Sozialrecht heute

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 26.02.2021 - 13 VS 61/20

Anspruch auf Anerkennung von Gesundheitsstörungen als Folgen einer Wehrdienstbeschädigung nach dem SVG Anforderungen an die Ursächlichkeit von Impfungen für eine Erkrankung

Bei den Diagnosen cerebelläres Syndrom u.a. mit Dysarthrie und leichter Hemiataxie oder extrapyramidal-motorisches Syndrom mit dystoner Dysarthrie und Dystonie der oberen Extremität besteht kein Anspruch auf Anerkennung einer Wehrdienstbeschädigung, wenn es am Nachweis der primären Gesundheitsstörung im Sinne einer unüblichen Impfreaktion fehlt.

Normenkette:

SVG § 81 Abs. 1

SVG § 81 Abs. 6 S. 1

SVG § 85 Abs. 1

BVG § 30 Abs. 1

BVG § 31 Abs. 1 S. 1

VersMedV Teil C Nr. 4.3

VersMedV Teil C Nr. 4.4 Buchst. a) und Buchst. d)

Vorinstanzen: SG Köln 18.02.2020 S 28 VS 14/15

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 18.02.2020 geändert und die Klage abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Klägers sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Entscheidungstext anzeigen:

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um Ausgleich nach § 85 des Soldatenversorgungsgesetzes (SVG) i.V.m. dem Bundesversorgungsgesetz (BVG).

Der am 00.00.1970 geborene Kläger ist Oberstleutnant im Generalstab. Er ist verheiratet und hat zwei Kinder. 2011 wurde er im Rahmen des ISAF-Einsatzes der Bundeswehr nach Afghanistan abkommandiert. In Vorbereitung des Einsatzes erfolgten zwischen dem 06.01.2011 und dem 07.02.2011 Impfungen mit den Präparaten Begrivac, Revaxis, Tivinrix, Encepur, Rabipur, Typherix, Mencevax (wegen der Chargennummern, der Daten der einzelnen Impfungen und der Fachinformationen wird auf Bl. 75 ff., 139 ff., 292 ff. der Verwaltungsakte und Bl. 103 ff. der Gerichtsakte Bezug genommen). Der Kläger absolvierte zudem vier vorbereitende Übungen (28.02.-04.03.2011, 11.04.-15.04.2011, 24.05.-27.05.2011 und 02.07.-15.07.2011). Von März bis Juli 2011 wurde der Kläger zahnärztlich behandelt. Am 09.08.2011 wurde der Kläger nach Afghanistan verlegt. Ab dem 27.09.2011 wurde der Kläger vom Sanitätsdienst in N wegen einer Glossopharyngeusparese rechts partiell sowie einer Stimmstörung behandelt. Er habe Lautbildungsstörungen nach Injektion eines Lokalanästhetikums im Rahmen der Zahnbehandlung in Deutschland angegeben, die sich im Zusammenhang mit einem Infekt zu Beginn des Einsatzes in Afghanistan verstärkt hätten. Am 19.10.2011 wurde der Kläger repatriiert. Im Rahmen mehrerer ambulanter und stationärer Behandlungen, insbesondere in der Medizinischen Hochschule I, konnte der Ursprung der Beschwerden nicht weiter aufgeklärt werden. Der Kläger gab durchgehend an, die Beschwerden hätten im zeitlichen Zusammenhang mit den Zahnbehandlungen Mitte 2011 begonnen. Im Behandlungsbericht der Medizinischen Hochschule I vom 18.01.2012 heißt es zum Ergebnis eines rheumatologischen Konsils: "Eine Impfreaktion in dieser Art scheint untypisch und trotz der zeitlich in etwa passenden Assoziation eher unwahrscheinlich." Es werde aber eine Verdachtsmeldung im Hinblick auf die FSME- und Tollwut-Impfung empfohlen. Zum Ergebnis eines psychosomatischen Konsils heißt es im selben Bericht: "Herr S. habe 2 Monate vor einem Afghanistan-Einsatz... eine Kronenbehandlung gehabt. Nach der Behandlung habe er Intonationsstörungen beim Vorlesen bemerkt."

Am 13.06.2012 erfolgte eine erste Mitteilung über eine mögliche Wehrdienstbeschädigung durch das Fachsanitätszentrum I. Am 18.09.2012 teilte ein Naturheilpraktiker dem Fachsanitätszentrum mit, er gehe u.a. aufgrund einer "Irisdiagnostik" davon aus, dass die Dysarthrie Folge der Impfungen Anfang 2011 sei. Die Beklagte zog diverse Behandlungsunterlagen und einen Bericht des ehemaligen Kommandeurs des Klägers, Brigadegeneral X, bei. Anfang 2013 teilte die Medizinische Hochschule I mit, es liege eine Kleinhirnpathologie nahe. In einer selbst verfassten Stellungnahme erklärte der Kläger 2013, Ende Juni 2011 sei es im Rahmen der Zahnbehandlung zu Problemen beim Spritzen eines Betäubungsmittels gekommen. Objektiv habe es zu diesem Zeitpunkt noch keine Beeinträchtigungen gegeben. Auch die Stabsausbildung im Juli 2011 habe unbeeinträchtigt durchgeführt werden können. In einer versorgungsärztlichen Stellungnahme führte der Sozialmediziner Dr. T aus, trotz umfangreicher Diagnostik sei eine Ursache der Leiden nicht gefunden worden, weswegen es bereits an einem verlässlichen Ausgangspunkt für Kausalitätsüberlegungen fehle. Soweit eine Kleinhirnpathologie vermutet werde, sei ein Zusammenhang mit der Zahnbehandlung auszuschließen. Ein Zusammenhang mit den Impfungen sei möglich, aber nicht wahrscheinlich. Ein Primärschaden sei nicht dokumentiert. Mit Bescheid vom 17.04.2014, dem Kläger ausgehändigt am 28.04.2014, lehnte die Beklagte die Gewährung von Ausgleich ab.

Der Kläger legte am 27.05.2014 Beschwerde ein. Während des Auslandseinsatzes seien Beschwerden aufgetreten. Eine cerebelläre Ursache habe im MRT nicht belegt werden können. Wenn die Impfungen mögliche Ursache seien, andere Ursachen ausgeschlossen worden seien und ein zeitlich plausibler Zusammenhang bestehe, müsse Ausgleich gewährt werden. Die Beklagte zog weitere Behandlungsunterlagen bei und holte eine versorgungsärztliche Stellungnahme des Arztes für Radiologie, Sozialmedizin, Öffentliches Gesundheitswesen Dr. C ein. Dieser führte aus, eine zeitliche Koinzidenz sei nicht ausreichend. Eine Schädigung durch die Betäubungsspritzen im Rahmen der zahnärztlichen Behandlungen sei u.a. deshalb auszuschließen, weil neben den Sprechproblemen Beeinträchtigungen der Feinmotorik der rechten Hand bestünden, die in keinem Zusammenhang mit Nerven im Bereich des rechten Unterkiefers stünden. Erstmals sei ein pathologischer Befund in Afghanistan am 27.09.2011 dokumentiert worden. Dort und zu Beginn der Behandlung in I seien auch allein Probleme des Sprechens dokumentiert. Es kämen diverse Erkrankungen des ZNS als Ursache in Betracht. Im Epidemiologischen Bulletin des Robert-Koch-Institutes Nr. 25/2007 werde das Auftreten von Komplikationen bei einer FSME- oder einer Tollwutimpfung in den ersten Wochen nach der Impfung berichtet, nicht - wie hier - nach einem halben Jahr. Die Beklagte wies daraufhin die Beschwerde mit Beschwerdebescheid vom 25.02.2015 zurück.

Der Kläger hat am 25.03.2015 Klage beim Sozialgericht Köln erhoben. Er hat unter Wiederholung und Vertiefung seines Beschwerdevorbringens vorgetragen, erste Probleme wie Intonationsschwierigkeiten seien schon vor der Zahnbehandlung in engem zeitlichem Zusammenhang mit den Impfungen aufgetreten.

Das Sozialgericht hat zunächst von Amts wegen ein Sachverständigengutachten aufgrund ambulanter Untersuchung von Prof. Dr. H, Facharzt für Neurologie, Direktor der Neurologischen Klinik des Städtischen Klinikums L, einschließlich eines elektrophysiologisches Zusatzgutachtens eingeholt. Prof. Dr. H hat ausgeführt, es liege ein cerebelläres Syndrom u.a. mit Dysarthrie und leichter Hemiataxie rechts vor. Dessen Ursache sei unklar. Es sei von einer idiopathischen cerebellären Ataxie auszugehen, für die eine einseitige Symptomatik allerdings nicht typisch sei. Der Erkrankungsverlauf spreche gegen eine chronisch-degenerative oder genetisch bedingte Kleinhirnerkrankung. Es kämen eine parainfektiöse oder autoimmun verursachte Cerebellitis in Betracht, wobei Hinweise für eine Autoimmunencephalitis oder eine infektiöse Krankheit nicht vorlägen. Eine Hirnschädigung durch eine Injektion im Kieferbereich sei auszuschließen. Impfungen insbesondere gegen FSME könnten zwar Nervenentzündungen und Encephalitiden auslösen. Dann sei aber eine Impfreaktion innerhalb von ca. vier Wochen zu erwarten. Hier seien Symptome erst ca. sieben Monate nach den Impfungen aufgetreten, was einen Kausalzusammenhang unwahrscheinlich mache.

Der Kläger hat am 11.01.2016 eingewandt, erste Schwierigkeiten seien bereits im März 2011 aufgetreten.

Prof. Dr. H hat hieraufhin ergänzend ausgeführt, selbst wenn zeitnah zu den Impfungen Intonationsschwierigkeiten aufgetreten seien, sei es untypisch für eine ZNS-Erkrankung, wenn eine weitere Verschlimmerung im Sinne eines schubweisen Verlaufs dann erst mehrere Monate später erfolge. Es bleibe bei der reinen Möglichkeit einer Verursachung durch die Impfungen.

Auf Antrag des Klägers nach § 109 SGG hat das Sozialgericht sodann ein Sachverständigengutachten aufgrund ambulanter Untersuchung von PD Dr. M, Klinik für Neurologie des Klinikums M1, eingeholt. Dieser hat ausgeführt, nach den Angaben des Klägers liege kein biphasischer Verlauf vor, wie Prof. Dr. H annehme, sondern ein monophasischer. Weitergehende diagnostische Möglichkeiten bestünden nicht. Es handele sich um ein sehr seltenes Krankheitsbild. Die zahnärztlichen Eingriffe schieden als Ursache aus, da nicht erklärbar sei, wie eine Nervenschädigung im Kieferbereich zu einer Hirnschädigung führen solle. Anders als Prof. Dr. H angenommen habe, liege kein cerebelläres, sondern ein extrapyramidal-motorisches Syndrom vor. Eine entzündliche Erkrankung des Gehirns sei eine mögliche Ursache. Ausgehend von den Angaben des Klägers, dass bereits im März 2011 Probleme aufgetreten seien, bestünde ein zeitlicher Abstand von vier bis acht Wochen zu den Impfungen, der für eine entzündliche Erkrankung als Autoimmunantwort angemessen sei, was ein Vergleich etwa mit dem Guillain-Barré-Syndrom zeige. Bei grundsätzlich möglichem Ursachenzusammenhang, hinreichendem zeitlichem Zusammenhang und fehlenden Alternativursachen könne zwar noch nicht von einer wahrscheinlichen Verursachung im medizinischen Sinn und auch nicht von haftungsausfüllender Kausalität im juristischen Sinne gesprochen werden. Nach den auch vom PEI übernommenen Kriterien der WHO zur Kausalitätsbewertung von Verdachtsfällen unerwünschter Arzneimittelwirkungen sei bei dieser Sachlage dagegen sehr wohl von einer wahrscheinlichen Verursachung auszugehen. Ggf. seien Einzel-GdS von 30 und 10 sowie ein Gesamt-GdS von 40 anzunehmen.

Der Kläger hat hierzu vorgetragen, es sei auf den Wahrscheinlichkeitsbegriff der WHO abzustellen. Aus dem Urteil des EuGH vom 21.06.2017 (C-621/15) ergebe sich zudem eine Beweislastumkehr.

Die Beklagte hat vorgetragen, WHO und PEI verfolgten andere Ziele als das Versorgungsrecht. Maßgeblich sei der Kausalitätsbegriff der Versorgungsmedizinverordnung. Das vom Kläger angeführte Urteil des EuGH betreffe mit Fragen der Herstellerhaftung eine andere Rechtsmaterie und sehe auch keine Beweislastumkehr vor.

Das Sozialgericht hat mit Urteil aufgrund mündlicher Verhandlung vom 18.02.2020 die Beklagte verurteilt, Dysarthrie und Feinmotorikstörung der rechten Hand als Folgen einer Wehrdienstbeschädigung anzuerkennen und dem Kläger Ausgleich nach einem GdS von 30 zu gewähren. Der Kläger habe bereits im März 2011 Intonationsschwierigkeiten gehabt. Beide Sachverständigen kämen zur selben Diagnose. Die Kriterien der WHO für unerwünschte Arzneimittelwirkungen seien erfüllt. Die Impfungen kämen nach allseitiger Auffassung als mögliche Ursachen in Betracht. Es fehle an einer wahrscheinlichen Alternativursache und es liege ein plausibler zeitlicher Zusammenhang von vier bis acht Wochen vor. Allerdings erhöhe der Einzel-GdS von 10 nicht den Gesamt-GdS.

Das Urteil gelangte am 13.07.2020 zur Geschäftsstelle der erkennenden Kammer des Sozialgerichts.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 27.07.2020 zugestellte Urteil am 11.08.2020 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, die bloße Möglichkeit einer Verursachung sei nicht ausreichend. Eine wahrscheinliche Verursachung durch die Impfung werde von keinem Sachverständigen angenommen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 18.02.2020 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Kläger trägt vor, er mache nicht mehr geltend, dass seine Beschwerden auf die Zahnbehandlung zurückgingen.

Der Senat hat in einem Erörterungstermin am 15.01.2021 durch den Berichterstatter den Kläger angehört und dessen Ehefrau als Zeugin vernommen. Wegen der Einzelheiten wird auf das Protokoll des Termins vom 15.01.2021 Bezug genommen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Rechtsstreits durch Urteil des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Der Senat entscheidet mit Einverständnis der Beteiligten durch Urteil ohne mündliche Verhandlung, § 124 Abs. 2 SGG.

Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Unrecht zur Anerkennung von Gesundheitsstörungen als Folgen einer Wehrdienstbeschädigung und zur Zahlung von Ausgleich verurteilt. Die zulässige Klage des Klägers ist unbegründet. Er ist durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG beschwert, da diese rechtmäßig sind.

Streitgegenstand sind die Bescheide der Beklagten vom 17.04.2014 und 25.02.2015. In der Sache geht es um Ausgleich nach § 85 SVG wegen der mutmaßlichen Folgen von dienstlich veranlassten Impfungen zwischen Anfang Januar und Anfang Februar 2011. Etwaige Folgen zahnärztlicher Behandlungen Mitte 2011 sind nicht mehr Gegenstand des Verfahrens. Wie auch sonst im Sozialen Entschädigungsrecht ist der Streitgegenstand nach mutmaßlichen Schädigungskomplexen teil- und entsprechend beschränkbar (vgl. etwa BSG, Urteil vom 17.04.2013 - B 9 V 3/12 R, juris Rn. 20; Urteil vom 18.05.2006 - B 9a V 2/05 R, juris Rn. 17 f.). Der Kläger hat im Berufungsverfahren ausdrücklich erklärt, er mache eine Schädigung infolge der zahnärztlichen Behandlung nicht mehr geltend.

Der Kläger hat keinen Anspruch auf Feststellung von Folgen einer Wehrdienstbeschädigung und auf Zahlung von Ausgleich nach § 85 Abs. 1 SVG i.V.m. §§ 30 Abs. 1, 31 Abs. 1 Satz 1 BVG wegen der Anfang 2011 durchgeführten Impfungen.

Gemäß § 85 Abs. 1 SVG erhalten Soldaten wegen der Folgen einer Wehrdienstbeschädigung während ihrer Dienstzeit einen Ausgleich in Höhe der Grundrente und der Schwerstbeschädigtenzulage nach § 30 Abs. 1 und § 31 BVG. Nach § 81 Abs. 1 SVG ist eine Wehrdienstbeschädigung eine gesundheitliche Schädigung, die durch eine Wehrdienstverrichtung, durch einen während der Ausübung des Wehrdienstes erlittenen Unfall oder durch die dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnisse herbeigeführt worden ist.

Für die Anerkennung von Folgen einer Wehrdienstbeschädigung ist eine mehrgliedrige Kausalkette zu prüfen: Ein mit dem Wehrdienst zusammenhängender schädigender Vorgang muss zu einer primären Schädigung führen, die wiederum die Schädigungsfolge bedingt. Dabei müssen sich die einzelnen Glieder der Kausalkette (schädigender Vorgang, primäre Schädigung, Schädigungsfolgen) grundsätzlich im Sinne eines Vollbeweises mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit feststellen lassen. Für den ursächlichen Zusammenhang zwischen schädigendem Vorgang, primärer Schädigung und erster Schädigungsfolge ist versorgungsrechtlich als Beweismaßstab eine hinreichende Wahrscheinlichkeit (§ 81 Abs. 6 Satz 1 SVG) zugrundezulegen; es muss also nach der geltenden medizinisch-wissenschaftlichen Lehrmeinung mehr für als gegen einen ursächlichen Zusammenhang sprechen (BSG, Urteil vom 17.07.2008 - B 9/9a VS 5/06 R, juris Rn 19 m.w.N.). Die bloße Möglichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs reicht dagegen nicht aus (vgl. BSG, Urteil vom 07.04.2011 - B 9 VJ 1/10 R, juris Rn 38).

Die Anfang 2011 durchgeführten Impfungen waren unstreitig dienstlich veranlasst und können ein schädigender Vorgang im Sinne von § 81 Abs. 1 SVG sein (vgl. etwa Hessisches LSG, Urteil vom 17.02.2005 - L 8/5 VS 27/02, juris Rn. 24).

Für die Beurteilung der weiteren Glieder der Kausalkette gilt in Entsprechung zum Impfschadensrecht Folgendes:

Alle medizinischen Fragen, insbesondere zur Kausalität von Gesundheitsstörungen, sind auf der Grundlage des im Entscheidungszeitpunkt neuesten medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstandes zu beantworten. Hierzu konnten die sogenannten Anhaltspunkte (AHP) herangezogen werden, die als antizipierte Sachverständigengutachten angesehen wurden. Seit den AHP 2008, die mittlerweile durch die Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizinverordnung (Versorgungsmedizinische Grundsätze - VMG) ersetzt wurden, sind darin aber keine detaillierten Angaben zu Impfkomplikationen mehr enthalten. Im Zusammenhang mit der Streichung der betreffenden Teile der AHP wurde darauf hingewiesen, dass die beim Robert-Koch-Institut (RKI) eingerichtete Ständige Impfkommission (STIKO) Kriterien zur Abgrenzung einer üblichen Impfreaktion und einer über das übliche Ausmaß der Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung (Impfschaden) entwickelt. Die Arbeitsergebnisse der STIKO werden im Epidemiologischen Bulletin veröffentlicht und stellen den jeweiligen aktuellen Stand der Wissenschaft dar (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 07.04.2011 - B 9 VJ 1/10 R, juris Rn 39 ff.).

Bislang wurde zur Abgrenzung üblicher Impfreaktionen von Impfkomplikationen nach der vom BSG bestätigten Rechtsprechung des Senats auf die Ausführungen im Epidemiologischen Bulletin Nr. 25/2007 vom 22.06.2007 zurückgegriffen. Dort heißt es nun aber, dass diese Hinweise nicht mehr gültig seien: "Hinweise zur Abgrenzung üblicher Impfreaktionen von Impfkomplikationen sowie zum Verfahren der Meldung eines Verdachts einer Impfkomplikation finden Sie im Kapitel 4.9. 'Impfkomplikationen und deren Meldung'. Zur Assoziation möglicher unerwünschter Ereignisse mit einzelnen Schutzimpfungen verweist die STIKO auf die jeweilige Fachinformation."

Im Epidemiologischen Bulletin heißt es unter Ziffer 4.9 "Impfkomplikationen und deren Meldung, Kriterien zur Abgrenzung einer üblichen Impfreaktion von dem Verdacht auf eine mögliche Impfkomplikation" (hier zitiert aus Nr. 34/2020 vom 20.08.2020) u.a.: "Unter einer Impfkomplikation wird eine über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehende gesundheitliche Schädigung verstanden. Um eine Impfkomplikation von einer üblichen Impfreaktion, die nicht meldepflichtig ist, abzugrenzen, hat die STIKO, wie nach IfSG (§ 20 Abs. 2) gefordert, Merkmale für übliche Impfreaktionen definiert. Übliche und damit nicht meldepflichtige Impfreaktionen sind das übliche Ausmaß nicht überschreitende, vorübergehende Lokal- und Allgemeinreaktionen, die als Ausdruck der Auseinandersetzung des Organismus mit dem Impfstoff anzusehen sind..."

Maßgeblich ist allein der Wahrscheinlichkeitsmaßstab des Sozialen Entschädigungsrechts. Die WHO-Kriterien zur Kausalitätsbewertung eines Verdachtsfalles einer unerwünschten Arzneimittelwirkung sind dagegen nicht anzuwenden (vgl. etwa LSG NRW, Urteil vom 01.02.2011 - L 6 (7) VJ 42/03, juris Rn. 46; LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 25.09.2012 - L 7 VJ 3/08, juris Rn. 32; Bayerisches LSG, Urteil vom 25.07.2017 - L 20 VJ 1/17, juris Rn. 97; Bayerisches LSG, Urteil vom 14.05.2019 - L 15 VJ 9/17, juris Rn. 60). Dies hat das Sozialgericht verkannt.

Entgegen der Auffassung des Klägers ist das zum französischen Produkthaftungsrecht ergangene Urteil des EuGH vom 21.06.2017 (C-621/15) für das deutsche Soziale Entschädigungsrecht, insbesondere das Impfschadensrecht, nicht von Belang (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 14.05.2019 - L 15 VJ 9/17, juris Rn. 65 m.w.N.; Roos, ZFSH/SGB 2018, S. 146, 148 f.). Aus der im Urteil des EuGH herangezogenen europäischen Produkthaftungsrichtlinie ergibt sich im Übrigen keine Beweislastumkehr, wie insbesondere die Antwort des EuGH auf die dortige zweite Vorlagefrage zeigt. Auch das deutsche Impfschadensrecht sieht grundsätzlich keine Beweislastumkehr vor (vgl. BSG, Beschluss vom 05.06.2020 - B 9 V 4/20 B, juris Rn. 6 m.w.N.).

Nach diesen Grundsätzen lässt sich keine Erkrankung im Vollbeweis feststellen, die mit Wahrscheinlichkeit wesentlich ursächlich im Sinne des Versorgungsrechts auf die Impfungen Anfang 2011 zurückzuführen ist.

Es ist bereits fraglich, ob die derzeit bestehende Gesundheitsstörung im Vollbeweis festgestellt werden kann. Die immer wieder beschriebene Dysarthrie ist zwar eine im ICD gelistete Erkrankung (ICD-10-GM-2021, R47.1). Sie ist aber offenbar nur ein Teilsymptom der bestehenden Erkrankung, die sich etwa auch in einer Feinmotorikstörung der rechten Hand äußert. Prof. Dr. H diagnostiziert ein cerebelläres Syndrom u.a. mit Dysarthrie und leichter Hemiataxie, PD Dr. M diagnostiziert dagegen ein extrapyramidal-motorisches Syndrom mit dystoner Dysarthrie und Dystonie der rechten oberen Extremität. PD Dr. M weicht in seiner Diagnose ausdrücklich von der Diagnose von Prof. Dr. H ab. Es ist demnach nicht zutreffend, wenn das Sozialgericht ausführt, PD Dr. M komme "diagnostisch zu dem identischen Ergebnis" wie Prof. Dr. H. Der erkennende Senat sieht sich nicht in der Lage zu beurteilen, welche der beiden Diagnosen zutreffend ist. Gleichzeitig bestehen nach den Worten von PD Dr. M keine weiteren diagnostischen Möglichkeiten.

Unabhängig von der Frage, welche Erkrankung nun als erwiesen anzusehen ist, handelt es sich bei beiden in Betracht kommenden Diagnosen um sogenannte Syndrome. Laut Duden ist ein Syndrom ein Krankheitsbild, das sich aus dem Zusammentreffen verschiedener charakteristischer Symptome ergibt. Im Roche Lexikon Medizin (5. Aufl.) wird der Begriff Syndrom im engeren Sinne beschrieben als ein Muster multipler Anomalien, die bekannter- oder vermutetermaßen ursächlich verbunden sind. Im weiteren Sinne handele es sich um ein sich stets mit etwa den gleichen Krankheitszeichen, d.h. einer Symptomatik mit weitgehend identischem "Symptomenmuster" manifestierendes Krankheitsbild mit unbekannter, vieldeutiger, durch vielfältige Ursachen bedingter (polyätiologischer u. -pathogenetischer) oder nur teilweise bekannter Ätiogenese. Schon Dr. T hatte in seiner versorgungsärztlichen Stellungnahme zutreffend darauf hingewiesen, dass ohne Diagnosesicherung der Ausgangspunkt (oder Endpunkt) einer Kausalitätsbetrachtung fehle. Dieses Problem stellt sich auch dann, wenn die in Betracht kommenden Diagnosen als Syndrome gerade keine eindeutigen ätiologischen Zuordnungen ermöglichen.

Über das Problem der Bestimmung der vorliegenden Störung hinaus fehlt es am Nachweis einer primären Gesundheitsstörung im Sinne einer unüblichen Impfreaktion, wie sie in den Fachinformationen der hier gegenständlichen Impfstoffe angegeben wird (aus dem Bereich der Erkrankungen des Nervensystems etwa Enzephalitis, Neuritis, Guillain-Barré-Syndrom etc.). Die von Prof. Dr. H als Ursache des von ihm angenommenen Syndroms diskutierte Cerebellitis konnte nicht objektiviert werden. Auch PD Dr. M spricht lediglich davon, dass eine das von ihm diagnostizierte Syndrom erklärende entzündliche Erkrankung des Gehirns möglich sei. An anderer Stelle spricht er davon, dass diese entzündliche Gehirnerkrankung wahrscheinlich sei, ohne dass diese Wahrscheinlichkeit quantifiziert werden könne.

Jedenfalls sehen beide Sachverständigen eine Verursachung durch eine oder mehrere der erfolgten Impfungen zwar grundsätzlich im Bereich des Möglichen. Dass die Impfungen aber gerade wahrscheinlich zu dem wie auch immer zu qualifizierenden Krankheitsbild geführt haben, wird von beiden verneint. Dies gilt auch für PD Dr. M, der insoweit zwischen Wahrscheinlichkeitsbegriffen der Medizin, des Entschädigungsrechts und der WHO unterscheidet und eine Wahrscheinlichkeit im Sinne der ersten beiden Varianten ausdrücklich verneint. Er führt auch zutreffend aus, dass die Abwesenheit von Alternativerklärungen nicht ausreichend ist (vgl. zum Unfallversicherungsrecht BSG, Urteil vom 09.05.2006 - B 2 U 1/05 R, juris Rn. 20). Dass PD Dr. M eine wahrscheinliche Verursachung nach den Maßstäben der WHO zur Kausalitätsbewertung eines Verdachtsfalles einer unerwünschten Arzneimittelwirkung bejaht, ist, wie gezeigt, nicht relevant.

Gegen die Wahrscheinlichkeit einer Verursachung der bestehenden Erkrankung durch die Impfungen Anfang 2011 spricht - und zwar selbst bei Zugrundelegung der WHO-Kriterien - der Umstand, dass zur Überzeugung des Senats gerade kein plausibler zeitlicher Zusammenhang zwischen den Impfungen und dem Auftreten des Krankheitsbildes erwiesen ist.

Prof. Dr. H und PD Dr. M gehen übereinstimmend davon aus, dass ein plausibler zeitlicher Zusammenhang bei einer Latenz von einigen Wochen gegeben ist (Prof. Dr. H: ca. 4 Wochen, PD Dr. M: 4-8 bzw. 2-6 Wochen). Dr. C spricht sogar von nur ein bis vier Wochen. Ausgehend von der letzten Impfung Anfang Februar 2011 müssten demnach erste Symptome spätestens Ende März 2011 aufgetreten sein. Davon ist aber trotz zuletzt gegenteiliger Angaben des Klägers sowie der Zeugin T1 und entgegen dem Sozialgericht nicht auszugehen.

Ein erster medizinischer Befund über Beeinträchtigungen - im Übrigen auch nur über Beeinträchtigungen der Sprache - findet sich (erst) in den Unterlagen des Sanitätsdienstes in N am 27.09.2011, worauf bereits Dr. C in seiner versorgungsärztlichen Stellungnahme zutreffend hingewiesen hat. In sämtlichen späteren Behandlungsberichten wird in der Anamnese ausgeführt, dass der Kläger Beschwerden ca. ab dem Zeitpunkt der zahnärztlichen Behandlung Ende Juni/Anfang Juli 2011 angegeben habe. In seiner ausführlichen eigenen Sachverhaltsdarstellung im Verwaltungsverfahren gab der Kläger sogar an, dass selbst unmittelbar nach der Zahnbehandlung "objektiv... noch keine Beeinträchtigung" bestanden habe und auch die darauffolgende Stabsausbildung in Polen unbeeinträchtigt habe durchgeführt werden können. Auch im Beschwerdeschreiben vom 27.05.2014 werden keinerlei frühere Probleme angegeben. Dort heißt es vielmehr, die Beschwerden seien während des Auslandseinsatzes aufgetreten. Erst nachdem dem Kläger die versorgungsärztliche Stellungnahme von Dr. C als Anlage zum Beschwerdebescheid bekannt geworden war, in der dieser auf das Problem des zeitlichen Zusammenhangs eingeht, wurde vom Kläger mit der Klagebegründung (erstmals) behauptet, die Schwierigkeiten hätten bereits vor der Zahnbehandlung bestanden. Konkretisiert wird dies in der Klagebegründung nicht. Gegenüber Prof. Dr. H spricht der Kläger von ersten Intonationsstörungen beim Vorlesen von Geschichten, macht aber auch hier keine konkreten zeitlichen Angaben. Erstmals im Januar 2016, nachdem nunmehr auch das Gutachten von Prof. Dr. H mit weiteren Ausführungen zum zeitlichen Zusammenhang bekannt war, gab der Kläger erste Probleme im März 2011 an.

Dieser Verlauf der Angaben des Klägers legt einen angepassten Vortrag nahe, wobei dahingestellt sei, ob es sich um einen bewusstseinsnahen Vorgang handelt oder ob der Kläger durch die jahrelange Beschäftigung mit dem Vorgang sowie den Einfluss des allein die These eines Impfschadens vertretenden Heilpraktikers schlicht eine entsprechende Überzeugung vom Ablauf der Ereignisse gebildet hat.

Der Kläger konnte diesen Eindruck durch seine Einlassungen im Erörterungstermin am 15.01.2021 nicht aus dem Weg räumen, im Gegenteil. Auffällig war bereits, dass der Kläger in diesem Termin und ohne ein erkennbares Bewusstsein für die bestehenden Diskrepanzen nunmehr von ersten Problemen schon im Februar 2011 berichtete. Gleichzeitig konnte er nicht plausibel erläutern, wie er zu dieser konkreten zeitlichen Einordnung kam. Nicht plausibel war zudem seine Erklärung auf den Vorhalt der Behandlungsberichte, er habe zunächst gar keinen Zusammenhang mit den Impfungen gesehen. Denn bereits die Medizinische Hochschule I hatte Anfang 2012 ausweislich ihres Berichts vom 18.01.2012 die Frage einer Verursachung durch die Impfungen geprüft. Und bereits ab Mitte 2012 behandelte der Heilpraktiker des Klägers diesen auf einen mutmaßlichen Impfschaden hin. Demnach stand die These einer Verursachung durch die Impfungen bereits drei Jahre vor dem Zeitpunkt im Raum, als der Kläger erstmals Beschwerden vor der Zahnbehandlung angab. Es ist nicht erklärbar, warum der Kläger etwaige Probleme im zeitlichen Zusammenhang mit den Impfungen dann nicht früher angegeben haben sollte.

Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang, dass der Kläger ausweislich des psychologischen Konsils im Bericht der Medizinischen Hochschule I vom 18.01.2012 dort zwar bereits Intonationsstörungen beim Vorlesen angegeben hatte, jedoch ausdrücklich für die Zeit "nach der Behandlung", womit die Kronenbehandlung zwei Monate vor dem Einsatz gemeint war.

Gegen die Glaubhaftigkeit der Angaben des Klägers spricht schließlich, dass er nach seinen eigenen Angaben, aber auch denen seines damaligen Kommandeurs, gerade im Frühjahr und Sommer 2011 besonders viel arbeitete und auf mehreren Schulungen intensiv auf den Auslandseinsatz vorbereitet wurde. Es wäre zu erwarten gewesen, dass Unregelmäßigkeiten bei seiner Aussprache oder sonstige medizinische Unregelmäßigkeiten im dienstlichen Kontext zutage getreten wären und eine medizinische Abklärung nach sich gezogen hätten, zumal ein herausfordernder Einsatz in verantwortlicher Position bevorstand.

Der Senat hält vor diesem Hintergrund auch die Aussage der Zeugin T1 nicht für glaubhaft. Abgesehen davon, dass die Zeugin als Ehefrau des Klägers ein Eigeninteresse an einer entsprechenden Darstellung hat und sich mit ihrem Ehemann regelmäßig über den zugrunde liegenden Sachverhalt ausgetauscht hat, was die Gefahr der Übertragung von Überzeugungen beinhaltet, berichtete auch sie in ihrer Vernehmung am 15.01.2021 nunmehr von einem anderen Zeitpunkt des Auftretens von Sprachproblemen und zwar von einem noch früheren, nämlich Januar 2011, korrigierte dies aber spontan dahingehend, dass es auch März 2011 gewesen sein könnte. Eine sichere Erinnerung an den Zeitpunkt des Auftretens erster Probleme liegt darin nicht. Und auch die Zeugin T1 konnte auf ausdrückliche Nachfrage nach zeitgleichen und zeitlich objektivierbaren Ereignissen wie Karneval, Ostern oder Geburtstagen nicht näher begründen, wie sie zu der von ihr vorgenommenen zeitlichen Einordnung kommt.

Eine Wiederholung der Vernehmung der Zeugin durch den Senat ist weder beantragt, noch sonst erforderlich, da der Senat sich entscheidend auf den Inhalt der Aussage stützt und keine Zweifel an der Glaubwürdigkeit der Zeugin hat (vgl. hierzu Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl. 2020, § 117 Rn. 2, § 129 Rn. 2c).

Die Vernehmung weiterer Zeugen war nicht geboten. Die vom Kläger mit Schriftsatz vom 28.04.2016 benannten Personen wurden als Zeugen dafür benannt, dass Sprachprobleme bereits vor dem Auslandseinsatz im Sommer 2011 vorlagen. Dies kann aber als wahr unterstellt werden, ohne dass sich dadurch ein für den Kläger günstigeres Ergebnis ergibt.

In der Einschätzung, dass eine Verursachung der bestehenden gesundheitlichen Probleme durch die Impfungen Anfang 2011 allenfalls möglich, aber nicht wahrscheinlich ist, sieht sich der Senat durch die Medizinische Hochschule I bestätigt, die bereits Anfang 2012 eine Impfreaktion für unwahrscheinlich hielt.

Auch eine Kann-Versorgung nach § 81 Abs. 6 Satz 2 BVG scheidet aus. Nach dieser Norm kann eine Gesundheitsstörung als Folge einer Wehrdienstbeschädigung anerkannt werden, wenn die zur Anerkennung dieser Gesundheitsstörung als Folge einer Wehrdienstbeschädigung erforderliche Wahrscheinlichkeit nur deshalb nicht gegeben ist, weil über die Ursache des festgestellten Leidens in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht. Die Kann-Versorgung setzt weiter voraus, dass fundierte wissenschaftliche Arbeitshypothesen einen ursächlichen Zusammenhang begründen, wobei eine von dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft abweichende subjektive Auffassung eines einzelnen Wissenschaftlers oder einer einzelnen Wissenschaftlerin nicht mit Ungewissheit in der medizinischen Wissenschaft gleichzusetzen ist (vgl. Teil C Nr. 4.3 VMG). Nicht ausreichend sind Zweifel über den Zeitpunkt der Entstehung der Gesundheitsstörung oder sonstige Ungewissheiten im Sachverhalt (vgl. Teil C Nr. 4.4 lit. a. und d. VMG). Im vorliegenden Fall ist keine wissenschaftliche Lehrmeinung ersichtlich, nach der auf Basis der vom Senat festgestellten Tatsachen ein Ursachenzusammenhang wahrscheinlich wäre.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Anlass, die Revision nach § 160 Abs. 2 SGG zuzulassen, besteht nicht.