Die Beteiligten streiten über die Anerkennung eines Aortenklappenschadens als Unfallfolge und die Zahlung einer Verletztenrente.

Der 1944 geborene Kläger, der als Hals-Nasen-Ohren(HNO)-Arzt tätig und bei der Beklagten als selbständiger Unternehmer freiwillig versichert war, teilte der Beklagten mit Schreiben vom 03.06.2008 mit, dass er am 26.05.2008 auf dem Weg zur Arbeit ein stumpfes Thoraxtrauma erlitten habe. Seitdem bestehe eine eingeschränkte Belastbarkeit. In seiner Unfallanzeige vom 15.06.2008 gab der Kläger an, dass er auf dem Weg zur Arbeit vor einem querenden Pkw auf nasser Fahrbahn beim Bremsen hingefallen und auf das Fahrradlenkerhorn gestürzt sei.

Der Arzt für Innere Medizin Dr. A teilte der Beklagten im Bericht vom 24.01.2010 mit, dass er den Kläger erstmals im Rahmen des organisierten Notdienstes am 01.06.2008 untersucht habe. Dieser habe damals berichtet, vor wenigen Tagen mit dem Fahrrad gestürzt und auf das Brustbein geschlagen zu sein. Seitdem sei er - zuvor in regelmäßigem körperlichen Training - nicht mehr belastbar und kurzluftig gewesen. Die Verdachtsdiagnose habe "traumatische Perikarditis" und "Perikardverletzung" gelautet. Auskultatorisch hätten sich keine perikarditischen Reibegeräusche gefunden, sondern ein systolisches Geräusch über allen Ostien mit Fortleitung in die Carotiden. Das EKG habe einen Sinusrhythmus, Linkstyp, T-Negativität in I, avL, V5, V6 und Nehb D gezeigt. Dem Kläger sei empfohlen worden, einen Kardiologen aufzusuchen, um Echokardiogramm und Belastungs-EKG durchführen zu lassen.

Am 19.09.2008 wurde im Krankenhaus E1 eine Echokardiografie durchgeführt. Prof. Dr. B, seinerzeit Chefarzt der Abteilung für Kardiologie des Krankenhauses E1, stellte anschließend die Diagnose eines kombinierten Aortenklappenvitiums mit mittel- bis höhergradiger Aortenklappenstenose und leichtgradiger Insuffizienz. Eine weitere Echokardiografie erfolgte am 01.12.2008 bei dem Kardiologen Priv.-Doz. Dr. C, der eine Aortenklappenstenose höheren Schweregrades (III) diagnostizierte und eine Klappenoperation empfahl. In seinem als "gutachterliche Stellungnahme zur Vorlage bei der Unfallversicherung" bezeichneten Schreiben an den Kläger vom 27.05.2009 führte Prof. Dr. B aus, beim Kläger habe sich im Verlauf des letzten Jahres ein mittel- bis höhergradiges kombiniertes Aortenklappen-Vitium entwickelt. Der Kläger habe am 26.05.2008 einen schweren Fahrradunfall erlitten infolge eines Zusammenstoßes mit einem Kraftfahrzeug. Es sei zu einer kurzen Bewusstlosigkeit und einer starken Thoraxprellung mit Hämatombildung im Brustbereich und Contusio cordis gekommen. Bis zu dem Zeitpunkt sei der Kläger vollkommen asymptomatisch und normal leistungsfähig gewesen. Drei Monate später habe er im Urlaub in Griechenland erstmalig eine Konditionsstörung, d.h. Luftnot bei mittlerer Belastung wie Treppensteigen und Joggen bemerkt. Seit der ersten Vorstellung des Klägers im September 2008 sei es zu einem Progress sowohl der klinischen Beschwerdesymptomatik als auch der objektiven Untersuchungsbefunde gekommen. Nun bestehe eine höhergradige Aortenklappenstenose mit einer Öffnungsfläche von 0,96 cm², gleichzeitig habe die Konditionsfähigkeit weiter abgenommen. In Zusammensicht der Geschehnisse und der erhobenen Befunde müsse von einem Zusammenhang mit dem Fahrradunfall im Mai 2008 ausgegangen werden. Zumindest könne es als wahrscheinlich angesehen werden, dass hier ein ursächlicher Zusammenhang vorliege.

Mit Bescheid vom 19.07.2010 lehnte die Beklagte die Anerkennung des Ereignisses vom 26.05.2008 als Arbeitsunfall ab. Zur Begründung führte sie aus, Unterlagen zufolge habe der Kläger seine Praxis bereits zum 31.03.2008 an das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) Q verkauft. Erst auf mehrere Rückfragen habe er mitgeteilt, dass er in der verkauften Praxis dann als angestellter Arzt weiter gearbeitet habe. Die Ermittlungen hätten ergeben, dass die Unternehmerversicherung zum Unfallzeitpunkt nicht mehr bestanden habe, eine Löschung sei bereits zum 31.03.2008 erfolgt. Eine Rückfrage hinsichtlich des Unfalls beim MVZ Q habe ergeben, dass dort kein Unfall mitgeteilt worden sei. Die Angaben des Klägers zum Unfallhergang, zur Tätigkeit sowieso der komplette Unfall seien nicht voll bewiesen, sodass ein Arbeitsunfall nicht anerkannt werden könne und auch keine Leistungen erbracht werden könnten. Mit dem dagegen erhobenen Widerspruch machte der Kläger geltend, dass seine freiwillige Versicherung auch noch zum Unfallzeitpunkt bestanden habe. Die Beklagte habe diese Versicherung erst (rückwirkend) zum 24.02.2010 gekündigt. Die Beklagte habe auch weiterhin die Beiträge zu der freiwilligen Versicherung einbehalten. Bei bewiesener gesunder Herzleistung im EKG und im Belastungs-EKG vor dem Unfall und ersten Krankheitszeichen nach dem Unfall sei die aufgetretene Aortenklappenschädigung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit dem Wegeunfall anzulasten. Die Heftigkeit des stumpfen Thoraxtraumas mit Sturz auf den hochstehenden Fahrradholm und nachfolgender kurzer Bewusstlosigkeit sowie anschließenden Kreislaufstörungen für wenige Tage entspreche durchaus den Symptomen eines posttraumatischen Perikardergusses oder eines Aortenklappenschadens, auch wenn dieser selten auftrete. Zur Stützung seines Vorbringens legte der Kläger einen mit der MVZ Q GmbH am 31.07.2007 geschlossenen Anstellungsvertrag vor, wonach er ab 01.01.2008 vorbehaltlich der Genehmigung seiner Anstellung durch den Zulassungsausschuss als Arbeitnehmer im MVZ Q als Facharzt für HNO tätig sein sollte.

Auf Anfrage der Beklagten teilte die MVZ Q GmbH mit Schreiben vom 13.10.2010 mit, dass der Kläger vom 01.04.2008 bis zum 31.03.2009 für sie als angestellter HNO-Arzt tätig gewesen sei.

Der Kläger übersandte der Beklagten weitere medizinische Unterlagen, u.a. einen Bericht der Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie des Herz- und Diabeteszentrums HDZ NRW in C1 vom 20.12.2010 über die stationäre Behandlung vom 09. bis 20.12.2010. Am 10.12.2010 wurde dort bei dem Kläger ein Aortenklappenersatz durch eine biologische Prothese in minimalinvasiver Technik vorgenommen. Prof. Dr. E, Direktor der Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie des HDZ NRW, veranlasste anschließend unter der Fragestellung einer traumatischen Genese eine pathologische Beurteilung der Aortenklappe durch Prof. Dr. D, Direktorin des Instituts für Pathologie der Universität C2. Diese befundete im Bericht vom 14.12.2010 eine hochgradig degenerativ veränderte kalzifizierte Aortenklappe und meinte, dass histomorphologisch eine traumatische, eventuell länger zurückliegende Genese teilursächlich sein könne.

Nach Durchführung weiterer Ermittlungen, u.a. der Einholung eines Berichtes des Facharztes für Innere Medizin, Kardiologie und Sportmedizin F vom 06.06.2011, der darin über eine kardiologische Untersuchung des Klägers vom 28.02.2006 berichtete, teilte die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 24.08.2011 mit, dass sie dem Widerspruch vom 23.07.2010 gegen den Bescheid vom 19.07.2010 teilweise abhelfe und die Feststellungen treffe, dass der Kläger versicherte Person gemäß § 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII sei, ein Wegeunfall nach § 8 Abs. 2 Nr. 1 VII vorgelegen habe, als Folge des Unfalls eine Thoraxprellung anerkannt werde, wobei davon auszugehen sei, dass diese folgenlos verheilt sei, und die vom Kläger im Schreiben vom 02.08.2010 geltend gemachten Gesundheitsschäden (u.a. Aortenklappenschaden) im Rahmen einer Begutachtung nach Durchführung der Gutachterauswahl nach § 200 Abs. 2 SGB VII geprüft würden.

Der Kläger machte daraufhin geltend, dass er neben seiner Anstellung bei der MVZ Q GmbH weiterhin in selbständiger Stellung zusätzlich privatärztlich tätig gewesen sei. Mit Bescheid vom 15.06.2012 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid vom 19.07.2010 in der Fassung des Teilabhilfebescheides vom 24.08.2011 zurück. Die anschließend beim Sozialgericht Düsseldorf erhobene Klage (S 16 U 365/12) nahm der Kläger später nach Hinweis auf die Versäumung der Klagefrist zurück. Noch während des Klageverfahrens beantragte er bei der Beklagten eine Überprüfung des Bescheides vom 19.07.2010 in der Fassung des Teilabhilfebescheides vom 24.08.2011 und des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2012 nach § 44 SGB X. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 22.01.2013 unter Hinweis auf das anhängige Klageverfahren ab.

Anschließend beauftragte die Beklagte den vom Kläger im Rahmen der Gutachterauswahl ausgewählten Prof. Dr. G, Direktor der Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie des Universitätsklinikums E1, mit der Untersuchung und Begutachtung des Klägers. Dieser kam in seinem unter Mitarbeit von Oberarzt Prof. Dr. H und Dr. J erstatteten Gutachten vom 01.10.2012 zu folgendem Ergebnis: Anhand der vorliegenden Unterlagen und der durchgeführten Untersuchungen sowie der Anamneseerhebung könne ein kausaler oder wesentlich teilursächlicher Zusammenhang des Fahrradunfalls mit der Genese und dem Progress des Aortenklappenvitiums mit führender Aortenklappenstenose nicht ausgeschlossen werden. Bis zum Zeitpunkt des Fahrradunfalls am 26.05.2008 mit stumpfem Thoraxtrauma, Hämatomausbildung und Contusio cordis sei der Kläger beschwerdefrei und normal leistungsfähig gewesen. Bei der im Rahmen einer kardiologischen Untersuchung vor Abschluss einer Lebensversicherung durchgeführten Echokardiografie am 28.02.2006 habe sich ein unauffälliger Befund gezeigt. Auch im Ruhe-EKG und in der Ergometrie, in der der Kläger bis 225 Watt belastbar gewesen sei, hätten sich keine Pathologika gezeigt. Die von Dr. F erhobenen Befunde könnten bestätigt werden. Bei guter Bildqualität habe sich eine unauffällige, nicht sklerosierte Aortenklappe ohne relevante Flussbeschleunigung und Druckgradienten über der Klappe gezeigt. Sechs Tage nach dem Unfall habe sich der Kläger mit reduzierter Belastbarkeit und Kurzatmigkeit im Rahmen des organisierten Notdienstes ärztlich vorgestellt. In der klinischen Untersuchung sei ein systolisches Herzgeräusch aufgefallen, wie es bei Herzklappenfehlern (z. B. Aortenklappenstenose) typischerweise auskultiert werden könne. Bei der erstmalig vier Monate nach dem Unfall durchgeführten echokardiografischen Untersuchung am 19.09.2008 hätten sich eine mittel- bis höhergradige Aortenklappenstenose sowie eine leichtgradige Aortenklappeninsuffizienz gezeigt. Zudem habe sich ein minimaler organisierter Perikarderguss dargestellt, welcher durchaus infolge des Unfalls entstanden sein könne. Auch die vom Kläger geschilderten Blutdruckabfälle im Verlauf des Unfalltages seien mit dem Bild eines traumatischen Perikardergusses vereinbar. Zwischen dem Unfall und der Erstdiagnose einer mittel- bis höhergradigen Aortenklappenstenose lägen vier Monate. Der Progress der Aortenklappenstenose werde in der Literatur mit 4 bis 7 mmHg/Jahr und Abnahme der Aortenklappenöffnungsfläche um 0,1 cm²/Jahr beschrieben. Die Entwicklung einer höhergradigen Aortenklappenstenose über einen Zeitraum von vier Monaten erscheine zwar unwahrscheinlich, denkbar wäre jedoch, dass durch das traumatische Ereignis Inflammationsprozesse am Klappenapparat ausgelöst worden seien. Diese begünstigten einen Progress der Aortenklappenstenose. Ebenfalls könne ein stumpfes Thoraxtrauma, wie es bei dem Kläger vorgelegen habe, ein Aortenklappenvitium, z. B. eine Aortenklappeninsuffizienz hervorrufen. Ein teilursächlicher Zusammenhang des stumpfen Thoraxtraumas mit der Entwicklung der Aortenklappenstenose im Sinne eines akzelerierten Progresses des Vitiums sei daher nicht auszuschließen. In der histomorphologischen Beurteilung der nativen Aortenklappe werde zudem eine traumatische Genese als teilursächlich in Betracht gezogen.

Die Beklagte holte anschließend eine beratungsärztliche Stellungnahme des Arztes für Innere Medizin und Kardiologie Dr. P R ein, die dieser unter Mitarbeit des Facharztes für Kardiologie und Pneumologie Priv.-Doz. Dr. S1 unter dem 18.04.2013 erstattete. Dieser zeigte darin weitere Aufklärungsschritte auf und meinte, dass nach den bisher vorliegenden Daten und nach der ihm zugänglichen Literatur und seiner persönlichen Erfahrung dem Unfall keine wesentliche mitwirkende Teilursache zukomme. Da eindeutige Hinweise für ein derartiges Unfallgeschehen in der Literatur fehlten, könne er einen Zusammenhang zwischen dem Unfall und der hier festgestellten verkalkten Aortenklappenstenose mit Hypertrophie nicht erkennen. Der Körperschaden der Aortenstenose sei aus innerer Ursache heraus entstanden und habe mit dem Unfall keinen Zusammenhang. Es sei typisch, dass gerade bei älteren Patienten im sechsten, siebten und achten Lebensjahrzehnt sklerotische Veränderungen, insbesondere auch Verkalkungen an den Klappen aufträten. Außerdem sei typisch, dass sich Linksherzhypertrophiezeichen und Linksherzschädigungszeichen entwickelten. Diese Verkalkungsvorgänge liefen über viele Jahre ab und es sei nicht anzunehmen, dass innerhalb von wenigen Monaten eine verkalkte Aortenklappenstenose entstehe. Die Beschreibung im epikritischen Kommentar im Konjunktiv im Bericht von Prof. Dr. D sei gerichtsseitig nicht verwertbar und bedürfe einer weiteren Präzision (eventuell durch Prof. Dr. I oder Prof. Dr. S. R). Die Formulierungen im Gutachten der Universitätsklinik E1 im letzten Absatz auf der letzten Seite seien ebenfalls nicht verwertbar, da sie zu ungenau seien. Insbesondere sei zu bestätigen, dass nach einem stumpfen Thoraxtrauma eine Insuffizienz auftreten könne. Hier sei aber im klinischen Verlauf eine Aortenklappenstenose als erstes aufgetreten. Die Formulierungen des möglichen teilursächlichen Zusammenhangs seien zu vage und hielten einer kritischen Analyse nicht stand.

Mit Bescheid vom 27.08.2013 nahm die Beklagte den Bescheid vom 19.07.2010 in der Fassung des Teilabhilfebescheides vom 24.08.2011 und des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2012 nach § 44 SGB X hinsichtlich des Versicherungsstatus des Klägers am 26.05.2008 zurück und erkannte den Versicherungsstatus des Klägers am 26.05.2008 als selbständiger Unternehmer mit der freiwilligen Unternehmerversicherung an. In der Begründung führte sie aus, dass hinsichtlich der Folgen des Arbeitsunfalls das Verwaltungsverfahren noch nicht abgeschlossen sei und hierzu ein gesonderter Bescheid ergehen werde.

Die Beklagte trat anschließend in weitere Ermittlungen bei. Sie holte eine Auskunft von Prof. Dr. B ein, der bestätigte, dass der Kläger sich am 26.05.2008 in der Ambulanz des Krankenhauses E1 befunden habe, außer den im Computer gespeicherten Labordaten aber keine weiteren Angaben zu der Untersuchung an diesem Tage gemacht werden könnten. Prof. Dr. E führte auf die Anfrage der Beklagten in seinem Schreiben vom 03.09.2013 aus, dass - wie aus dem Operationsbericht zu entnehmen sei - es sich um eine schwer verkalkte Aortenklappe gehandelt habe, die nur sehr mühsam habe exzidiert werden können. Der Kläger habe vor der Operation gewünscht, dass die Aortenklappe zur histologischen Untersuchung an Prof. Dr. D eingesandt werde. Von dem Kläger sei präoperativ gemutmaßt worden, dass die Aortenklappenstenose auf eine traumatische Genese zurückzuführen sei. Da von ihm explizit diese Fragestellung gewünscht gewesen sei, sei diese auch auf die Anforderung der histologischen Untersuchung eingetragen worden. Die Genese einer Verkalkung könne sicherlich nicht immer einwandfrei geklärt werden. In der Regel handele es sich bei der schwer verkalkten Aortenklappe um einen degenerativen Prozess.

Prof. Dr. G kam in dem von ihm, Prof. Dr. H und Dr. J unterzeichneten Gutachten in der Fassung vom 01.10.2013 abschließend zu dem Ergebnis, dass angesichts des zeitlichen Zusammenhangs zwischen Trauma, Auftreten der Beschwerdesymptomatik und Diagnose einer hochgradigen Aortenklappenstenose ein ursächlicher Zusammenhang des stumpfen Thoraxtraumas des Klägers mit der Entwicklung der Aortenklappenstenose im Sinne eines akzelerierten Progresses des Vitiums hochwahrscheinlich sei.

Der Kläger wies die Beklagte auf deren Mitteilung, dass sie eine weitere Beurteilung des Klappenpräparates für notwendig erachte, darauf hin, dass er bereits 2011 das Zentrum für Pathologie und Zytologie, Dr. T, gebeten habe, das Operationspräparat nochmals zu untersuchen. Die ihm zugegangenen Stellungnahmen hätten seine Auffassung zur Ursache des Herzklappenschadens bestätigt. In der von dem Kläger beigefügten Stellungnahme des Facharztes für Pathologie Dr. T heißt es, es handele sich um degenerativ veränderte, z. T. verkalkte Anteile der Aortenklappe mit Nachweis von Hämosiderinablagerung. Unter Berücksichtigung der nur wenige Jahre zuvor durchgeführten kardiologischen Untersuchungen, welche an der Aortenklappe keine nennenswerten degenerativen Veränderungen ergeben hätten, scheine hier eine traumatische Ursache vorzuliegen. Dass sich innerhalb von wenigen Jahren unfallunabhängig so ausgeprägte degenerative Veränderungen, insbesondere mit Residuen alter Einblutungen entwickeln würden, erscheine unwahrscheinlich. Die Annahme einer traumatischen Genese werde zusätzlich gestützt durch das Fehlen von gravierenden Veränderungen an den übrigen Herzklappen bzw. am Gefäßsystem. In dem von Prof. Dr. D an den Kläger gerichteten Nachbericht wird ausgeführt, der histopathologische Befundbericht sei zusammen mit den angefertigten histologischen Schnitten mit dem Kollegen Dr. T diskutiert worden. Sie kämen zu einem identischen Ergebnis. Wie bei ihr im Erstbericht beschrieben, handele es sich um degenerativ veränderte Aortenklappenanteile, wobei sich interstitiell Hämosiderin nachweisen lasse. Es sei möglich, dass eine allerdings länger zurückliegende traumatische Genese eine additive Relevanz in der Genese der Veränderungen besitze.

Die Beklagte holte sodann ein pathologisch-anatomisches Gutachten von dem Facharzt für Pathologie Prof. Dr. S. R, Institut für Pathologie, Zytologie und Molekularpathologie in C3, ein. Dieser führte aus: In dem in der deutschsprachigen Literatur maßgeblichen Werk zur Kardiopathologie würden als Ursachen von isolierten verkalkenden Aortenklappenstenosen akute Endokarditis, primäre Klappensklerose (Mönckeberg-Typ) und Übergreifen einer Aortenarteriosklerose angegeben. Hinweise auf eine traumatische Genese einer kalzifizierenden Aortenklappenstenose ergäben sich nach Maßgabe dieses Handbuches nicht. Eine gründliche von ihm selbst durchgeführte Literaturrecherche (www.pubmed.gov) habe ebenfalls keine Hinweise auf eine traumatische Genese von Aortenklappenstenosen mit degenerativen Veränderungen und Verkalkungen ergeben. Wie bereits im Gutachten von Dr. P. R ausgeführt und durch Literaturstellen belegt, ergäben sich durchaus anekdotische Hinweise auf eine traumatische Genese von Aortenklappeninsuffizienzen, nicht aber von Aortenklappenstenosen. In aktuellen, in internationalen Zeitschriften publizierten Übersichtsarbeiten werde in pathogenetischer Hinsicht davon ausgegangen, dass die kalzifizierende Aortenklappenstenose in der Gegenwart ganz überwiegend durch degenerative Prozesse entstehe, die weitgehend denen bei der Arteriosklerose verantwortlichen entsprächen. Aspekte, die für eine traumatische Genese sprechen würden, ergäben sich nicht. Aufgrund der aktuellen wissenschaftlichen Literatur könne nicht angenommen werden, dass traumatische Ereignisse, wie das beim Kläger eingetretene stumpfe Thoraxtrauma eine ursächliche Bedeutung für das Entstehen von Aortenklappenstenosen hätten. Vielmehr handele es sich hierbei um degenerative Prozesse, die sich überwiegend im Rahmen arteriosklerotischer Veränderungen über viele Jahre entwickelten und lange asymptomatisch blieben. Warum im Jahr 2006 bei der kardiologischen Untersuchung durch Dr. F in der transthorakalen Echokardiografie keine pathologischen Befunde hätten festgestellt werden können, könne im Rahmen eines pathologisch-anatomischen Fachgutachtens (auch in Ermangelung der Originalbefunde) nicht beantwortet werden (Gutachten vom 10.06.2014).

Mit Bescheid vom 16.07.2014 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie seinen Unfall als Arbeitsunfall anerkenne, aber einen Anspruch auf Rente ablehne. Zur Begründung führte sie aus, der Unfall habe zu Prellungen durch ein stumpfes Thoraxtrauma und einer kurzen Bewusstlosigkeit geführt. Diese Gesundheitsschäden, die sie bei der Beurteilung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) berücksichtigt habe, seien folgenlos ausgeheilt. Die über die Prellung hinausgehenden Gesundheitsschäden, und zwar Aortenklappenvitium mit hochgradiger Aortenklappenstenose und leichtgradiger Aortenklappeninsuffizienz, Perikarderguss vor den rechten Herzhöhlen mit der Folge eines Aortenklappenersatzes lägen unabhängig von dem Arbeitsunfall vor. Sie seien auf bereits bestehende körperliche Veränderungen zurückzuführen. Aufgrund der aktuellen wissenschaftlichen Literatur könne nicht angenommen werden, dass traumatische Ereignisse wie das bei ihm eingetretene stumpfe Thoraxtrauma eine ursächliche Bedeutung für das Entstehen von Aortenklappenstenosen hätten. Vielmehr handele es sich hierbei um degenerative Prozesse, die sich überwiegend im Rahmen arteriosklerotischer Veränderungen über viele Jahre entwickelten und lange asymptomatisch blieben. Die Gesundheitsschäden seien zwar nach dem 26.05.2008 aufgetreten. Sie ständen aber in keinem ursächlichen Zusammenhang mit dem während seiner beruflichen Tätigkeit eingetretenen Ereignis. Derselbe Körperschaden hätte auch bei einer anderen alltäglichen Tätigkeit - also auch ohne die versicherte Tätigkeit - zu etwa der gleichen Zeit (bzw. in naher Zukunft) und in etwa dem gleichen Ausmaß eintreten können. Das Gutachten von Prof. Dr. G habe für die Entscheidung nicht zugrunde gelegt werden können, weil es nicht den Beweisgrundsätzen der gesetzlichen Unfallversicherung entspreche. Im anschließenden Widerspruchsverfahren wurde eine ergänzende Stellungnahme von Prof. Dr. S. R vom 15.04.2015 eingeholt. Dieser blieb darin auf seinem Standpunkt. Mit Widerspruchsbescheid vom 10.04.2015, auf dessen Begründung Bezug genommen wird, wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück.

Der Kläger hat am 08.05.2015 beim Sozialgericht Düsseldorf Klage erhoben. Er hat die Stellungnahme des Prof. Dr. S. R vom 14.01.2015 kritisiert, diese sei weder schlüssig noch korrekt. Auch die Gutachten von Dr. P. R vom 18.04.2013 und Prof. Dr. S. R vom 10.06.2014 seien nicht verwertbar. Sie hätten sich weder mit der Argumentation im Gutachten von Prof. Dr. H noch mit den histologischen Befunden auseinander gesetzt. Ihr Postulat einer sich langjährig entwickelnden isolierten arteriosklerotischen Aortenklappenstenose werde nicht mit medizinischen Befunden belegt, sondern bleibe hypothetisch. Die in großer Vielzahl vorhandene wissenschaftliche Literatur, die traumatische Aortenklappenschäden nach stumpfen Thoraxtraumata beschreibe, würde fälschlicherweise als nicht vorhanden behauptet. Prof. Dr. S. R und Dr. P. R seien im Übrigen miteinander verwandt.

Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 16.07.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.04.2015 zu verurteilen, bei ihm als weiteren Unfallfolgeschaden einen Aortenklappenschaden festzustellen und ihm Rente nach einer MdE von mindestens 20 v. H. zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist auf ihrem Standpunkt verblieben.

Das Sozialgericht hat zahlreiche medizinische Unterlagen beigezogen, u.a. Berichte des Facharztes für Pathologie Dr. T vom 30.10.2015 und des Internisten und Kardiologen Dr. U vom 02.11.2015. Dr. T hat ausgeführt, unter Berücksichtigung der klinischen Befunde, wobei hier wenige Jahre zuvor eine kardiologische Untersuchung keine degenerativen Veränderungen am Aortenklappengewebe ergeben habe, sei von einer deutlich vorauseilenden Degeneration und bei Nachweis von Hämosiderinablagerungen von einem traumatischen Geschehen auszugehen. Ein Zusammenhang mit dem bekannten Unfall sei mehr als wahrscheinlich. Dies werde zusätzlich dadurch gestützt, dass an den übrigen Klappen sowie auch am übrigen Gefäßsystem keine gravierenden degenerativen Veränderungen vorlägen. Dr. U hat gemeint, dass als Folge des Unfalls vom 26.05.2008 aufgrund der Aktenlage bei nachweislicher Contusio cordis mit Perikarderguss und sich dann rasch entwickelndem Aortenklappenvitium eine unfallbedingte traumatische Aortenklappenerkrankung anzunehmen sei.

Auf Antrag des Klägers nach § 109 SGG ist anschließend Prof. Dr. L, Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik II des Universitätsklinikums C4, mit einer Begutachtung des Klägers beauftragt worden. Dieser ist in seinem in Zusammenarbeit mit Priv.-Doz. Dr. T1 und Dr. M erstatteten Gutachten vom 19.08.2016 zu folgendem Ergebnis gelangt: Das Entstehen der degenerativen Aortenklappenstenose des Klägers könne nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ursächlich oder teilursächlich auf das vom Kläger erlittene Thoraxtrauma zurückgeführt werden. Bereits die Untersuchungsergebnisse (Kurzatmigkeit und Herzgeräusche) vom 01.06.2008 in der Praxis von Dr. A ließen das Vorhandensein einer Aortenklappenstenose vermuten, zumal die Aortenklappe bereits damals nicht unauffällig gewesen sei (Flussbeschleunigung bis 1,5 m/sec) und die Beschaffenheit der Aortenklappentaschen mittels transthorakaler Echokardiografie nur mäßig beurteilbar gewesen sei. Der Fahrradsturz sei nicht so schwerwiegend gewesen, dass der Rettungsdienst habe eingeschaltet werden müssen, und eine kardiologische Untersuchung sei erst fast vier Monate später erfolgt sei. Das lasse eine akute Aorten- oder Aortenklappenverletzung unwahrscheinlich erscheinen.

Der Kläger hat anschließend ein für das Hanseatische Oberlandesgericht Hamburg im Verfahren 9 U 149/14 von Prof. Dr. V, stellvertretender Direktor der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II des Universitätsklinikums S2, erstattetes Gutachten vom 22.12.2016 zu den Akten gereicht. Dieser hat darin ausgeführt: Die Aortenklappenstenose sei heute in Industrieländern die häufigste Herzklappenerkrankung. Am häufigsten trete sie als degenerative, kalzifizierende Stenose bei älteren Patienten auf. In der medizinischen Literatur lasse sich mit üblichen Mitteln weltweit kein beschriebener Fall finden, in dem sich eine Aortenklappenstenose durch ein Thoraxtrauma entwickelt habe. Im Gegensatz dazu sei die Entwicklung einer Aortenklappeninsuffizienz eine bekannte Komplikation nach einem Thoraxtrauma. Allerdings sei kürzlich ein Tiermodell in der Maus beschrieben worden, bei dem eine kalzifizierende Aortenklappenstenose durch eine Verletzung der Aortenklappe mit einem Draht erreicht worden sei. Auch bei Menschen sei eine Assoziation von Einblutungen in das Herzklappengewebe der Aortenklappe mit einem schnellen Progress einer Aortenklappenstenose beschrieben worden, allerdings sei die Ursache dieser Einblutungen bisher nicht geklärt. Die Bedeutung von Verletzungen des Klappengewebes und der Reaktion des Körpers auf diese Verletzungen für die Entwicklung einer kalzifizierenden Aortenklappenstenose werde diskutiert. Die Entwicklung von Gewebeverkalkungen als Folge von Entzündungen oder Verletzungen sei für andere Gewebe gut gesichert. Bei dem Kläger hätten vor 2008 keine erkennbaren Risikofaktoren für die Entwicklung einer kalzifizierenden Aortenklappenstenose vorgelegen. Ebenfalls ergebe sich kein Anhalt für das Vorliegen einer prädisponierenden Erkrankung. Trotzdem wäre aufgrund der Häufigkeit von Aortenklappenstenosen in der Bevölkerung ohne Kenntnis der echokardiografischen Untersuchung am 28.02.2006 auch im Falle des Klägers mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer degenerativ bedingten kalzifizierenden Aortenklappenstenose auszugehen. Diese echokardiografische Untersuchung sei deshalb für die Beurteilung der mutmaßlichen Ursache der Aortenklappenstenose beim Kläger von besonderer Bedeutung. Die eigene Befundung der Echokardiografie vom 28.02.2006 ergebe keinen Anhalt für das Vorliegen von Verkalkungen der Aortenklappen oder einer beginnenden Aortenklappenstenose zu diesem Zeitpunkt. Aufgrund des normalerweise sehr langsamen Verlaufs der Entwicklung einer Aortenklappenstenose sei die Entwicklung einer hochgradigen, schwer kalzifizierten Aortenklappenstenose aus einer morphologisch völlig unauffälligen Klappe innerhalb von zweieinhalb Jahren sehr unwahrscheinlich. Dass beim Kläger durch den Fahrradunfall ein relevantes stumpfes Thoraxtrauma aufgetreten sei, sei aufgrund der vorliegenden Befunde recht wahrscheinlich. Kardiophysiologisch sei eine Verletzung der Aortenklappe durch ein stumpfes Thoraxtrauma gut möglich. Eine durch Klappenverletzung hervorgerufene Aortenklappeninsuffizienz sei eine bekannte Komplikation durch ein stumpfes Thoraxtrauma. Im Falle des Klägers würde eine traumatisch bedingte Aortenklappenverletzung (z.B. Einblutung ins Klappengewebe) postuliert werden müssen, die initial möglicherweise zu einer Aortenklappeninsuffizienz geführt habe und später im Sinne einer Defektheilung eine starke Verkalkung der Aortenklappe zur Folge gehabt habe. Solche Verkalkungen könnten sich in anderen Geweben innerhalb von wenigen Wochen entwickeln. Zusammenfassend lasse sich sagen, dass im Falle des Klägers aufgrund der im Jahre 2006 morphologisch völlig unauffälligen Aortenklappe kein typischer Fall einer degenerativen Aortenklappenstenose vorliege. Eine bekannte Ursache für die ungewöhnlich schnelle Entwicklung einer hochgradigen Aortenklappenstenose mit auffällig starker Verkalkung finde sich nicht. Bemerkenswert sei in diesem Zusammenhang auch die zu diesem Zeitpunkt (2008 bis 2010) fehlende Verkalkungstendenz in den übrigen beurteilbaren Geweben (Mitralklappenring, Koronararterien, Aorta, Carotiden), sodass eine spezifische Schädigung der Aortenklappe als auslösende Ursache wahrscheinlich sei. Da auch hierfür keine alternativen Erkrankungen vorlägen, komme das durch den Fahrradunfall bedingte stumpfe Thoraxtrauma durchaus als ursächlich in Betracht. Traumatische Schädigungen der Aortenklappe seien bisher beim Menschen noch nicht als ursächlich für eine Aortenklappenstenose beschrieben worden, allerdings könne im Mausmodell eine Aortenklappenstenose durch eine mechanische Schädigung der Klappe hervorgerufen werden. Somit sei ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Fahrradunfall und der Entwicklung der Aortenklappenstenose zumindest als wahrscheinlich anzusehen. Da die allermeisten Aortenklappenstenosen degenerativ bedingt seien, wäre auch diese Genese im Falle des Klägers möglich. Aufgrund der großen Häufigkeit des Krankheitsbildes in der Bevölkerung seien sicherlich auch atypische Verläufe denkbar. Jedoch fänden sich auch für die Entwicklung einer hochgradigen, schwer verkalkten Aortenklappenstenose innerhalb von zwei Jahren ohne prädisponierende Erkrankung keine vergleichbaren Fälle in der medizinischen Literatur. Üblicherweise entwickle sich eine Aortenklappenstenose aus den Vorstufen, die beim Kläger im Februar 2006 nicht vorgelegen hätten, sehr langsam. Somit erscheine die Beteiligung anderer Vorerkrankungen im Falle des Klägers weniger wahrscheinlich (möglicherweise).

Die Beklagte hat gemeint, dass auch nach diesem Gutachten keine gesicherte Verletzung der Aortenklappe vorliege und der Zusammenhang zwischen einer gesicherten Verletzung der Aortenklappe und einer Aortenklappenstenose vom Gutachter nicht mit der geforderten Wahrscheinlichkeit gestützt auf medizinische Literatur belegt werden könne.

Der Kläger hat vorgetragen, bei nachgewiesenem Perikarderguss, sich dann schnell verschlechterndem Klappenvitium und pathohistologischer Einblutung in die Aortenklappe spreche wesentlich mehr für eine traumatische Ursache des Aortenklappenschadens als dagegen. Die Gutachten von Prof. Dr. S. R und Dr. P. R seien dagegen nicht verwertbar. Im Gutachten von Prof. Dr. L sei der Befund der Ultraschalluntersuchung von 2006 nicht berücksichtigt worden.

Das Sozialgericht hat anschließend erneut Prof. Dr. L gehört. Dieser hat in dem von ihm und Priv.-Doz. Dr. T1 unterzeichneten "fachärztlichen Gutachten" vom 07.11.2017 ausgeführt, in der verfügbaren Literatur finde sich auch weiterhin kein Hinweis darauf, dass ein stumpfes Thoraxtrauma Einfluss auf die Entstehung einer Aortenklappenstenose haben könne. Bei der Entstehung einer Aortenklappenstenose handele es sich um einen degenerativen Prozess, welcher sich über viele Jahre entwickle und oft lange asymptomatisch bleibe. Für eine Genese in wenigen Monaten nach einem Unfall mit einem stumpfen Thoraxtrauma gebe es in der Literatur (auch nicht in der vom Kläger vorgelegten) keine Evidenz. Bei Herzklappengewebe handele es sich in der Regel um avitales Gewebe mit einem subendokardialen Kapillarnetz ohne eigene größere Blutgefäße, sodass eine größere Einblutung durch ein Trauma nicht erfolgen könne. Eine posttraumatische Genese erscheine auch weiterhin insbesondere deswegen unwahrscheinlich, weil der Unfall des Klägers offensichtlich nicht so schwer gewesen sei, dass initial die Verständigung des Rettungsdienstes bzw. eine Krankenhauseinweisung habe erfolgen müssen.

Der Kläger hat eingewandt, dass auch diese Äußerung durch Außerachtlassen der vorher als wichtig erachteten Beweise und eingeforderten Befunde (Ultraschall des Herzens von 2006, patho-histologische Befundung der operierten Aortenklappe durch Prof. Dr. D und Dr. T) den Eindruck der Einseitigkeit und fehlenden Objektivität erwecke. Die die traumatische Genese stützenden Gutachten von Prof. Dr. G und Prof. Dr. V könne sie nicht widerlegen. In der Literatur werde für eine Aortenklappenstenose eine Schädigung der dünnen Haut auf der Aortenklappe vorausgesetzt. Als mögliche Ursache werde auch ein stumpfes Thoraxtrauma beschrieben. Diese Schädigung, gleich welcher Ursache, führe zu einer Umwandlung der Endothelzellen der Klappenhaut, die eine Fibrose, eine narbige Umwandlung, in Gang setze. Diese wiederum führe allmählich zur narbigen Stenose der Aortenklappe. Durch Einlagerung von Kalzium und Osteoblasten verhärte sie mehr und mehr. Aus dem anfänglichen Endothelschaden sei eine Stenose geworden. So werde es auch in den Gutachten von Prof. Dr. G und Prof. Dr. V beschrieben.

Mit Urteil vom 18.09.2018 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen die ihm am 28.09.2018 zugestellte Entscheidung hat der Kläger am 19.10.2018 Berufung eingelegt. Er trägt vor: Keines der den Zusammenhang verneinenden Gutachten sei als Grundlage für die Urteilsfindung verwertbar. Dr. M sei befangen. Dieser habe im Sommer 2016 eindringlich und auf drängende Weise, die einer versuchten Nötigung entsprochen habe, versucht, Dr. T von seiner Einschätzung, dass der Unfall die ausschließliche Ursache der Aortenklappenstenose sei, abzubringen. Damit sprächen wichtige Indizien dafür, dass sein Gutachten zumindest wissenschaftlich fragwürdig sei. Andernfalls wäre der Versuch einer Einflussnahme nicht erforderlich gewesen. Zwischen Dr. P. R und Prof. Dr. S. R, die beide in C4 wohnten, bestünden nach seiner Kenntnis verwandtschaftliche Beziehungen. Bei einer solchen Konstellation sei nicht zu erwarten, dass eine unabhängige und vor allem unvoreingenommene Beurteilung der gutachterlichen Leistung des anderen erfolge. Beiden Gutachtern hätten auch die Untersuchungsbefunde vom 26.02.2008, die ein gesundes Herz zeigten, nicht vorgelegen. Bei der Beurteilung der Ursächlichkeit und Wesentlichkeit hätten die Befunde aber zwingend herangezogen werden müssen. Einzig die Gutachten von Prof. Dr. G und Prof. Dr. H seien geeignet, die Grundlage für die Beurteilung zu bilden. Darüber hinaus sei zu berücksichtigen, dass in der wissenschaftlichen Literatur sehr wohl ein schnelles Wachstum einer Aortenklappenstenose beschrieben werde, insbesondere bei Einblutungen, wie sie z.B. nach einem stumpfen Thoraxtrauma auftreten könnten. Zur Stützung seines Vorbringens hat der Kläger eine Erklärung des Facharztes für Pathologie Dr. T vorgelegt. Darin heißt es, er sei anlässlich der Gutachtenerstellung im Sommer 2016 von Dr. M angerufen worden. Dieser habe versucht, ihn von seiner Einschätzung der ausschließlichen Unfallfolge der Aortenklappenstenose beim Kläger abzubringen. Der Kläger hat außerdem noch eine "gutachtliche Stellungnahme" des Internisten und Kardiologen Dr. Benesch, ehemaliger Chefarzt der internistisch/kardiologischen Abteilung der Fachklinik S3 in F1, auf deren Inhalt Bezug genommen wird, vorgelegt. Wegen der Einzelheiten des Vorbringens des Klägers wird auf die zu den Akten gelangten Schriftsätze vom 19.12.2018, 18.01.2019, 24.02.2019, 14.06.2019, 15.10.2019, 22.01.2020, 12.02.2020, 22.05.2020, 18.07.2020, 15.09.2020, 16.10.2020 und vom 21.02.2021 verwiesen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 18.09.2018 zu ändern und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 16.07.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.04.2015 zu verurteilen, bei ihm als weitere Unfallfolge einen Aortenklappenschaden festzustellen und ihm Rente nach einer MdE von mindestens 20 v. H. zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Das Berufungsgericht hat Unterlagen aus dem Verfahren 9 U 149/14 des Hanseatischen Oberlandesgerichts beigezogen, und zwar das Gutachten des Prof. Dr. K, ehemaliger Direktor der Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin des Herzzentrums der Universität L1, vom 23.01.2017, das kardiologische Ergänzungsgutachten von Prof. Dr. V vom 27.03.2020 und das Protokoll der öffentlichen Sitzung des Hanseatischen Oberlandesgerichts vom 26.11.2018. Auf den Inhalt dieser Unterlagen wird Bezug genommen.

Der Kläger hat gegen das Gutachten von Prof. Dr. K eingewandt, dieses sei von der Ergo-Versicherung und nicht vom Hanseatischen Oberlandesgericht in Auftrag gegeben worden. Der Gutachter Prof. Dr. K sei befangen, er sei fachlich und persönlich mit der Familie R verbunden. Prof. Dr. Z R sei sein Nachfolger als Klinikdirektor und im Verfahren vor dem Hanseatischen Oberlandesgericht bereits als befangen abgelehnt worden. Der Vater von Prof. Dr. Z R sei Dr. P R, der wiederum mit Prof. Dr. S. R verwandt sei. Das Gutachten sei aber auch nicht verwertbar, weil dem Gutachter der Ultraschallbefund vom 28.02.2006 und das Gutachten von Dr. T nicht vorgelegen hätten. Zusätzlich sei es bezüglich der Berechnung des postoperativen Stenosewachstums falsch sowie in der Literaturangabe widersprüchlich und damit handwerklich ungenügend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen. Ihr wesentlicher Inhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.