Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet.

Das Sozialgericht hat die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthafte Klage zu Recht abgewiesen, denn die angefochtenen Bescheide der Beklagten in Gestalt des Widerspruchsbescheides sind nicht rechtswidrig und beschweren den Kläger als Sonderrechtsnachfolger der Versicherten nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG. Es besteht kein Anspruch auf Erstattung der vom Kläger zuletzt mit 147.539,56 € bezifferten Kosten für die alternative Krebstherapie der Versicherten bei dem Arzt P durch die Beklagte.

Ein Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V besteht nicht. Nach dieser Vorschrift sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, soweit diese notwendig war, von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alt.) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind (2. Alt.).

Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Dabei kann der Senat zunächst - da der Anspruch jedenfalls am fehlenden, von beiden Alternativen des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V vorausgesetzten Primärleistungsanspruch scheitert - offen lassen, ob die Versicherte den Beschaffungsweg ganz oder teilweise nicht eingehalten hat. Ein Anspruch auf Kostenerstattung ist nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Bestehen eines Primärleistungs(Naturalleistungs-)anspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die Krankenkasse, Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten, Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung (vgl. Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R). Bei laufenden oder sich über einen längeren Zeitraum erstreckenden Leistungen hat die Rechtsprechung die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse als Zäsur angesehen und die Kostenerstattung nach der 2. Alternative des § 13 Abs. 3 SGB V nur für diejenigen Leistungen ausgeschlossen, die bis zum Zeitpunkt der Verwaltungsentscheidung auf eigene Rechnung beschafft wurden (BSG, Urteil vom 03.08.2006 - B 3 KR 24/05 R -, SozR 4-2500 § 13 Nr. 10). Für spätere Leistungen wird der erforderliche Kausalzusammenhang dagegen bejaht, soweit die Entscheidung der Krankenkasse noch geeignet war, das weitere Leistungsgeschehen zu beeinflussen (BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R -, BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 und Urteil vom 24.09.1996 - 1 RK 33/95 -, BSGE 79, 125, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11). War mit dem Beginn der Behandlung der weitere Verlauf bereits endgültig festgelegt, fehlt dagegen der erforderliche Ursachenzusammenhang zwischen der Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse und der Kostenbelastung des Versicherten auch für den Teil der Behandlung, der zeitlich nach dem ablehnenden Bescheid liegt (BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 für eine umfangreiche zahnärztliche Behandlung mit Implantaten und einer daran befestigten Unterkieferprothese).

Der Antrag der Versicherten datiert auf den 18.12.2005; die alternative Krebstherapie wurde ausweislich der vorgelegten Rechnungen des Arztes P bereits zu einem früheren Zeitpunkt, nämlich jedenfalls am 12.12.2005 begonnen. Ein Ursachenzusammenhang zwischen der Selbstbeschaffung und der - zunächst nur die Ozon-Sauerstofftherapie betreffenden - Leistungsablehnung der Beklagten vom 02.05.2006 bestand folglich anfänglich nicht. Auch sprechen die Äußerungen des Klägers in den Erörterungsterminen dafür, dass die Versicherte zunächst so oder so - unabhängig von einer Kostenerstattung - zur Durchführung der Therapie entschlossen gewesen ist.

Allerdings ergibt sich unter Würdigung der vom Kläger einerseits und von Herrn P andererseits gemachten Angaben kein eindeutiges Bild hinsichtlich der Frage, ob im Falle der Versicherten verschiedene Phasen der Behandlung oder eine einheitliche Behandlung vorlagen und ob der weitere Verlauf der Behandlung von vornherein fest stand und die Versicherte zur Durchführung dieser gesamten Therapie von vornherein entschlossen war. Der ursprüngliche Kostenvoranschlag bezog sich zunächst auf 7 Wochen, wobei darin "Nachbehandlungen" für erforderlich erklärt wurden. Noch vor Erlass bzw. jedenfalls vor Zugang des ersten Ablehnungsbescheides am 02.05.2006 beantragte die Versicherte dann unter Vorlage eines Kostenplanes ab April 2006 die Übernahme der weiteren Therapiekosten und mit Schreiben vom 23.05.2006 unter Vorlage des Kostenplanes ab Mai 2006 die weitere Kostenübernahme. Der Ablehnungsbescheid vom 02.05.2006 könnte mithin als Zäsur anzusehen sein, so dass für die danach in Anspruch genommenen Leistungen des Herrn P möglicherweise der für einen Kostenerstattungsanspruch erforderliche Ursachenzusammenhang bejaht werden könnte.

Weil ein Primärleistungsanspruch nicht besteht, kann der Senat auch offen lassen, ob Unaufschiebbarkeit im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Alt. SGB V vorlag. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R) ist eine Leistung unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs mehr besteht und daher die Entscheidung der Krankenkasse nicht abgewartet werden kann. Leistungen, auf die kein Anspruch besteht, können schon mangels Notwendigkeit nicht dringlich sein.

Ein Anspruch auf Kostenerstattung, der nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse reicht, scheitert vorliegend jedenfalls am Fehlen des erforderlichen Primärleistungsanspruchs. Er setzt voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. Urteil vom 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R, juris, Rn. 17 m.w.N.).

Vorliegend steht einem solchen Sachleistungsanspruch (§§ 27, 2, 12 SGB V) bereits entgegen, dass es sich bei der begehrten Therapie, bzw. dem Behandlungskonzept des Herrn P um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handelt, weil sie hinsichtlich des medizinischen Nutzens, möglicher Risiken und in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit wesentliche, bisher nicht vom GBA geprüfte Änderungen aufweist, die sich insbesondere aus einer bisher nicht erprobten Wirkungsweise oder aus einer Änderung des Anwendungsgebietes ergeben können (vgl. BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R, juris, Rn. 25) und sie zum Zeitpunkt der Behandlung nicht als abrechnungsfähige Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) aufgeführt war (vgl. BSG, Urteil vom 17.02.2010 - B 1 KR 10/09 R, juris, Rn. 21). Die sich aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Anforderungen sind bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur dann gewahrt, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Vorliegend fehlte es zum Behandlungszeitpunkt - und fehlt es auch nach wie vor - nicht nur an einer positiven Empfehlung hinsichtlich der streitgegenständlichen alternativen Krebstherapie: Bezüglich der Ozontherapie, der Hyperthermie und auch der später beantragten Tumorvaccinebehandlung als Bestandteilen des Behandlungskonzeptes liegt sogar ein Negativvotum des GBA vor (vgl. Nrn. 29, 35 und 42 der Anlage II zur Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des GBA). Die Hyperthermie wurde durch Beschluss des GBA vom 18.01.2005 in die Anlage II aufgenommen (Inkrafttreten am 15.05.2005), die Ozon-Therapie am 11.12.2000 (Inkrafttreten am 23.03.2001), die "Aktiv-spezifische Immuntherapie (ASI) mit autologer Tumorzellvakzine" durch Beschluss vom 10.04.2000 (gültig seit 26.07.2000) - folglich jeweils vor Beginn der hier streitigen Behandlung.

Auch kann nicht vom Vorliegen eines Systemversagens ausgegangen werden, für dessen Beurteilung auf den Zeitpunkt der Selbstbeschaffung der Leistung abzustellen ist (vgl. BSG, Urteil vom 11.05.2017, a.a.O., Rn. 57). Zu diesem Zeitpunkt gab es - und es gibt sie nach wie vor nicht - keine wissenschaftlichen Erkenntnisse und keine gesicherte Datenbasis, nach denen sich die Überprüfung der Methode durch den GBA oder eine Verfahrenseinleitung durch die insoweit antragsberechtigten Institutionen hätte aufdrängen müssen. Die in der Stellungnahme der Ärztin R vom 23.05.2006 angeführten und nicht weiter konkretisierten Einzelfälle in der Literatur und in der Praxis P, in denen durch den Einsatz der alternativen Krebstherapie eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung bestanden habe, stellen keine gesicherte Datenbasis in diesem Sinne dar. So geht insbesondere aus dem gerichtlichen Sachverständigengutachten des Prof. Dr. A hervor, dass den Angaben der Ärztin R aufgrund der fehlenden überprüfbaren Effektivität der durchgeführten alternativen Krebstherapie mit Nachdruck widersprochen werden muss. Für keine der von Herrn P gewählten Behandlungsoptionen lagen fundierte wissenschaftliche Erkenntnisse vor, die eine Aussicht auf Heilung oder spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf begründen könnten, so dass sich eine Verfahrenseinleitung beim GBA keinesfalls aufdrängen musste.

Aus dem Vorliegen eines sogenannten Seltenheitsfalles kann ein Leistungsanspruch der Versicherten ebenfalls nicht abgeleitet werden. Dafür darf das festgestellte Krankheitsbild nach der Rechtsprechung des BSG aufgrund seiner Singularität medizinisch nicht erforschbar sein (vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 20/10 R; Urteil vom 03.07.2012 - B 1 KR 25/11 R m.w.N.), was beim Ovarialkarzinom nicht der Fall ist.

Die Versicherte hatte auch unter Berücksichtigung des Beschlusses des BVerfG vom 06.12.2005 (1 BvR 347/98) keinen Anspruch auf Kostenübernahme. Danach ist es mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 i.V.m. mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz (GG) nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, generell von der Gewährung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn diese eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht.

Zwar litt die Versicherte unzweifelhaft - wie sich aus den eingeholten Befundberichten und dem gerichtlichen Sachverständigengutachten ergibt - an einer lebensbedrohlichen und regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit. Prof. Dr. A hat in seinem Sachverständigengutachten auch nachvollziehbar dargelegt, dass - was sich aus den weiteren Angaben zum OP-Verlauf sowie aus dem Bericht über die anschließende pathologisch- anatomische Begutachtung ergibt - entgegen der Angabe im OP-Bericht nicht nur das Tumorstadium FIGO IIIb sondern mindestens FIGO IIIc vorgelegen hat.

Für die Behandlung der Versicherten stand jedoch eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung.

Bei der Frage, ob eine Behandlung mit Mitteln der Schulmedizin in Betracht kommt und inwieweit Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen, ist zunächst das konkrete Behandlungsziel zu klären. Bietet die Schulmedizin nur noch palliative Therapien an, weil sie jede Möglichkeit kurativer Behandlung als aussichtslos erachtet, kommt die Alternativbehandlung nur dann in Betracht, wenn die auf Indizien gestützte Aussicht auf einen über die palliative Standardtherapie hinaus reichenden Erfolg besteht. Rein experimentelle Behandlungsmethoden, die nicht durch hinreichende Indizien gestützt sind, reichen hierfür nicht (BVerfG, Stattgebender Kammerbeschluss vom 26.02.2013 - 1 BvR 2045/12).

Wie der gerichtliche Sachverständige überzeugend ausgeführt hat, stand für die Versicherte im November 2005 mit der begonnenen und nach kurzer Zeit abgebrochenen Chemotherapie (Carboplatin/Paclitaxel) eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung zur Verfügung. Daneben gab es bei Unverträglichkeit dieser Standardtherapie die Möglichkeit einer schulmedizinisch anerkannten Monotherapie mit Carboplatin. Bei Fortschreiten der Erkrankung wäre der Einsatz weiterer Substanzen wie pegyliertes liposomales Doxorubicin, Gemcitabin, Topotecan oder Paclitaxel, seltener auch Etoposid und Cyclophosphamid evidenzbasiert in Frage gekommen. All diese Therapiemöglichkeiten verfolgten einen palliativen Ansatz, denn nach den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen war eine Heilung aufgrund des weit fortgeschrittenen Tumorleidens durch keinerlei Behandlungsmaßnahme erreichbar. Jedenfalls hinsichtlich der schulmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten steht dieses Ergebnis i.Ü. im Einklang mit den Angaben des Dr. T im Befundbericht vom 30.11.2016, der unter dem Bild einer massiven Peritonealkarzinose davon ausging, dass nur noch ein palliatives Vorgehen möglich war.

In einer solchen Situation darf nach der o.g. Entscheidung des BVerfG (Beschluss vom 26.02.2013 - 1 BvR 2045/12) eine Alternativbehandlung nicht versagt werden, wenn die auf Indizien gestützte Aussicht auf einen über die palliative Standardtherapie hinaus reichenden Erfolg besteht. Letzteres ist hier jedoch hinsichtlich der von der Versicherten gewählten Therapie nicht der Fall.

Nach dem Gesamtergebnis der Ermittlungen, namentlich nach dem Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen, lässt sich nämlich eine auf Indizien gestützte Aussicht auf den behaupteten, über die palliative Standardtherapie hinaus reichenden Erfolg nicht feststellen. Vielmehr hat die gerichtliche Beweisaufnahme das Ergebnis der verschiedenen Gutachten und Stellungnahmen des MDK bestätigt, dass auch nicht durch die gewählte alternative Krebstherapie ein kurativer Erfolg erreichbar war. Alle Bemühungen konnten nur einen palliativen Therapieansatz folgen.

Einen kurativen Behandlungsansatz, nachdem die schulmedizinsiche Behandlung nur noch palliativ erfolgt sei, behauptet zwar die Ärztin R für die Therapie der Arztes P in unter dem 23.05.2006 ausgestellten Fragebogen. Dafür fehlt indes für den Senat eine nachvollziehbare Begründung. So fehlt jegliche Angabe dazu, um welche in der Literatur beschriebenen oder aus der Praxis bekannten Einzelfälle es sich handeln soll, in denen eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung angeblich bestanden hat. Ob es sich hierbei zudem um Patientinnen mit metastasiertem Ovarialkarzinom bzw. welcher anderen Erkrankung handelte, lässt die Ärztin R ebenfalls offen. Überzeugend zeigt hingegen Prof. Dr. A auf, dass beim Vorliegen von Lebermetastasen ein kurativer Behandlungsansatz beim weit fortgeschrittenen Ovarialkarzinom mit keiner Therapiemaßnahme mehr möglich ist und weist darauf hin, dass die Gabe von zwar niedrig dosierten aber grundsätzlich anerkannt wirksamen Zytostatika ab November 2006 angesichts der durch die Praxis P postulierten kurativen Therapieerfolge der alternativen Krebstherapie besonders unverständlich ist.

Auch der Verlauf der Erkrankung nach Aufnahme der Alternativtherapie durch Herrn P eignet sich, ebenso wie ihr weiterer Verlauf nach Reduzierung dieser Behandlung wegen Geldmangel, nicht als Indiz dafür, dass die Therapie des Arztes P Aussicht auf einen über die palliative Standardtherapie hinausgehenden Erfolg besaß.

Wenn Dr. T in seiner Bescheinigung vom 30.06.2006 die Annahme einer positiven Wirkung der alternativen Krebstherapie zum Ausdruck gebracht hatte, dürfte diese Einschätzung durch seinen Befundbericht vom 30.11.2016 überholt sein, jedenfalls ist sie widerlegt durch die Befunde aus Oktober 2006. So geht aus einem Bericht der radiologischen Gemeinschaftspraxis Drs. H und G über ein MRT vom 09.10.2006 hervor, dass die vorbeschriebenen Tumorreste innerhalb des kleinen Beckens jetzt anscheinend etwas größer geworden seien und sich insgesamt eine Verschlechterung ergeben habe. Ferner offenbart der Bericht des Gemeinschaftskrankenhauses I über eine am 10.10.2006 durchgeführte Sonographie eine leichtgradige Progression der vorbeschriebenen Lebermetastasen.

Soweit Herr P einen Rückgang der Lebermetastasen beschreibt, der sich im Übrigen nicht mit dem erwähnten Bericht des Gemeinschaftskrankenhauses I über die am 10.10.2006 durchgeführte Sonographie in Einklang bringen lässt, fehlt jeder Beleg, dass dieser auf die alternative Krebstherapie zurückgeführt werden kann. Prof. Dr. A hält insoweit eine mögliche Reduktion der Größe von sonographisch dargestellten Lebermetastasen auch durch die - wenn auch nur einmalig im Oktober 2005 durchgeführte - Kombinationschemotherapie für denkbar.

Die Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Versicherten ab dem späten Frühjahr 2007, die der Kläger auf der aus finanziellen Gründen erfolgten Reduzierung der Therapie bei Herrn P zugeschreiben möchte, ist nicht geeignet, einen grundsätzlich kurativ wirksamen Ansatz der Behandlung zu begründen. Insbesondere lässt sich der behauptete Zusammenhang nicht mit den Untersuchungsbefunden vom 09.10.2006 und 10.10.2006 - also aus einer Zeit, in der es offenbar noch nicht zu einer Reduktion der Therapien gekommen war - in Einklang bringen. Vor dem Hintergrund der zu diesem Zeitpunkt festgestellten Verschlechterung erklärt sich möglicherweis auch der - entgegen der klägerischen Darstellung in der Berufungsbegründung nicht erst seit März 2007, sondern ausweislich des Befundberichts von Herrn P bereits ab dem 14.11.2006 erfolgte - Einsatz von Chemotherapeutika in Form von Cisplatin und Cyclophosphamid, bzw. ab März 2007 in Form von Carboplatin und Paclitaxel.

Auch die Tatsache, dass der Beigeladene vom Vorliegen der Voraussetzungen eines Anspruchs aufgrund des Nikolaus-Beschlusses des BVerfG ausging bzw. die teilweise Kostenübernahme durch die Beihilfe als ultima ratio im Einzelfall befürwortete, begründet keinen Anspruch gegenüber der Beklagten. Die Bereitschaft zur teilweisen Kostenerstattung des Beigeladenen dürfte sich überwiegend vor dem Hintergrund der Stellungnahmen der Ärztin B des Hessischen Amtes für Versorgung und Soziales, bzw. aus - so heißt es in einem Schreiben des Hessischen Ministeriums des Inneren und Sport vom 19.06.2007 an den Beigeladenen - Fürsorgegründen erklären. Die Stellungnahme der Ärztin B setzt sich allerdings nicht mit den Untersuchungsbefunden vom 09.10. und 10.10.2006 auseinander, nach denen es trotz der alternativen Krebstherapie zu einer Verschlechterung gekommen war. Sie ist zudem spätestens widerlegt durch das gerichtliche Sachverständigengutachten. Gleiches gilt hinsichtlich der amtsärztlichen Bescheinigung des Landrates des Kreises Lippe zur Vorlage beim Finanzamt vom 15.12.2005, in der von einem - tatsächlich, wie von Prof. Dr. A ausführlich dargelegt, nicht gegebenen - Ausschöpfen der schulmedizinischen Maßnahmen ausgegangen wird.

Schließlich kommt eine Kostenerstattung für die von der Versicherten gewählte alternative Krebstherapie auch unter dem Gesichtspunkt einer palliativen Behandlung nicht in Betracht. Für ein solches Behandlungsziel stand, wie die Beweisaufnahme bestätigt hat, eine anerkannte Therapie zur Verfügung.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor.

Das Verfahren bleibt für den Kläger auch in der Berufungsinstanz gemäß § 183 Satz 1 SGG gerichtskostenfrei, da er Sonderrechtsnachfolger gemäß § 56 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB I ist, der mit der Versicherten in einem Haushalt lebte. Die kürzeren Krankenhausaufenthalte sowie der Hospizaufenthalt unmittelbar vor dem Tod der Versicherten sind insoweit für die Annahme eines gemeinsamen Haushalts unschädlich (vgl. Lebich in: Hauck/Noftz, SGB, 12/05, § 56 SGB I, Rn. 6).