Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Vergütung stationärer Krankenhausversorgungen mittels geriatrischer Komplexbehandlung.

In der Zeit vom 28.04.2017 bis zum 24.05.2017 befand sich die im Jahr 1935 geborene und bei der Klägerin krankenversicherte B (Versicherte B) in stationärer Behandlung in dem von der Beklagten betriebenen zugelassenen N-Hospital L. Vom 05.05.2017 bis zum 23.05.2017 wurde dort zudem die im Jahr 1926 geborene Versicherte der Klägerin W (Versicherte W) behandelt.

Mit Rechnung vom 06.06.2017 forderte die Beklagte für die Behandlung der Versicherten B von der Klägerin unter Zugrundelegung der DRG T44Z (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei infektiösen und parasitären Krankheiten) Krankenhausvergütung in Höhe von 8.246,21 €. Mit Rechnung vom gleichen Tag stellte sie für die Behandlung der Versicherten W unter Zugrundelegung der DRG B44D (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems ohne schwere motorische Funktionseinschränkung, ohne Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) 5.837,51 € in Rechnung. Im Rahmen beider Abrechnungen kodierte die Beklagte OPS 8-550.1 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten). Die Klägerin beglich die Rechnungen vollständig, ohne eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einzuleiten.

Am 30.12.2019 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Dortmund erhoben, mit der sie die teilweise Erstattung von insgesamt 1.718,62 € für beide Behandlungen (995,68 € aus dem Behandlungsfall W, 722,94 € aus dem Behandlungsfall B) begehrt hat, da diese ohne Rechtsgrund gezahlt worden seien. Der OPS 8-550.1 sei jeweils zu streichen, da dessen (strukturelle) Mindestmerkmale von der Beklagten bislang nicht erfüllt würden. So genüge die Dokumentation der Beklagten nicht den nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R) an die von OPS 8-550 vorgesehene wochenbezogene Dokumentation zu stellenden Anforderungen. Dem maßgeblichen Qualitätsbericht des Krankenhauses der Beklagten sei zu entnehmen, dass dort im Behandlungsjahr kein Psychologe, kein Ergotherapeut und kein Logopäde tätig gewesen sei, was der OPS aber voraussetze. Da kein Fall des § 275 SGB V in der vorliegend maßgeblichen, im Zeitraum vom 01.01.2016 bis 31.12.2019 gültigen Fassung (a.F.) vorliege, sei sie nicht mit Einwendungen gegen die Richtigkeit der Kodierungen ausgeschlossen.

Die Klägerin hat schriftsätzlich beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.718,62 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5,00 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Klägerin behaupte pauschal und ohne Bezug zu den konkreten Einzelfällen, dass die Mindestvoraussetzungen des OPS 8-550 nicht erfüllt seien. Beide Behandlungsfälle seien ungeprüft und vorbehaltlos bezahlt worden. Eine Kodierprüfung sei nicht innerhalb der Fristen der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V gemäß § 17c Abs. 2 KHG vom 03.02.2016 (PrüfvV 2016) eingeleitet worden. Kodierprüfungen unterfielen nicht nur den Ausschlussfristen der PrüfvV, sondern auch der zum Zeitpunkt der Behandlung geltenden sechswöchigen Ausschlussfrist gemäß § 275 Abs. 1c SGB V a.F.. Mangels Einleitung eines MDK-Prüfverfahrens sei die Klägerin mit Einwendungen gegen die Richtigkeit der Kodierung ausgeschlossen. Die angeforderten Protokolle der Teamsitzungen und die Kooperationsverträge werde sie daher nicht vorlegen.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 17.09.2020 abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Zahlungen der Klägerin zur Vergütung der streitgegenständlichen Behandlungsfälle, die nach DRG B44D beziehungsweise T44Z abzurechnen gewesen seien und in denen die Beklagte jeweils den OPS-Kode 8-550.1 habe kodieren dürfen, seien nicht rechtsgrundlos erfolgt. Die Prüfung dieser Behandlungsfälle beschränke sich auf den Sachverhalt, wie er sich aus den auf der Grundlage des § 301 Abs. 1 SGB V übermittelten Daten darstelle, eine Erhebung von Sozialdaten sei ausgeschlossen. Da eine Einzelfallprüfung im Sinne des § 275 SGB V a.F., dem seit dem Jahr 2016 auch sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen unterfielen, im Verwaltungsverfahren nicht erfolgt sei, verbiete sich deren Nachholung im gerichtlichen Verfahren. Nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V a.F. sei die Krankenkasse nach der Rechtsprechung des BSG auf diejenigen Daten beschränkt, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung zur Verfügung gestellt habe. Diese Begrenzung der Sachverhaltsermittlung wirke auch im Gerichtsverfahren fort. Anhaltspunkte dafür, dass in den Behandlungsfällen der Versicherten B und W die Voraussetzungen des streitigen OPS nicht erfüllt sein könnten, seien nicht ersichtlich.

Gegen das ihr am 02.11.2020 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin vom 01.12.2020. Zur Begründung wiederholt sie ihr erstinstanzliches Vorbringen. Nach wie vor habe die Beklagte die Erfüllung der Voraussetzungen des OPS 8-550 nicht nachgewiesen. Das Sozialgericht gehe rechtsirrig davon aus, dass die Prüfung der Voraussetzungen des streitgegenständlichen OPS auf die nach § 301 Abs. 1 SGB V übermittelten Daten beschränkt sei. Vorliegend gehe es um die Prüfung der strukturellen Voraussetzungen des OPS 8-550, welche bei jedem Fall gleich vorhanden sein müssten. Dabei gehe es um die Teilnahme aller vier Berufsgruppen an den wöchentlichen Teamsitzungen und um deren ordnungsgemäße Dokumentation. Bislang liege eine obligatorische, ordnungsgemäße Dokumentation der Beklagten nicht vor. § 275 SGB V a.F. und dessen Einwendungsausschlussfristen kämen nicht zur Anwendung. Es seien vorliegend sachlich-rechnerische Prüfung durchgeführt worden, für die ein MDK-Gutachten nicht erforderlich gewesen sei, weil es sich um ein eigenständiges Prüfregime handele. In den hier streitgegenständlichen Fällen gehe es um die - dem BSG bekannte - Prüfungsart der "Leistungsprüfung". Sie - die Klägerin - sehe sich gestützt durch ein Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 03.12.2020 (S 1 KR 1171/19), wonach die hiesige Struktur- und Leistungsprüfung nicht unter § 275 Abs. 1 SGB V falle, sowie durch einen Hinweis des LSG Berlin-Brandenburg vom 11.10.2021. Aus der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R) folge nicht, dass bei einer Strukturprüfung ein MDK-Prüfverfahren eingeleitet werden müsse. Die Frage, ob eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung ab dem 01.01.2016 zwingend die Einleitung eines MDK-Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. nach sich ziehe, habe das BSG bisher nicht entschieden.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 17.09.2020 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr 1.718,62 Euro nebst Zinsen i. H. v. 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend. Streitig sei allein die Erfüllung des OPS-Merkmals der "Teambesprechung", mithin ein einzelfallbezogenes Merkmal. Mit der Einwendung bezüglich der Behandlungsfälle der Versicherten B und W, bei der wöchentlichen Teambesprechung seien nicht alle Berufsgruppen anwesend gewesen, sei die Klägerin im Gerichtsverfahren mangels fristgerechter Einleitung einer Einzelfallprüfung durch den MDK nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F. ausgeschlossen. Das von der Klägerin entwickelte Konstrukt einer "Leistungsprüfung" entbehre jeglicher Grundlage. Die Einfügung des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V a.F. zum 01.01.2016 habe zur Folge gehabt, dass sich der Anwendungsbereich der PrüfvV auf sachlich-rechnerische Prüfungen erweitert habe.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsakte der Klägerin verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.