Die Beteiligten streiten um die Anerkennung weiterer Folgen eines Arbeitsunfalls und die Gewährung von Verletztenrente nach dem Siebten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII).

Die am 00.00.1962 geborene Klägerin, die als Landwirtin beschäftigt war, teilte der landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft, deren Rechtsnachfolgerin die Beklagte ist (im Folgenden: Beklagte) am 01.06.2006 telefonisch und am 03.06.2006 schriftlich mit, dass sie am 29.05.2006 einen Unfall erlitten habe. Als sie ein ausgebrochenes Schaf habe einfangen wollen, sei dieses gegen ihr Kinn gesprungen und habe sie umgestoßen. Hierdurch sei es zu einer Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) und einer Ruptur der Bänder des Oberen Sprunggelenks (OSG) gekommen.

Die Beklagte zog Berichte der Chirurgen Dres. P und X3 vom 31.05.2006, 30.06.2006 (mit anliegendem Bericht des Neurologen und Psychiaters Dr. X vom 12.06.2006) und vom 10.08.2006 ebenso bei wie Berichte der BG-Kliniken C C, Prof. Dr. N, vom 14.08.2006, 24.08.2006 und des Neurologen Dr. H vom 30.08.2006. Die Fachärzte für Innere Medizin Dres. C u.a. übersandten eine ärztliche Unfallmeldung vom 02.06.2006, der Facharzt für Chirurgie Dr. T einen Bericht vom 28.08.2006. In seinem Abschlussbericht vom 29.08.2006 teilte Dr. P mit, dass unfallbedingte AU bis zum 25.08.2006 attestiert worden sei. Eine rentenberechtigende Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) werde nicht verbleiben.

Die Klägerin beantragte telefonisch am 06.09.2006 bzw. bei persönlicher Vorsprache am 22.09.2006 bei der Beklagten, einen Achillessehnenanriss und die weitere Behandlung der HWS-Beschwerden als Unfallfolge anzuerkennen.

Ein Nachschaubericht wurde von Prof. Dr. S, Chir. Klinik D-hospital N, am 11.09.2006 mit dem Hinweis erstellt, dass ein MRT der HWS vom 20.06.2006 keinen Hinweis für wesentliche knöcherne/ligamentäre Läsionen ergeben habe. Ebenfalls an die Beklagte übersandt wurde ein Bericht über ein MRT des linken OSG von Prof. Dr. O vom 07.09.2006 und Berichte des Dr. X vom Ev. Krankenhaus I, Chir. Abteilung, bzw. des Neurologen C je vom 21.03.2007, die bei der von ihnen gestellten Diagnose einer HWS Distorsion Grad I und Schädelprellung von einem Abklingen der diesbezüglichen Beschwerden innerhalb von maximal drei Monaten ausgingen. Die persistierenden Nacken-Hinterkopfschmerzen sahen letztere Ärzte nicht mehr im Unfallzusammenhang, sondern klassifizierten diese als Spannungskopfschmerzen.

Auf Wunsch der Klägerin holte die Beklagte ein Gutachten des Facharztes für Arbeitsmedizin Dr. X1 vom 04.12.2007 ein. Dieser führte aus, dass kein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Ereignis vom 29.05.2006 und den über den 24.08.2006 hinaus geklagten Beschwerden bestehe. Es sei allenfalls von einer erlebten HWS-Distorsion mit Prellung und vorübergehender Beschwerdesymptomatik auszugehen. Die bestehenden Nacken- und Hinterkopfschmerzen seien als Spannungskopfschmerz zu klassifizieren und stünden nicht im Zusammenhang mit dem Unfall. Eine Partialruptur oder Komplettruptur der Achillessehne liege nach Auswertung der Kernspintomographie nicht vor, sondern vielmehr eine Degeneration der Achillessehne mit Zeichen einer Tendinitis bzw. Achillodynie und Reizzustand bei Haklundexostose ohne Hinweise auf eine traumatische Ursache. Spätestens mit Abschluss der bg-lichen Behandlung am 25.08.2006 habe im Sinne des Versicherungsrechts wieder Arbeitsfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestanden. Eine MdE sei nicht festzustellen.

Die Beklagte erkannte das Ereignis vom 29.05.2006 mit Bescheid vom 18.03.2008 als Arbeitsunfall mit der Folge einer Sprunggelenksverrenkung mit Außenbandriss links sowie Schädelprellung mit Distorsion der Halswirbelsäule an. Die Unfallfolgen seien beseitigt. Nicht anerkannt würden eine Haklund-Exostose im Bereich des linken Sprunggelenkes, Zeichen der Tendinitis der Achillessehne links, Achillodynie. Die Gewährung einer Rente werde mangels ausreichender MdE abgelehnt.

Den gegen den Bescheid gerichteten Widerspruch der Klägerin vom 16.04.2008, zu dessen Begründung sie psychische Beeinträchtigungen geltend machte und ein Attest der Fachärztin für Innere Medizin Dr. P1 vom 05.08.2008 beifügte, in dem als weitere Diagnose eine "ganz erhebliche" Fibromyalgie genannt wurde, wies die Beklagte nach Einholung einer Stellungnahme der beratenden Ärztin Dr. T1 vom 11.11.2008 mit Widerspruchsbescheid vom 17.12.2008 zurück. Zur Begründung verwies sie insbesondere auf die Ausführungen des Dr. X1.

Die Klägerin hat am 14.01.2009 Klage beim Sozialgericht Münster (SG) erhoben (Az. S 13 U 12/09) und ihr Begehren weiter verfolgt. Im Hinblick auf ein paralleles Verfahren auf Gewährung von Rente (S 14 LW 13/08) ist das Verfahren zunächst zum Ruhen gebracht und anschließend mit dessen Beiziehung einschließlich der dort erfolgten vielfältigen medizinischen Ermittlungen (u.a. orthopädisches Gutachten des Dr. Q vom 23.09.2008 mit den Diagnosen Fibromyalgie und Occipitalneuralgie, neurologisch/psychiatrisches Gutachten des Dr. C1 vom 16.10.2008 mit den Diagnosen somatoformes Schmerzsyndrom, depressiv gefärbte Anpassungsstörung, orthopädisches Gutachten Dr. H vom 20.11.2009 mit u.a. der Diagnose somatoforme Schmerzstörung mit Fibromyalgie, neurologisch/psychiatrisches Gutachten des Dr. T2 vom 26.10.2009 mit u.a. der Diagnose einer Dysthymie und anhaltenden somatoformen Schmerzstörung mit Fibromyalgie, psychiatrisches Gutachten der Frau C1 vom 19.04.2010 mit der Diagnose anhaltende somatoforme Schmerzstörung) unter dem Az. S 13 U 406/10 wieder aufgenommen worden.

Das SG hat ergänzend zur Beweisaufnahme Röntgenaufnahmen beigezogen und anschließend ein unfallchirurgisch-orthopädisches Gutachten des Prof. Dr. F vom 23.03.2011 eingeholt. Der Sachverständige hat eine Kinnprellung, eine HWS-Distorsion Grad I und eine Distorsion des OSG als Folge des Unfalls festgestellt. Diese seien ca. 2-6 Wochen nach dem Unfall ausgeheilt. Die Beschwerden im Bereich der Achillessehne seien eindeutig degenerativ und die chronische Entzündung im Sinne einer Achillodynie und damit als unfallunabhängig zu werten. Die Beschwerden im Kopfbereich seien im Sinne eines Spannungskopfschmerzes zu sehen, der nicht auf das Unfallereignis zurückgeführt werden könne. Auch erkläre die Diagnose einer Fibromyalgie die beklagten Beschwerden. Die MdE sei mit Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit ab dem 26.08.2006 mit 0 v.H. zu bewerten.

Die Klägerin hat hierzu eine Bescheinigung der Dr. P1 vom 18.04.2011 übersandt, nach der sie seit dem 30.05.2006 bis zum Datum des Attests erkrankt sei.

Sie hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 18.03.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.12.2008 dahingehend abzuändern, dass eine Sprunggelenksverrenkung mit Außenbandriss links, eine Schädelprellung mit Distorsion der Halswirbelsäule, eine Haklund-Exosthose im Bereich des linken Sprunggelenks, Zeichen der Tendinitis der Achillessehne links und eine Achillodynie als Unfallfolge des Unfallereignisses vom 29.05.2006 anzuerkennen sind,

die Beklagte zu verurteilen, ihr infolge des Unfallereignisses vom 29.05.2006 Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung zu gewähren.

Die Beklagte hat die angefochtenen Bescheide für zutreffend erachtet und beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das SG hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 20.07.2011 abgewiesen. Die Klägerin habe im Rahmen des Unfalls vom 29.05.2006 unbestritten eine Prellung des Gesichtsschädels (Kinn), eine Distorsion der HWS Grad I sowie ein Umknicktrauma des linken OSG mit einer Überdehnung des Kapselbandapparates erlitten. Diese gesundheitlichen Beeinträchtigungen seien zwischenzeitlich folgenlos ausgeheilt. HWS-Distorsionen I. Grades begründeten in der Regel eine Arbeitsunfähigkeit bis zu vier Wochen, ohne dass eine dauerhafte MdE verbleibe. Um eine solche leichte Distorsion der HWS habe es sich bei der Klägerin gehandelt, da im Kernspintomogramm weder in der Muskulatur noch dem Wirbelkörper Signalveränderungen nachzuweisen gewesen seien, die auf eine erhebliche extreme Krafteinwirkung hätten hindeuten können. Für eine nur leichte Distorsion sprächen ferner die im Durchgangsarztbericht vom 31.05.2006 erhobenen Befunde und die Tatsache, dass die Klägerin nach dem Unfallereignis zunächst weitergearbeitet habe. Die geklagte Nacken-Hinterkopfschmerz-Symptomatik sei im Sinne eines Spannungskopfschmerzes zu deuten und mithin als unfallunabhängig einzustufen, Im Übrigen sei bei der Klägerin eine Fibromyalgie mit einem Ganzkörperschmerz diagnostiziert worden, die ebenfalls die Kopfschmerzsymptomatik erklären würde. Die erlittene Distorsion des OSG sei ebenfalls nach den vorliegenden Befunden folgenlos ausgeheilt, die Haklund-Exosthose und die Achillodynie nach den Sachverständigen Dr. X1 und Prof. Dr. F eigenständige unfallunabhängige Krankheitsbilder.

Gegen den ihr am 27.07.2011 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 22.08.2011 Berufung eingelegt und zunächst den Antrag auf Anerkennung der schon erstinstanzlich genannten Erkrankungen als Unfallfolgen weiter verfolgt. Sie hat die Auffassung vertreten, die Folgen des Unfalls seien nicht ausgeheilt. Sie habe nicht eine leichte, sondern eine mindestens mittelschwere bis schwere Distorsion erlitten. Auch sei die Nacken-Hinterkopfschmerz-Symptomatik nicht im Sinne eines Spannungskopfschmerzes zu deuten, sondern als unfallabhängig zu bewerten. Die Hypothese, eine diagnostizierte Fibromyalgie begründe den Spannungskopfschmerz, sei medizinisch nicht haltbar. In ihrer Auffassung hat sie sich durch die Äußerungen der Sachverständigen C, S und Dr. T bestätigt gesehen. Am Begehren, auch die Exosthose und Achillodynie seien unfallabhängig, hat sie zuletzt nicht mehr festgehalten.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Münster vom 20.07.2011 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 18.03.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.12.2008 zu verurteilen, bei ihr als weitere Folge des Arbeitsunfalls vom 29.05.2006 eine Kapselverletzung im Kopfgelenkbereich mit chronischer Instabilität und einem Reizzustand im Atlantooccipitalgelenk und chronischen Kopfschmerzen anzuerkennen und ihr Verletztenrente nach einer MdE um mind. 20 v.H. zu gewähren.

Die Beklagte, die das angefochtene Urteil für zutreffend hält, beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Auf Antrag der Klägerin gem. § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat der Senat zur Beweisaufnahme ein unfallchirurgisch-orthopädisches Gutachten des Prof. Dr. S vom 15.06.2012 eingeholt. Dieser hat ausgeführt, dass im Sinne des Vollbeweises als Unfallfolgen eine Schädelprellung im Kinnbereich mit allenfalls leichter Zerrung der HWS sowie eine Außenbandverletzung des linken Sprunggelenks festzustellen seien. Die Haklund-Exosthose und Tendinitis der Achillessehne hingegen lägen unfallunabhängig vor. Gleiches gelte für die beklagten Kopfschmerzen, insbesondere da es aufgrund der drei Wochen nach dem Unfall durchgeführten Magnetresonanztomographie, die eine strukturelle Schädigung der HWS ausgeschlossen habe, keine "beweisbare" Ursache der beklagten Kopfschmerzen durch den Unfall gebe. Über den 24.08.2006 hinausgehende Unfallfolgen seien nicht objektivierbar, die MdE mit 0 v.H. festzustellen.

Ebenfalls sind die im Rentenverfahren der Klägerin (nunmehr in der Berufungsinstanz L 8 LW 11/10) eingeholten Gutachten des Orthopäden C vom 08.01.2013 und des Neurologen und Psychiaters S vom 13.03.2013 beigezogen worden. Herr C hat dort u.a. ausgeführt, dass eine chronische Kopfschmerzsymptomatik im Vordergrund stehe, für die bisher keine ausreichende organische Ursache habe festgestellt werden können. Eine Erkrankung der cervicooccipitalen Übergangsregion (vornehmlich Abschnitt C0/C1) sei nicht sicher auszuschließen aber nicht beweisend belegt. Er habe nicht den Eindruck, dass eine chronifizierte somatoforme Schmerzstörung existiere. Herr S hat unter Berücksichtigung eines Kernspinbefundes, den die Klägerin im Nachgang zur Untersuchung bei Herrn C hatte anfertigen lassen, u.a. einen chronischen Kopfschmerz nach Verletzungen von Strukturen am Übergang Kopf-Halswirbelsäule angenommen. Die von der Klägerin geschilderten Beschwerden seien nicht typisch für Spannungskopfschmerzen; typische Veränderungen für eine Fibromyalgie habe er nicht gesehen. Diesem hat Herr C mit Datum vom 02.06.2013 unter Bezugnahme darauf zugestimmt, dass im Kernspintomogramm vom 17.01.2013 durch den Radiologen Dr. T ein Gewebeschaden festgestellt worden sei, nämlich vermehrte Reizflüssigkeit im linken Atlantodentalgelenk, am ehesten passend zu einer aktivierten Reizung bei stattgehabter Dehnung, Lockerung des Kapselbandapparates.

In einer vom Senat hierzu eingeholten ergänzenden Stellungnahme vom 04.07.2013 hat der Sachverständige Dr. F die Schlussfolgerungen der Herren S und C als nicht haltbar angesehen. Er empfehle jedoch, die neu durchgeführten MRT-Aufnahmen einem neutralen radiologischen Gutachter zukommen zu lassen.

Die Beklagte hat auf ein - ebenfalls im Rentenverfahren - eingeholtes Gutachten des Internisten und Sozialmediziners Dr. L vom 18.06.2013 hingewiesen, der gleichfalls die Schlussfolgerungen des Herrn S nicht für haltbar angesehen habe. Hierzu hat die Klägerin eine ergänzende Stellungnahme des Herrn C vom 30.08.2013 aus dem Rentenverfahren vorgelegt, der auf den seiner Auffassung nach entscheidenden Befund des Radiologen Dr. T und dessen besondere Kompetenz hingewiesen hat.

Der Senat hat die Akten des Rentenverfahrens L 8 LW 11/10 nach dessen Erledigung mitsamt aller dortigen Berichte und Gutachten beigezogen, insbesondere einem weiteren radiologischen Gutachten des Dr. T vom 15.11.2013, dem Protokoll über die Anhörung der Sachverständigen C, S und Dr. T im Termin am 11.12.2013 und einer von der Beklagten eingeholten Stellungnahme des Prof. Dr. G vom 20.02.2014. Letzterer hat mitgeteilt, dass knöcherne und ligamentäre Verletzungen nach den radiologischen Aufnahmen sicher auszuschließen seien. Der von Dr. T als Reizsyndrom bezeichnete Befund sei ein "Minibefund", den man nicht sicher als krankhaft und traumabedingt werten könne. Er glaube aber, dass es womöglich traumatische Schmerzzustände gebe, in denen man kein bildmorphologisches Korrelat finde. Die Kausalitätsbeurteilung sollte der klinischen Begutachtung überlassen werden.

Die Beklagte hat eine Stellungnahme des Dr. Dr. X vom 20.03.2014 übersandt, der eine Anerkennung von Unfallschäden über eine HWS-Distorsion hinaus im Hinblick auf den fehlenden Nachweis knöcherner oder ligamentärer Verletzungsfolgen als nicht möglich angesehen hat. Auch Prof. Dr. F ist auf Nachfrage des Senats im Hinblick auf das Ergebnis von Prof. Dr. G bei seiner Auffassung verblieben (23.03.2015).

Auf Antrag der Klägerin gem. § 109 SGG hat der Senat eine ergänzende Stellungnahme des Dr. T vom 22.07.2015 eingeholt. Dieser hat weiterhin eine strukturelle Schädigung der HWS im Sinne einer chronisch aktivierten Reizung im kraniozervikalen Übergang mit vermehrter Reizflüssigkeit im linken Atlantoaxialgelenk als Zeichen der Kapsel-/Bandlockerung angenommen. Dies sei auf den Aufnahmen 2006 und 2013 zu erkennen.

Ebenfalls ist Hr. S gem. § 109 SGG ergänzend gehört worden (18.08.2015). Dieser hat hinsichtlich des Nachweises der strukturellen Schädigung auf den Hauptgutachter verwiesen und im Übrigen gemeint, dass die neurologische Untersuchung eine andere Art der Verspannung und Schmerzhaftigkeit gezeigt habe als sonst bei Spannungskopfschmerzen. Von daher sei von einem spezifischen Fall der Verletzung auszugehen. Es handele sich um ein sehr seltenes Ereignis eher vergleichbar dem Kinnschlag beim Boxen, das keinen Niederschlag in der Literatur gefunden habe. Dies könne nicht mit einem in die andere Richtung gehenden Schleudertrauma verglichen werden.

In einer gleichfalls gem. § 109 SGG eingeholten ergänzenden Stellungnahme des Herrn C vom 29.09.2015 hat dieser ausgeführt, die Verletzung der Kopfregion sei von den behandelnden Ärzten übersehen worden. Hier sei es zu einer Kapselverletzung im Kopfgelenkbereich mit besonderer Betroffenheit des linken Atlantooccipitalgelenks und der Folge einer chronischen Instabilität und chronischen Kopfschmerzsymptomatik gekommen. Wenngleich es sich bei der vermehrten Flüssigkeit im Kopfgelenk zugegeben um keinen schwerwiegenden Befund handele, könne dies in einer hoch sensiblen Region auch nicht erwartet werden. Der Beweis der Schädigung ergebe sich aus den Aufnahmen 2006 und 2013.

Im Anschluss an diese Stellungnahmen hat der Senat ein fachradiologisches Gutachten des Dr. I vom 30.01.2016 eingeholt. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass die Aufnahmen von 6/2006 bis 1/2013 knöchern zu keinem Zeitpunkt frische oder ältere posttraumatische Residuen zeigen würden; pathologische Ödeme der Weichteile, insbesondere der Kapsel-Band-Strukturen des atlantodentalen und atlantooccipitalen Gelenks seien zu keinem Zeitpunkt nachweisbar. Dagegen fänden sich Degenerationen der Bandscheiben und Flüssigkeitsansammlungen im atlantoaxialen Gelenk, im linken Facettgelenk C2/3 und diskret im atlantooccipitalen Gelenk. Die Flüssigkeitsansammlungen für sich genommen seien unspezifische Merkmale, die im Rahmen unterschiedlicher Erkrankungen auftreten könnten. Hinweise auf eine traumatische Schädigung würden diese bei hämorrhagischen Anteilen liefern. Solche seien hier nicht nachgewiesen. Auch hätten bei einer relevanten Schädigung der Kapsel-Band-Strukturen in der Aufnahme 2006 (22 Tage nach dem Unfall) noch ödematöse Residuen vorliegen müssen. Diese seien hier definitiv nicht gegeben. Die Flüssigkeitsansammlungen könnten und müssten im konkreten Fall aus den genannten Gründen und aufgrund ihrer Verteilung, der Morphologie und des zeitlichen Verlaufs als Ausdruck einer degenerativen Veränderung der HWS (deutliche Fehlstellung, Protrusionen und beginnende degenerative Reaktionen der Gelenke) gesehen werden. So würden posttraumatische Flüssigkeitsansammlungen im zeitlichen Verlauf eine deutliche Befundänderung (Minderung) zeigen, während die Befunde hier zwischen 2006 und 2013 konstant seien. Auch die Kombination der Flüssigkeitsansammlungen im atlantoaxialen Gelenk, im atlantooccipitalen Gelenk sowie im Facettgelenk C2/3 sei nicht mit einem posttraumatisch entstandenen Muster zu vereinbaren, da eine gleichzeitige bzw. gleich starke Gefährdung dieser Gelenkstrukturen biomechanisch nicht erklärt werden könne. Ergänzend hat der Sachverständige darauf hingewiesen, dass er im Monat Januar die in seiner Praxis durchgeführten HWS-Aufnahmen (60) durchgesehen habe. Bei diesen sei in insgesamt 35 Fällen eine Flüssigkeitsansammlung im atlantoaxialen Gelenk nachweisbar, davon in 17 Fällen vergleichbar schwer oder (4 Fälle) schwerer als bei der Klägerin. Von diesen hätten 13 keine Verletzung erlitten. Die 4 deutlicher ausgeprägten Ergussansammlungen seien allesamt ohne traumatische Anamnese gewesen. Seiner Auffassung nach sprächen auch die klinisch wechselnden Befunde und unterschiedlichen Beschwerden gegen eine traumatische Verursachung und für überwiegend degenerativ bedingte Beschwerden.

Auf Antrag der Klägerin gem. § 109 SGG ist anschließend wiederum Dr. T um ergänzende Stellungnahme gebeten worden (02.11.2016). In der Zusammenfassung hat Dr. T insbesondere die Auffassung vertreten, dass die degenerativen Veränderungen als alterstypisch angesehen werden müssten und nicht so deutlich ausgeprägt seien, dass sie die Beschwerdesymptomatik erklären könnten. Ödeme seien in der Regel bereits drei Wochen nach einem Trauma üblicherweise zurückgegangen. Einen sicheren Ausschluss einer posttraumatischen Ursache der Reizung hätte nur eine Kernspinaufnahme maximal 7-10 Tage nach dem Unfallereignis liefern können. Die Flüssigkeit in den Atlantoaxialgelenken sei deutlicher als in den Facettengelenken. Die Befundkonstanz der Flüssigkeitsansammlung spreche für eine persistierende Reizung, die auch traumatisch bedingt sein könne. Festzustellen sei, dass eine persistierende Reizflüssigkeit im Atlantoaxialgelenk üblicherweise in seinem Patientenkollektiv nicht zu diagnostizieren sei und dies eher für eine posttraumatische Ursache spreche, diese zumindest nach herrschender Meinung nicht auszuschließen sei.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Akten der Beklagten sowie der Akten L 8 LW 11/10 verwiesen. Dieser ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.