Der Kläger nimmt die Beklagte auf Kostenerstattung für einen stationären Aufenthalt in der D-Klinik N (CDK) vom 20.06.2006 bis 13.07.2006 in Höhe von 11.905,99 Euro in Anspruch.

Der am 00.00.1989 geborene Kläger leidet bzw. litt unter erheblichen Zwangsstörungen sowie depressiven Episoden mit sporadisch auftretenden Suizidgedanken. Bereits vor dem hier streitigen Aufenthalt in der CDK wurde er vom 22.11.2005 bis zum 16.02.2006 in der X Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie N (I-klinik - Bericht vom 20.04.2006) und darüber hinaus ambulant u.a. in der Institutsambulanz C der I-klinik behandelt.

Am 29.05.2006 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Gewährung einer stationären Behandlung in der CDK, die keinen Versorgungsvertrag mit den gesetzlichen Krankenkassen abgeschlossen hat. Dem Antrag beigefügt war ein Bericht des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. N vom 15.05.2006, ein Kostenvoranschlag der CDK vom 17.05.2006 über 11.905,99 Euro sowie ein Bericht der Institutsambulanz C der I-klinik (Dipl.-Psych. C) vom 19.05.2006. In dem Kostenvoranschlag der CDK war u.a. vermerkt, dass 14 Tage vor Beginn der stationären Therapie eine Vorauszahlung von 2.500,00 Euro zu leisten sei. Erfolge die Vorauszahlung nicht, gehe man davon aus, dass das Behandlungsangebot nicht wahrgenommen werden solle. In diesem Fall behalte sich die Klinik vor, den Therapieplatz anderweitig zu vergeben. Dipl.-Psych. C führte in seinem Bericht u.a. aus, dass aufgrund des bereits chronischen Verlaufs und der massiven Ausprägung der Zwangsstörung eine ambulante Psychotherapie nicht ausreichend sei. Eine stationäre Behandlung in Marl-Sinsen habe sich als unzureichend erwiesen. Daher werde dringend eine stationäre Behandlung in der CDK empfohlen, da nur dort aufgrund der Spezifität, Häufigkeit und Intensität der Therapiemaßnahmen hinreichende Behandlungseffekte zu erwarten seien.

Die für den 20.06.2006 vorgesehene stationäre Aufnahme des Klägers bestätigte die CDK unter dem 23.05.2006. Die vorgesehene Abschlagszahlung von 2.500,00 Euro wurde dem Konto der CDK am 31.05.2006 gutgeschrieben.

Die Beklagte lehnte den Leistungsantrag ab und führte aus, dass die CDK keinen Versorgungsvertrag mit gesetzlichen Krankenkassen abgeschlossen habe. Der Kläger habe die Wahl unter den in Deutschland zugelassenen Krankenhäusern und Vertragsärzten. Sie - die Beklagte - rate ihm, mit dem behandelnden Arzt andere Behandlungsmöglichkeiten abzusprechen (Bescheid vom 31.05.2006).

Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch und trug im Wesentlichen vor: Abhilfe könne nur eine stationäre Behandlung in der CDK schaffen. Auch handele es sich um eine unaufschiebbare Leistung, weil die Gefahr weiterer Chronifizierung drohe und zudem auch ein Behandlungsversuch in einer Vertragsklinik wegen der sich u.U. ergebenden Gefahr einer Falschbehandlung nicht zumutbar sei.

In der Zeit vom 20.06.2006 bis 13.07.2006 hat sich der Kläger der beabsichtigten stationären Behandlung in der CDK unterzogen. Die hierfür geschuldete Vergütung i.H.v. 11.905,99 Euro haben seine Eltern vollständig entrichtet.

Der Arzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. X vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) führte in einer von der Beklagten angeforderten und nach Aktenlage verfassten Stellungnahme vom 20.07.2006 im Wesentlichen aus: Innerhalb des Sachleistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sei eine ausreichende Versorgung des Klägers möglich. Es sei nicht zu bezweifeln, dass nochmals eine stationäre Therapie erforderlich werde. Diesbezüglich stehe z.B. die H-Station des B-Krankenhauses in N offen, die über spezielle Behandlungsmethoden zur verhaltenstherapeutischen und medikamentösen Therapie von Patienten mit Zwangsstörungen verfüge. Alternativ stehe wohnortnah das Universitätsklinikum N zur Verfügung. Angesichts dessen bestehe keine medizinische Notwendigkeit, auf das Angebot eines außervertraglichen Leistungserbringers zurückzugreifen.

Gestützt auf diese Beurteilung wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück (Widerspruchsbescheid vom 17.01.2007).

Im Klageverfahren hat der Kläger daran festgehalten, dass sich die in der I-klinik durchgeführte Behandlung als unzureichend erwiesen habe. Angesichts dessen sei ihm dort eine stationäre Behandlung in der CDK dringend nahegelegt worden. Die hier streitige Behandlung habe eine notfallmäßige Sofortbehandlung dargestellt. Daher sei der Erstattungsanspruch begründet. Denn die Sachleistung habe durch einen zugelassenen Leistungserbringer nicht unter zumutbaren Bedingungen erbracht werden können. Jeder weitere zeitliche Aufschub hätte sich daher als für die weitere Entwicklung des Gesundheitszustandes kontraproduktiv dargestellt.

Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 31.05.2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 17.01.2007 zu verurteilen, die Kosten einer stationären Behandlung des Klägers in der Privatklinik D-Klinik für Psychotherapie in N zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich auf den Inhalt des angefochtenen Bescheides gestützt.

Auf Anordnung des Sozialgerichts (SG) hat zunächst der Arzt für Neurologie und Psychiatrie-Psychotherapie Dr. I ein Gutachten erstattet. Dr. I hat in seinem Gutachten vom 29.12.2007 im Wesentlichen ausgeführt: Eine Behandlung der beim Kläger vorhandenen Erkrankungen sei prinzipiell in den meisten psychiatrischen und psychotherapeutischen Kliniken möglich. Sicherlich sei auch die CDK zur Behandlung von Zwangsstörungen bestens geeignet. Allerdings könne nicht davon ausgegangen werden, dass einzig und allein die CDK dazu in der Lage gewesen sei, Zwangsstörungen - selbst in diesem komplizierteren Ausmaß - zu behandeln. Der Empfehlung der I-klinik sei nicht ohne Weiteres zu folgen, da es zweifelsohne auch andere Kliniken gebe, die über eine entsprechende Fachkompetenz zur Behandlung von Zwangsstörungen verfügten. Eine notfallmäßige Aufnahme habe nicht vorgelegen. Das ergebe sich bereits aus dem zeitlichen Abstand von vier Wochen zwischen Bestätigung des Aufnahmetermins und der eigentlichen Aufnahme. Eine angemessene Behandlung wäre auch in anderen Kliniken, mit denen ein Versorgungsvertrag bestehe, möglich gewesen. Eine exakte Auflistung geeigneter Kliniken erfolge nicht, da prinzipiell davon auszugehen sei, dass die meisten psychiatrischen und psychotherapeutischen Kliniken zur Behandlung von Zwangsstörungen in der Lage seien.

Auf Antrag des Klägers hat sodann die psychologische Psychotherapeutin Dr. rer. med. V (ehemals CDK) am 29.01.2009 nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ein weiteres Gutachten erstattet. Dr. V hat dargelegt: Das Universitätsklinikum N behandele nicht nach den für die Erkrankung des Klägers geltenden bestmöglichen Therapiestandards und habe darüber hinaus eine Wartezeit von bis zu neun Monaten gehabt. Das B-Krankenhaus wiederum hätte den Kläger mangels Volljährigkeit ohnehin nicht aufgenommen. Die besondere Eignung der CDK ergebe sich daraus, dass diese als einzige Klinik entsprechend den internationalen Leitlinien der Kinder- und Jugendpsychotherapie behandele. Dabei finde die Behandlung nicht ausschließlich in der Klinik, sondern auch im gewohnten schulischen und persönlichen Umfeld jugendlicher Patienten statt. Der Kläger sei seiner Obliegenheit, zunächst das Behandlungsangebot in Vertragskrankenhäusern zu nutzen, in jeder erdenklichen Weise nachgekommen. Die Beklagte sei damit objektiv nicht in der Lage gewesen, tatsächlich Behandlungsalternativen im Vertragskrankenhaussystem aufzuzeigen. Die Behandlung in der CDK sei infolge dessen nicht nur erforderlich, sondern alternativlos gewesen.

Die Beklagte hat eine Stellungnahme des Dr. X (MDK) vom 12.02.2009 vorgelegt. Dr. X hat dort die Vermutung geäußert, dass es sich bei der Bescheinigung der I-klinik vom 19.05.2006 möglicherweise um eine Gefälligkeitsbescheinigung gehandelt habe. Tatsächlich könne in keiner Weise davon ausgegangen werden, dass es sich bei der CDK um die einzige Einrichtung handele, die mit "Erfolgsaussicht" in Anspruch genommen werden könne. Im Falle chronischer Erkrankungen, wie bei dem Kläger, seien Wartezeiten von Wochen bis Monaten möglich. Erfahrungsgemäß verhielten sich die Vertragskliniken in diesem Punkt flexibel, so dass unzumutbare Wartezeiten jedenfalls nicht aufträten.

In einer ergänzenden Stellungnahme vom 09.04.2009 hat der Sachverständige Dr. I dargelegt, dass die CDK nicht über ein "Alleinstellungsmerkmal" verfüge. Insofern erstaune die Aussage der Frau Dr. V.

Durch Urteil vom 27.05.2009 hat das SG die Klage abgewiesen und im Wesentlichen ausgeführt: Eine unaufschiebbare Leistung habe unter Zugrundelegung der Ausführungen des Sachverständigen Dr. I nicht vorgelegen. Die bei dem Kläger seit mehreren Jahren bestehende chronische Zwangsstörung habe einen akuten Behandlungsbedarf nicht begründen können. Die Ausführungen der Frau Dr. V seien nicht überzeugend. Angesichts der zahlreichen Behandlungsmöglichkeiten in zugelassenen Krankenhäusern, die auch über Kapazitäten im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie verfügten, sei nicht davon auszugehen, dass eine adäquate Behandlung ausschließlich in der CDK möglich gewesen sei.

Gegen das ihm am 06.06.2009 zugestellte Urteil hat der Kläger am 30.06.2009 Berufung eingelegt.

Er hält an seinem erstinstanzlichen Vorbringen fest und trägt vor: Offenkundig habe eine Versorgungslücke vorgelegen. Eine Wartezeit von sechs bis neun Monaten sei ihm angesichts der schweren Zwangsstörung nicht zumutbar gewesen. Vor diesem Hintergrund habe es sich um eine unaufschiebbare Leistung gehandelt. Er behauptet ferner, in der Nacht vom 12.05.2006 auf den 13.05.2006 einen Suizidversuch unternommen zu haben, indem er sich mit einem Messer mehrere Schnitte am linken Unterarm zugefügt habe und vertritt hierzu die Auffassung, dass sich vor allem daraus das Vorliegen einer unaufschiebbaren Leistung ableiten lasse.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 27.05.2009 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 31.05.2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 17.01.2007 zu verurteilen, an ihn 11.905,99 Euro zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil.

Auf Antrag des Klägers hat der Senat ein Gutachten des Arztes für Psychiatrie und Psychotherapie S (vormals leitender Arzt der CDK) eingeholt. Der Sachverständige S hat in seinem Gutachten vom 02.12.2010 ausgeführt: Sicherlich gebe es mehrere Kinder- und jugendpsychiatrische Kliniken, die Kompetenzen und Erfahrungen in der Behandlung von jugendlichen Zwangsstörungen hätten. Die Besonderheit einer Behandlung in der CDK liege jedoch vor allem in der hochfrequenten Einzeltherapie, die nach seinem aktuellen Kenntnisstand in keiner anderen Klinik angeboten werde. In Kliniken der Regelversorgung könnten solche Therapieoptionen - allein aufgrund der Personalsituation - kaum Anwendung finden. Dort werde aus diesem Grunde in der Regel länger behandelt. Wartezeiten gerade im Kinder- und Jugendbereich erstreckten sich mindestens über einen mehrmonatigen Zeitraum, da das Behandlungsplatzangebot noch viel geringer ausfalle als im Erwachsenenbereich. Insofern sei die Aufnahmezusage der CDK als ungewöhnlich kurzfristig einzuschätzen. Die Frage nach gesundheitlichen Risiken durch längere Wartezeiten seien nur hypothetisch zu beantworten. Der Kläger sei bereits kurz zuvor ohne Behandlungserfolg aus einer Klinik entlassen worden, allerdings mit dem Hinweis auf die Möglichkeiten der CDK. Ein frustraner Behandlungsversuch ohne diese Perspektive hätte bei immanent bestehender Suizidalität diese jedoch noch einmal deutlich verstärken können. Auch die Zwangskrankheit selber habe bekanntermaßen die Tendenz zur Verschlimmerung. Somit lasse sich durchaus sagen, dass sich eine längere Wartezeit selbst bei gleicher Behandlung i.S. einer Verschlimmerung der Erkrankung und auch im Hinblick auf einen schwierigeren Behandlungsverlauf negativ ausgewirkt hätte.

Der Kläger hat ferner ein Attest des Dr. N vom 20.07.2011 vorgelegt. Dr. N hat dort ausgeführt, dass der Kläger nicht kurzfristig in einer kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik habe untergebracht werden können. Deshalb habe man Kontakt zur CDK aufgenommen, wo man dem Kläger kurzfristig ein Aufnahmetermin zugesagt habe.

Der Senat hat im Hinblick auf einen vom Kläger in der mündlichen Verhandlung vom 30.06.2011 erstmals behaupteten Suizidversuch in der Nacht vom 12.05. auf den 13.05.2006 Befundberichte von der den Kläger behandelnden Hausärztin Dr. Q und Dr. N angefordert sowie Auszüge aus deren Patientenkarteien beigezogen.

Frau Dr. Q hat im Wesentlichen mitgeteilt, dass ihr über einen Suizidversuch nicht zeitnah berichtet worden sei, so dass sie keine akuten Behandlungsmaßnahmen ergriffen habe. Dr. N hat in seinem Bericht vom 13.10.2011 ausgeführt, dass er über einen Suizidversuch vom 12.05. zum 13.05.2006 nicht informiert sei und man darüber mit ihm nicht gesprochen habe. Die Mutter des Klägers habe sich am 04.05.2006 bei ihm vorgestellt. Seinerzeit habe man über die Frage diskutiert, ob eine Behandlung in der CDK sinnvoll wäre. Diese Behandlung habe auf Wunsch der Eltern durchgeführt werden sollen; eine Aufnahme sei ab dem 12.06.2006 möglich gewesen. Deswegen habe er ein Attest über die Notwendigkeit und Dringlichkeit der stationären Behandlung erstellt.

Der Senat hat ferner eine Auskunft der Bundesarbeitsgemeinschaft der Leitenden Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie e.V. (BAG) eingeholt. In ihrer Auskunft vom 29.11.2011 hat die BAG durch Frau Prof. Dr. T u.a. mitgeteilt:

Zur Behandlung von Versicherten der GKV mit Zwangsstörungen seien alle kinder- und jugendpsychiatrischen stationären Einrichtungen in Nordrhein-Westfalen und in der Bundesrepublik zugelassen und befähigt. Zwangsstörungen seien bei Kindern und Jugendlichen eine eher häufige Störung. Aufgrund der altersspezifisch unterschiedlich risikoreichen möglichen medikamentösen Mitbehandlung sei eine kinder- und jugendpsychiatrische Kompetenz aus dortiger fachlicher Sicht absolut geboten. Im Jahr 2006 habe sich die Wartezeit in Nordrhein-Westfalen für eine Aufnahme in einer entsprechenden Einrichtung für reguläre Behandlungen auf drei Monate belaufen. Zu den Wartezeiten in der Bundesrepublik habe nach ihren Informationen kein Unterschied bestanden. Die befragten Mitglieder der BAG legten Wert auf die Feststellung, dass die Wartezeiten in den Fachkliniken und Fachabteilungen je nach Dringlichkeit variiert würden. So würde man einen Patienten mit einer Zwangsstörung, die einige Stunden des Tages in Anspruch nehme, einen regulären Besuch von Schule oder Lehre verunmögliche und die Familie einbeziehe, Priorität einräumen. Einem Patienten mit einer solch ausgeprägten Symptomatik, der aus dem Pflichtversorgungsgebiet komme, werde binnen zehn Tagen ein Behandlungsplatz angeboten. Einschränkend müsse allerdings hinzugefügt werden, dass für Patienten, die sich von außerhalb des Pflichtversorgungsgebietes der jeweiligen Einrichtung um einen Behandlungsplatz bemühten, die Wartezeit im Einzelfall deutlich länger ausfallen könne.

Weiterer Einzelheiten wegen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten.