Die zulässige Berufung ist begründet. Das Sozialgericht Aachen hat der Klage zur Unrecht mit Urteil vom 04.08.2015 stattgegeben. Der Bescheid der Beklagten vom 26.05.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.08.2014 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten nach § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Sie hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die durchgeführte operative Mammareduktionsplastik. Die zulässige Anschlussberufung ist unbegründet; da schon kein Kostenerstattungsanspruch besteht, kann die Klägerin auch keine Zinsen geltend machen.

Als Rechtsgrundlage für den mit der Klage geltend gemachten Anspruch kommt hier nur § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in Betracht. Diese Rechtsnorm bestimmt: Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Ein Anspruch auf Kostenerstattung ist demnach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Bestehen eines Primärleistungs-(Naturalleistungs)-anspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die Krankenkasse, Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten, Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung (vgl. zum Ganzen: BSG, Urteil vom 16.12.2008, B 1 KR 2/08 R).

Vorliegend fehlt es schon am Naturalleistungsanspruch der Klägerin. Ein Anspruch der Klägerin auf Krankenbehandlung nach §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, 39 SGB V besteht nicht, weil weder eine Krankheit i.S.d. § 27 Abs. 1 SGB V an der Brust vorlag, noch die für eine mittelbare Krankheitsbehandlung maßgeblichen Kriterien erfüllt waren.

Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (ständige Rechtsprechung, vgl. nur BSG, Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R).

Nach den ärztlichen Feststellungen in der Verwaltungs- und Gerichtsakte sowie der dem Gericht vorgelegten Fotodokumentation bestand bei der Klägerin vor der Operation zwar eine beidseitige Mammahypertrophie, jedoch lag keine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit der Brust vor. Auch eine äußerliche Entstellung, die eine Mammaoperation rechtfertigen könnte, war nicht gegeben. Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anomalität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (BSG, Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R). Ausgehend von diesen Maßstäben handelt es sich im Fall der Klägerin um eine Normvariante der Natur und keinen regelwidrigen Körperzustand an der Brust.

Auch die von der Klägerin geltend gemachten Rückenprobleme, wegen derer grundsätzlich ein Anspruch auf Krankenbehandlung besteht, begründen keinen Anspruch auf die von der Klägerin begehrte und durchgeführte Operation. Es kann dahingestellt bleiben, ob - wie Dr. N1 in seinem Gutachten ausführt - das Brustgewicht wahrscheinlich die Ursache für die Rückenprobleme war, und ob eine Brustverkleinerung grundsätzlich geeignet ist, um Rückenbeschwerden zu behandeln. Denn ein chirurgischer Eingriff in ein gesundes Körperorgan, wie ihn die Klägerin hier begehrt und hat durchführen lassen, kommt nur als Ultima Ratio in Betracht (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008, B 1 KR 2/08 R). Diese Bedingung erfüllt die Klägerin jedenfalls nicht, weil sie die konservativen Behandlungsmethoden nicht ausgeschöpft hat. Vorliegend ist keine orthopädische Behandlung erfolgt. Die Klägerin hat gegenüber dem Gutachter Dr. N1 angegeben, sie habe in der der Vergangenheit häufig Nacken- und Rückenschmerzen gehabt, vor allem bei der Arbeit und bei Oberkörpervorneigung. Diese Angabe deckt sich auch mit dem im Verwaltungsverfahren vorgelegten Attest der Hausärztin Dr. L vom 26.05.2014, wonach die Klägerin "chronisch unter Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule und Schultern leide. Als Ursache sehe sie (die Klägerin) ihre körperliche Arbeit an." Nach Angaben der Klägerin gegenüber Dr. N1, behandelte die Klägerin sich in der Regel selbst mit Ibuprofen. Im Januar 2014, nachdem sie ihre aktuelle Tätigkeit als Produktionsmitarbeiterin aufgenommen habe, hätten sich die Beschwerden so verstärkt, dass sie den Orthopäden Dr. N aufgesucht habe, der zu einer Mammareduktionsplastik geraten habe. Ein Hinweis auf eine konservative orthopädische Behandlung wegen der Rückenschmerzen findet sich in den gesamten Gerichts- und Verwaltungsakten nicht. Die Klägerin hat auch im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat ausdrücklich bestätigt, dass sie ihre "Rückenprobleme" in der Zeit vor der Behandlung durch Dr. N mit Ibuprofen behandelt hat. Soweit der Sachverständige Dr. N1 auf eine Behandlung mit physikalischen Maßnahmen hinweist, ist den Unterlagen bereits nicht zu entnehmen, um welche Maßnahmen es sich gehandelt hat und welche Gesundheitsstörungen behandelt wurden. Die Klägerin war in den Jahren 2012 und 2013 an einem Karpaltunnelsyndrom erkrankt. Zeitnah zu diesen Behandlungen sind elektro-physikalische Behandlungen erfolgt, so dass es nahliegend ist anzunehmen, dass insoweit ein Zusammenhang besteht, zumal die Klägerin selbst (s.o.) nur eine Behandlung der Wirbelsäulenbeschwerden mit Schmerzmitteln angegeben hat. Vor einer Operation an einem ansonsten gesunden Organ hätte die Klägerin jedoch eine konservative orthopädische Behandlung durchführen müssen. Ob diese zum Erfolg geführt hätte, lässt sich im Nachhinein nach der durchgeführten Operation nicht beantworten. Es ist jedoch letztlich unerheblich, ob die Behandlung erfolgreich gewesen wäre und ob sie im Vergleich zu einer Operation wirtschaftlich gewesen wäre: jedenfalls hat die Klägerin nicht alle anderen zur Verfügung stehenden Behandlungsmethoden vor der Operation ausgeschöpft, so dass weder ein Sachleistungsanspruch noch ein Kostenerstattungsanspruch bestehen.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 193, 183 SGG.

Gründe für eine Zulassung der Revision nach Maßgabe des § 160 Abs. 2 SGG sind nicht ersichtlich.