Die Klägerin begehrt die Anerkennung eines höheren Grades der Schädigungsfolgen als 50 ab dem 27.01.2003 bei anerkannter chronischer Hepatitis-C-Erkrankung nach Anti-D-Immunprophylaxe mit verunreinigtem Wirkstoff.

Die 1948 geborene Klägerin erhielt am 18.12.1978 nach der Geburt ihrer Tochter eine Anti-D-Immunprophylaxe mit verunreinigtem Wirkstoff, der Hepatitisviren enthielt. Seitdem leidet die Klägerin an einer chronischen Hepatitis C Mit Bescheinigung der Hygiene-Inspektion der Stadt Z ... vom 09.04.1979 wurde die Hepatitiserkrankung der Klägerin als Gesundheitsschädigung auf der Grundlage der Zweiten Durchführungsbestimmung zum Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten beim Menschen vom 27.02.1975 - Schutzimpfungen und andere Schutzanwendungen - (GBl. I Nr. 21, S. 253) anerkannt. Der Körperschaden betrug 20%.

Mit Schreiben vom 22. September 1993 beantragte die Klägerin Versorgungsleistungen aufgrund ihrer chronischen Hepatitis C. Mit Bescheid vom 08.06.1995 erkannte das zuständige Versorgungsamt des Amtes für Familie und Soziales Y ... eine chronische Hepatitis C mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) - nunmehr Grad der Schädigungsfolgen (GdS) gemäß § 51 Bundes-Seuchengesetz (BSeuchG) an. Ab dem 03.10.1990 bewilligte es der Klägerin eine Grundrente nach einer MdE von 30 v.H. Mit Bescheid vom 22.05.2002 wurde der GdS von 30 ab dem 01.01.2000 nach dem Gesetz über die Hilfe für durch Anti-D-Immunprophylaxe mit dem Hepatitis-C-Virusinfizierte Personen - Anti-D-Hilfegesetz - für endgültig erklärt.

Mit Schreiben vom 10.11.2005 beantragte die Klägerin eine Erhöhung des GdS auf mindestens 50, da sie inzwischen zusätzlich an einer Depression und einer hepatitisbedingten Osteoporose leide.

Es erfolgte im Rahmen der Ermittlungen die Beiziehung zahlreicher Befundberichte, ein Gutachten der BfA durch Dr. X ... zur weiteren beruflichen Einsatzfähigkeit der Klägerin, sowie auch im Auftrag der BfA auf psychiatrischen Fachgebiet ein Gutachten vom 01.03.2006 von Dr. M. W ... Danach bezog die Klägerin ab dem 01.03.2005 Rente wegen voller Erwerbsminderung. Nach einer versorgungsärztlichen Begutachtung durch Dr. R. V ..., Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie, empfahl diese die Gewährung einer Gesamt-MdE von 40 v.H.

Mit Bescheid vom 06.11.2006 stellte das Versorgungsamt des Amtes für Familie und Soziales Y ... bei der Klägerin mit Wirkung zum 01.05.2004 nach § 48 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) einen GdS von 40 fest. Als Gesundheitsstörungen erkannte es eine chronische Hepatitis mit einem Einzel-GdS von 30 und eine depressiv-phobische Symptomatik mit Somatisierungsneigung mit einem Einzel-GdS von 20 an. Insgesamt bewilligte das Versorgungsamt der Klägerin einen GdS von 40.

In dem hiergegen eingelegten Widerspruch wandte sich die Klägerin insbesondere gegen die Nichtberücksichtigung der Osteoporose und die zu geringe Bewertung der psychischen Beeinträchtigung. Sie sei bereits seit April 2003 in psychotherapeutischer Behandlung. Mit Widerspruchsbescheid vom 06.08.2007 wies das Landesversorgungsamt den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück. Die Osteoporose sei als schädigungsfremd anzusehen und daher nicht zu berücksichtigen. Das Ausmaß der extrahepatischen Beschwerden sei nicht so gravierend, dass es eine höhere MdE rechtfertigen würde.

Hiergegen hat die Klägerin am 05.09.2007 beim Sozialgericht Chemnitz (SG) Klage erhoben und eine MdE von mindestens 50 v.H. ab dem 27.01.2003 begehrt. Die Entwicklung der Osteoporose bei ihr sei auf die Interferontherapie zurückzuführen. Die Osteoporose habe sich sogar trotz medikamentöser Behandlung weiter verschlimmert. Sie befinde sich seit dem Jahr 2000 wegen Depressionen bei Dr. U ... in Behandlung und schon seit März 2004 nehme sie Antidepressiva ein.

Mit Schreiben vom 01.08.2008 hat das Gericht dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin mitgeteilt, dass auf Beklagtenseite ein gesetzlicher Beteiligtenwechsel eingetreten sei. Für Aufgaben nach dem BVG und die weiteren sozialen Entschädigungsgesetze sei gemäß §§ 1, 7 Sächsisches DurchführungsgesetzBVG (SächsDGBVG) i.V.m. § 3 Abs. 1 Nr. 5 des Gesetzes über den Kommunalen Sozialverband der KSV Sachsen mit Wirkung zum 01.08.2008 zuständig.

Mit Schriftsatz vom 11.05.2009 hat der Beklagte ein Teilanerkenntnisangebot dahingehend abgegeben, dass ab Januar 2003 ein GdS von 40 anerkannt werde.

In einer ärztlichen Stellungnahme vom 25.05.2009 hat Prof. Dr. T ... von der Universität I ... darauf hingewiesen, dass Hepatitis C grundsätzlich kein Risikofaktor für eine Osteoporose sei, sondern erst beim Bestehen einer Leberzirrhose als Folgekomplikation der Hepatitis C. Bei der Klägerin sei im November 2003 jedoch eine Leberzirrhose ausgeschlossen worden. Allerdings sei eine Gewichtsabnahme von 8 kg im Rahmen der antiviralen Therapie 2003 und 2004 beachtlich. Die Klägerin wiege 49 kg bei 1,70 m Körpergröße. Dieses Untergewicht stelle einen starken Risikofaktor für die Osteoporose dar. Im zeitlichen Zusammenhang mit der antiviralen Therapie 2003 und 2004 sei im Jahr 2003 bei der Klägerin eine erste osteoporosebedingte Wirbelkörperfraktur festgestellt worden.

Mit Schreiben vom 07.08.2009 hat DM S ... versorgungsmedizinisch Stellung genommen. Bereits vor der Interferontherapie ab Oktober 2003 habe ein kritischer BMI bestanden. Im Juli 1998 habe der BMI 18,6 betragen, im Juli 2003 17,3 und im Dezember 2004 15,9. Ein Kausalzusammenhang zwischen Interferontherapie und Osteoporose sei ausgeschlossen.

Mit Schreiben vom 11.10.2009 hat die Klägerin klargestellt, dass sie bereits seit 1979 wegen der Hepatitis unter Übelkeit und Gewichtsverlust gelitten habe.

Nach Beiziehung zahlreicher Befundberichte durch das Gericht hat Dr. R ..., Facharzt für Chirurgie, am 24.02.2010 eine gutachterliche Stellungnahme verfasst, in welcher er sich zur Frage der Ursächlichkeit von chronischer Hepatitis für eine Erkrankung an Osteoporose geäußert hat. Es gebe keinen wissenschaftlichen Beleg für einen Zusammenhang zwischen einer Interferonbehandlung und Osteoporose bzw. zwischen Hepatitis C und einem Arthroserisiko.

Am 04.05.2010 hat Dr. Q ... versorgungsärztlich einen Zusammenhang zwischen Osteoporose und chronischer Hepatitis ausgeschlossen. Hierfür wäre ein hepatorenales Syndrom (sekundäre Nierenschädigung durch Lebererkrankung) erforderlich, welches bei der Klägerin aber nicht vorliege.

In einem gemäß § 106 SGG eingeholten Gutachten von Prof. Dr. K ..., Facharzt für Inneres, Leiter der Sektion Hepatologie, Universitätsklinikum K ..., vom 21.01.2011 hat dieser als Folge der Anti-D-Immunprophylaxe eine chronische Hepatitis C mit dauerhaft nicht geringer entzündlicher Aktivität durch die Hepatitis C-Infektion festgestellt. Er hat die Hepatitis C mit beginnender Leberfibrose mit einem Einzel-GdS von 30, die Depressionen mit phobischer Komponente mit einem Einzel-GdS von 20 sowie die Osteoporose mit einem Einzel-GdS von 20, eine Kachexie (Bodymassindex: 16,1) sowie einen Pruritus bei der Klägerin bewertet. Nach neuesten Studien stelle eine Hepatitis C auch ohne Leberzirrhose einen Risikofaktor für die Entwicklung einer Osteoporose dar. Eine Mitverursachung der schweren Osteoporose durch die Hepatitis C könne angenommen werden. Dies sei sogar trotz der familiären Vorbelastung der Klägerin (Osteoporose des Vaters) wegen des jungen Alters der Klägerin (54 Jahre) bei auftretender Osteoporose der Fall. Aufgrund der aktuellen Symptomatik mit mittelgradiger funktioneller Auswirkung vornehmlich im Bereich der Brustwirbelsäule mit anhaltender Bewegungseinschränkung sei von einem GdS von 20 v. H. für die Osteoporose auszugehen. Bei dem Pruritus handele es sich um eine mittelbare Folge der Hepatitis C im Zusammenhang mit den psychischen Beeinträchtigungen. Die bei der Klägerin ebenfalls diagnostizierte Migräne sei nicht ursächlich auf die Hepatitis C zurückzuführen. Insgesamt sei der GdS mit 50 zu bewerten.

In einer ergänzenden Stellungnahme vom 04.08.2011 hat Prof. Dr. K ... ausgeführt, dass bezugnehmend auf ein Leberpunktat von Prof. Dr. P ... aus dem Jahr 2003 lediglich eine geringe Floridität bestanden habe. Aufgrund der geringen nekro-inflammatorischen Aktivität und unter Berücksichtigung der bei der Klägerin festgestellten starken Fibrose betrage der GdS für die chronische Hepatitis C unter Anwendung der Anhaltspunkte (AHP) 30. Bezüglich der Depressionen seien auch andere Faktoren wie berufliche Belastung und Wendezeit relevant. Die Hepatitis C-Erkrankung sei nicht alleinige Ursache für die bestehenden psychischen Beeinträchtigungen. Die Pruritis sei im Zusammenhang mit den Depressionen zu sehen und bereits in dem für die seelische Störung vergebenen GdS erfasst. Die Einstufung der Depressionen mit einem Einzel-GdS von 20 sei in Anlehnung an das Fachgutachten von Frau Dr. V ... vom 17.10.2006 erfolgt.

Mit Schriftsatz vom 29.09.2011 hat der Beklagte ein Teilanerkenntnisangebot ab Januar 2003 mit einem GdS von 50 bei einem Einzel-GdS von 40 für die chronische Hepatitis C-Infektion und einem Einzel-GdS von 20 für die depressiv-phobische Symptomatik und Somatisierungsneigung abgegeben, welches die Klägerin angenommen hat. Im Übrigen hat sie die Klage aufrechterhalten.

Auf Antrag der Klägerin gemäß § 109 SGG hat Prof. Dr. O ... am 20.12.2012 ein weiteres Sachverständigengutachten erstellt. Er hat den GdS von 2000 bis Dezember 2003 mit 40, und ab Januar 2004 bis aktuell mit 60 aufgrund einer Verschlimmerung der Osteoporose im Jahr 2003 bewertet. Auch nach seiner Auffassung stehe die Osteoporose im Zusammenhang mit der chronischen Hepatitis C.

In einer ergänzenden Stellungnahme vom 04.03.2013 hat Prof. Dr. K ... nochmals darauf hingewiesen, dass aktuelle medizinische Studien für einen Zusammenhang zwischen Osteoporose und Hepatitis C sprächen. Dies sei auch dann der Fall, wenn es - wie bei der Klägerin - keine Auffälligkeiten im Vitamin-D-Spiegel gebe. Unterstelle man, wie vom Gericht bei der Einholung der ergänzenden Stellungnahme angefordert - für die Hepatitis C einen Einzel-GdS von 40, betrage der Gesamt-GdS 60 unter Berücksichtigung der Depressionen und der Osteoporose ab Januar 2003.

In einer sozialmedizinischen Stellungnahme vom 08.05.2013 hat der Beklagte darauf hingewiesen, dass hypothetisch angenommene Ursachen beim Vorliegen mehrerer anerkannter Risikofaktoren nicht als wesentliche Ursache bewertet werden könnten. Bei der Klägerin sei ein normaler Vitamin-D-Spiegel festgestellt worden. Ein Zusammenhang zwischen der chronischen Hepatitis C und der Osteoporose sei damit nicht wahrscheinlich.

Mit Gerichtsbescheid vom 07.08.2013 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Feststellung eines höheren Grades der Schädigungsfolgen als 50 ab Januar 2003. Im Vergleich zu den Verhältnissen bei Erlass des Vorbescheides vom 22.05.2002 sei bei der Klägerin eine wesentliche Verschlimmerung in Form einer depressiv-phobischen Störung mit Somatisierungsneigung und eine Osteoporose eingetreten. Es könne dahingestellt bleiben, ob die Osteoporose infolge der Hepatitis C entstanden sei, denn auch unter Berücksichtigung der Osteoporose lasse sich kein höherer GdS als 50 begründen. Die Grunderkrankung in Form der chronischen Hepatitis C mit beginnender Leberfibrose sei mit einem Einzel-GdS von 30 korrekt bewertet. Ein GdS von 40 lasse sich entsprechend Nr. 16.10 der AHP nicht begründen. Die AHP entsprächen der Neuregelung durch die Versorgungsmedizinischen Grundsätze in Teil B Nr. 10.3.1 der VM Ohne Berücksichtigung der Osteoporose wäre der Gesamt-GdS wegen der hinzugetretenen seelischen Störung lediglich von ursprünglich 30 auf 40 zu erhöhen. Mit der Osteoporose lasse sich kein höherer GdS als 50 begründen. Die Osteoporose sei von allen Gutachtern übereinstimmend mit einem Einzel-GdS von 20 bewertet worden. Der Gesamt-GdS sei dann mit 50 zutreffend bewertet.

Gegen den dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 21.08.2013 zugestellten Gerichtsbescheid hat dieser am 17.09.2013 Berufung beim Sächsischen Landessozialgericht eingelegt. Es sei streitig, ob die Osteoporose Folge der chronischen Hepatitis der Klägerin sei und zu welchem Gesamt-GdS sie im Fall der Klägerin führe. Die chronische Hepatitis sei höher zu bewerten. Der Gesamt-GdS der Klägerin sei wenigstens auf 60 ab Januar 2003 zu erhöhen.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Chemnitz vom 07.08.2013 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, unter Abänderung des Bescheides des Amtes für Familie und Soziales Chemnitz vom 06.11.2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides des Sächsischen Landesamtes für Familie und Soziales vom 06.08.2007 in der Fassung der angenommenen Teilanerkenntnisse vom 11.05.2009 sowie vom 29.09.2011 bei ihr die Osteoporose als weitere Schädigungsfolge anzuerkennen und ab dem 27.01.2003 einen GdS in Höhe von mindestens 60 festzustellen und entsprechend höhere Versorgungsleistungen zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die Ausführungen des erstinstanzlichen Gerichts für zutreffend. Ein Zusammenhang zwischen der Hepatitis C-Infektion und der Osteoporose-Erkrankung lasse sich nicht wahrscheinlich machen. Selbst wenn man -entgegen der Überzeugung des Beklagten einen Zusammenhang annähme, würde dies allenfalls eine Erhöhung des Gesamt-GdS auf 60 ab Januar 2015 begründen. Vorher lasse sich kein höherer GdS für die Klägerin aufgrund von nachgewiesenen Funktionsbeeinträchtigungen feststellen.

Auf Veranlassung des Senats hat Dr. J ..., Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie am 02.02.2015 ein Gutachten nach ambulanter Untersuchung der Klägerin erstellt. Als Diagnosen stellt er für die Klägerin eine bekannte Hepatitis C seit 1978, eine manifeste Osteoporose, bekannt seit Januar 2003, einen Zustand nach Fraktur der Wirbelkörper LWK 3, BWK 10/11, HWK 7 sowie eine Depression. Der Gutachter hat für den Wirbelsäulenbereich folgende Erhebungen gemacht:

"Finger-Boden-Abstand nicht messbar wegen Unbeweglichkeit im BWS- und LWS-Bereich. Kein Vorlaufphänomen (im Liegen getestet). BWS-Ott und LWS-Schober ebenfalls nicht messbar, da Wirbelsäule kaum mehr beweglich.

HWS: Beweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode: Vor-/Rückneigung 50/0/20 Seitneigung rechts/links 10/0/10 Rotation rechts/links 30/0/30 Deutliche Bewegungseinschränkung vor allem in der Rotation und Seitneigung. Palpatorisch gesamte HWS druckschmerzempfindlich. Schulter-Nacken-Muskulatur nahezu kaum palpabel, da nicht vorhanden, somit deutliche Muskelatrophie.

BWS-LWS in Kombination: Beweglichkeit der BWS/LWS nach Neutral-Null-Methode: Vor-/Rückneigung 20/0/00 Seitneigung rechts/links, 10/0/10 endgradig auch schmerzhaft Rotation rechts/links 30/0/30 Somit ähnlich wie im Bereich der HWS erhebliche Bewegungseinschränkungen im Bereich der kombinierten BWS und LWS. Druckschmerzen im Bereich der gesamten Dornfortsatzreihe von Th4 bis L5 sowie auch paravertebral, vorwiegend im gesamten LWS-Bereich. Es zeigt sich eine massive Muskelverhärtung im Bereich der Rückenstrecker beidseits."

Er bewertet den Einzel-GdS der Hepatitis C mit 40 in Übereinstimmung mit der Einschätzung der Gutachter Prof. Dr. K ... sowie Prof. Dr. O ... Auch hinsichtlich der psychischen Folgen schätzt der Gutachter wie die vorherigen Gutachter den Befund mit 20 v.H. ein. Der Gesamt-GdS sei mit 50 angemessen bewertet. Die Osteoporose dürfe nicht mitberücksichtigt werden, da sie nicht direkt durch die Hepatitis verursacht sei. Zwar bestünden durchaus Diskussionspunkte für ein Pro und Kontra hinsichtlich einer Kausalität von Hepatitis C und Osteoporose. In der allgemeinen Expertenmeinung sowie Lehrmeinung gebe es dennoch keine eindeutigen Bekenntnisse oder Wahrscheinlichkeiten, die für eine Kausalität sprächen. Die Expertenmeinungen bezüglich eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen der Entstehung einer Osteoporose durch vorbestehende Hepatitis C seien in der Diskussion. Dennoch sei momentan die einhellige Lehrmeinung, auch bezüglich der Expertenmeinung, dass ein wahrscheinlicher ursächlicher Zusammenhang zwischen einer bestehenden Hepatitis C und einer dadurch verursachten Osteoporose nicht gegeben sei.

Am 05.05.2015 hat Dr. J ... nochmals ergänzend Stellung genommen. Die Bedeutung der DVO-Leitlinie für Diagnostik und Therapie der Osteoporose sei unbestritten. Es handele sich um eine S3-Leitlinie mit höchster wissenschaftlicher Qualität und Wertigkeit. Diese Leitlinie zeige für Hepatitis C keine Ursächlichkeit.

Am 06.01.2016 hat Prof. Dr. K ... nochmals gutachterlich Stellung genommen. Die chronische Hepatitis C-Virusinfektion sei mit einer Reihe von extrahepatischen Manifestationen assoziiert und man spreche in diesem Zusammenhang auch von dem Hepatitis C-Virussyndrom. Die chronische Hepatitis C-Virus-Infektion erhöhe das Risiko für die Entwicklung einer Osteoporose signifikant nach neuesten wissenschaftlichen Studien. Die Tatsache, dass die Lebererkrankungen nicht als Risikofaktor für die Entwicklung einer sekundären Osteoporose in den entsprechenden Leitlinien aufgeführt würden, könne nicht als Beleg für eine fehlende Kausalität gewertet werden, sondern sei Folge einer allgemeinen (auch bei Hepatologen) Vernachlässigung des Problems der hepatischen Osteodystrophie. Die Bedeutung der chronischen Hepatitis für die Entwicklung der Osteoporose lasse sich vor allem bei Patienten in jüngerem Lebensalter nachweisen. Es liege ausreichend wissenschaftliche Literatur vor, die dafür spreche, dass mit hinreichend hoher Wahrscheinlichkeit die Virus-Infektion bei der Klägerin zur Entwicklung der Osteoporose in einem relativ jungen Lebensalter (54 Jahre) beigetragen habe.

Am 27.10.2016 hat Prof. Dr. C ..., Facharzt für Inneres, Immunologie, Osteologie, Direktor des Klinikums C ..., ein Gutachten nach Aktenlage für den Senat erstellt. Es sei gegenwärtig nicht gesicherte medizinische Lehmeinung, dass eine Hepatitis C eine Osteoporose auslösen könne. Insofern sei die Beurteilung der Ursächlichkeit im Fall der Klägerin außerordentlich schwierig. Dennoch sei die Osteoporose evident, seien andere überzeugende Ursachen nicht ersichtlich und die vorhandenen validierten, für eine Osteoporose indikativen Risikofaktoren unmittelbar auf die chronische Hepatitis C zurückzuführen. Aus wissenschaftlicher Sicht sei heute davon auszugehen, dass eine chronische Hepatitis C eine Osteoporose auslösen könne. Die Diagnose "Osteoporose" könne auf direktem Weg nicht gestellt werden, da die trabekuläre Struktur der Spongiosa in keiner diagnostischen Maßnahme derzeit sicher abgebildet werden könne. Da das entscheidende klinische Problem der Osteoporose die Fraktur sei, müsse sich die Qualität einer Therapie an der Verhinderung von Frakturen, nicht an der Knochendichte messen lassen. Aus diesem Grund seien etwa seit 15 Jahren nahezu alle großen Therapiestudien auf diesen Endpunkt der Frakturverhinderung ausgelegt. Die Analyse solcher Studien (also Evidenzwissenschaft) habe zu der Erkenntnis von wiederkehrenden Eigenschaften geführt, die Patienten mit eintretenden Frakturen von solchen ohne Frakturen unterscheide. Diese Eigenschaften würden als "Risikofaktoren" bezeichnet, wobei es sich hier um Risikofaktoren für den Eintritt einer Fraktur, nicht für das Vorliegen einer Osteoporose handele. Die gesamte heute durchgeführte Diagnose sei darauf gerichtet, das Vorhandensein solcher Risikofaktoren beim jeweiligen Individuum abzuprüfen und einzuwerten. Die beste verfügbare Übersicht von Risikofaktoren in Deutschland stelle die S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose des Dachverbandes deutschsprachiger osteologischer Fachgesellschaften (DVO) dar. Die Leitlinie sei das Ergebnis einer regelmäßig aktualisierten Metaanalyse aller verfügbaren publizierten Evidenz und umfasse in ihrer aktuellen Version von 2014 die Analyse von etwa 36.000 Literaturstellen. Auf die Leitlinie treffe der Begriff der "herrschenden medizinischen Lehrmeinung" zu. In der DVO-Leitlinie seien 36 unabhängige Risikofaktoren identifiziert und bewertet. In vielen Fällen sei es dabei möglich gewesen, der verfügbaren Evidenz auch Effektstärken der jeweiligen Risikofaktoren zuzumessen. Das dafür verwendete statistische Maß sei das des "relativen Risikos". In die Liste der identifizierten Risikofaktoren seien dabei solche aufgenommen, deren relatives Risiko mindestens 1,5 betragen habe. Dies schließe die Existenz von evidenten Risikofaktoren mit einem kleineren relativen Risiko nicht aus. Da die stärksten Risikofaktoren relative Risiken von 12 und mehr aufwiesen, sei eine solche Grenzziehung aus Gründen der klinischen Relevanz sinnvoll und mit Blick auf die unabhängige Wirkung verschiedener Risikofaktoren auch statistisch methodologisch statthaft. Im Hinblick auf die Frage der Ursächlichkeit der Hepatits C-Erkrankung für eine Osteoporose sei zwischen den gegebenen Definitionen der Begrifflichkeit "Diagnose Osteoporose" und "Risikofaktor für osteoporotische Frakturen" zu differenzieren. Definiere man die "herrschende wissenschaftliche Lehrmeinung" im Fall der Osteoporose als das, was die jeweils aktuelle Version als die beste verfügbare Metaanalyse aller verfügbaren Evidenz wiedergebe, dann könne bis zum 31.12.2013 mit gutachterlicher Gültigkeit festgestellt werden, dass die Hepatitis C kein Risikofaktor für die Entwicklung einer osteoporotischen Fraktur gewesen sei. Allerdings mehrten sich auf der Ebene wissenschaftlicher Plausibilität die Hinweise auf einen induktiven Effekt einer Hepatitis C-Erkrankung für eine Osteoporose unabhängig vom Vitamin D-Spiegel und unabhängig von der Leberfunktion. Der Gutachter würde wissenschaftlich heute eine osteoporoseinduzierende Potenz einer chronischen Hepatits C unabhängig von Vitamin D-Mangel und unabhängig von einer Leberinsuffizienz pathophysiologisch bejahen. Die prädiktive Potenz würde er mit einem relativen Risiko von 2 verorten. Zusammenfassend gelangt der Gutachter zu der Einschätzung, dass die Wirbelkörperfrakturen der Klägerin in den Jahren 2003 und 2011 als inadäquate Frakturen nach Niedrigenergietrauma stark indikativ für eine Osteoporose zu werten seien. Hingegen genügten die aktenkundigen Daten nicht, um eine Osteoporose beim Vater der Klägerin anzunehmen und daher von einer genetische Prädisposition bei der Klägerin auszugehen. Auch der niedrige BMI der Klägerin spreche nach Überzeugung des Gutachters dafür, von einer Entwicklung der Kachexie als direkte Folge der Hepatitis C und damit ursächliche Folge der Infektion zu sprechen. Die deutlich erniedrigte Knochendichte sei in ihrem Verhalten über den dokumentierten Zeitraum von 11 Jahren schwierig zu beurteilen. Naturgemäß fehlten Messungen vor dem ersten Frakturereignis, also vor 2003, die das Verhalten der Knochendichte besser verständlich machen würden. Die aus der Aktendatenlage erkennbare wahrscheinlichste Ursache sowohl für den Körpermassen- als auch den Knochendichteverlust stelle die chronische Hepatitis C dar. Zumindest seien andere Ursachen nicht erkennbar. Der Gutachter geht vom Vorliegen einer Osteoporose aus, die nach Abwägung aller Momente auf die chronische Hepatitis als wahrscheinlichste Ursache zurückzuführen sei. Zwar nenne die DVO-Leitlinie und damit die herrschende medizinische Lehrmeinung die chronische Hepatitis nicht als Ursache für eine Osteoporose. Es sei jedoch nicht statthaft, daraus zu schlussfolgern, dass die chronische Hepatitis keine Ursache für eine Osteoporose sein könne, denn die herrschende medizinische Lehrmeinung habe eine solche Ursächlichkeit auch nicht ausgeschlossen, sondern sich aufgrund mangelnder Evidenz noch nicht abschließend damit befasst. Hinsichtlich der Bewertung teilt der Gutachter die Einschätzung der Vorgutachter, dass die chronische Hepatitis mit einem GdS von 40 zu bewerten ist, da eine mäßige Floridität der Inflammatorik und eine mäßige bis starke Ausprägung der Fibrosierung vorliegt. Die depressive Erkrankung und Somatisierungsstörung sei auch aus seiner Sicht mit einem Einzel-GdS von 20 zu bewerten. Die extrahepatische Manifestation der Arthralgien und Myalgien, finde in dem Grad der Schädigungsfolgen keinen eigenen Niederschlag, sie sei mit in der Bewertung der Hepatitis enthalten. Die Osteoporose und insbesondere ihre Frakturfolgen sei mit einem Einzel-GdS von 20 für die Zeit ab 2003 (BWK 11-Fraktur) bis 2011 (LWK 3-Fraktur) zu bewerten. Ab Dezember 2011 halte er einen Einzel GdS von 30 (mittelgradige Funktionseinschränkung in zwei Wirbelsäulenabschnitten) für angemessen. Daraus resultiere ein Gesamt-GdS von 60 für die Zeit ab 2003 bis einschließlich November 2011 und ab Dezember 2011 ein Gesamt-GdS von 70.

Am 13.01.2017 hat der Beklagte nach Einholung einer versorgungsmedizinischen Stellungnahme von Dr. Q ... nochmals Stellung genommen. Die geltende Lehrmeinung, wonach kein ursächlicher Zusammenhang zwischen bestehender Hepatitis C und dadurch verursachter Osteoporose mit Wahrscheinlichkeit bestehe, müsse Anwendung finden. Sofern das Gericht einen kausalen Zusammenhang zwischen der Hepatitis C und der Osteoporose für wahrscheinlich ansehe, wäre aus sozialmedizinischer Sicht ab 2003 für die Osteoporose ein Teil-GdS von 20 bei Gesamt-GdS 50 und ab 01/2015 ein Teil-GdS von 30 bei Gesamt-GdS 60 angemessen. Für eine Erhöhung ab 2011 bedürfe es weiterer Begründung der Funktionsbeeinträchtigungen.

Dem Senat lagen die Verwaltungs- und Gerichtsakten beider Instanzen vor. Ihr Inhalt war Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung. Auf die im Verwaltungsverfahren sowie in beiden Instanzen eingeholten medizinischen Unterlagen, den Parteivortrag sowie die in den Gutachten genannten medizinischen Fundstellen wird ausdrücklich Bezug genommen.