Streitig ist ein Vergütungsanspruch für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 12.827,24 EUR.

Die Klägerin ist Trägerin des Fachkrankenhauses für Psychiatrie, Psychotherapie, Neurologie und psychosomatische Medizin in ... (im Folgenden: Krankenhaus), das in den Krankenhausplan des Landes Sachsen-Anhalt aufgenommen ist. Der bei der Beklagten versicherte E. (im Folgenden: der Versicherte) wurde am 24. März 2009 wegen einer akuten vorübergehenden psychotischen Störung auf Veranlassung seines Hausarztes in das Krankenhaus eingewiesen. Die Klägerin übermittelte noch am selben Tag Daten nach § 301 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Als Aufnahmediagnose war eine sonstige akute vorübergehende psychotische Störung genannt. Die Aufnahmeanzeige umfasste die Stammdaten des Patienten (Versicherungs-Nr., Vor- und Nachname, Geburtsdatum, Geschlecht, Institutionskennzeichen des Krankenhauses, Detaildaten über die Aufnahme einschließlich der Angaben des einweisenden Arztes mittels dessen Arztnummer sowie die Aufnahmediagnose). Der Versicherte wurde auf einer allgemeinen Psychiatriestation des Krankenhauses behandelt.

Mit Schreiben vom 27. März 2009 bestätigte die Beklagte die Aufnahme ihres Versicherten. Wörtlich führte sie u. a. aus:

"Die Krankenhausbehandlung kann nur dann zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden, wenn nach Art oder Schwere der Krankheit die medizinische Versorgung gemeinsam mit der pflegerischen Betreuung nur mit den Mitteln eines Krankenhauses möglich ist, d.h. wenn ambulante vertragsärztliche Versorgung, ggf. ergänzt durch häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V oder Maßnahmen der stationären oder ambulanten Rehabilitation nach § 40 SGB V, für eine bedarfsgerechte Behandlung nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnissen nicht ausreichen.

Bezüglich der Krankenhausbehandlung unseres o.g. Versicherten möchten wir auf der Basis der geltenden gesetzlichen (§§ 39, 275, 276 SGB V) Regelungen und der diese konkretisierenden Rechtsprechung (S 11 KR 55/05, B 1 KR 32/04 R, B 3 KR 9/03 R, GS 1/06) die Notwendigkeit überprüfen.

Überprüfungsgrund ist, dass in diesem Fall aufgrund der angegebenen Diagnose und der uns übermittelten Daten nach § 301 SGB V nach Art und Schwere der Erkrankung eine ambulante Behandlung/stationäre Rehabilitation ausreichend scheint und deshalb zur Zeit nicht ausgeschlossen werden kann, dass eine Überprüfung durch den MDK notwendig wird. Daher kann auf dieser Basis zunächst keine Kostenübernahmeerklärung ausgestellt werden.

Wir bitten deshalb, uns die benötigten Informationen zur medizinischen Begründung der Notwendigkeit der Behandlung mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses bis zum 14. April 2009 zu übermitteln, damit wir auf dieser Basis entweder eine Kostenübernahmeerklärung ausstellen, oder - falls erforderlich - eine MDK-Überprüfung einleiten können.

Wir bitten Sie, für die medizinische Begründung das angehängte Formular zu verwenden. Alternativ können Sie die Begründung auch formlos an uns senden."

Mit Schreiben vom 9. April 2009, der Beklagten am 14. April 2009 zugegangen, gab das Krankenhaus an, die Notwendigkeit stationärer Behandlung des Versicherten sei voraussichtlich bis zum 28. Mai 2009 gegeben. Sofern die Beklagte mit dieser Entscheidung nicht einverstanden sei, stehe es ihr frei, den Sachverhalt durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) überprüfen zu lassen. Am selben Tag erinnerte die Beklagte an die erbetene nachvollziehbare medizinische Begründung. Daraufhin regte das Krankenhaus am 20. April 2009 erneut an, den medizinischen Sachverhalt durch den MDK überprüfen zu lassen. Mit Schreiben vom 28. April 2009 vertrat die Beklagte die Ansicht, der Vergütungsanspruch des Krankenhauses sei nunmehr wegen fehlender medizinischer Begründung und einer Verletzung von Mitwirkungspflichten verwirkt, weshalb die Rechnung nicht zu begleichen sei. Am 29. Mai 2009 wurde der Versicherte aus der stationären Behandlung als arbeitsunfähig entlassen.

Mit Rechnungen vom 21. April, 5. Mai, 20. Mai sowie 8. Juni 2009 machte das Krankenhaus gegenüber der Beklagten Forderungen in Höhe von 4.812,75 EUR, 2.929,50 EUR, 2.929,50 EUR und 2.155,59 EUR geltend und machte, inzwischen mit anwaltlicher Hilfe, geltend, die Beklagte weiche von der bisher üblichen Verwaltungspraxis grundlos ab. Das Verlangen nach einer qualifizierten medizinischen Begründung unmittelbar an die Krankenkasse sei nicht zulässig. Offensichtlich beabsichtige die Beklagte, die Prüfung gemäß § 275 SGB V selbst - ohne den MDK - vorzunehmen.

Am 7. September 2009 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Magdeburg (SG) erhoben und die Zahlung von insgesamt 12.827,24 EUR nebst Zinsen begehrt. Ergänzend hat sie vorgetragen: Das Krankenhaus müsse eine medizinische Begründung nur unter den Voraussetzungen des § 275 SGB V abgeben, die hier nicht gegeben seien. Die rechtswidrige Praxis der Beklagten habe zu Zahlungsrückständen von ca. 200.000,-- EUR geführt. Offenbar sei beabsichtigt, die Kostenregelung des § 275 Abs. 1 c SGB V zu umgehen. Der Zinsanspruch beruhe auf § 7 der Budget- und Entgeltvereinbarung für das Jahr 2008. Nach Überschreiten des Fälligkeitstermins stehe der Klägerin auch ohne eine gesonderte Mahnung ein Verzugszins in Höhe von fünf Prozent zu. Die Beklagte hat demgegenüber geltend gemacht, ihr stehe ein Zurückbehaltungsrecht zu. In begründeten Einzelfällen dürfe sie die Kostenübernahmeerklärung befristen und damit die Auflage an das Krankenhaus verbinden, die über die Befristung hinausgehende Krankenhausbehandlung zu begründen. Die Zahlung sei zu verweigern, wenn das Krankenhaus der Begründungspflicht nicht nachkomme. In manchen Fällen werde keine Kostenübernahmeerklärung abgegeben, sondern sogleich medizinische Begründung verlangt. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) im Beschluss des Großen Senats vom 25. September 2007 - GS 1/06 sei den Krankenkassen und nachfolgend auch den Sozialgerichten das Recht eingeräumt worden, den medizinischen Sachverhalt der Krankenhausbehandlung auf seine Erforderlichkeit zu prüfen, ohne dass den behandelnden Krankenhausärzten eine sog. Einschätzungsprärogative zukomme. Hier habe das Krankenhaus nicht die bei einem Verlängerungsantrag erforderlichen Unterlagen übersandt. Es bedürfe daher für den Kostenübernahmeantrag einer ergänzenden medizinischen Begründung, die dann vom MDK überprüft werden könne. Zu dieser qualifizierten Begründung sei die Klägerin nach § 301 SGB V verpflichtet. Nach der Rechtsprechung des BSG werde den Krankenkassen eine uneingeschränkte Überprüfungsmöglichkeit zugebilligt, die es rechtfertige, auch über die in § 301 SGB V normierten Angaben, weitere Begründungen vom Krankenhaus zu verlangen. Im Übrigen könne die Krankenkasse auch nach § 301 Abs. 1 Nr. 3 SGB V eine medizinische Begründung verlangen. Das Krankenhaus habe es hier versäumt, die entscheidungserheblichen Angaben zu übermitteln und damit gravierend gegen seine Mitwirkungspflichten verstoßen. Die Beklagte sei daher berechtigt, die Bezahlung einer Krankenhausabrechnung zu verweigern.

In einer nichtöffentlichen Sitzung vom 19. November 2009 hat die Kammervorsitzende die Beklagte ausführlich auf das Urteil des BSG vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R hingewiesen und daraus auszugsweise wörtlich zitiert. Das SG hat die Beklagte mit Gerichtsbescheid vom 4. Dezember 2009 antragsgemäß verurteilt, an die Klägerin Behandlungskosten in Höhe von 12.827,24 EUR für den Krankenhausaufenthalt des Patienten E in der Zeit vom 24. März 2009 bis 29. Mai 2009 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten auf 4.812,75 EUR seit dem 16. Mai 2009, auf 2.929,50 EUR seit dem 30. Mai 2009, auf 2.929,50 EUR seit dem 14. Juni 2009 sowie auf 2.155,49 EUR seit dem 3. Juli 2009 zu zahlen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: § 275 SGB V verpflichte die Beklagte, aber nicht die Klägerin, in den aufgeführten Fällen eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Dies habe sie unterlassen und stattdessen von der Klägerin eine medizinische Begründung an sich selbst verlangt. Mit dieser Vorabprüfung habe sie einschätzen wollen, ob die Einschaltung des MDK erforderlich ist. Dieses Vorgehen sei nach seinem klaren Wortlaut ("sind die Krankenkassen verpflichtet") von § 275 SGB V nicht gedeckt. Auch sei es rechtswidrig (Urteil des BSG vom 28. Februar 2007 - B 3 KR 12/06, zitiert nach juris) von der Klägerin zu verlangen, an die Krankenkasse medizinische Unterlagen zu übersenden. Dies sei vielmehr dem MDK vorbehalten. § 301 SGB V zähle aus datenschutzrechtlichen Gründen abschließend auf, welche Angaben den Krankenkassen zu übermitteln sind. Aus dem Wortlaut des § 301 SGB V und hierbei insbesondere aus dessen Abs. 1 Nr. 3 werde deutlich, dass die Krankenkasse nicht berechtigt ist, schon bei Aufnahme ihres Versicherten vom Krankenhaus eine medizinische Begründung zu verlangen. Die Beklagte sei daher verpflichtet, den medizinischen Sachverhalt durch den MDK prüfen zu lassen. Die Klägerin habe sich einer MDK-Prüfung zu keinem Zeitpunkt verschlossen, sondern dies ausdrücklich angeregt. Nach Ablauf der sechswöchigen Frist des § 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V sei die Beklagte mit Einwendungen generell ausgeschlossen. Eine Prüfung zum jetzigen Zeitpunkt durch den MDK sei daher nicht mehr möglich. Der Zinsanspruch ergebe sich aus § 7 der Budget- und Entgeltvereinbarung.

Die Beklagte hat gegen den ihr am 14. Dezember 2009 zugestellten Gerichtsbescheid am 21. Dezember 2009 Berufung beim Landessozialgericht Sachsen-Anhalt eingelegt und auf ihr bisheriges Vorbringen verwiesen. Ergänzend hat sie ausgeführt: Ihrer umfassenden Überprüfungspflicht könne die Beklagte nur nachkommen, wenn das Krankenhaus auch umfassend, vollständig und abschließend die dafür notwendigen Informationen an sie übermittle. Zu Unrecht sei das SG davon ausgegangen, die Beklagte habe die Herausgabe von medizinischen Unterlagen verlangt. Vielmehr sei die Klägerin ihren umfassenden Informationspflichten nach § 301 SGB V nicht nachgekommen. Entgegen der Ansicht der Vorinstanz gäbe es keinen Automatismus dergestalt, die Beklagte zu verpflichten, alle medizinischen Sachverhalte an den MDK "durchzureichen". Dies verursache einen unverhältnismäßigen Verwaltungsaufwand zu ihren Lasten. Überdies habe die Klägerin die Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R nicht beachtet. Hiernach verstoße ein Krankenhaus gegen seine Pflichten, wenn es angeforderte Informationen formelhaft ablehne. Dies sei mit dem vorliegenden Sachverhalt vergleichbar.

Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Magdeburg vom

4. Dezember 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Ansicht, ihren Informationspflichten nach § 301 SGB V nachgekommen zu sein. Darüber hinaus dürfe sie schon aus Gründen des Datenschutzes keine weitergehenden medizinischen Informationen an die Beklagte übermitteln.

Der Senat hat einen Antrag der Beklagten auf Aussetzung der Vollstreckung mit Beschluss vom 4. März 2010 zurückgewiesen. Auf Vollstreckungsmaßnahmen der Klägerin zahlte die Beklagte insgesamt 13.331,75 EUR (12.827,24 EUR (Hauptforderung) sowie 501,51 EUR (Zinsen)).

Auf Anforderung des Senats hat die Klägerin die Patientenakte vorgelegt; der Senat hat die Akte der Beklagten zur Einsicht durch den MDK überlassen, wovon diese zunächst keinen Gebrauch gemacht hat. Nach der Ladung zum Termin hat die Beklagte am 28. Februar 2011 beantragt, die Patientenakte durch den MDK auswerten lassen zu wollen. Am 7. März 2011 gelangte die Patientenakte ohne eine medizinische Stellungnahme zur Gerichtsakte zurück.

Auf eine Senatsanfrage hat die Klägerin die zwischen den Beteiligten geltende Budget- und Entgeltvereinbarung (2008) vorgelegt. § 7 enthält dabei folgende Regelung:

"§ 7 Zahlungsregelungen

Der Rechnungsbetrag ist spätestens am 21. Kalendertag nach Eingang der Rechnung zu überweisen. Die Fälligkeit tritt am 24. Kalendertag unter Berücksichtigung eines Post- und Banklaufweges von 3 Tagen ab Rechnungsdatum ein. Bei Verzug werden Verzugszinsen in Höhe von 5 % p.a. erhoben, ohne dass es einer vorherigen Mahnung bedarf.

Die Rechnungen sind kontinuierlich und vollständig mit den Daten nach § 301 SGB V auf elektronischem Wege oder maschinell verwertbar auf Datenträger zu übermitteln."

In der Sitzung vom 16. März 2011 hat die Beklagte ergänzend vorgetragen: Sie habe den damaligen Fall aufgegriffen, da die Einweisung nicht durch einen Facharzt und zudem mit einer unspezifizierten Diagnose erfolgt sei. Im Übrigen dürfte die Rechnung der Klägerin nicht fällig geworden sein.

Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Patientenakte haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Akten ergänzend verwiesen.