Die nach §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte Berufung ist unbegründet. Der Klägerin steht der geltend gemachte Anspruch gegen die Beklagte zu. Sie macht den Anspruch auf Zahlung für erbrachte Krankenhausleistungen gegen die Beklagte zutreffend mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend. Bei der Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung der Kosten für die Behandlung eines Versicherten handelt es sich um einen sog. Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R, zitiert nach juris).

Die geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 KHEntgG und § 17 b KHG.

§ 7 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9 KHEntgG, (...). Mit diesen Entgelten werden alle für die Vergütung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Satz 2 KHEntgG).

Im vorliegenden Fall hat die Klägerin den Behandlungsfall mit der Multi-DRG B02G in Höhe von 9.633,36 EUR abgerechnet, was die Beklagte auch bezahlt hat. Dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig und unterliegt auch keinen Zweifeln des Senats. Streitig ist dagegen die zusätzliche Kostenerstattung für das Medikament "Gliadel" in Höhe von 11.600,00 EUR, für die es im Jahr 2005 weder eine gesonderte DRG noch eine Sondervereinbarung der Beteiligten gab. Die von der Klägerin vorgelegten Vereinbarungen betrafen nicht den hier streitigen Zeitraum zwischen September bis Oktober 2005 und können daher bereits nach dem Wortlaut nicht rückwirkend für das Jahr 2005 angewandt werden. Auch nach der Budget- und Entgeltvereinbarung des Jahres 2004 oder 2005 oder dem DRG-System besteht kein solcher Anspruch auf Kostenerstattung. Der Klägerin ist dabei jedoch einzuräumen, dass die Multi-DRG B02G in keiner Weise wirtschaftlich geeignet ist, die erheblichen Mehrkosten für das Medikament "Gliadel" abzudecken. Schließlich überschreiten bereits die reinen Beschaffungskosten für das Medikament "Gliadel" (ohne Personal- und weitere Sachkosten) die abgerechnete DRG um weit über 100 %, was für die Klägerin angesichts der Kostenerstattung von 9.633, 36 EUR zu einem wirtschaftlichen Verlust geführt hatte.

Solche Probleme sind jedoch nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) grundsätzlich im Rahmen der zwischen dem Krankenhaus und der Krankenkasse vereinbarten Abrechnungsverfahren zu lösen. Keinesfalls dürfen die Gerichte über ergänzende Vertragsauslegungen, Analogien oder andere Auslegungsmethoden bestehende Vergütungslücken schließen. Vielmehr sind DRGs nach der ständigen BSG-Rechtsprechung allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwenderregeln zu handhaben. Dagegen bleibt für Bewertungen und Bewertungsrelationen kein Raum (stRspr, vgl. z.B. BSGE 109, 236; zuletzt Urteil vom 13. November 2012, B 1 KR 6/12 R, zitiert nach juris). Bestehen auf Seiten eines Krankenhauses dennoch Unsicherheiten bei der Anwendung von Abrechnungsbestimmungen oder - wie hier - sogar größere Vergütungslücken, ist es auf der Ebene der generellen vertraglichen Regelung Aufgabe der Vertragspartner, die nunmehr dafür zuständig sind, diese durch Weiterentwicklung z.B. der Fallpauschalen- oder Sonderentgelt-Kataloge und der Abrechnungsbestimmungen zu beheben. Denn das DRG-basierte Vergütungssystem ist vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17 b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz ([KHG]) "lernendes" System angelegt. Bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen sind daher in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. BSG aaO.). Die Gerichte können und dürfen in diese Vereinbarungsregelungen der Beteiligten nicht eingreifen, um vermeintliche Ungerechtigkeiten in den jeweiligen Regelungen zu beseitigen. Vielmehr müssen die auf der Vergütungsebene maßgeblich Beteiligten diese Lösung selbst herbeiführen. So haben die Beteiligten für das Medikament "Gliadel" für das Jahr 2006 eine Vereinbarung geschlossen und die Vergütungslücke damit geschlossen. Diese Vereinbarung galt jedoch erst ab dem Jahr 2006 und ist daher nicht auf den vorliegenden Fall anwendbar. Im September 2005 bestand zwischen den Beteiligten auf der Vergütungsebene noch nicht die Möglichkeit, die Beklagte zu einer entsprechenden Vereinbarung zu veranlassen, da das hierfür vorgesehene Verfahren beim INEK für den streitgegenständlichen Zeitraum noch nicht eingeleitet worden war. Das damit verbundene Vergütungsrisiko des Krankenhauses war der Klägerin auch bekannt. Schließlich hat sie deswegen mit dem Versicherten eine gesonderte private Kostenübernahmeerklärung geschlossen und zusätzlich versucht, mit der Beklagten eine Sondervereinbarung abzuschließen. Nachdem es hierzu aber nicht gekommen war, blieb es bei der vom BSG auf der Vergütungsebene vorgezeichneten Rechtslage. Danach trägt grundsätzlich das Krankenhaus das Kostenrisiko in Fällen, in denen eine bisherige DRG-Regelung oder Zusatzvereinbarung den dem Krankenhaus tatsächlich entstandenen Kostenanteil deutlich verfehlt. § 6 Abs. 2 KHEntGG sieht hierfür ein klares Verfahren zwischen Krankenhaus und Krankenkasse vor, um derartige Problemfälle zu vermeiden. Allein über Sondervereinbarungen bzw. ein Verfahren über die INEK kann das Krankenhaus für die Zukunft das entstandene Kostenrisiko abdecken.

Für die Zeit bis zum Abschluss einer zukünftigen Vergütungsregelung bleiben den Krankenhäusern folglich wenige Möglichkeiten, drohenden Kostenrisiken auszuweichen. Der sicherste Weg wäre, wenn das Krankenhaus die Behandlung wegen der ungeklärten Vergütungsfrage einfach ablehnen würde. Dies kann jedoch schwierige Haftungsfragen im Verhältnis zum Versicherten auslösen. Das Krankenhaus kann aber auch den Versicherten als privaten Kostenschuldner heranziehen, wie es die Klägerin hier zunächst versucht hat. Dies dürfte jedoch - wenn der Versicherte einen Versorgungsanspruch gegen die Krankenkasse hat - wegen § 32 Sozialgesetzbuch Erstes Buch Allgemeiner Teil (SGB I) rechtlich zweifelhaft und gerichtlich kaum durchsetzbar sein. Damit bleibt dem Krankenhaus nur die Möglichkeit, auf den Versicherten selbst einzuwirken, um ihn als konkret Betroffenen zu veranlassen, seinen u. U. bestehenden Versorgungsanspruch gegenüber seiner Krankenkasse notfalls im Wege einer einstweiligen Anordnung gerichtlich klären zu lassen oder zumindest vor der Behandlung gegenüber der Krankenkasse einen Kostenantrag nach § 13 Abs. 3 SGB V zu stellen. Steht dem Versicherten auf der Sachleistungsebene ein Anspruch auf das vergütungsunfähige Medikament "Gliadel" im Krankenhaus zu, muss dies spiegelbildlich zu einem "faktischen" Vergütungsanspruch des Krankenhauses führen. Schließlich kann dem Krankenhaus eine kostenfreie Behandlung zu Gunsten der Versichertengemeinschaft, die in einem derartigen Ausnahmefall allein einstandspflichtig wäre, nicht zugemutet werden. Damit kann nur der Versicherte die Vergütungslücke im Sinne des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse schließen. Wegen des seines grundrechtlich besonders gesicherten Behandlungsanspruchs (vgl. Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005, 1 BVR 347/98) sind daher Fälle denkbar, in denen ihm gegen die Krankenkasse weitergehende Ansprüche zustehen, als dies auf der Vergütungsebene zwischen Krankenhaus und Krankenkasse zum Behandlungszeitpunkt geregelt worden ist.

Der Senat folgt der Rechtsprechung des BSG, wonach die Vergütungsregelungen der Beteiligten, auch wenn sie lückenhaft und fehlerhaft erscheinen, grundsätzlich abschließend sind. Aufgrund der Besonderheiten des vorliegenden Einzelfalls ist jedoch mit Rücksicht auf die besondere Leistungsbeziehung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse ausnahmsweise ein Aufwendungserstattungsanspruch des Krankenhauses anzuerkennen. Diesem Aufwendungserstattungsanspruch stehen das KHEntGG oder die DRG sowie die Budget- und Entgeltvereinbarungen nicht entgegen. Es geht nur um die Erstattung von Aufwendungen, nicht um ein Leistungsentgelt im eigentlichen Sinne. Daher weicht der Senat auch von der vorgenannten Rechtsprechung des BSG nicht ab.

Der Aufwendungserstattungsanspruch in Höhe von 11.600,00 EUR ergibt sich aus § 242 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) wegen eines erheblichen Verstoßes der Beklagten gegen das gegenseitige Rücksichtnahmegebot. § 242 BGB ist in den Krankenhausabrechnungsstreitigkeiten dabei prinzipiell anwendbar. Im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse bestehen dauerhafte rechtliche Beziehungen, die im Interesse der Versorgung der Versicherten mit medizinischen Leistungen eine fortlaufende professionelle und reibungslose Zusammenarbeit der Beteiligten voraussetzen. Wegen dieser Interessen- und Aufgabenkonstellation muss bei der Ausgestaltung der rechtlichen Beziehungen von den Beteiligten die Beachtung des Gebots der gegenseitigen Rücksichtnahme erwartet werden (vgl. BSG, Urteil vom 8. September 2009 - B 1 KR 11/09 R, zitiert nach juris). Die Pflicht zur gegenseitigen Rücksichtnahme dient dabei auch dem Schutz des Integritätsinteresses des jeweils anderen Beteiligten. Das Gebot der Rücksichtnahme ist dann verletzt, wenn ein Beteiligter eigene Rechte oder Rechtspositionen begründet hat, die bei einem redlichen Verhalten unabhängig von einem eventuellen Verschulden nicht entstanden wären (Staudinger-Olzen, Kommentar zum BGB, Bd. 2, 2009, zu § 242 Rdn. 242). Unredlichkeit kann dabei beispielsweise dann vorliegen, wenn die Gegenpartei das Entstehen einer günstigen Rechtsposition für den Vertragspartner zum eigenen Vorteil vereitelt hat. Dieser allgemeine Rechtsgedanke, der auch in §§ 162 Abs. 1, 815 BGB bestätigt wird, kann dabei einen eigenen Anspruch begründen (Staudinger-Olzen aaO., Rdn. 246).

Im vorliegenden Fall hat die Beklagte treuwidrig nur ihre Interessen verfolgt und dadurch die Rechtsposition der Klägerin pflichtwidrig beeinträchtigt. Außerdem hat sie sich widersprüchlich verhalten. Aufgrund der offenkundigen Zwangslage der Klägerin, deren Ärzte aufgrund der lebensbedrohlichen Erkrankung des Versicherten zu kurzfristigem Handeln gezwungen waren, musste sich auch die Beklagte entsprechend gedrängt sehen, unverzüglich und nicht erst nach ca. sechs Wochen über den als Eilantrag bezeichneten Kostenerstattungsantrag zu entscheiden. Nur so hätte das Krankenhaus vor möglichen Rechtsnachteilen bewahrt werden können. Auch das weitere Verhalten der Beklagten war widersprüchlich und verletzt ebenfalls das Gebot der Rücksichtnahme, was ausnahmsweise einen Aufwendungserstattungsanspruch gemäß § 242 BGB rechtfertigt.

Nach den überzeugenden Ausführungen des verantwortlichen Klinikchefs der Klägerin Dr. B., denen der MDK in den später von der Beklagten eingeholten Stellungnahmen nicht entgegengetreten ist, war der Einsatz von "Gliadel" nach Ausschöpfung der herkömmlichen Therapie wenige Monate zuvor, die das schnelle Wachstum des Tumors offenbar nicht verzögen konnte, beim Versicherten wegen der verbesserten Wirksamkeit und auch der geringen Nebenwirkungen und der besonderen Eilbedürftigkeit im Einzelfall das Medikament der Wahl und damit unbedingt notwendig. Dies hat die Beklagte in ihrem Schreiben vom 8. Februar 2006 zunächst auch so eingeschätzt. Schließlich hat sie es gegenüber der Klägerin als unstreitig angesehen, dass der Versicherte dringend auf das Medikament angewiesen war und die Klägerin mit dem Einsatz von "Gliadel" auch das medizinische Notwendige veranlasst hatte. Angesichts der Kosten allein für die Beschaffung des Medikaments, die im DRG-System zu diesem Zeitpunkt erkennbar nicht kostentragend und damit unter keinen Umständen wirtschaftlich sinnvoll vergütet werden konnte, bestand auf Seiten der Klägerin ein erkennbar hohes Kostenrisiko. Denn einerseits bestand beim Versicherten wegen eines Tumorrezidivs im Hirnbereich bei einem schnell wachsenden Tumor ein sofortiger ärztlicher Handlungsbedarf, der eine unverzügliche Reaktion der Klägerin erforderte, um das Leben des Versicherten zu retten bzw. zumindest zu verlängern. Andererseits war der als medizinisch notwendig angesehene Einsatz von "Gliadel" für das Krankenhaus mit einem erheblichen Kostenrisiko verbunden, da es noch keine Vergütungsvereinbarung gab und für ein vertragliches Anpassungsverfahren nach dem KHEntGG keine Zeit mehr blieb. Eine Ablehnung der Behandlung wegen der unklaren Vergütungsfrage wäre kaum in Frage gekommen, da sich das Krankenhaus dann ggf. berechtigte Haftungsansprüchen des Versicherten bzw. sogar einem strafrechtlichen Vorwurfs ausgesetzt hätte.

Anstatt in dieser Situation mit einer unverzüglichen Entscheidung über den Kostenerstattungsantrag eine Klärung herbeizuführen, hat die Beklagte wochenlang nicht reagiert und ihren Vertragspartner damit im Ergebnis "im Stich gelassen". Mit diesem Befolgen der eigenen Interessen hat sie in Kauf genommen, dass sich die Rechtssituation der Klägerin durch das zögerliche Verhalten immer weiter verschlechtert.

Aufgrund des eiligen Kostenantrages vom 14. September 2005 hat die Klägerin die Beklagte rechtzeitig vor Behandlungsbeginn umfassend über den vollständigen Sachverhalt informiert und dabei auf die besondere Dringlichkeit hingewiesen. Allein die anstehende OP und das Lieferungsproblem eines Importmedikaments bei einer infausten Prognose des Versicherten hätte Anlass genug gegeben, umgehend den MDK sowie die Vertragsabteilung einzuschalten. Der Beklagten war es daher zeitlich problemlos möglich, diesen Antrag noch vor der eigentlichen Behandlung zu bearbeiten. Stattdessen hat die Beklagte erst mit Schreiben vom 24. Oktober 2005 reagiert, d.h. nach Abschluss der Behandlung am 17. Oktober 2005 und dabei lediglich auf die fehlende Vergütungsregelung hingewiesen. Zu diesem Zeitpunkt hatte sich jedoch das Kostenrisiko der Klägerin bereits vollständig realisiert, ohne dass ihr auf dem Weg dahin noch die Möglichkeit geblieben wäre, den erheblichen finanziellen Schaden abzuwenden. Eine Bearbeitungszeit von ca. sechs Wochen ist bei einer solchen Eilbedürftigkeit des Kostenerstattungsantrags unvertretbar lang und bedeutet einen klaren Verstoß gegen das Gebot der Rücksichtnahme. Mit dieser pflichtwidrig langen Bearbeitungszeit hat sich die Beklagte treuwidrig durch ein eigenes Fehlverhalten eine für sie günstige Rechtsposition zu Lasten der Klägerin verschafft. Hätte nämlich die Beklagte umgehend den eiligen Kostenantrag entschieden, hätte die Klägerin die eigenen Haftungs- und Kostenrisiken nochmals genau überprüfen können und den Versicherten ggf. auch auf seine Rechte im Verhältnis zur Beklagten hinweisen können. Aus Sicht des Versicherten bestand wegen seiner grundrechtlich geschützten Position die durchaus erfolgversprechende Möglichkeit, noch vor Behandlungsbeginn im Wege einstweiligen Rechtsschutzes seine Rechte gegenüber der Beklagten rechtzeitig geltend zu machen. Ein solcher Geschehensablauf, der die Klägerin vom Kostenrisiko hätte entlasten können, wurde durch die zögerliche Reaktion der Beklagten pflichtwidrig vereitelt.

Zudem hat sich die Beklagte gegenüber der Klägerin auch widersprüchlich verhalten, was mit den Grundpflichten aus einer ständigen Leistungsbeziehung wiederum unvereinbar ist. Auf der einen Seite hat sie die Behandlung mit "Gliadel" als medizinisch notwendig bezeichnet und sich damit die Bewertung der Klägerin vollständig zu Eigen macht. Mit dieser Bewertung hat sie im Ergebnis selbst eine Kostentragungspflicht der Versichertengemeinschaft prinzipiell einräumt. Auf der anderen Seite lehnte sie jedoch auf der Vergütungsebene der Beteiligten - wegen der unzureichenden Regelungen - jedes Entgegenkommen zu Gunsten der Klägerin ab, obwohl die nicht vergüteten Kosten für die Behandlung mit "Gliadel" mehr als 100 % der eigentlichen DRG ausgemacht haben und die Vergütung nach der DRG für die Behandlung des Versicherten nicht angemessen sein konnte. Auch in die Rechtsbeziehungen zwischen Klägerin und Versicherten hat die Beklagte eingegriffen, in dem sie die Klägerin wegen vermeintlicher Aussichtslosigkeit ihrer Ansprüche gegen den Versicherten veranlasst hat, von der Verfolgung des durch private Kostenübernahmeerklärung gesicherten Zahlungsanspruchs abzusehen. Mit diesem Forderungsverzicht gegenüber dem Versicherten hat die Beklagte der Klägerin endgültig "eine Pflicht zur Selbstschädigung" auferlegt. Dies hatte für die Beklagte zugleich die positive Nebenfolge, von einem etwaigen Kostenerstattungsantrag des Versicherten verschont zu bleiben.

Die Beklagte ging mit dieser sehr einseitigen Wahrnehmung der eigenen Interessen zu Lasten der Klägerin selbst im prozessualen Vorbringen noch weiter, indem sie von ihrer Bewertung im Schreiben vom 8. Februar 2006 abgerückt ist und ohne medizinischen Anknüpfungspunkt behauptet hat, es habe für die Klägerin die Möglichkeit gegeben, eine alternative Behandlung des Versicherten durchzuführen. Dies steht im Gegensatz zu den nachvollziehbaren Ausführungen von Dr. B., dem die MDK-Gutachter damals wohl mit guten Gründen nicht entgegengetreten sind. Angesichts der Substanzlosigkeit dieser Behauptung sah sich der Senat nicht veranlasst, weitere medizinische Ermittlungen vorzunehmen.

Insgesamt muss der Beklagten vorgeworfen werden, dass sie sich durch pflichtwidriges Verhalten und fehlende Rücksichtnahme alle Vorteile zu Lasten der Klägerin gesichert hat. Demgegenüber kann der Klägerin keine eigenständige Pflichtverletzung vorgeworfen haben. Sie hat im wohlverstandenen Interesse für den schwersterkrankten Versicherten ohne Rücksicht auf das eigene finanzielle Risiko gehandelt. Mit dem geltend gemachten Aufwendungserstattungsanspruch verlangt sie auch nur Ersatz der ihr unmittelbar entstandenen Kosten, so dass ihr aus der Behandlung mit "Gliadel" keinerlei zusätzlichen wirtschaftlichen Vorteile erwachsen.

Betrachtet man diese Besonderheiten des Einzelfalls, die insgesamt ein treuwidriges und widersprüchliches Verhalten der Beklagten aufzeigen, muss von einer gravierenden Störung des Vertragsverhältnisses durch die Beklagte ausgegangen werden. Ihr formal zutreffender Hinweis auf eine lückenhafte Vergütungsregelung der Beteiligten führt angesichts dieser erheblichen Pflichtverletzungen nicht zu dem sonst unausweichlichen Ergebnis, dass das Kostenrisiko von der Klägerin zu tragen ist. Durch ihre einseitige Wahrnehmung der eigenen Interessen hat die Beklagte das Gebot der Rücksichtnahme gegenüber der Klägerin verletzt und damit einen Aufwendungsersatzanspruch der Klägerin in erkannter Höhe begründet.

Der Zinsanspruch ergibt sich aus der Budget- und Entgeltvereinbarung der Beteiligten für das Jahr 2005. Der Anspruch rechtfertigt sich zudem aus den gesetzlichen Vorschriften des §§ 291, 288 BGB, nachdem die Beklagte nach einer Mahnung der Klägerin vom 22. August 2006 (Schreiben vom 17. August 2006) jegliche Zahlung am 1. September 2006 verweigert hat.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 1 und § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG).

Gründe, die Revision nach § 160 Abs. 1 Nr. 1, 2 SGG zuzulassen, sind nicht gegeben. Nach Angaben beider Beteiligter handelt es sich um einen speziellen Einzelfall, der in der bisherigen Praxis der Beteiligten noch nie vorgekommen ist. Eine grundsätzliche Bedeutung des Rechtsstreits liegt daher nicht vor. Der Senat hat bei seiner Entscheidung die Rechtssprechung des BSG beachtet. Der aus den Besonderheiten des Einzelfalls geprüfte und im Ergebnis bejahte Anspruch auf Aufwendungsersatz nach § 242 BGB steht mit der Rechtsprechung des BSG im Einklang.