Die gem. § 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte Berufung hat keinen Erfolg.

Der Bescheid der Beklagten vom 4. Juli 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. Februar 2017 beschwert die Klägerin nicht im Sinne von §§ 157, 54 Abs. 2 S. 1 SGG, soweit er der geltend gemachten Erstattung der Kosten für die durchgeführte Liposuktionsbehandlung entgegensteht. Da der Bescheid auch im Übrigen durch die Durchführung der vollständigen beantragten und abgelehnten Behandlung keine Rechtsfolgen mehr zeitigt, liegt auch insoweit keine Beschwer der Klägerin (mehr) vor.

Die Klägerin hat aus der gem. § 13 Abs. 3a S. 6 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V - i. d. F. d. G. v. 20.2.2013, BGBl. I S. 277) eingetretenen Genehmigungsfiktion nicht den Anspruch auf Erstattung der ihr entstandenen Behandlungskosten aus § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V, weil sie sich die Leistung mit dem Abschluss des Behandlungsvertrages nicht erst nach Ablauf der Frist beschafft hat.

Der Anspruch scheitert nicht schon daran, dass die der Beklagten zur Genehmigung vorgelegte ärztliche Beschreibung der zu erbringenden Leistung wörtlich eine ambulante Durchführung zum Inhalt hat und damit von der erbrachten Leistung abweicht. Zwar ist eine ambulante Operation tatsächlich nicht erbracht worden und nicht Gegenstand der hier geltend gemachten Kosten. Denn nach den glaubhaften Angaben der Klägerin selbst ist diese nach den erfolgten Eingriffen jeweils in einem Krankenhausgebäude untergebracht gewesen und dort ärztlich und pflegerisch betreut worden. Darüber hat sie keinen gesonderten Vertrag mit einem Träger geschlossen; die Behandlungskosten - allein mit Ausnahme der Anästhesie - sind vollständig Gegenstand ihres am 27. April 2016 mit der C. GmbH abgeschlossenen Vertrages. Der Senat ist von der Glaubwürdigkeit der Klägerin und der Glaubhaftigkeit ihrer Angaben zum Ablauf der Behandlung überzeugt, weil sie nicht einmal den Anschein erweckt hat, diese mit einer Tendenz zu ihren Gunsten zu machen. Besonderer Hinweis darauf ist ihre Angabe, die Auswahl der Ärzte der C. GmbH habe auf deren medizinischem Ruf beruht, und sie sei sich nicht sicher, ob sie im Falle einer Genehmigung durch die Beklagte überhaupt einen Leistungsträger im Versorgungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen hätte.

Nach Überzeugung des Senates wecken aber schon die im Antrag enthaltenen Abrechnungspositionen - etwa eine "Versorgungspauschale M." - und die Hinweise auf jeweils zweitägige Aufenthalte, die sich aus dem beigefügten Kostenvoranschlag ergeben, Zweifel an einer ambulanten Behandlung als Gegenstand des Antrages. Insoweit war es Aufgabe der Beklagten, den ihr vorliegenden Antrag durch gezielte Fragen konkretisieren zu lassen. Dies hätte ihr ebenso wie dem Senat selbst den Beleg vermittelt, dass es in dem Antrag inhaltlich um eine stationäre Behandlung ging. Jedenfalls ging es nämlich nicht um einen Antrag, der zu ungenau war, um eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V auslösen zu können. Dafür reichte es aus, dass die Vornahme der Liposuktion mit den vorgesehenen Behandlungsstellen und die vorgesehenen mehrtägigen Behandlungszyklen klar benannt waren. Der Höhe nach sind die im Zusammenhang mit der Fiktion geltend gemachten Kosten erstattungsfähig, weil sie als Kosten einer ganzheitlich vereinbarten stationären Behandlung nicht der GOÄ unterfallen und der Größenordnung nach Nichtigkeit wegen Wucher nicht in Betracht kommt. Denn die Abrechnung entspricht nach den Erfahrungen des Senates aus verschiedenen anderen Fällen von Liposuktionen den üblichen dabei abgerechneten Sätzen (vgl. zur stationären Liposuktion bei Genehmigungsfiktion BSG, Urt. v. 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R). Der im Berufungsverfahren geltend gemachte Betrag ist darüber hinaus um die von der Klägerin zu erbringende Zuzahlung bei stationärer Behandlung vermindert worden.

Ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung ihrer Kosten scheitert aber jedenfalls daran, dass sie sich die Leistung nicht im Sinne von § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V erst nach Ablauf der Frist beschafft hat, nach der die Fiktion eingetreten ist. Denn auf den gleichen Ablauf der Frist nimmt bereits § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V Bezug und knüpft daran die Geltung der beantragten Leistung als genehmigt. Die kürzeste insoweit geregelte Frist des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V beträgt schon drei Wochen nach Antragseingang und wurde hier mit dem Vertragsschluss dreizehn Tage nach Antragseingang unterschritten. Auf den Vertragsschluss ist insoweit abzustellen, weil die Klägerin mit der C. GmbH einen Behandlungsvertrag schloss, in dem sie diese mit der Durchführung der abgerechneten Operationen beauftragte und sich zugleich zur eigenen und privaten Zahlung von 13.622,67 EUR nach erbrachter Leistung verpflichtete. Damit hat die Klägerin - jedenfalls für die Erfüllung des Tatbestandsmerkmals "beschaffen" ausreichend - alle rechtlich maßgeblichen Erklärungen abgegeben und entgegen genommen, durch die das schuldrechtliche Austauschverhältnis zwischen ihr und der C. GmbH festgelegt wurde. Denn die Grundlage des hier geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs bildet die in diesem Vertrag begründete Höhe des Vergütungsanspruchs. Auf das konkrete Datum der Ausführung der Operationen kann es danach nicht mehr ankommen, weil ihm für die Begründung der Rechtspflichten und der Höhe des entstandenen Aufwands keine maßgebliche Bedeutung mehr zukommt. Ebenso wie die Klägerin gegen eine Innerhalb der Dreiwochenfrist noch erfolgende rechtswidrige Ablehnung nicht hätte geltend machen können, sie sei durch diese im Sinne von § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V zur Wahrnehmung der privatärztlichen Leistung bestimmt worden, steht diese im Sinne von § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V in keinem Zusammenhang mit der späteren Verzögerung der Bescheidung. Dagegen spricht im Sinne fehlender Ursächlichkeit zudem die Haltung der Klägerin, die schon vor Ablauf der Genehmigungsfrist nicht auf eine unbedingte Inanspruchnahme von zugelassenen Krankenhäusern gerichtet war.

Für den am gleichen Tag geschlossenen Vertrag auf Anästhesieleistungen gelten die gleichen Erwägungen.

Die Kostenentscheidung nach § 193 SGG folgt hier dem Unterliegen der Klägerin.

Der Senat hat die Revision zugelassen, weil er die Frage des Anspruchsauschlusses durch verfrühte Beschaffung im Rahmen des § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V für klärungsbedürftig hält.