Die Beteiligten streiten über die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung.

Die von dem Abrechnungsfall betroffene Versicherte der Beklagten befand sich vom 1. - 16. Oktober 2007 in stationärer Behandlung der Klägerin. Nach dem Abschlussbericht der für die Klägerin tätigen behandelnden Ärzte lautete die Diagnose:

eitrig-fibrinöse Vierquadrantenperitonitis bei perforierter Sigmadivertikulitis und konsekutivem chronischen Dünndarmileus

paraumbilicale inkarzerierte Hernie

postoperative Pankreatitis

Asthma bronchiale

arterielle Hypertonie

Hypothyreose.

Die Beklagte beglich zunächst die mit Datum vom 8. November 2007 gestellte Rechnung nach der DRG G02Z, forderte aber nach einer Fallprüfung im Jahre 2010 mit Schreiben vom 8. September 2010 deren Korrektur. Zur Begründung führte sie aus, bei der gestellten Hauptdiagnose K 57.20 (Divertikulose des Dickdarmes mit Perforation und Abszess bzw. Divertikulose des Kolons mit Peritonitis, jeweils ohne Angabe einer Blutung) dürfe die Nebendiagnose K 65.0 (akute Peritonitis) nicht zusätzlich kodiert werden. Aufgrund dieser Korrektur ergebe sich die abzurechnende DRG G18B. Es handele sich um einen formalen Fehler, der durch eine Gutschrift auszugleichen sei.

Da der geforderte Ausgleich nicht erfolgte, verrechnete die Beklagte den von ihr in unstrittiger Höhe ermittelten Differenzbetrag von 2.588,43 EUR am 7. Oktober 2010 mit Vergütungsansprüchen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen.

Mit der am 18. Juli 2011 beim Sozialgericht Dessau-Roßlau erhobenen Klage hat die Klägerin den zuletzt genannten Betrag nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 8. Oktober 2010 geltend gemacht. Sie hat die Auffassung vertreten, die Beklagte sei zur Kürzung der Rechnung nicht mehr berechtigt gewesen. Die Beklagte habe bei der Überprüfung der Rechnungen das im Sozialrecht geltende Beschleunigungsgebot zu beachten gehabt. Dies ergebe sich insbesondere aus der im § 275 Abs. 1c SGB V niedergelegten Verpflichtung, Prüfungen der Krankenhausabrechnungen zeitnah durchzuführen. Insoweit sei eine Frist von sechs Wochen zu beachten. Selbst wenn man von einem längeren Rechnungsprüfungszeitraum ausgehe, widerspreche das Vorgehen der Beklagten jedenfalls dem Grundsatz von Treu und Glauben. Eine Rechnungsprüfung komme allenfalls noch im laufenden Geschäftsjahr in Betracht. Bei einer Verzögerung um drei Jahre sei ihr jegliche betriebswirtschaftliche Kalkulation unmöglich. Dies berühre letztlich auch ihre Leistungsfähigkeit im Bereich der Gesundheitsversorgung. Schließlich sei der Rückforderungsanspruch verwirkt. Durch die Begleichung der Rechnung sei Vertrauen bei der Klägerin geschaffen worden, dass die Rechnung geprüft und akzeptiert worden sei. Dieses Vertrauen sei durch die nachfolgende dreijährige Untätigkeit unterhalten worden.

Die Auffassung der Beklagten zu einer fehlerhaften Kodierung treffe sachlich auch nicht zu. Die Entscheidung sei im Rahmen einer Einzelfallprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung zu treffen. Diese sei hier nicht erfolgt.

Der geltend gemachte Zinsanspruch ergebe sich aus § 69 S. 3 SGB V in Verbindung mit §§ 191, 288 Abs. 1 S. 2 BGB.

Wegen der Einzelheiten des Vorbringens, insbesondere beigefügter Anlagen, wird auf Bl. 1 - 11 d. A. Bezug genommen.

Die Beklagte hat darauf verwiesen, die Krankenhausleistungen würden überwiegend über diagnoseorientierte Fallpauschalen (DRG) abgerechnet. Die Zuweisung des einzelnen Behandlungsfalles zu einer DRG richte sich vorrangig nach der Hauptdiagnose sowie durchgeführten Prozeduren. Nebendiagnosen könnten Auswirkungen auf die Einstufung des Schweregrades haben. Die eindeutige Zuordnung zu der maßgeblichen DRG-Fallgruppe erfolge computergestützt nach einem eigens entwickelten Grouper. Die Anwendung der Diagnose- und Prozedurenklassifikationen werde durch die allgemeinen und speziellen Kodierrichtlinien bestimmt, die von der Deutschen Krankenhausgesellschaft, den Spitzenverbänden und dem Verband der privaten Krankenversicherung erstellt worden seien. Die Klägerin habe in ihrer Abrechnung die Nebendiagnose einer akuten Peritonitis (ICD-10 K65.0) berücksichtigt, obwohl sie durch die Hauptdiagnose K57.20 mit abgedeckt sei. Eine Nebendiagnose sei im Kodiervorgang immer dann ausgeschlossen, wenn sie durch die ICD-Bezeichnung der Hauptdiagnose selbst bzw. durch Hinweise unter den ICD-Codes erfasst werde. Von der ICD-10-Ziffer K57.2- sei eine Divertikulose des Kolons mit Peritonitis erfasst. Sie schließe daher die Nebendiagnose ein. Die zutreffende Kodierung führe zu der DRG G18B. Die Beklagte habe die Verletzung der Kodierregelungen ohne Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung beurteilen können. Ein Fall des § 275 Abs. 1c SGB V liege damit nicht vor. Sie sei innerhalb der Verjährungsfrist zur Rückforderung berechtigt.

Mit Urteil vom 19. Oktober 2012 hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, der Klägerin 2.588,43 EUR nebst 4 % Jahreszinsen hieraus seit dem 8. Oktober 2010 zu zahlen und die Klage im Übrigen - hinsichtlich eines höheren Zinsanspruchs - abgewiesen. Es hat ausgeführt, die Klägerin habe einen Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung der Versicherten erworben. Die stationäre Behandlung der Versicherten sei erforderlich gewesen, worüber zwischen den Beteiligten auch Einigkeit bestehe. Die Beklagte sei nach § 7 Abs. 1 S. 1 der zwischen den Beteiligten geltenden Budget- und Entgeltvereinbarung für das Jahr 2007 zur Überweisung des Rechnungsbetrages spätestens am 21. Kalendertag nach Eingang der Rechnung zur Zahlung verpflichtet gewesen.

Sie habe keinen Erstattungsanspruch gehabt, mit dem sie gegen neue Forderungen der Klägerin habe aufrechnen können, weil sie mit Einwendungen gegen die Rechnung vom 18. November 2007 aufgrund einer Verletzung des Beschleunigungsgrundsatzes ausgeschlossen gewesen sei. Zwar sei kein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V betroffen. Der Beschleunigungsgrundsatz sei jedoch auch auf anderen Stufen der Abrechnungsprüfung zu beachten. Eine Prüfung mehr als zwei Jahre nach der Rechnungslegung könne nicht mehr als zeitnah im Sinne des Beschleunigungsgrundsatzes aufgefasst werden. Insofern sei jedenfalls die Lage vergleichbar mit den Vorgaben des Beschleunigungsgrundsatzes für Rechnungskorrekturen durch das Krankenhaus. Nach Ablauf von sechs Wochen nach Rechnungsstellung sei die Korrektur einer Schlussrechnung nur noch eingeschränkt möglich. Jedenfalls sei von einer Beschränkung der Überprüfbarkeit nach Abschluss des laufenden Haushaltsjahres auszugehen. Aus dem Verstoß gegen das Beschleunigungsgebot folge hier ein Einwendungsausschluss. Auf die Richtigkeit der Kodierung komme es danach nicht mehr an. Der Zinsanspruch ergebe sich aus der Budget- und Entgeltvereinbarung nur in Höhe des ausgeurteilten Zinssatzes.

Gegen das ihr am 4. März 2013 zugestellte Urteil hat die Beklagte noch im gleichen Monat Berufung eingelegt. Sie macht geltend, es gäbe keine rechtliche Konstruktion, wonach sie außerhalb der Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V wegen Verletzung des Beschleunigungsgrundsatzes mit ihrer Einwendung ausgeschlossen sein könne. Es entspreche der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, dass rein kodiertechnische Fragen auch noch geraume Zeit nach Abschluss der jeweiligen stationären Behandlungen geprüft werden könnten. § 275 Abs. 1c SGB V habe ausschließlich für die Prüfung unter Einschaltung des MDK Bedeutung. Die Rechtsprechung zur Beschränkung von Nachforderungen von Krankenhausträgern sei auf Rückforderungen nicht zu übertragen, weil in der Schlussrechnung ein Vertrauenstatbestand zu sehen sei, dem im Fall der Rückforderung kein entsprechender Tatbestand gegenüber stehe. Der bloße Zeitablauf reiche jedenfalls für eine Verwirkung nicht aus. Soweit die Klägerin behaupte, es habe ein atypischer Fall vorgelegen, der den zusätzlichen Ansatz der Nebendiagnose K65.0 gerechtfertigt habe, habe sie entsprechende Tatsachen zur Begründung ihrer Abrechnung nicht mitgeteilt. Die Rechtsauffassung der Beklagten werde durch mehrere Urteile des 1. Senates des Bundessozialgerichts vom 1. Juli 2014 bestätigt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau vom 19. Oktober 2012 aufzuheben und die Klage insgesamt abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie führt aus, es gebe sicherlich Situationen, in denen die ICD-10-Ziffer K65.0 als Nebendiagnose nicht zusätzlich kodiert werden dürfe. Dies gelte aber nicht für alle Fälle; insoweit sei die medizinische Beurteilung im Einzelfall maßgeblich. Dazu hätte die Beklagte ein Prüfverfahren beim MDK einleiten müssen. Sie verweise auf eine Einzelauskunft (FAQ) des DIMDI, wonach es Fälle gebe, in denen eine als exklusiv geführte Diagnose neben einer anderen kodiert werden darf. Nach der Rechtsprechung des 3. Senates des Bundessozialgerichts (Urt. v. 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R) sei die Beklagte mit ihren Einwendungen ausgeschlossen, weil die Verzögerung des Prüfverfahrens gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstoße.

Das Gericht hat den Beteiligten Auszüge aus den maßgeblichen Kodierrichtlinien sowie zum maßgeblichen Inhalt der ICD-10 und zur rechtlichen Bedeutung der FAQs, Bl. 134 - 142 d. A., übersandt.

In der mündlichen Verhandlung und bei der Beratung hat die Akte der Beklagten über den Rückforderungsfall vorgelegen.