Streitig ist die Gewährung eines Festzuschusses für eine Interimsprothese.

Der 1954 geborene und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Kläger reichte bei dieser den Heil- und Kostenplan Dipl.-Stom. G. vom 21. Juli 2016 ein, welcher für die Zähne 36 und 37 eine Interimsversorgung mittels Valplastprothese (bestehend aus thermoplastischem Nylonmaterial ohne Verwendung von Metallklammern) vorsah. Die Gesamtkosten wurden mit 535,51 € angegeben; abzüglich eines Festzuschusses i.H.v. 134,63 € betrage der voraussichtliche Eigenanteil 400,88 €.

Mit Bescheid vom 25. Oktober 2016 lehnte die Beklagte einen Festzuschuss ab; eine Valplastprothese beinhalte gegenwärtig keine anerkannte Behandlungsmethode. Den hiergegen am 3. November 2016 erhobenen Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 14. Dezember 2016 als unbegründet zurück. Unabhängig davon, ob die Valplastprothese als Regelversorgung bzw. gleich- oder andersartige Versorgung geplant sei, handele es sich um keine gemäß § 135 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) zugelassene Methode vertragszahnärztlicher Leistungen.

Am 11. Januar 2017 hat der Kläger vor dem Sozialgericht (SG) Dessau-Roßlau Klage erhoben und die Ansicht vertreten, es gehe um keine neue Behandlungsmethode. Der Unterschied zur klassischen Klammerprothese sei lediglich der Verzicht auf die Verwendung metallischer Zahnbefestigungsklammern. Im Rahmen einer etablierten Behandlung komme nur ein anderer Werkstoff zum Einsatz (Hinweis auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 28. September 2006 – B 3 KR 28/05 R – BSGE 97, 133). In ihrer beigefügten Stellungnahme vom 22. Dezember 2016 hat Dipl.-Stom. G. ausgeführt, die beantragte Behandlung sei seit Jahren als lege artis anerkannt und werde über die Festbetragsgruppe 5 von allen ihr bekannten Krankenkassen problemlos bezuschusst. Auch die Beklagte habe die Genehmigung eines Heil- und Kostenplans bislang in keinem Fall in Frage gestellt.

Mit Urteil vom 31. Mai 2017 hat das SG die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verurteilt, dem Kläger für die geplante Versorgung entsprechend dem Heil- und Kostenplan vom 21. Juli 2016 Kosten i.H.v. 134,63 € zu gewähren, und hierzu in den Gründen ausgeführt: Nach § 55 Abs. 1 Satz 1 SGB V hätten Versicherte Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei medizinisch notwendiger Versorgung mit Zahnersatz, wenn die geplante Versorgung einer Methode entspreche, die gemäß § 135 Abs. 1 SGB V anerkannt sei. Entsprechendes sei hier der Fall. Insbesondere handele es sich um keine noch nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehörende neue Behandlungsmethode i.S.v. § 135 Abs. 1 SGB V. Eine Behandlungsmethode beschreibe eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liege, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheide, und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen solle. „Neu“ sei eine Methode grundsätzlich dann, wenn sie bislang nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten sei. Setze sich eine Behandlungsmethode aus einer Kombination verschiedener – für sich allein jeweils anerkannter oder zugelassener – Maßnahmen zusammen, könne es sich um eine neue Methode handeln, wenn das zugrundeliegende theoretisch-wissenschaftliche Konzept gerade in der Kombination verschiedener Einzelleistungen bestehe. Dann sei entscheidend, ob die im EBM-Ä bereits enthaltenen ärztlichen Einzelleistungen oder bereits zugelassene Behandlungsmethoden eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erführen (BSG, Urteil vom 8. Juli 2015 – B 3 KR 5/14 R – juris, Rn. 32).

Nach diesen auf zahnärztliche Leistungen übertragbaren Grundsätzen liege hier keine „neue“ Behandlungsmethode vor. Die Verwendung eines anderen Materials für Befestigungselemente beinhalte keine wesentliche Änderung. Die Festzuschuss-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in der hier maßgeblichen Fassung vom 25. November 2016 (abrufbar unter: www.dimdi.de) enthalte in Abschnitt 5 keine Vorgaben für das zu verwendende Material. In Abschn. D II. Zahnersatz-Richtlinie des G-BA sei zwar in Ziff. 25 durch den Verweis auf Ziff. 20 eine Materialvorgabe enthalten. Diese betreffe jedoch nur Brücken, nicht dagegen eine Interimsversorgung und auch keine Halteklammern. Die Höhe des Festzuschusses folge in Abhängigkeit vom persönlichen prozentualen Bonus unmittelbar aus Nr. 5.1 Festzuschuss-Richtlinie. Die Berufung sei wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen.

Gegen das ihr am 4. Juli 2017 zugestellte Urteil hat die Beklagte unter Wiederholung und Vertiefung des bisherigen Vorbringens noch im selben Monat beim Landessozialgericht Sachsen-Anhalt Berufung eingelegt. Ihre Ansicht werde auch von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) sowie in der Literatur vertreten (Hinweis auf Liebold/Raff/Wissing, BEMA und GOZ) und sei ebenso aus der – von der Beklagten vorgelegten – Erklärung der Partner des G-BA zur Anerkennung bereits angewandter Methoden und zur Einführung neuer Methoden in der vertragszahnärztlichen Versorgung vom 8. Dezember 2004 ableitbar. Das SG habe nicht berücksichtigt, dass zum Zahnersatz nach Abschn. D III. Ziff. 27 Zahnersatz-Richtlinie sowie zur Befundklasse 5.1 Festzuschuss-Richtlinie auch die erforderlichen Halte- und Stützvorrichtungen gehörten. Bei diesen werde entsprechend den Nrn. 96 und 98f des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (BEMA) bzw. Nr. 203 1 und 381 0 des Bundeseinheitlichen Verzeichnisses der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen (BEL II) zwischen einfachen, doppelarmigen und mehrarmigen gebogenen oder gegossenen Vorrichtungen unterschieden. Gebogene Varianten seien aus speziellem Klammerdraht hergestellt. Gegossene Vorrichtungen bestünden regelmäßig aus einer speziellen mundbeständigen NichtedelmetaIl-Legierung. Für Valplastprothesen würden keine Metallklammern verwendet, die nach den zuvor genannten Vorgaben zwingend notwendig seien.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau vom 31. Mai 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er verteidigt die Entscheidung des SG und verweist darauf, dass drei in den Jahren 2008 und 2010 von der KZBV bzw. dem GKV-Spitzenverband eingeholte Gutachten die Abrechnungsfähigkeit von Valplastprothesen bestätigt hätten.

Auf entsprechende gerichtliche Anfrage hat der Unterausschuss Zahnärztliche Behandlung des G-BA unter dem 30. Mai 2018 mitgeteilt, hinsichtlich der Versorgung mit Valplast-Interimsprothesen sei weder ein Methodenbewertungsverfahren gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V noch ein Erprobungsverfahren i.S.v. § 137e Abs. 7 SGB V anhängig. Daher seien auch keine Beratungen zur Frage einer etwaigen Methodeneigenschaft bzw. – bejahendenfalls – Neuheit der Methode erfolgt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der von der Beklagten beigezogenen Verwaltungsakten Bezug genommen. Diese Unterlagen sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung des Senats gewesen.