Die gem. § 143 i. V. m. § 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte Berufung der Beklagten ist nicht begründet.

Die Klägerin hat Anspruch auf die unstrittigen Vergütungen, die sie mit den aus ihrem Antrag hervorgehenden Rechnungen für Behandlungen zu Gunsten von Versicherten der Beklagten geltend gemacht hat. Die insoweit zustehenden Beträge sind in der geltend gemachten Höhe nicht erloschen, weil die Beklagte dagegen nicht wirksam nach § 387 des Bürgerlichen Gesetzbuches die Aufrechnung erklärt hat. Denn der Beklagten stand der zur Aufrechnung geltend gemachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch nicht zu. Sie hatte nämlich zuvor Zahlungen auf die hier umstrittenen Behandlungsfälle in der Höhe der jeweiligen Aufrechnung nicht ohne rechtlichen Grund geleistet. Auf diese Zahlungen hatte die Klägerin Anspruch.

Dieser Vergütungsanspruch der Klägerin entstand dem Grunde nach durch die im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V unstrittig erforderliche stationäre Versorgung der Versicherten in ihrem zugelassenen Krankenhaus. Ihrer Höhe nach bemisst sich die Vergütung nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Dies ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V (i. d. F. v. 23.4.2002, BGBl. I S. 1412) i. V. m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG – i. d. F. v. 22.12.2010, BGBl. I S. 2309) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (i. d. F. v. 22.11.2011, BGBl. I S. 2983). Näheres regeln die Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, 3 KHEntgG durch einen Fallpauschalenkatalog und Abrechnungsbestimmungen in Fallpauschalenvereinbarungen. Die danach zu ermittelnde DRG-Position bestimmt sich u.a. nach der ICD-10 in der jeweiligen Fassung des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information – hier für das Jahr 2012 (ICD-10 GM 2012) – und den von den Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbarten Deutschen Kodierrichtlinien für dieses Jahr.

Alleinige Hauptdiagnose im Sinne von Abschnitt D002f der Deutschen Kodierrichtlinien 2012 (abgerufen über https://www.gdrg.de/content/download) ist die unter dem Code G82.43 erfasste spastische Tetraparese und Tetraplegie: chronisch inkomplette Querschnittslähmung, die unstreitig in die DRG B60A führt.

Dies gilt auch dann, wenn es sich bei dieser Diagnose um ein Symptom im Sinne von D002f handelt, weil es im Sinne der dortigen Regelung „nur“ behandelt worden ist. Denn die fortgesetzte Behandlung anderweitiger Erscheinungen der Grundkrankheit mit der schon ambulant verordneten und eingenommenen Dauermedikation stellt nicht die zum Ausschluss des Symptoms als Hauptdiagnose erforderliche Behandlung dar. Ob nur das Symptom behandelt wurde, richtet sich nach allen Behandlungsmaßnahmen, die Teil einer spezifisch stationären Behandlung sind. Denn die Sonderregelung für die Zuordnung von Symptomen als Hauptdiagnose dient allein der Gewichtung bei der Abgrenzung von Grunderkrankung und Symptom. Dabei bleibt aufrecht erhalten, dass ggf. das Symptom die Eingangsvoraussetzung der hauptsächlichen Veranlassung des Krankenhausaufenthaltes notwendig erfüllen muss (dazu allgemein bei der Abgrenzung mehrerer in Frage kommender Diagnosen BSG, Urt. v. 5.7.16 – B 1 KR 40/ 15 R – Juris, Rn. 14 - 17). Diese Voraussetzung verschärft die Regelung für das Symptom noch insoweit, dass es „nur“ behandelt werden muss. Denn nur, wenn die stationäre Behandlung gegenüber der Grunderkrankung allein durch die Entwicklung des Symptoms bestimmt wird, ist es folgerichtig, die Grunderkrankung bei der Festlegung der Behandlungsursache außer Betracht zu lassen. Umgekehrt wird aber keine Aussage zur Ursache der betroffenen Krankenhausbehandlung getroffen, wenn man auch Gesichtspunkte in Betracht zieht, die sich in einer räumlichen Verlagerung einer ambulant erfolgenden Vorbehandlung in ein Krankenhaus erschöpfen. Den Patientenakten ist dazu jeweils zu entnehmen, dass die angegebene Vormedikation vollständig und in unveränderter Dosierung verabreicht worden ist.

Eine Behandlung der multiplen Sklerose oder gar darauf bezogene Diagnostik liegt auch nicht in der Diagnostik und Behandlung von Blasenproblemen nur während des ersten Krankenhausaufenthaltes. Auch dabei handelt es sich allenfalls um ein Symptom der Grunderkrankung, das seinerseits angesichts der dreimonatlich vorgeplanten stationären Aufnahme der Patientin jedenfalls nicht die stationäre Behandlung veranlasst hat.

Entgegen der Auffassung der Beklagten liegt eine Behandlung der Multiplen Sklerose auch nicht deshalb vor, weil sich eine Injektion eines Cortisonpräparates in den Rückenmarkskanal zwingend auf Entzündungsherde als Befundbild einer Multiplen Sklerose auswirkte. Eine solche Auswirkung ist jedenfalls nicht Gegenstand einer zielgerichteten Therapie, auf die es entgegen der Auffassung der Beklagten als wenigstens geringsten Teil einer Veranlassung von stationärer Behandlung aber ankäme.

Dass eine Wirkung auf die Grunderkrankung bei den stationären Behandlungen der Patientin keine Rolle spielt, ergibt sich schlüssig aus dem Gutachten des Sachverständigen. Denn dieser stellt der intrathekalen Injektion des Triamcinolon als Maßnahme zur Symptomminderung der Spastik die Aussage gegenüber, in Fällen einer schon vorher durchgeführten Basistherapie bleibe diese im klinischen Alltag unverändert. Dies wäre unstimmig, wenn die Injektion erkennbare Einflüsse auf die Grunderkrankung nähme. Schließlich führt der Sachverständige in aller Klarheit aus, die Aktivität der Grunderkrankung, die Zahl und Schwere von Schüben oder das Auftreten von Läsionen im MRT spielten für die durchgeführte Therapie „keine Rolle.“ Hingegen muss eine rein abstrakte Erkenntnis zu einer allgemeinen Wirkweise außer Betracht bleiben, wenn sie nicht Gegenstand medizinisch-wissenschaftlich fundierter Therapieansätze ist. Das Fehlen solcher Ansätze stellt der Sachverständige aber differenziert und überzeugend mit den Ausführungen dar, die hier vorgenommenen Injektionen fänden seit Jahrzehnten eine wissenschaftliche Grundlage nur im Hinblick auf die Bekämpfung der spastischen Symptome. Auch aus der Wiedergabe der Aufnahmegründe im Falle der hier betroffenen Patientin in den Patientenakten ergibt sich kein Bezug zur Grunderkrankung. In den Entlassungsberichten ist durchgehend eine Aufnahme der Patientin zur symptomatischen antispastischen intrathekalen Therapie benannt.

Gegen die Kodierung der spastischen Tetraparese unter G82.43 als solcher ergeben sich keine Bedenken. Die Hinweise zur Kategorie G82.– der ICD-10 GM Version 2012 (zitiert nach https://dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm) verweisen für den Gebrauch dieser Kategorie auf die Kodierrichtlinien, die unter Abschnitt 0603h der Speziellen Kodierrichtlinien Anweisungen zur Kodierung der nicht traumatischen Tetraplegie und Paraplegie enthalten. Ob das jedenfalls nicht völlig identische Krankheitsbild der Tetraparese der Patientin mit von dieser Speziellen Kodierrichtlinie erfasst ist, kann das Gericht offen lassen. Denn gerade wenn die zur Tetraplegie getroffenen Regelungen auch die Tetraparese erfassen, ist die vorgenommene Kodierung dem Inhalt und der Gewichtung als Hauptdiagnose nach einschlägig. Die in der Kodiervorschrift vorgenommene Abgrenzung betrifft allerdings den Fall der hier betroffenen Patientin thematisch (auch) insoweit nicht, als davon zum Einen der akute Behandlungsfall der Erstaufnahme anlässlich des entsprechenden Funktionsausfalls oder die Wiederkehr des gleich gewichtigen Funktionsausfalls durch die verschlimmerte (Grund-)Erkrankung betroffen ist. Beides liegt bei der betroffenen Patientin nicht vor, weil die Grunderkrankung auch mit dem Funktionsausfall der Lähmungserscheinungen schon länger bekannt und ein akuter Schub jeweils nicht diagnostiziert ist. Schon im ersten Entlassungsbericht wird auf frühere Gaben von Triamcinolon aus gleichem Anlass hingewiesen. Grundlage der Kodieranweisung für den Akutfall ist jedenfalls eine „akute Schädigung des Rückenmarks“, die im Fall der hier betroffenen Patientin in keinem Behandlungsfall vorliegt; die Schädigung bei einer seit einem Jahrzehnt diagnostizierten Multiplen Sklerose und fehlender Diagnose eines Krankheitsschubs ist chronisch. Die für die Fallgruppe gegebene Anweisung, die Grunderkrankung als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, betrifft jedenfalls nicht den Fall der Patientin.

Zum Anderen liegt bei der Patientin auch nicht der Fall einer chronischen Phase nach Abschluss der Behandlung der Grunderkrankung vor. Denn die Behandlung einer schleichend verlaufenden Grunderkrankung kann nicht in diesem Sinne abgeschlossen sein. Zumindest legt aber der Stillstand einer feststellbaren Entwicklung der Grunderkrankung bei turnusmäßiger Behandlung des Symptoms die Behandlung als Fall der chronischen Phase nahe. Dafür ist die Anweisung gegeben, einen Code der Kategorie G82.– als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, wie es hier geschehen ist.

Die Kosten des Berufungsverfahrens fallen nach § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung der Beklagten zur Last, weil ihre Berufung ohne Erfolg geblieben ist.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1, 2 SGG liegen nicht vor, weil der Senat die entscheidenden Rechtssätze durch die zitierte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts für hinreichend vorgeprägt hält.

Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Halbs. 1 SGG i. V. m. § 3 Abs. 1 des Gerichtskostengesetzes.