Gegen die Zulässigkeit der Berufung bestehen keine Bedenken. Insbesondere ist sie fristgerecht innerhalb der Monatsfrist des § 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingelegt worden und der Beschwerdewert übersteigt mit 3.540,-€ den Grenzwert des § 14 Abs.1 Nr.1 SGG deutlich.

Die Berufung ist allerdings nicht begründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die angefochtenen Verwaltungsentscheidungen sind im Ergebnis rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hat keinen Anspruch auf Erstattung der von ihr für den Kuraufenthalt in Israel 2005 verauslagten Kosten.

Für das 2005 mit Antrag im April geltend gemachte Rehabilitationsbegehren ist gemäß § 14 Abs. 2 SGB IX allein die Beklagte zuständig, denn sie hat in Annahme ihrer grundsätzlichen Zuständigkeit den bei ihr eingegangenen Rehabilitationsantrag nicht an einen anderen Rehabilitationsträger weitergeleitet. Daher war sie verpflichtet, über den Rehabilitationsantrag der Klägerin umfänglich, also auch unter Berücksichtigung krankenversicherungsrechtlicher Maßstäbe, zu entscheiden (vgl. Welti in Lachwitz/Schellhorn/Welti, Hk-SGB IX, 2. Aufl., § 14 Rn. 34).

Sowohl das SGB V als auch das SGB VI sehen grundsätzlich Ansprüche auf stationäre Rehabilitationsmaßnahmen vor. So sieht § 40 Abs. 2 SGB V dann einen Anspruch auf eine stationäre Rehabilitation zu Lasten der Krankenkasse vor, wenn eine ambulante Krankenbehandlung oder ambulante Rehabilitation zur Erreichung der Ziele der Krankenbehandlung nicht ausreichend sind, wobei die stationären Rehabilitationen zu Lasten der Krankenversicherung gemäß § 40 Abs. 4 SGB V gegenüber Ansprüchen gegenüber anderen Sozialversicherungsträgern subsidiär sind.

Krankenversicherungsrechtlich sind geplante Behandlungsmaßnahmen außerhalb der Europäischen Union bzw. des Geltungsbereichs des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EU/EWR) gemäß § 18 Abs. 1 SGB V nur ausnahmsweise von der Krankenkasse übernahmefähig, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb Europas möglich ist. Entsprechende Leistungen stehen im Ermessen der Krankenkasse.

Rentenversicherungsrechtlich setzt die Gewährung einer stationärer medizinischer Rehabilitation nach § 10 Abs. 1 SGB VI voraus, dass die Erwerbsfähigkeit eines Versicherten wegen Krankheit oder Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist und eine Minderung der Erwerbsfähigkeit voraussichtlich abgewendet, eine bestehende Minderung einer Erwerbsfähigkeit voraussichtlich wesentlich gebessert oder wiederhergestellt oder eine wesentliche Verschlechterung abgewendet oder aber ein leidensgerechter Arbeitsplatz erhalten werden kann.

Gemäß § 18 SGB IX können Sachleistungen der Rehabilitation auch im Ausland erbracht werden, wenn sie dort bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können. Ob eine Sachleistung im Ausland erbracht wird, steht somit im Ermessen des jeweiligen Leistungsträgers. Auch ein Anspruch auf Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Rehabilitationsleistung im Ausland ist nicht ausgeschlossen, setzt jedoch eine Ermessensreduzierung auf Null voraus (vgl. O'Sullivan in jurisPK-SGB IX, 2. Aufl., § 18 Rn. 31).

Grundsätzlich regelt § 15 SGB IX die Erstattung selbstbeschaffter Leistungen. Nach § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB IX kann ein Leistungsberechtigter, wenn eine Mitteilung über einen zureichenden Grund für die bisherige Nichtentscheidung durch den Leistungsträger nicht erfolgt, diesem eine angemessene Frist setzen und dabei erklären, dass er sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschaffen wird. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf dieser Frist die erforderliche Leistung selbst, ist der zuständige Leistungsträger unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zur Erstattung der Aufwendungen verpflichtet. Voraussetzung für diesen Erstattungsanspruch ist aber die Erforderlichkeit der selbstbeschafften Leistung. Stand die Leistungsgewährung dabei im Ermessen des Rehabilitationsträgers, ist für einen Erstattungsanspruch grundsätzlich eine Ermessensreduzierung auf Null erforderlich (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19. März 2009, L 10 R 2684/07; Luik in jurisPK-SGB IX, 2. Aufl., § 15 Rn. 31). Die Erstattungspflicht besteht gemäß § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX auch, wenn der Rehabilitationsträger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder er eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Der Anspruch auf Kostenerstattung reicht dabei nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch. Dabei ist das Ermessen des Leistungsträgers, etwa auch zur Auswahl einer Rehabilitationseinrichtung unter mehreren in Frage kommenden Einrichtungen, zu beachten (vgl. BSG, Urteil vom 7. Mai 2013, B 1 KR 53/12 R, [...]).

Da die Auswahl einer Rehabilitationseinrichtung im Rahmen der Sachleistungsgewährung grundsätzlich im Ermessen des Leistungsträgers steht. und das Erfordernis einer Ermessensreduzierung auf Null der Selbstbeschaffung von Rehabilitationsleistungen erhebliche Risiken aufbürdet, sind in der Rechtsprechung Tendenzen erkennbar, eine Ermessensreduzierung auf Null bei vorherigem Fehlverhalten der Behörde erleichtert anzunehmen. So soll sich das Ermessen eines Versicherungsträgers zur Auswahl von Rehabilitationsleistungen auf die vom Versicherten gewählte Maßnahme verengen, wenn dieser mit der geeigneten Maßnahme begonnen hat, nachdem der Versicherungsträger deren Bewilligung zu Unrecht als ungeeignet abgelehnt hat (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22. Juli 2014, L 11 R 2652/13, [...]; für das Jugendhilferecht: Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 18. Oktober 2012, 5 C 21/11, [...]).

Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe kommt im Falle der Klägerin ein Anspruch auf eine stationäre Rehabilitation im Sommer 2005 nur nach rentenversicherungsrechtlichen Vorschriften in Betracht, denn sie erfüllte trotz ihrer Lösung vom aktiven Erwerbsleben bereits 1976 die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für eine stationäre Rehabilitation zu Lasten der Rentenversicherung gemäß § 11 Abs. 1 SGB VI. Auch die sozialmedizinischen Voraussetzungen für die grundsätzliche Inanspruchnahme einer rentenversicherungsrechtlichen Rehabilitation lagen nach dem Ergebnis des von Dr. Aa__ erstatteten Gutachten, dem der Senat insoweit folgt, vor.

Einem Anspruch der Klägerin auf Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme im Deutschen Medizinischen Zentrum in E_ B____ kann auch nicht entgegengehalten werden, dass es sich bei der Einrichtung nicht um eine solche handelt, die den Anforderungen an Qualität und Wirksamkeit vergleichbarer inländischer Einrichtungen gerecht wird. Der Sachverständige Dr. Aa__ hat insoweit überzeugend ausgeführt, dass die in Israel durchgeführte Behandlung inländischen Behandlungsalternativen jedenfalls qualitativ nicht unterlegen ist. Ferner hat er darauf hingewiesen, dass diese Einrichtung nunmehr Vertragsklinik der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland ist. Das Bayerische LSG hat in seinem Urteil vom 25. Juni 2013 das Deutsche Medizinische Zentrum am Toten Meer als grundsätzlich geeignet zur Erbringung stationärer Rehabilitationen im Sinne des § 18 SGB IX gehalten. Dabei hat es darauf hingewiesen, dass nach seiner Kenntnis nicht nur die gesetzlichen Krankenkassen, sondern auch Rentenversicherungsträger dort stationäre Rehabilitationsleistungen erbringen würden. Zwar werde im Deutschen Medizinischen Zentrum den Rehabilitanten Unterkunft und Verpflegung in einem Hotel, welches grundsätzlich auch für nichtmedizinische Aufenthalte zugänglich sei, gewährt, gleichwohl stelle dieses Hotel keine Ferienanlage dar, denn ihm sei eine ambulante Tagesklinik mit einer Fläche von 300 Quadratmetern räumlich eingegliedert. Eine Durchführung medizinischer Therapien unter deutschsprachiger ärztlicher Leistung sei gewährleistet. Diese Ausführungen sind überzeugend und der erkennende Senat folgt ihnen. Zwar ist die Rechnungstellung über einen Reiseveranstalter für eine Rehabilitationsmaßnahme unkonventionell, jedoch ist zu berücksichtigen, dass im Rahmen inländisch gewährter, stationärer Rehabilitation auch Anreisekosten sowie die Kosten für Vollverpflegung übernommen werden. Lediglich die in Rechnung gestellten Positionen für einen Business Class-Zuschlag und einen All-Inclusive-Zuschlag, sofern damit nicht lediglich Vollverpflegung gemeint ist, wären grundsätzlich in Frage zu stellen.

Allerdings liegen die Voraussetzungen für die Annahme einer Ermessensreduzierung auf Null im Sinne einer zwingenden Gewährung einer stationären Rehabilitation in Israel nicht vor. Aus dem Gutachten von Dr. Aa__ ergibt sich insoweit überzeugend, dass inländische Behandlungsalternativen leitliniengerecht und zuverlässig in Deutschland zur Verfügung gestanden hätten, so etwa auf Borkum und Usedom. Dr. Aa__ hat zwar auch zu bedenken gegeben, dass eine Behandlung am Toten Meer infolge der dort höheren Salinität und Sonneneinstrahlung gegenüber Nord- und Ostsee eine höhere Erfolgsaussicht haben könnte, letztendlich konnte er eine eindeutige Überlegenheit der Behandlung in Israel aber nicht konstatieren, nicht zuletzt deswegen, weil die Klägerin entsprechende Kurmaßnahmen in Deutschland nicht ausprobiert hat.

Das Bayerische Landessozialgericht hat im bereits angesprochenen Urteil vom 25. Juni 2013 Kriterien zur Annahme einer Ermessensreduzierung auf Null für Rehabilitationsbehandlungen am Toten Meer entwickelt, denen sich der erkennende Senat anschließt. Zu fordern sind danach eine ausgeprägte Krankheitsanamnese mit schwer chronifiziertem, über Jahrzehnte hinweg progredientem Verlauf der Psoriasis, ständige ambulante ärztliche Betreuung unter Einschluss erfolgloser so genannter systematischer Therapien, die Durchführung stationärer inländischer Rehabilitationsmaßnahmen mit nachweislich geringem Erfolg und kürzeren Remissionszeiten sowie ein ausgeprägter Akutbefund mit schweren Hauteffloreszenzen. Diese Voraussetzungen lagen bei der Klägerin im Frühjahr 2005 nicht vor. Eine Psoriasis hatte sich bei ihr zwar schon vor etlichen Jahren entwickelt, allerdings sind Hautveränderungen im Februar 2005 erstmals wieder nach einer längeren Pause an den Händen aufgetreten. Eine ständige ambulante ärztliche Betreuung durch Dermatologen unter Einschluss so genannter systematischer Therapien war bis dato nicht erfolgt. Die Hautärzte Dr. M_____ und Dr. L____, die erstinstanzlich Befundberichte erstattet haben, haben die Behandlung der Klägerin erst nach Durchführung der streitigen Rehabilitationsmaßnahme aufgenommen. Dem Befundbericht der Hautärztin Dr. B_____ lässt sich eine Behandlung 2005 nicht entnehmen, wohl aber, dass der Befund nach dem Aufenthalt in Israel 1998 für lange Zeit stabil gewesen sei. Inländische Rehabilitationsmaßnahmen sind von der Klägerin vor dem streitigen Aufenthalt in Israel nicht durchgeführt worden. Eine Ermessensreduzierung auf Null lag daher im Frühjahr 2005 auch unter Berücksichtigung der vom Bayerischen LSG aufgestellten Kriterien aus sozialmedizinischen Gesichtspunkten nicht vor. Aus dem von der Klägerin zitierten Urteil des LSG Hamburg vom 29. Januar 2015 folgt nichts anderes. Zwar ist dort eine Ermessensreduzierung auf Null hinsichtlich der Gewährung einer stationären Rehabilitation in Israel am Toten Meer bei Psoriasis vulgaris angenommen worden, jedoch hat das LSG Hamburg bei seiner Entscheidung die Betrachtung des konkreten Einzelfalls betont, und sich anders als das Bayrische LSG nicht an verallgemeinerungsfähigen, objektivierbaren Voraussetzungen für die Annahme einer Ermessensreduzierung auf Null in Fällen der begehrten Psoriasis-Behandlung am Toten Meer orientiert. Ungeachtet dessen lag dem Urteil des LSG Hamburg auch ein anderer Vorbefund und vor allen ein anderer Umfang an frustranen Vorbehandlungen zugrunde als dies bei der Klägerin im Frühjahr 2005 der Fall war. So hat das Hamburgische LSG auf Grundlage des dort eingeholten Gutachtens festgestellt, dass lokale Therapien nicht befriedigend angeschlagen hätten und eine Fumaderm-Therapie nicht vertragen worden sei. Zudem sei eine frühere Balneo-Fototherapie ohne Klimawechsel wirkungslos geblieben. Demgegenüber hat die Klägerin zwar auch die Erfolglosigkeit inländischer Behandlungen betont, jedoch ist festzustellen, dass eine ambulante dermatologische Behandlung nach Wiederauftreten der Erkrankung im Frühjahr 2005 nach einer längeren Karenz nicht stattgefunden hat, so dass auch nicht von einer Therapieresistenz ausgegangen werden konnte. Zudem hat die Klägerin auch keine Balneo-Fototherapie ohne Klimawechsel, also eine inländische Rehabilitation, erfolglos bzw. mit geringem Erfolg, durchgeführt.

Soweit in dem Urteil des LSG Hamburg gestützt auf das dort eingeholte Gutachten ausgeführt wird, dass eine Rehabilitation am Toten Meer gegenüber einer solchen am Nord- und Ostsee oder im Hochgebirge aufgrund der am Toten Meer herrschenden klimatischen Faktoren vorteilhafter sei, vermag dies eine Ermessensreduzierung auf Null in jedem Einzelfall nicht zu begründen. Es kann nicht in Abrede gestellt werden, dass das am Toten Meer herrschende Klima aufgrund des dort besonders hohen Salzgehalts, der verlässlicheren Sonneneinstrahlung und der Lage in einer Depression (300 m unter dem Meeresspiegel) den Verhältnissen an Nord- und Ostsee oder auch in den Alpen überlegen ist. Gleichwohl kann für die Annahme einer Ermessensreduzierung auf Null auf die erfolglose bzw. wenig nachhaltig erfolgreiche Durchführung einer inländischen bzw. innereuropäischen Rehabilitation nicht verzichtet werden, denn die Durchführung von Rehabilitationsleistungen im außereuropäischen Ausland ist sowohl in § 18 SGB IX als auch in § 18 SGB V als Ausnahme konzipiert. Würde man indessen die geografischen Faktoren ohne Berücksichtigung des konkreten Einzelfalls für die Annahme einer Ermessensreduzierung auf Null ausreichen lassen, so würde die gesetzliche Intention zum Regel-Ausnahmeverhältnis bei Hauterkrankungen vollkommen unterlaufen. Ferner ist zu berücksichtigen, dass im Rahmen von rentenversicherungsrechtlichen und auch krankenversicherungsrechtlichen Rehabilitationen nicht das medizinische Optimum, sondern die nach Lage des konkreten Einzelfalls gebotene, erforderliche und wirtschaftliche Maßnahme geschuldet wird.

Eine Ermessensreduzierung ist aber auch nicht aufgrund eines fehlerhaften Verwaltungshandelns in Anlehnung an die Rechtsprechung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg (Urteil vom 22. Juli 2014 - L 4 R 2652/13) und des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 18. Oktober 2012, a.a.O.) anzunehmen. Zwar ist zu berücksichtigen, dass die Beklagte zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung der Rehabilitation durch die Klägerin am 9. Juni 2005 deren ursprünglichen Reha-Antrag zu Unrecht abgelehnt hatte, weil sie ambulante Behandlungen für ausreichend hielt. Jedoch hat die Beklagte durch Einholung des Gutachtens von der Sachverständigen Dr. W____ zu erkennen gegeben, dass sie bereit war, diese Einschätzung noch einmal sozialmedizinisch zu überprüfen. Dies war der Klägerin, die sich zur ambulanten Begutachtung bei Frau Dr. W____ am 9. Mai 2005 vorgestellt hatte, auch bekannt. Die Beklagte hat somit zu erkennen gegeben hat, dass sie entgegen ihrem Bescheid vom 5. April 2005 bereit war, nochmals zu prüfen, ob die Voraussetzungen für eine Ermessensleistung vorgelegen haben. Ferner ist zu berücksichtigen, dass Leistungen im außereuropäischen Ausland gemäß § 18 SGB IX und gemäß § 18 SGB V Ausnahmecharakter haben. Die oben dargestellte Unbilligkeit der Ermessensentscheidung in der Erstattungskonstellation hat sich somit für die Klägerin gar nicht realisiert, denn deren Situation war gar nicht von der Schwierigkeit gekennzeichnet nach rechtswidriger Leistungsablehnung im Rahmen der Selbstbeschaffung zwischen mehreren gleichsam geeigneten und erforderlichen Maßnahmen auszuwählen. Eine derartige Schwierigkeit hätte etwa in einer Auswahlentscheidung zwischen Borkum und Usedom gelegen Die Klägerin hat sich aber bewusst für eine Leistung entschieden, die als Sachleistung nur ausnahmsweise bei Vorliegen zusätzlicher Voraussetzungen erbracht wird. Aus Gründen der Verfahrensfairness ist daher eine Ermessensreduzierung auf Null auch nicht anzunehmen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt der Entscheidung in der Hauptsache.

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.