Die statthafte sowie form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, jedoch nicht begründet.

Das Sozialgericht hat im Ergebnis zu Recht entschieden, dass die Klägerin Anspruch auf Zahlung des nach dem angenommenen Teilanerkenntis im Berufungsverfahren nur noch streitigen Betrages von 731,40 EUR hat. Richtigzustellen ist insoweit aber, dass streitbefangen nicht der Vergütungsanspruch der Klägerin wegen der Behandlung des Versicherten ist. Die Beklagte hat den geltend gemachten Vergütungsanspruch zunächst aufgrund der Rechnungsstellung der Klägerin beglichen. Streitig ist vielmehr, ob die Beklagte berechtigt war, gegen eine weitere unstreitige Forderung der Klägerin nachträglich mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 731,40 EUR aufzurechnen, weil die Klägerin keinen Anspruch auf Vergütung des stationären Aufenthaltes des Versicherten besaß und deshalb zu Unrecht bereichert war.

Die Klägerin hat mit der erhobenen echten Leistungsklage im Sinne von § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt, denn sie begehrt die Verurteilung der Beklagten zu einer Leistung, auf die grundsätzlich bei Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen ein Rechtsanspruch besteht. Ein Verwaltungsakt konnte nicht ergehen, weil sich die Klägerin als Krankenhausträgerin und die Beklagte als Krankenkasse gleichgeordnet gegenüber stehen (Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 14/07 R m.w.N.). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten. Seitens der Klägerin ist auch die bei Zahlungsklagen grundsätzlich erforderliche Bezifferung des Anspruchs (vgl. BSGE 83, 254, 263) erfolgt.

Der Beklagten stand keine Erstattungsforderung in Höhe von 731,40 EUR zu, mit der sie gegenüber einem unstreitigen Vergütungsanspruch der Klägerin aufrechnen konnte. Rechtsgrundlage der von der Klägerin geltend gemachten und von der Beklagten zunächst auch beglichenen Vergütungsforderung für die stationäre Behandlung des Versicherten im streitbefangenen Zeitraum war § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz und der Anlage 1 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007. Zwischen den Beteiligten ist zu Recht nicht streitig, dass eine vollstationäre Krankenhausbehandlung tatsächlich durchgeführt und die Höhe der hierfür grundsätzlich zu beanspruchenden Vergütung von der Klägerin zutreffend ermittelt worden ist. Sie streiten lediglich darüber, ob beim Versicherten die Voraussetzungen für die Inanspruchnahme der entsprechenden Leistungen gegeben waren, d. h. eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Sinne des § 39 SGB V bestanden hat.

Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich ausschließlich nach medizinischen Erfordernissen, die das Gericht im Streitfall uneingeschränkt zu überprüfen hat (Beschluss des Großen Senats (GS) des BSG vom 25. September 2007 - GS 1/06, veröffentlicht in juris). Krankenbehandlung, die nicht der besonderen Mittel eines Krankenhauses bedarf, ist grundsätzlich ambulant durchzuführen; insbesondere die vollstationäre Krankenhausbehandlung ist nachrangig gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V; vgl. auch BSG, Urteil vom 10. April 2008 - B 3 KR 19/05 R, veröffentlicht in juris). Ob die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann, ist immer an Hand der Umstände des konkreten Einzelfalles zu beurteilen; es kommt auf die Art und Schwere der Krankheit im Einzelfall an und ob dafür die medizinische Versorgung eines Versicherten gerade im Krankenhaus notwendig ist. Da für die ärztliche Entscheidung, Behandlungsverfahren ambulant oder stationär durchzuführen, vor allem Risikoabwägungen ausschlaggebend sind, lässt sich die Frage, ob ambulante oder stationäre Behandlung angezeigt ist, nicht immer eindeutig allein nach der beabsichtigten Diagnostik und dem angestrebten Behandlungsziel beantworten. Wesentlich kommt es vielmehr auch auf den Gesundheitszustand des Versicherten an. Andere Faktoren können ebenfalls eine Rolle spielen, denn eine medizinische Versorgung, die als solche nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse in der Regel ambulant vorgenommen werden kann, kann gleichwohl auf Grund besonderer Gegebenheiten des Einzelfalls eine stationäre Krankenhausbehandlung erfordern (vgl. BSG, Urteil vom 19. November 1997, SozR 3-2500 § 107 Nr. 1 S. 7). Bei der Beurteilung dieser Gegebenheiten ist von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen, dem eine Einschätzungsprärogative nicht zukommt (Beschluss des GS, aaO.).

Ausgehend von diesen Grundsätzen war die vollstationäre Behandlung des Versicherten im streitbefangenen Zeitraum erforderlich. Den Ausführungen des Sozialgerichts im angefochtenen Urteil ist zuzustimmen, dass eine ambulante Herzkatheteruntersuchung und Koronarangiografie aufgrund der Krankenvorgeschichte des Versicherten und der bei stationärer Aufnahme noch zu erwartenden Erforderlichkeit einer PTCA medizinisch nicht vertretbar war. Auch eine vorstationäre Behandlung stand als Behandlungsalternative nicht zur Verfügung.

Der Versicherte hatte im Jahr 1999 einen Herzhinterwandinfarkt erlitten. Bei ihm war eine koronare Zweigefäßkrankheit mit Verschluss der rechten Herzkranzarterie im mittleren Drittel und nachgeschalteter Narbenzone bekannt. Das ambulante fahrradergometrische Belastungs-EKG hatte bei 100 Watt ST-Streckensenkungen in den der linksventrikulären Seitenwand zuzuordnenden Ableitungen gezeigt, die Anzeichen für eine erneute Herzminderdurchblutung waren. Vor dem Hintergrund dieser Befunde war bereits das ohnehin bestehende Risiko bei der beabsichtigten Diagnostik erhöht. Deshalb war es erforderlich, dass die arterielle Herzkatheteruntersuchung und Koronarangiografie in einem Krankenhaus mit der Möglichkeit der Akutintervention erfolgte. Dies hat der Sachverständige Prof. Dr. H. - dem der Senat insoweit uneingeschränkt folgt - auf Nachfrage in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 29. Dezember 2011 nochmals ausdrücklich bestätigt. Für einen Risikopatienten wie den Versicherten hätte eine ambulante Diagnostik nicht dem medizinischen Erfordernis Rechnung getragen, im Bedarfsfall sofort die besonderen personellen und sächlichen Mittel eines Krankenhauses zur Verfügung stellen zu können.

Der Einwand der Beklagten, die Klägerin sei berechtigt, ambulante Herzkatheteruntersuchungen abzurechnen, sie hätte somit bei Komplikationen jederzeit die Möglichkeit gehabt, die Behandlung in den stationären Bereich zu verlagern, greift nicht durch. Die Frage der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit eines Versicherten ist unabhängig von der Abrechnungsbefugnis des Krankenhauses zu beurteilen. Bedarf ein Versicherter bei einer Untersuchung stationärer Bedingungen, damit ihm im Notfall die personellen und sächlichen Mittel eines Krankenhauses tatsächlich zur Verfügung stehen, ist dies bei der Behandlungsplanung zu berücksichtigen. In diesem Fall ist die stationäre Aufnahme selbst dann nicht zu beanstanden, wenn die Untersuchung - wie hier - grundsätzlich ambulant durchführbar ist, eine Abrechnungsbefugnis für ambulante Leistungen vorliegt und im Hintergrund die besonderen Mittel eines Krankenhauses bereit stehen. Die Beklagte verkennt, dass der Klägerin bei Fallgestaltungen der vorliegenden Art andernfalls zugemutet würde, die besonderen Mittel eines Krankenhauses bereit halten zu müssen, ohne die Gewissheit haben zu können, ob ihr dies später auch vergütet wird. Dadurch würde sie zu Unrecht gegenüber Krankenhäusern benachteiligt, denen es von vornherein nicht erlaubt ist, ambulante Leistungen abzurechnen.

Auch eine vorstationäre Behandlung des Versicherten nach § 115a Abs. 1 Nr. 1 SGB V kam hier als Behandlungsalternative nicht in Betracht. Nach dieser Vorschrift kann das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären (Alternative 1) oder die vollstationäre Behandlung vorzubereiten (Alternative 2). Zweck der Vorschrift ist es, vollstationäre Krankenhausbehandlungen nach Möglichkeit zu vermeiden oder zu verkürzen und dadurch zum Abbau von Krankenhausbetten und allgemein zu Kosteneinsparungen im Krankenhaus beizutragen (BT-Drucks. 12/3608 Seite 102).

Die vorstationäre Behandlung eines Versicherten nach § 115a SGB V ist gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V zwar Teil der Krankenhausbehandlung. Da bei der vorstationären Behandlung nur medizinische Leistungen des Krankenhauses erbracht werden, nicht aber Unterkunft und Verpflegung (§ 115a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V), handelt es sich der Sache nach aber um eine Sonderform der ambulanten Versorgung des Versicherten, die allerdings nur bei vertragsärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung erbracht werden darf und im Vorfeld zu einer vollstationären Krankenhausbehandlung stattfinden muss (§ 115a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 Nr. 1 SGB V). Insoweit geht es bei der vorstationären Behandlung um eine "Leistungserbringung eigener Art" als "Annex" zur vollstationären Versorgung im Krankenhaus und somit um "stationäre" Behandlung im weiteren Sinne (BSG, Urteil vom 10. März 2010, B 3 KR 15/08 R, Rdn. 10 m.w.N.), die in § 115a Abs. 3 SGB V über eine eigenständige Vergütungsregelung verfügt. Von dieser hatte die Klägerin hinsichtlich der erforderlichen Voruntersuchungen am 15. Januar 2007 (Labor, EKG) zur Vorbereitung der geplanten vollstationären Behandlung Gebrauch gemacht.

Die Entscheidung der Krankenhausärzte, die arterielle Herzkatheteruntersuchung nicht unter vorstationären Bedingungen durchzuführen, ist in diesem konkreten Einzelfall rechtlich nicht zu beanstanden. Es lag kein medizinisch geeigneter Fall im Sinne des § 115a Abs. 1 SGB V vor.

Der unbestimmte Rechtsbegriff "medizinisch geeignete Fälle" wird konkretisiert durch die beiden gesetzlich genannten Varianten der vorstationären Krankenhausbehandlung (Nr. 1), nämlich Abklärung ihrer Erforderlichkeit (Alternative 1) oder ihrer Vorbereitung (Alternative 2) und nachstationären (Nr. 2) Krankenhausbehandlung. Zu den Fallkonstellationen liefert § 115a Abs. 1 Satz 1 SGB V die entsprechende Legaldefinition, wobei es im hier strittigen Fall allein um Frage geht, ob als Alternative zur vollstationären eine vorstationäre Behandlung im Sinne von § 115a Abs. 1 Nr. 1 Alternative 1 SGB V in Betracht kam, die auf die Abklärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung gerichtet ist. Hinsichtlich der Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung des Versicherten gab es aber nach dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes der Klägerin zu Recht keinen Zweifel. Wegen der bereits erfolgten vorstationären Behandlung am 15. Januar 2007 war sie auch ausreichend vorbereitet.

Aufgrund der Krankenvorgeschichte und des pathologischen Belastungs-EKGs konnte im maßgeblichen Behandlungszeitpunkt der stationären Aufnahme von einem interventionsbedürftigen Befund am Herzkranzgefäßsystem ausgegangen werden. Der Senat stützt sich insoweit auf die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H., der es in seinem Gutachten vom 26. Oktober 2011 sogar als überraschend bezeichnet hat, dass eine Koronarangioplastie nicht erforderlich war. Die berechtigte Annahme, eine Aufdehnung von Engstellen der Herzkranzgefäße könne erforderlich werden, rechtfertigt hier aber bereits die Entscheidung, die Herzkatheteruntersuchung nicht ambulant, sondern vollstationär durchzuführen. Eine Katheterintervention mit Gefäßdilatation und eventueller Stentimplantation hätte direkt im Anschluss an die Angiographie in gleicher Sitzung unter Nutzung des bereits liegenden arteriellen Zugangs und der aktuell dargestellten Gefäßmorphologie stattfinden müssen. Dies hat der Sachverständige Prof. Dr. H. in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 29. Dezember 2011 auf Nachfrage des Senats ausdrücklich bestätigt. Eine PTCA hat aber grundsätzlich unter vollstationären Bedingungen zu erfolgen. Hiergegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung letztlich auch nicht. Sie macht unter Hinweis auf die Stellungnahme des MDK vom 19. Mai 2011 lediglich geltend, der Behandlungsplan habe zunächst nur eine diagnostische Herzkatheteruntersuchung und keine Koronarangioplastie vorgesehen. Dies kann der Dokumentation in der Krankenakte aber gerade nicht entnommen werden. Sie belegt vielmehr, dass die verantwortlichen Ärzte der Klägerin aufgrund der bekannten Vorbefunde durchaus erwarteten, einen interventionsbedürftigen Befund vorzufinden und gegebenenfalls auch beabsichtigten, in derselben Sitzung eine Koronarangioplastie vorzunehmen. Der Behandlungsplan war auf die stationäre Behandlung gerichtet. Deshalb wurde der Versicherte vor dem Eingriff auch über die Risiken und Erfolgsaussichten einer PTCA und der Implantation einer Gefäßstütze umfassend aufgeklärt und seine schriftliche Einwilligung für die Behandlung eingeholt. Bei dieser Sachlage kann den Krankenhausärzten nicht unterstellt werden, sie hätten von vornherein nur eine Diagnostik beabsichtigt. Schließlich ist auch dem Entlassungsbericht vom 17. Januar 2011 zu entnehmen, dass von einer PTCA und Stentversorgung erst während der Herzkatheteruntersuchung nach "sorgfältiger Abwägung des Vorgehens" Abstand genommen wurde. Auch in dem Fall, in dem sich das ursprünglich berechtigterweise erwartete Behandlungserfordernis aufgrund der Diagnostik nicht bestätigt, ist die in nicht zu beanstandender Weise als vollstationär geplante und durchgeführte Krankenhausbehandlung als solche zu vergüten (BSG, Urteil vom 17. März 2005, aaO.).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Der Senat lässt die Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zu. Hintergrund sind weitere Entscheidungen des Senats vom gleichen Tag (L 5 KR 49/11) und vom 9. Februar 2012 (L 5 KR 52/11), in denen sich der Senat ebenfalls mit der Abgrenzung von ambulanter, vorstationärer und vollstationärer Behandlung befasst hat.

Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz.