Zwischen den Beteiligten ist noch der Anspruch der Klägerin auf Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 8.051,04 Euro nebst Zinsen für die Zeit ab 19. März 2003 streitig.

Der bei der Beklagten versicherte B. S. (Versicherter) war in der Zeit vom 5. bis zum 16. Februar 2003 in einem von der Klägerin betriebenen und in den Krankenhausplan des Freistaats Thüringen aufgenommenen Krankenhaus vollstationär untergebracht. Die Aufnahme erfolgte am 5. Februar 2003 auf Grund einer Verordnung der Dr. S. zur operativen Korrektur der angeborenen Trichterbrust, nachdem sich der Versicherte deswegen bereits zuvor am 19. Dezember 2002 (Röntgen) und am 9. Januar 2003 (Lungenfunktionstest und Oxyergometrie im Liegen und Stehen) in der Thoraxchirurgischen Ambulanz des Krankenhauses der Klägerin vorgestellt hatte. Am 6. Februar 2003 erfolgte ein erneuter Lungenfunktionstest und am 7. Februar 2003 die Operation durch partielle Sternotomie, partielle Sternumresektion und Stabilisatorimplantation. Am 11. Februar 2003 teilte die Klägerin der Beklagten die stationäre Aufnahme des Versicherten mit. Am 16. Februar 2003 wurde der Versicherte entlassen. Laut Entlassungsbericht der Klägerin vom 26. Februar 2002 erfolgte die stationäre Aufnahme zur Korrektur der Trichterbrust. Blutgasanalyse und Lungenfunktionsprüfung seien unauffällig. Die Röntgenthoraxuntersuchung zeige ein schmales Mediastinum, die Herzgrenzen lägen im Normbereich und die Lunge sei frei. Der Befund sei unverändert zu Dezember 2002. Somit habe die Indikation zur Operation bestanden.

Bereits zuvor, nämlich mit Datum vom 6. Januar 2003 hatte die Beklagte die Klägerin unter Bezugnahme auf deren Kostenübernahmeantrag um Übersendung der Befunde zur Beeinträchtigung von Herz- und Lungenfunktion gebeten.

Die Klägerin stellte der Beklagten sodann mit Datum vom 27. Februar 2003, bei der Beklagten am 4. März 2003 eingegangen, einen Betrag in Höhe von 8.288,71 EUR in Rechnung.

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK e.V. mit der Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit der stationären Behandlung. In dem Gutachten vom 28. Mai 2003 führte dieser aus, die funktionellen Störungen, die für die Notwendigkeit der Operation der Trichterbrust genannt worden seien, könnten den medizinischen Unterlagen nicht entnommen werden, so dass davon auszugehen sei, dass die Korrektur des äußeren Erscheinungsbildes die Indikation zur Operation bestimmt habe. Für einen derartigen Eingriff sei eine mehr als eintägige präoperative Verweildauer im Krankenhaus nicht erforderlich. Mit Schreiben vom 5. Juni 2003 teilte die Beklagte der Klägerin mit, eine Kostenübernahme sei nicht möglich.

Hiergegen wandte sich die Klägerin mit Schreiben vom 11. Juni 2003. Die operative Korrektur einer Trichterbrust habe neben medizinischen Indikationen immer kosmetische Aspekte. Die Reduzierung des operativen Eingriffs auf rein medizinische Gesichtspunkte sei aus thoraxchirurgischer Sicht unvertretbar. Röntgenmorphometisch seien Reduzierungen des Retrosternalraumes nachweisbar. Die präoperative Verweildauer sei aufgrund des umfangreichen operativen Eingriffs gerechtfertigt gewesen.

Die Beklagte holte ein weiteres Gutachten des MDK ein. Er vertrat im Gutachten vom 2. Oktober 2003 die Ansicht, eine hinreichende Begründung der medizinischen Notwendigkeit des Eingriffs liege nicht vor, weil keine signifikanten kardio-respiratorischen Funktionsstörungen, wie z.B. Belastungsdyspnoe, verminderte Vital- oder Totalkapazität, veränderte Druckkurve im rechten Ventrikel oder verminderte Herzleistung, vorgelegen hätten. Mit Schreiben vom 11. November 2003 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme erneut ab.

Am 5. Januar 2005 hat die Klägerin beim Sozialgericht Gotha (SG) Klage erhoben und zur Begründung ausgeführt, die Lungenfunktionsprüfung habe bei guter Mitarbeit des Versicherten eine deutliche Einschränkung der Vitalkapazität auf 78 vom Hundert des Alterssolls ergeben. Das Residualvolumen sei über das Doppelte erhöht und mit 3,8 deutlich über dem Normwert gewesen. Des Weiteren habe ein reduzierter Atemausstoßwert (FEV-Wert) von 88 vom Hundert des Solls vorgelegen. Der Thorax sei erheblich deformiert gewesen, das Sternum um 20 vom Hundert eingesunken. Es habe eine Einschränkung des kardialen Systems mit der Gefahr von Folgeerkrankungen des Herzens und der Lunge aufgrund der eingeengten Platzverhältnisse bestanden. Schließlich gebe es keine Leitlinien oder vergleichbare Empfehlungen der zuständigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften.

Dem ist die Beklagte entgegengetreten und hat ausgeführt, nach der Veröffentlichung von Prof. Dr. W. von der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Neugeborenenchirurgie der W.-W.-U. M. bestehe eine Indikation für eine operative Versorgung der Trichterbrust bei einer Einsenkung oder Vorwölbung des Sternums von über 25 vom Hundert der normalen Thoraxtiefe, was durch eine Thoraxvermessung festgestellt werden müsse. Des Weiteren müsse danach ein Trichterbrust-EKG, eine Mediastinalanalyse mit Hilfe des Ultraschalls, einschließlich der farbkodierten Dopplersonografie zur Beurteilung der Lage des Herzens, eine Lungenfunktions- und Blutgasanalyse, ggf. eine Endoskopie von Trachea und Oesophagus sowie eine Beurteilung der Wirbelsäule durch Videorasterstereographie erfolgen. Der MDK habe festgestellt, dass keinerlei funktionelle Störungen vorgelegen hätten, insbesondere die Blutgasanalyse und die Lungenfunktionsprüfung seien präoperativ jeweils unauffällig gewesen, die Lunge sei frei gewesen und die Herzgrenzen hätten im Normbereich gelegen. Ein regelwidriger Körperzustand i.S. einer Krankheit habe bei dem Versicherten nicht vorgelegen. Die Trichterbrust sei vielmehr in den Bereich der "natürlichen Schönheitsfehler" einzuordnen. Diese seien allerdings erst dann eine Krankheit i.S. der gesetzlichen Krankenversicherung, mit dem entsprechenden Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn mit dem Schönheitsfehler eine Regelwidrigkeit körperlicher oder seelischer Art verbunden sei und eine wesentliche Funktion nicht mehr in befriedigendem Umfang erfüllt werden könne. Sie hat außerdem ein weiteres MDK-Gutachten des Prof. Dr. H. vom 10. Mai 2005 übersandt, wonach im Schrifttum allgemein anerkannt werde, dass eine schwere Deformität des Brustkorbes mit Einsinken des Trichters über 25 vom Hundert zum Normaldurchmesser durchaus eine Operationsindikation darstelle. In einem Großteil der Fälle liege dann auch eine sog. Sekundärpathologie mit u.a. Lungenfunktions- und -perfusionsstörungen, Herzbelastungen, erhöhter Lungeninfektanfälligkeit, Skoliosen und Schulterschiefständen vor.

Das SG hat ein Gutachten des Prof. Dr. P. vom 9. August 2006 eingeholt. Zusammenfassend hat dieser ausgeführt, dass bei dem Versicherten offensichtlich eine leicht asymmetrische Trichterbrust vorgelegen habe, die zu den typischen, wenn auch leichtgradigen Veränderungen der Lungenfunktion beigetragen und in der Belastungsuntersuchung ebenfalls typische Veränderungen gezeigt habe. Es gebe keinen Hinweis dafür, dass hier rein kosmetische Gründe die Operationsindikation getragen haben könnten, wenngleich die messbaren Veränderungen häufig nur gering seien.

Auf die von der Beklagten übersandte Stellungnahme des Prof. Dr. H. für den MDK vom 29. September 2006, hat das SG eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen Prof. Dr. P. vom 13. Dezember 2006 eingeholt. Hierauf hat die Beklagte eine weitere Stellungnahme des MDK - Prof. Dr. H. - vom 5. Februar 2007 vorgelegt.

Das SG hat die Klage sodann mit Urteil vom 14. August 2007 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, der Versicherte sei nicht krankenhausbedürftig gewesen. Bei dessen Trichterbrust habe es sich um keine behandlungsbedürftige Krankheit gehandelt. Weder aus dem Entlassungsbericht der Klägerin vom 26. Februar 2003 noch aus dem Sachverständigengutachten des Prof. Dr. P. vom 9. August 2006 ergebe sich das Vorliegen erheblicher Beeinträchtigungen der Körperfunktionen. Die beim Versicherten gemessenen Werte hätten ausweislich der Ausführungen des Prof. Dr. H. den Normalwerten entsprochen, was letztlich auch die Klägerin im erwähnten Entlassungsbericht so gesehen habe. Eine weitergehende Beeinträchtigung des Versicherten, die über die typischen leichten Beeinträchtigungen bei einer Trichterbrust hinausgingen, liege danach nicht vor. Anhaltspunkte für eine Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten wegen äußerlicher Entstellung lägen ebenfalls nicht vor.

Gegen das ihr am 12. Oktober 2007 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 8. November 2007 Berufung eingelegt. Zur Begründung vertritt sie Auffassung, dass die beim Versicherten vorliegende Trichterbrust bereits für sich genommen einen regelwidrigen Körperzustand darstelle. Zudem habe die Deformität des Brustkorbs zu einer deutlichen Einschränkung des Lungenvolumens geführt. Es sei auch bereits eine Progredienz der Trichterbrust zu verzeichnen gewesen, so dass einer Verschlimmerung nur durch eine Operation habe begegnet werden können. Auf eine Vergütung des zweiten präoperativen Behandlungstages werde verzichtet. Schließlich hat sie eine Studie in englischer Sprache aus dem Jahr 2004 (Michael J. Goretsky; MD, Robert E. Kelly, Jr, MD, Daniel Croitoru, MD, Donald Nuss, MD - Chest wall anomalies: pectus excavatum and pectus carinatum) vorgelegt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom 14. August 2007 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 8.051,04 Euro nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 19. März 2003 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie macht geltend, dass keine Befunderhebungen außer den offensichtlich routinemäßigen Messungen der Klägerin vorgelegen hätten, aus denen sich konkrete Beschwerden oder Gesundheitsgefahren des Versicherten ergeben würden. Ohne relevante Einschränkungen der Vitalparameter komme der Trichterbrust an sich kein Krankheitswert zu. Eine entsprechend aussagekräftige Verlaufsdokumentation, Differentialdiagnostik und Entscheidungsfindung könne die Klägerin jedoch nicht vorlegen. Auch sei nicht erkennbar, inwieweit der Grundsatz "ambulant vor stationär" Berücksichtigung gefunden habe. Unter Umständen hätten etwa bestehende vitale Beschwerden des Versicherten vorrangig mit konservativen Maßnahmen gebessert werden können. Eine Prüfung der Höhe der verlangten Vergütung habe unter Abzug des jedenfalls nicht erforderlichen zweiten präoperativen Tages einen Betrag in Höhe von 8.051,04 Euro ergeben.

Der Senat hat im Laufe des Berufungsverfahrens medizinische Unterlagen der Dr. S. beigezogen und ein chirurgisches Gutachten bei Dr. L. eingeholt. Dieser hat im Gutachten vom 30. April 2009 ausgeführt, die vom MDK zur Bewertung herangezogene Arbeit von Prof. Dr. W. sei nur eine Arbeit unter vielen, die zudem ein historisches Operationsverfahren würdige. Bei dem Versicherten habe eine leicht asymmetrische, mittelgradige Trichterbrust mit deutlicher Abflachung der ventralen Brustwand vorgelegen. Nach Auswertung der Röntgenaufnahmen errechne sich ein Haller-Index von 3,8, was eine Operationsbedürftigkeit indiziere. Auch die Lungenfunktionswerte der funktionellen Vitalkapazität, der Atemstoßtest sowie die Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid hätten beim Versicherten die Operationskriterien erfüllt. Daneben sprächen auch die mit der Deformität einhergehenden psychosozialen Probleme für eine Operationsbedürftigkeit. Durch konservative Maßnahmen sei keine Befundverbesserung zu erzielen, ein gezieltes Krafttraining bewirke vielmehr das Gegenteil. Die erhobenen Befunde belegten eindeutig die Indikation, es habe keine kosmetische Operation vorgelegen. Die Krankenhausverweildauer entspreche mit 12 Tagen insgesamt der Norm einer offenen Trichterbrustkorrektur, wenn auch im oberen Bereich. Ein präoperativer Aufenthaltstag sei Standard, die Notwendigkeit der präoperativen Verlängerung um einen Tag, nämlich dem 6. Februar 2003, sei anhand der Akten "nicht sachlich ersichtlich".

In der hierauf von der Beklagten vorgelegten sozialmedizinischen Stellungnahme des MDK vom 15. Juli 2009 hat Prof. Dr. H. ausgeführt, dass selbst wenn man aus den Bestimmungen des Vertebral- und Frontosagitalindex eine stärkere Brustkorbdeformierung annehmen würde, könne hieraus ohne den Nachweis kardiopulmonaler funktioneller Störungen lediglich eine Normabweichung des äußeren Erscheinungsbildes und keine Operationsindikation gefolgert werden. Die vom Sachverständigen aus dem von ihm errechneten erhöhten Haller-Index geschlossenen pathologischen Herz- und Lungenfunktionsparameter seien nicht nachweisbar. Vielmehr lägen bei dem Versicherten die gemessenen Werte innerhalb des Normbereichs, wenn auch im "unteren Level". Auch eine Progredienz sei anhand der vorliegenden spärlichen Daten nicht nachvollziehbar und sei letztendlich bei dem mit 20 Jahren als ausgewachsen geltenden Versicherten kaum begründbar. Der Einschätzung zur Verweildauer könne gefolgt werden.

In einer weiteren sozialmedizinischen Stellungnahme des MDK vom 3. November 2009 hat Prof. Dr. H. nochmals die Erforderlichkeit einer Echokardiographie betont, mittels der eine kardiale Pathologie nachgewiesen oder ausgeschlossen werden könne.

In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 15. Januar 2010 hat der Sachverständige Dr. L. seine Auffassung bekräftigt und ausgeführt, dass die Analyse der bestehenden Indikationskriterien durch den MDK unvollständig und auf den CT-Index fixiert sei. Ausdruck der ausgedehnten flächenhaften Konfiguration des Befundes beim Versicherten sei der Umstand, dass das Metallimplantat in den 3. Interkostalraum platziert worden sei, um die Korrektur auszuführen. Wenn nunmehr vom MDK ein CT gefordert werde, so sei dem entgegen zu halten, dass hierfür vor der Operation des Versicherten genügend Zeit gewesen sei, zumal die Beklagte die Klägerin mit ihrem Schreiben vom 6. Januar 2003 bereits um Übersendung eines Leistungstests gebeten habe. Zudem könne der Schweregradindex auch anhand des Röntgenbildes hinreichend genau bestimmt werden. Der wahre Wert werde dabei sogar eher unterbewertet. Beim Versicherten liege der Wert im Röntgenthorax jedenfalls deutlich über dem Grenzwert zur Operation und unter Einbeziehung aller bekannten Umstände müsse von einer Verdrängung des Herzens ausgegangen werden. Die flächenhafte Ausdehnung des Befundes mit spezieller Form und Asymmetrie könne kein noch so genau bestimmter CT-Index wiedergeben. Diesen Befund sehe der Operateur allein bei der klinischen Untersuchung am Patienten. Eine 3D-Rekonstruktion des CT sei zwar hilfreich, jedoch nicht erforderlich. Die Argumentation der MDK-Gutachter sei in Kenntnis der aktuellen Forschungsergebnisse und Literatur abzulehnen und als veraltet einzuschätzen. Beim Versicherten liege jedenfalls keine kosmetische Operationsindikation vor.

In einer abschließenden sozialmedizinischen Stellungnahme des MDK vom 19. Februar 2010 hat Prof. Dr. H. darauf hingewiesen, dass durch die Beklagte erst am 4. März 2003, "also deutlich post operationem", ein Begutachtungsauftrag an den MDK erteilt worden sei. Anhand der Angaben zu Anamnese und Behandlungsverlauf des Versicherten sei eine Sekundärpathologie der Trichterbrust, welche die Operation medizinisch begründen würde, nicht erkennbar.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf den Inhalt der Prozess- und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Patientenakte des Versicherten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.