Der Kläger begehrt die Erstattung der Kosten für die Anmietung einer ARTROMOT-K2-Bewegungsschiene (CPM-Kniebewegungsschiene).

Der 1969 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Kläger wurde am 2.2.2006 in der Orthopädischen Klinik M. wegen eines Knorpelschadens am linken Kniegelenk aufgenommen, am 3.2.2006 operiert und am 7.2.2006 entlassen. Es wurden eine Innenmeniskus-Teilresektion links, eine Abrasionschondroplastik med. Femurkondylus und med. Tibiaplateau links, ein Chondropick med. Femurkondylus und med. Tibiaplateau links sowie eine valg. additive Tibiakopf-Umstellungsosteotomie (Tomofix-Sysem) links vorgenommen. Im ärztlichen Bericht vom 6.2.2006 an den weiterbehandelnden Arzt (Bl. 5 SG-Akte) heißt es unter "Procedere" u.a.: 8 Wochen 10 kg Teilbelastung; 8 Wochen CPM-Schiene zur Unterstützung der Knorpelregeneration 4x30 Minuten täglich unbedingt erforderlich.

Am Dienstag, den 3.2.2006 übersandte die Fa. O. (Leistungserbringer) der Beklagten einen Kostenvoranschlag (Mietpauschale für 56 Tage 672,08 €) und den Antrag auf Übernahme der Mietkosten mit dem Vermerk "eilige Patientenversorgung". Beigefügt war eine Verordnung des Chefarztes der Orthopädischen Klinik M. Dr. R., der dem Kläger (auf Kassenrezept) zur Weiterbehandlung nach der Entlassung aus dem Krankenhaus eine CPM-Schiene auf Mietbasis für 2 Monate verordnete. Auf der Verordnung ist der Vermerk angebracht "OP 3.2.2006, Entl. 6.2.2006".

Mit Schreiben vom 6.2.2006 teilte die Beklagte dem Kläger mit, eine abschließende Bearbeitung sei noch nicht möglich, da erst der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) befragt werden müsse; es werde um Geduld gebeten. Am gleichen Tage leitete sie die Unterlagen dem MDK zu. Im MDK-Gutachten vom 7.2.2006 führte Dr. B. aus, CPM-Schienen seien fremdkraftbetriebene Bewegungsapparate zur kontinuierlichen, programmierten passiven Durchbewegung einer Extremität. Sie würden vielfach unmittelbar postoperativ zur frühfunktionellen Beübung nach Gelenkeingriffen eingesetzt. Fremdkraftbetriebene Bewegungsschienen seien 1996 unter der Produktgruppe 32 für die frühfunktionelle Beübung (u.a.) der Kniegelenke in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen worden; in der Untergruppe 32.04.01.0 seien 2 Kniebewegungsschienen aufgeführt gewesen. Zwischenzeitlich hätten sich die Anforderungen an den Nachweis des therapeutischen Nutzens verschärft (vgl. BSG, Urt. v. 30.8.2000, - B 3 KR 21/99 R -), weshalb man die vom Patienten zu Hause eingesetzten CPM-Schienen einer kritischen Neubewertung unterzogen habe. Diese habe ergeben, dass ein therapeutischer Nutzen im Hinblick auf die (auch vorliegend relevanten) Kriterien des § 135 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nicht belegt sei. Deswegen seien die Produktuntergruppen und Produktarten zu den fremdkraftbetriebenen Bewegungsschienen aus dem Hilfsmittelverzeichnis gestrichen worden. Die beiden Kniebewegungsschienen KINETEC Optima und ARTROMOT K2 PRO seien aber vorerst noch im Hilfsmittelverzeichnis gelistet, könnten jedoch weder einer Produktart noch einer Indikation zugeordnet werden. Beim Kläger sei ein Zustand nach IM Teilresektion links, Abrasion, Chondropick links, Umstellungsosteotomie links zu diagnostizieren. Diese Situation habe bis 7.8.2004 eine Indikation für den auf maximal 4 Wochen befristeten häuslichen Einsatz einer CPM-Schiene dargestellt. Im Rahmen der postoperativen Behandlung würden vielfach CPM-Schienen eingesetzt. Dabei werde im Allgemeinen auf die Notwendigkeit der Umwandlung von Bindegewebszellen in Faserknorpelzellen durch die kontinuierliche Bewegung verwiesen. Für diese Argumentation fänden sich in der internationalen Literatur aber keine hinreichend belegten Studien. Die Nachbehandlung nach operativen Eingriffen am Knorpel sei ungleich mühevoller als nach Meniskus- oder Kreuzbandoperationen. Erforderlich sei eine lange Entlastungsphase, weswegen sich die Rehabilitation auf wenig belastende Übungsformen beschränke. Allgemein anerkannte und evaluierte Nachbehandlungskonzepte nach Chondroplastik seien nicht publiziert. Neben der Entlastung an Unterarmgehstützen komme eine passive Bewegungstherapie in der notwendigen Intensität im Rahmen der Heilmittelversorgung in Betracht. Um optimale Behandlungserfolge zu erzielen, sei eine intensive krankengymnastische Übungsbehandlung über 2 bis 3 Monate erforderlich. Hinzu kämen selbständige Bewegungsübungen des Versicherten nach entsprechender Anleitung (wie Aquajogging, Fahren auf dem Standfahrrad).

Unter dem 8.2.2006 schloss der Kläger mit der Firma O. einen Vertrag über die Anmietung einer CPM-Schiene für das Kniegelenk für einen Zeitraum von 14 Tagen zu einem Mietpreis von 240 € (Verlängerungstage je 13 €) ab. Die CPM-Schiene wurde dem Kläger am gleichen Tag übergeben. Die Firma O. stellte ihm für den Zeitraum 8.2.2006 bis 6.3.2006 eine Gesamtmiete von 409 € in Rechnung (Rechnungen vom 12.6.2006 - Bl. 18/19 SG-Akte), die vom Kläger am 18.7.2006 auch bezahlt wurden (Bl. 57 SG-Akte).

Mit Bescheid vom 9.2.2006 lehnte die Beklagte den Kostenübernahmeantrag unter Bezugnahme auf das MDK-Gutachten des Dr. B. ab.

Der Kläger legte am 17.3.2006 Widerspruch ein und machte geltend, den Bescheid vom 9.2.2006 erst am 2.3.2006 erhalten zu haben. Hierzu legte er die Ablichtung eines Briefumschlags mit dem Poststempel 2.3.2006 vor. Die Beklagte wies nach erneuter Konsultation des MDK diesen Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 6.10.2006 zurück. Zur Begründung führte sie aus, die vom Kläger genutzte Kniebewegungsschiene sei im Hilfsmittelverzeichnis nicht aufgeführt. Außerdem sei der therapeutische Nutzen nicht belegt. Die Übernahme der Kosten würde daher das Maß des medizinisch Notwendigen übersteigen und entspreche nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V). Ausreichend sei eine physikalische Therapie, u.a. mit Krankengymnastik.

Am 2.11.2006 erhob der Kläger Klage beim Sozialgericht Heilbronn. Er trug vor, nach Ansicht der behandelnden Klinikärzte (Arztbrief vom 6.2.2006) sei der Einsatz einer CPM-Kniebewegungsschiene (täglich 4 mal 30 Minuten) notwendig gewesen, um die Knorpelregeneration zu beschleunigen. Für die von der Beklagten befürwortete Krankengymnastik hätten erheblich höhere Kosten aufgewendet werden müssen. Der Ablehnungsbescheid vom 9.2.2006 mit den darin benannten alternativen Behandlungsmethoden sei ihm erst am 3.3.2006 zugegangen; er habe mit der Therapie aber sofort nach der Operation anfangen müssen. Er sei davon ausgegangen, dass die Beklagte die Kosten für die angemietete CPM-Schiene auf Grund der ärztlichen Bescheinigung übernehmen werde.

Anlässlich der Metallentfernung am 9.1.2007 führten die Ärzte der Orthopädischen Klinik M. auch eine diagnostische Arthroskopie des operierten Kniegelenks durch. Wegen der Einzelheiten ihre Feststellungen wird auf Bl. 31 SG-Akte Bezug genommen.

Die Beklagte trug vor, Dr. R. hätte die CPM-Schiene nicht auf einem Kassenrezept verordnen dürfen, da sie, was Dr. R. gewusst habe, im Hilfsmittelverzeichnis nicht mehr gelistet sei. Sie stelle damit keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar und hätte - nach entsprechender Aufklärung des Klägers - auf Privatrezept verordnet werden müssen. Hilfsmittel bedürften der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Über die Ablehnung der Leistung sei der Kläger mit Bescheid vom 9.2.2006, innerhalb von 6 Tagen nach Eingang der ärztlichen Verordnung, informiert worden. Dass der Bescheid erst am 2.3.2006 zugestellt worden sei, könne man nicht nachvollziehen.

Das Sozialgericht erhob das Gutachten des Dr. D. (Leitender Oberarzt an der Orthopädischen Universitätsklinik H.) vom 21.3.2007. Dieser führte aus, nach der am 3.2.2006 durchgeführten Kniegelenksoperation sei eine Nachbehandlung mit Teilbelastung von 10 kg für 8 Wochen durchgeführt worden. Außerdem sei eine tägliche passive Bewegung mit einer CPM-Schiene (4 mal 30 Minuten) empfohlen worden. Der Kläger habe die CPM-Schiene 4 Wochen benutzt und danach im gleichen zeitlichen Verhältnis ein Ergometertraining ohne Widerstand durchgeführt. Beim Kläger sei zusätzlich zur Chondroplastik eine Umstellungsosteotomie am Schienbein vorgenommen worden. Diese benötige eine Konsolidierungszeit, für die hier 6 Wochen anzunehmen seien. Nach 4 Wochen sei die Festigkeit in aller Regel ausreichend, um ohne Belastung z. B. ein Ergometer-Training durchzuführen. Die im Widerspruchsbescheid der Beklagten aufgeführten Therapien seien z.T. kontraproduktiv. Wenn man davon ausgehe, dass Knorpel durch Diffusion ernährt werde und die wechselnden Drücke im Gelenk die Knorpelernährungssituation verbesserten, erschienen Spannungs- und Kräftigungsübungen der Muskulatur, die häufig statisch seien, ungeeignet. Das gelte auch für Massagen oder Elektrotherapie. Ergänzend könne eine Kryo-Therapie erwogen werden. Die passive Bewegung auf der Bewegungsschiene erscheine auch von der täglichen Frequenz und Behandlungsdauer effektiv. Sie habe sich bei der Behandlung nach Eingriffen am Knorpel, speziell am Kniegelenk, auch bei Knorpeltransplantationen, bewährt. In der internationalen Literatur sei der therapeutische Mechanismus mit wechselnden Drücken im Gelenk beschrieben. Ebenso gebe es Hinweise darauf, dass sich mit der elektrischen Bewegungsschiene der Bewegungsumfang schneller verbessern lasse.

Im Fall des Klägers (Knorpelschaden und Umstellungsosteotomie) werde die passive Bewegungsschiene für sinnvoll und effektiv erachtet. Eine vergleichbare Behandlungszeit könne allein mit einer physiotherapeutischen Behandlung nicht erreicht werden. Deshalb halte man die Behandlung mit der CPM-Schiene auch im häuslichen Umfeld unter ambulanten Bedingungen für medizinisch notwendig. Die im MDK-Gutachten des Dr. B. benannten alternativen Maßnahmen habe der Kläger zum frühestmöglichen Zeitpunkt umgesetzt. Da zusätzlich zum Eingriff am Knorpel (Chondroplastik) eine Umstellungsosteotomie mit Durchtrennung des Schienbeins vorgenommen worden sei, kämen Maßnahmen wie Aquajogging oder Fahren auf dem Standfahrrad erst nach mehreren Wochen in Frage; zunächst müsse die Knochenkonsolidierung abgewartet werden. Die dafür angesetzten 4 Wochen dürften sicherlich die kürzest mögliche Zeitspanne bei Erwachsenen darstellen. Die beim Kläger durchgeführte Wiederholungsarthroskopie habe eindeutig einen Erfolg gezeigt. Die Statik sei deutlich gebessert, die Beweglichkeit sei sehr gut.

Die Beklagte legte das MDK-Gutachten vom 31.5.2007 vor. Darin führte Dr. Ch. aus, die verordnete Bewegungsschiene sei als Produkt im Hilfsmittelverzeichnis weiterhin gelistet, könne aber einer Indikation nicht zugeordnet werden. Den bisherigen Stellungnahmen und auch dem Gutachten der Universitätsklinik H. hätten weder Berichte über die Operation am 3.2.2006 noch über die Kontrollarthroskopie am 9.1.2007 zugrunde gelegen. Die als maßgeblich anzusehenden wissenschaftlichen Arbeiten der internationalen Literatur enthielten keine Aussagen zum Nutzen der in häuslichem Rahmen außerhalb direkter ärztlicher/physiotherapeutischer Kontrolle durchgeführten Motorschienenbehandlung bei der beim Kläger vorliegenden Diagnose (medial betonte Gonarthrose links). Im Gutachten der Universitätsklinik H. würden keine wissenschaftlichen Arbeiten aus der Zeit von 2004 bis Februar 2006 benannt. Als alternative Behandlungsmethoden sei ergänzend auf die selbsttätige Durchführung erlernter Übungen bzw. eine ambulante muskulo-skelettale Reha-Maßnahme hinzuweisen. In entsprechend zugelassenen Einrichtungen wären CPM-Schienen vorzuhalten. Zudem wäre der Einsatz einer CPM-Schiene innerhalb der vertragsärztlichen Behandlung möglich gewesen. Eine Aussage darüber, worauf der bei der Kontrollarthroskopie festgestellte Therapieerfolg beruhe - auf der Chondroplastik, der häuslichen CPM-Behandlung, auf physiotherapeutischer Behandlung oder Ergometertraining - sei nicht möglich. Im Rahmen einer durchgeführten Chondroplastik lägen isolierte aussagefähige Studien zur Nachbehandlung mit dem häuslichen Einsatz von CPM-Schienen, Physiotherapie oder Ergometertraining bislang nicht vor. In diesem Zusammenhang sei nachvollziehbar, dass allgemein anerkannte und evaluierte Nachbehandlungskonzepte nach Chondroplastik bislang nicht publiziert worden seien.

Mit Urteil vom 27.6.2007 hob das Sozialgericht den Bescheid vom 9.2.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 6.10.2006 auf und verurteilte die Beklagte, dem Kläger 409 € zu erstatten. Die Berufung wurde wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen.

Zur Begründung führte das Sozialgericht aus, die Beklagte müsse dem Kläger die Kosten für die Anmietung der CPM-Schiene gem. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V erstatten. Sie habe die Gewährung der vertragsärztlich verordneten CPM-Schiene zu Unrecht abgelehnt (§ 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V). Die CPM-Schiene stelle ein Hilfsmittel i. S. d. § 33 SGB V dar; auf die Listung im Hilfsmittelverzeichnis komme es nicht an. Der (häusliche) Einsatz der CPM-Schiene sei wirtschaftlich und medizinisch notwendig gewesen. Letzteres gehe aus dem Gutachten des Dr. D. hervor. Insbesondere leuchte ein, dass ein vergleichbarer Nachbehandlungserfolg allein durch (zudem kostenaufwendigere) Physiotherapie nicht erreichbar gewesen wäre. Die Stellungnahmen des MDK bezögen sich im Kern auf allgemeine Fragen zur Listung von CPM-Schienen im Hilfsmittelverzeichnis und gingen zu wenig auf den Fall des Klägers ein. Deswegen könnten sie nicht überzeugen.

Der Kläger habe vor der Anmietung der CPM-Schiene die Entscheidung der Beklagten nicht abwarten müssen. Der Leistungsantrag mit dem Hinweis auf das Erfordernis einer kurzfristigen Entscheidung sei bereits am 3.2.2006, also noch während des Krankenhausaufenthalts des Klägers, gestellt worden. Die Beklagte habe indessen (routinemäßig) den MDK eingeschaltet und die Leistung erst mit dem dem Kläger am 2.3.2006 zugegangenen Bescheid vom 9.2.2006 abgelehnt. Der Kläger habe die CPM-Schiene nach der Entlassung aus dem Krankenhaus dringend benötigt. Ein weiteres Zuwarten sei unzumutbar gewesen. Die Beklagte, die den dringenden Handlungsbedarf hätte erkennen können, hätte den Kläger zumindest davon verständigen müssen, dass zunächst der MDK konsultiert werde. Außerdem hätte sie den Kläger im Hinblick auf das bestehende Sozialrechtsverhältnis und ihre Betreuungspflichten von sich aus über Behandlungsalternativen beraten müssen. Statt dessen sei der Kläger im Unklaren gelassen worden. Er habe den Anweisungen des behandelnden Arztes folgen sollen, sei daran aber gehindert gewesen, weil das verordnete Hilfsmittel nicht zur Verfügung gestanden habe und Behandlungsalternativen nicht aufgezeigt oder verordnet worden seien. Bei der gebotenen Dringlichkeit der Hilfsmittelversorgung nach der Entlassung aus dem Krankenhaus hätte die Beklagte den Kläger zumindest über ihre weiteren Schritte unterrichten müssen. Die Verletzung der Treue- und Beratungspflichten mit einhergehender Untätigkeit stehe einer Leistungsablehnung gleich. Der Kläger könne sich außerdem auf den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch berufen.

Schließlich habe die Beklagte gem. § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Alt. SGB V auch eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht. Die nach den Feststellungen des Dr. D. notwendige Behandlung mit der CPM-Schiene sei unaufschiebbar gewesen. Da die Beklagte ihre Informationspflichten und ihre Pflicht zum Aufzeigen von Behandlungsalternativen nicht erfüllt habe, habe eine Systemstörung vorgelegen.

Auf das ihr am 24.9.2007 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 12.10.2007 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor, die Versorgung des Klägers mit einer CPM-Schiene sei nicht notwendig gewesen. Die CPM-Schiene sei zwar noch im Hilfsmittelverzeichnis gelistet, jedoch weder einer Indikation noch einer Produktart zugeordnet; darauf hätte der verordnende Arzt den Kläger hinweisen müssen. Das Sozialgericht habe sich nur auf das Gutachten der Universitätsklinik H. gestützt und das MDK-Gutachten vom 31.5.2007 nicht berücksichtigt. Darin sei u.a. bemängelt worden, dass dem Gutachter weder der OP-Bericht über den Kniegelenkseingriff noch der Bericht über die Kontrollarthroskopie vorgelegen habe. Die Notwendigkeit passiver Bewegung nach Knieoperationen sei unstreitig. Die erforderliche Therapie werde herkömmlich von Krankengymnasten erbracht, die den Patienten auch anlernten, Bewegungsübungen zu Hause durchzuführen. Der Therapeut kontrolliere und dokumentiere den Behandlungsfortschritt. Demgegenüber sei der therapeutische Nutzen von CPM-Schienen insbesondere bei häuslicher Anwendung nicht wissenschaftlich nachgewiesen. Hierbei sei der Patient - anders als bei der Anwendung im Krankenhaus - sich selbst überlassen. Überwachung und Kontrolle der Anwendung durch einen Arzt oder Krankengymnasten fänden nicht statt. Der häusliche Einsatz einer CPM-Schiene sei daher nur dann sinnvoll, wenn der Patient Übungen nach Anleitung durch den Krankengymnasten - etwa wegen Lähmung der Extremitäten - nicht selbständig durchführen könne.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 27.6.2007 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Beklagte hat zunächst das MDK-Gutachten des Dr. K. vom 26.11.2007 vorgelegt. Der Senat hat die Berichte über die Operation des Klägers am 3.2.2006 und die diagnostische Arthroskopie am 9.1.2007 angefordert. Hierzu hat Dr. K. die MDK-Stellungnahme vom 29.6.2009 erstattet. Der Senat hat sodann das Gutachten des Orthopäden Prof. Dr. S. (Universität F.) vom 16.11.2009 erhoben.

Dr. K. hat im MDK-Gutachten vom 26.11.2007 ausgeführt, es sei nicht ersichtlich, weshalb der Kläger nach dem elektiv durchgeführten Eingriff, bei dem Zeitpunkt und Nachbehandlung hätten sorgfältig besprochen und vorbereitet werden können, ärztliche und physiotherapeutische Behandlungen in der notwendigen Intensität mit indikationsbezogenen Heilmitteln - auch gerätegestützter Krankengymnastik - und die selbsttätige Durchführung erlernter geräteunabhängiger Übungen nicht hätte nutzen können. Über den von verschiedenen Autoren während der ersten Tage nach der Operation empfohlenen Einsatz von CPM-Schienen lägen insbesondere beim häuslichen Einsatz bzw. beim Einsatz außerhalb des physiotherapeutischen Settings keine Studien der notwendigen Evidenz vor. Es gebe keinen wissenschaftlichen Beleg dafür, dass die kontinuierliche passive Kniegelenksbewegung in der Schiene mit fest eingestellter Bewegungslimitierung einer intermittierenden, in der gebotenen Frequenz und Intensität durchgeführten therapeutengestützten passiven Bewegung bzw. nach Anleitung in Eigenregie durchgeführten passiven Bewegung gleichwertig oder gar überlegen sei. Im Gutachten der Universitätsklinik H. seien geräteunabhängige, angeleitete passive Bewegungsübungen in Eigenregie nicht angeführt worden. Passive Mobilisationsübungen der Gelenke könnten vom Grundsatz her passiv-assistiv mit dem Physiotherapeuten zusätzlich mit passiver Bewegungsschiene aber auch mittels passiver Automobilisation, z. B. Pendelübungen, unterstützt durch das gesunde Bein, erfolgen. Aus sozialmedizinischer Sicht sei nach wie vor auszuschließen, dass hier die zwingende Notwendigkeit für den Einsatz einer Kniebewegungsschiene gegeben sei.

Nach Vorlage der vom Senat angeforderten Operationsberichte hat Dr. K. in der MDK-Stellungnahme vom 29.6.2009 ergänzend ausgeführt, neue Aspekte ergäben sich nicht. Auch in Kenntnis des Operationsbefundes könne nicht dargestellt werden, dass nach der Umstellungsosteotomie und Abrasionschondroplastik eine häusliche Beübung mit der fremdkraftbetriebenen Bewegungsschiene - zusätzlich zur ohnehin notwendigen postoperativen Gesamtbehandlung einschließlich intensiver Physiotherapie, Übungen in Eigenregie, ärztlicher Mitbetreuung usw. - unverzichtbar gewesen wäre.

Prof. Dr. S. hat in seinem Gutachten ausgeführt, bei der arthroskopischen Mikrofrakturierung zur Regeneration von Knorpelgewebe handele es sich um ein biologisches Verfahren, bei dem im Operationssaal lediglich eine Entfernung des erkrankten Knorpelgewebes durchgeführt und der unter dem Knorpel liegende Knochen mit einer gezielten Verletzung stimuliert werde. In den Tagen und Wochen nach der Operation solle sich dann ein belastbares Narbengewebe zum Schutz des subchondralen Knochens und zum Ersatz des nativen Gelenkknorpels bilden. Die eigentliche Heilung erfolge somit ebenfalls in den Tagen und Wochen nach der Operation. Vor diesem Hintergrund komme der Nachbehandlung bei Operationen mit biologischen knorpelregenerativen Verfahren eine besondere Bedeutung zu; sie sei integraler Bestandteil der chirurgischen Therapie von Knorpelschädigungen. Aus seiner (des Gutachters) Sicht komme hier dem Einsatz passiver Motorbewegungsschienen eine große Bedeutung zu. Vor diesem Hintergrund halte man die Anwendung der passiven Bewegungsschienen allgemein im Rahmen der knorpelregenerativen chirurgischen Therapie, aber auch im Fall des Klägers, für sinnvoll, effektiv und wirtschaftlich vertretbar. Diese Feststellung werde auch von zahlreichen experimentellen und klinischen Studien, die sich mit der passiven Bewegung eines Gelenks im Rahmen der Knorpelregeneration beschäftigten, bestätigt. Die Datenlage rechtfertige es im Allgemeinen und somit auch im Fall des Klägers, die Verordnung einer passiven Motorbewegungsschiene im Anschluss an eine arthroskopische Mikrofrakturierung am Kniegelenk für sinnvoll und medizinisch indiziert zu betrachten. Die Kosten einer individuellen Therapie durch einen ausgebildeten Physiotherapeuten wären auch deutlich höher als die Kosten für den Einsatz der CPM-Schiene. Dr. B. habe in seiner MDK-Stellungnahme verkannt, dass sich der Einsatz der CPM-Schiene deutlich wirtschaftlicher gestalte als die passive Bewegungsübung durch einen Physiotherapeuten. Die im Widerspruchsbescheid empfohlenen alternativen Behandlungsmaßnahmen stellten ohne Zweifel relevante und für das klinische Behandlungsergebnis wichtige Faktoren im Rahmen der Nachbehandlung nach operativen, knorpelregenerativen Eingriffen dar. Sie sollten durchgeführt werden und seien auch durchgeführt worden. Eine CPM-Therapie könne nur durch eine passive Bewegung des Kniegelenks unter krankengymnastischer Anleitung ersetzt werden. Dies wäre, wie bereits dargelegt worden sei, jedoch unwirtschaftlich. Außerdem sei ein Teil der im Widerspruchsbescheid genannten alternativen Maßnahmen in frühen Stadien der Nachbehandlung, insbesondere in den ersten 4 bis 8 Wochen, nicht empfehlenswert oder sogar kontraproduktiv, wie etwa das Trainieren an Geräten. Das Gutachten des Dr. D. erscheine demgegenüber schlüssig. Die Feststellung des Dr. Ch. im MDK-Gutachten vom 31.5.2007, wonach zur Evidenz der Wirksamkeit des CPM-Schienen-Einsatzes keine kontrolliert randomisierte Studie vorliege, treffe zu. Allerdings gebe es auch keine Studie, die die fehlende Wirksamkeit festgestellt habe. Deshalb müsse man sich auf ein niedrigeres Evidenzniveau zurückziehen. Zusammenfassend erscheine die Verordnung einer CPM-Schiene hier medizinisch sinnvoll und effektiv. Ein Ersatz der Therapie durch konventionelle Krankengymnastik erscheine im rezeptierten und empfohlenen Therapieumfang unwirtschaftlich.

Die Beklagte hat abschließend vorgetragen, Prof. Dr. S. gehe nicht von einer zwingenden Erforderlichkeit des Einsatzes der CPM-Schiene für den Therapieerfolg aus. Die Problematik der Nutzung eines Hilfsmittels ohne medizinische Betreuung werde nicht berücksichtigt. Außerdem habe der Gutachter nicht alle vorliegenden MDK-Gutachten gewürdigt und sich mit den alternativen Behandlungsmöglichkeiten nicht umfassend auseinandergesetzt.

Die Beteiligten haben sich mit einer Senatsentscheidung ohne mündliche Verhandlung gem. §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.