Streitig ist ein Anspruch der Klägerin auf Kostenfreistellung für ein Therapieintervall von sechs Behandlungen ihres zwischenzeitlich verstorbenen Ehegatten mit dem Medikament Avastin in der Zeit vom 24.06. bis 02.09.2013. Der Ehegatte der Klägerin, der Versicherte R., geboren 1958, litt an einem bösartigen Hirntumor (Glioblastom multiforme, WHO-Grad IV). Am 14.06.2009 wurde zunächst der Tumor operativ entfernt, anschließend wurde der Versicherte mit Temodal und ACNU behandelt. Es erfolgte eine weitere Operation am 02.12.2011 mit anschließender Therapie mit dendritischen Zellen und Temodal. Schließlich beantragte das Universitätsklinikum E-Stadt am 03.04.2013 die Kostenübernahme für die Erstbehandlung des Versicherten mit dem Arzneimittel Avastin bei Tumorprogress nach einer Magnetresonanztomografie des Schädels.

Der MDK kam in einer Stellungnahme vom 18.04.2013 zu dem Ergebnis, dass ein erneuter Therapieversuch mit Kamustin oder Temodal denkbar wäre. Avastin sei von der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) im November 2009 im Rahmen eines Zulassungsantrages negativ beurteilt worden. Seither seien keine neuen Studien publiziert worden. Ein positiver Einfluss von Avastin auf das Krankheitsbild des Versicherten könne daher nicht bestätigt werden. Alternativ wäre ein erneuter operativer Eingriff zu diskutieren.

Die Beklagte lehnte daraufhin mit Bescheid vom 19.04.2013 die Kostenübernahme für Avastin ab. Sie begründet die Entscheidung damit, dass anderweitige zugelassene Zytostatika zur Verfügung stünden. Auch gebe es keinen auf Indizien gestützten Wirksamkeitsbeleg für das zur Anwendung kommende Arzneimittel.

Hiergegen erhob der Versicherte Widerspruch am 13.05.2013. Er trug vor, dass die herkömmlichen Behandlungsmethoden bei ihm ausgeschöpft seien. Das beantragte Medikament sei nachweislich wirksam und könne zur Lebensverlängerung beitragen.

Der MDK blieb in einer weiteren Stellungnahme vom 07.06.2013 bei seiner ursprünglich geäußerten Auffassung. Die Beklagte wies daraufhin den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 25.06.2013 zurück. Eine Kostenübernahme im Rahmen des Off-Label-Use komme nicht in Betracht, da keine Forschungsergebnisse vorlägen, die eine Zulassung des Arzneimittels für die betreffende Indikation erwarten ließen. Auch eine Kostenübernahme nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts komme nicht in Betracht, da kein auf Indizien gestützter Wirksamkeitsbeleg für Avastin vorliege. Vielmehr existiere bereits eine ablehnende Zulassungsentscheidung der EMA aus dem Jahr 2009. Seither seien keine neuen Studienergebnisse publiziert worden.

Hiergegen hat der Versicherte Klage erhoben zum Sozialgericht Bayreuth und vorgetragen, dass die herkömmlichen Behandlungsmethoden bei ihm ausgeschöpft seien. Die beantragte Medikation sei nachweislich wirksam und könne zur Lebensverlängerung beitragen.

Das Sozialgericht hat nach Anforderung von Befundberichten der behandelnden Ärzte ein Sachverständigengutachten eingeholt auf sozialmedizinischem und internistischem Gebiet von Herrn Dr. G ... Dieser stellte in seinem Gutachten vom 21.10.2013 sowie in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 28.12.2013 fest, dass es sich bei der Erkrankung des Klägers um einen der häufigsten bösartigen Hirntumore handele, der lebensbedrohlich sei und regelmäßig zum Tode führe. Für die Behandlung mit Avastin finde sich eine ausreichende Datenlage über Nutzen und Nebenwirkungen, insofern sei in den USA 2009 eine Zulassung erteilt worden. Die Behandlung biete damit eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf eine positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Es handele sich nicht um eine Standardtherapie, sondern nur um einen Einsatz im Einzelfall.

Die Beklagte hat daraufhin vorgetragen, dass ein positiver Einfluss von Avastin auf den Tumor im Sinne einer Wachstumshemmung nicht belegt sei.

Das Sozialgericht hat der Klage stattgegeben mit Gerichtsbescheid vom 11.03.2014 und sich zur Begründung im Wesentlichen auf das Ergebnis der Beweisaufnahme und das Gutachten von Dr. G. gestützt.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten. Im Verlauf des Berufungsverfahrens ist der Versicherte verstorben. Der Rechtsstreit wird seither von der Witwe des Klägers fortgeführt. Von Klägerseite wurde vorgelegt ein Schreiben des Universitätsklinikums E-Stadt, Strahlenklinik vom 18.07.2014, woraus hervorgeht, dass zum Zeitpunkt der Einleitung der Avastintherapie bei dem Versicherten im Juni 2013 keine erfolgversprechenden Therapiealternativen bestanden. Das Rezidiv sei unter der laufenden Temodaltherapie aufgetreten. Es gebe aktuell eine randomisierte Studie aus den Niederlanden, die sogenannte BELOP-Studie, die in der Rezidivsituation einen Überlebensvorteil für das mit Avastin behandelte Patientenkollektiv beweise. Dies illustriere, dass die Ergebnisse aus den Erstlinientherapien mit Avastin gerade nicht auf die Rezidivsituation übertragbar seien. Die Studien zur Etablierung einer Erstlinientherapie seien darauf ausgerichtet, das Beste aller verfügbaren Medikamente zu finden. Studien zur Rezidivtherapie hingegen hätten zum Ziel, Medikamente zu finden, welche die auf die Primärtherapie entstandenen Resistenzen durchbrechen und somit ein erneutes Ansprechen der Tumorerkrankung nach Versagen der Erstlinientherapie erreichen könnten. Das zeitliche Zusammenfallen der Einleitung der Avastintherapie mit der positiven Veränderung sowohl des klinischen Verlaufs als auch der folgenden MRT-Befunde lege einen ursächlichen Zusammenhang extrem nahe und sollte in Anbetracht der bekannten publizierten klinischen Daten insbesondere aus der BELOP-Studie nicht verwundern. Die eingetretene erneute Verschlechterung nach Weglassen von Avastin unterstütze ebenfalls die Annahme eines kausalen Zusammenhangs. Der Senat hat ein Sachverständigengutachten eingeholt von Prof. R. vom 01.12.2014. Der Sachverständige führt darin aus, dass im Fall des Versicherten ein vollständiges Ausschöpfen der verfügbaren leitliniengerechten Therapiemöglichkeiten in der Primärtherapie wie im Rezidiv vorgelegen habe. Sowohl im März 2013 wie auch im Dezember 2014 habe keine abgeschlossene Phase-3-Studie zum Einsatz von Avastin in der Rezidivtherapie des Glioblastoms vorgelegen, so dass neben der zitierten Leitlinie auf Phase-2-Studien, Fallberichte und Expertenmeinungen zurückgegriffen werden müsse. Es habe die nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestanden. Bei dem Versicherten habe sich eine deutlich gebesserte neurologische Symptomatik gezeigt im Sinne einer anhaltenden Symptomkontrolle, einem damit verbundenen gebesserten Allgemeinzustand und letztlich die Wiedererlangung und der Erhalt einer akzeptablen Lebensqualität. Der Versicherte habe die Therapie gut vertragen und es sei eine objektivierbare Verbesserung sowohl klinisch als auch MR-tomographisch feststellbar gewesen. Bei dem Versicherten sei durch Avastin zwar keine Heilung erreicht worden, jedoch bei gutem Ansprechen durchaus ein verlängertes progressionsfreies Überleben mit verbesserter Lebensqualität.

Die Beklagte legte daraufhin eine widersprechende Stellungnahme des MDK vor vom 23.01.2015, die insbesondere die Aussagekraft der MR-tomographischen Darstellungen hinsichtlich der Tumorregression in Frage stellt.

Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid vom 11.03.2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie die Verwaltungsakte der Beklagten waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird hierauf Bezug genommen.