Die Beteiligten streiten über die Kosten einer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin der DRK-Kliniken B M (früher: DRK-Kliniken M B), in denen die Versicherte der Beklagten C K vom 12. September 2005 bis 21. September 2005 behandelt wurde. Die Versicherte kam ohne Einweisung in das Krankenhaus und wurde über die Erste-Hilfe-Station aufgenommen. Nach dem Entlassungsbrief wurden im Krankenhaus (u.a.) die Diagnosen Alkoholkrankheit bei anankastischer Persönlichkeit, V.a. alkohol-toxischen Leberparenchymschaden gestellt.

Für die Behandlung im Krankenhaus stellte die Klägerin der Beklagten mit Schlussrechnung vom 7. Oktober 2005 einen Betrag von 2.205,48 € in Rechnung. Abgerechnet wurde (u.a.) die DRG-Position V62Z. Die Rechnung wurde von der Beklagten zunächst mit Ausnahme von noch abzuziehenden 14,10 € vollständig beglichen.

Am 24. Oktober 2005 wandte sich die Beklagte an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) wegen einer Überprüfung der Hauptdiagnose. Der MDK eröffnete der Klägerin am 21. November 2005, dass er von der Beklagten mit einer gutachterlichen Stellungnahme beauftragt worden war. In seiner am 7. Dezember 2005 erstellten Stellungnahme teilte der MDK der Beklagten mit, dass aus seiner Sicht abrechnungsfähig die Position DRG V60B sei. Als Hauptdiagnose sei F10.3 (=Alkoholentzugssyndrom) anzuerkennen, die vom Krankenhaus angegebene Hauptdiagnose F10.2 (=Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol, Abhängigkeitssyndrom) sei (nur) als ressourcenverbrauchende Nebendiagnose anzusetzen. Durch Schreiben vom 19. Dezember 2005 informierte die Beklagte die Klägerin über dieses Ergebnis und bat um eine Gutschrift in Höhe von 2.205,48 € sowie um eine entsprechende Rechnungskorrektur.

Mit Schreiben vom 1. Februar 2006 lehnte die Beklagte eine Rechnungskorrektur ab. Die Diagnose F10.3 sei nur dann als Hauptdiagnose zu kodieren, wenn der Patient auf Grund einer bei Aufnahme bestehenden Entzugssymptomatik überwachungspflichtig werde und die notwendige Akutbehandlung erhalte. Nicht aber, wenn die Alkoholkrankheit durch eine ganzheitlich, qualifiziert und motivierend im Rahmen eines strukturierten Programms behandelt werde.

Die Beklagte legte den Vorgang mit dem Schreiben der Klägerin erneut dem MDK vor. Dieser blieb in seinem nach Begehung des Krankenhauses der Klägerin am 28. Juni 2006 gefertigtem Gutachten vom 10. Juli 2006 bei seiner vorigen Einschätzung. Das Abhängigkeitssyndrom könne nicht als Hauptdiagnose anerkannt werden, da die Behandlung der Alkoholabhängigkeit ein Thema der psychiatrischen Rehabilitation sei. Unter Hinweis auf das Gutachten forderte die Beklagte die Klägerin erneut zu einer Rechnungskorrektur auf.

Nach weiteren Erinnerungen, mit denen die Beklagte einen Differenzbetrag von 824,95 € anmahnte, rechnete die Beklagte am 8.Oktober 2008 gegen eine andere Forderung der Klägerin einen Betrag von 2.191,38 € auf.

Mit der am 20. Februar 2009 bei dem Sozialgericht Berlin eingegangenen Klage hat die Klägerin zunächst die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 2.191,38 € begehrt. Im Verlauf des Verfahrens vor dem Sozialgericht hat die Beklagte ausgeführt, dass sie irrtümlich in voller Höhe der ursprünglichen Rechnung aufgerechnet habe und hat 1.366,43 € nebst beantragter Zinsen wieder an die Klägerin ausgezahlt. Daraufhin hat die Klägerin ihre Klage lediglich wegen eines Betrages von 824,95 € weiter verfolgt.

Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 21. Juli 2011 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Beklagte mit Recht mit einem Betrag aufgerechnet habe, welcher der Differenz zwischen der von der Klägerin in der Rechnung kodierten Diagnose F 10.2 und der kodierten Diagnose F 10.3 entspreche. Nach den maßgebenden Allgemeinen Deutschen Kodierrichtlinien in der für das Jahr 2005 geltenden Fassung sei eine "psychische Verhaltensstörung durch Alkohol: Entzugssyndrom" dagegen nicht eine "psychische Verhaltensstörung durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom" anzusetzen gewesen. Gemäß den Kodierrichtlinien sei als Hauptdiagnose die Diagnose auszuweisen, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich war. Die Analyse stehe am Ende des Krankenhausaufenthaltes und könne daher auch Informationen und Erkenntnisse einbeziehen, die sich erst im Verlauf der stationären Behandlung ergeben hätten. Vorliegend ergebe sich die zutreffende Hauptdiagnose insbesondere aus der Patientenakte. Auf eine Einweisungsdiagnose sei deswegen nicht abzustellen, weil die Patientin sich selbst in der Notaufnahme vorgestellt habe. Entscheidend sei auch nicht die Aufnahmediagnose, die als Psychische Verhaltensstörungen durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom bezeichnet wurde, daneben aber unter der Rubrik: Hauptsyndrom den Alkoholentzug angab. Vielmehr sei retrospektiv die Diagnose herauszufiltern, für welche die meisten Ressourcen des Krankenhauses verbraucht oder gebunden worden seien. Das sei vorliegend die erwartete Entzugssymptomatik gewesen, welcher im ersten Drittel des Krankenhausaufenthaltes durch die Verordnung und Sicherstellung von Bettruhe begegnet worden sei. Die zahlreichen Eintragungen im Pflegebericht belegten, dass an diesen Tagen die Ressourcen des Krankenhauses in besonderem Maße in Anspruch genommen worden seien. Zwar sei die noch anschließende Aufenthaltsdauer länger als die Tage mit Bettruhe gewesen. Die in diesen Tagen vorgenommene Behandlung habe aber Doppelcharakter gehabt, indem neben der Behandlung der Alkoholkrankheit auch der stattgehabte Entzug stabilisiert worden sei. Der Doppelcharakter dieser Phase werde schon daran deutlich, dass die Klägerin selbst ihre Behandlung als "qualifizierten Entzug" bezeichne. Wegen des Doppelcharakters könne aber nicht die gesamte Behandlung statt einem Entzugssyndrom einer Abhängigkeitserkrankung zugeordnet werden. Auch habe nach Durchsicht der Pflegedokumentation die zweite Phase der Behandlung nicht mehr Ressourcen der Klägerin gebunden als die erste. Eine strukturierte ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung der Abhängigkeit sei nicht dokumentiert und auch auf richterliche Nachfrage nicht dargelegt worden. Es könne offen bleiben, ob während der zweiten Phase des Aufenthalts der Versicherten bei der Klägerin überhaupt noch die Notwendigkeit einer Behandlung im Krankenhaus bestanden habe, auch wenn einiges dafür spreche, dass die weiter vorgenommene Behandlung auch hätte ambulant erfolgen können. Es komme ebenso wenig auf die Frage an, ob die Hauptdiagnose F 10.2 in somatisch ausgerichteten Abteilungen nie zur Anwendung kommen könne, sondern stets eine Behandlung in psychiatrischen Abteilungen erfordere.

Gegen das ihr am 24. August 2011 zugestellte Urteil richtet sich die am 9. September 2011 bei dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg eingegangene Berufung der Klägerin. Zutreffend habe das Sozialgericht erkannt, dass von den Kodierrichtlinien ausgegangen werden müsse. Das Sozialgericht habe diese aber in wesentlichen Teilen falsch ausgelegt. Eine Analyse mit dem Ziel der Feststellung der zu kodierenden Hauptdiagnose habe zwar am Ende des stationären Aufenthaltes stattzufinden, beziehe sich aber rückwirkend auf die Situation bei Beginn des Krankenhausaufenthaltes. Auch die Frage des Ressourcenverbrauchs sei grundsätzlich unerheblich. Es komme darauf an, welche Diagnose für die Veranlassung des Krankenhausaufenthaltes maßgeblich sei, nicht für welche während des Verlaufs der Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht worden seien. Etwas anderes gelte nur, wenn zwei oder mehr Diagnosen gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprächen. Dass es auf den Ressourcenverbrauch grundsätzlich nicht ankomme, zeige sich auch an den Übergangsregelungen für die Abrechnung gemäß der Bundespflegesatzverordnung. Nach den dortigen Bestimmungen werde ausdrücklich die Diagnose zur Hauptdiagnose des gesamten Krankenhausfalles, für welche die meisten Ressourcen verbraucht worden seien. Dahingegen stellten die Kodierrichtlinien auf die Diagnose ab, welche die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes maßgeblich verantwortet habe. Bei der Versicherten der Beklagten hätten die Phänomene eines Alkoholabhängigkeitssyndroms unstreitig vorgelegen. Sie habe bei der Aufnahme in das Krankenhaus nicht an Entzugssymptomen gelitten, sondern habe dem Wunsch, Alkohol zu konsumieren, nicht widerstehen können. Folglich sei die Abhängigkeit Anlass der stationären Behandlung gewesen. Die Aufnahme sei auch nicht wegen des drohenden Eintritts von Entzugssymptomen erfolgt. Selbst wenn das aber der Fall gewesen sein sollte, wäre relevante Diagnose nicht ein "Entzugssyndrom", sondern ein "Entzugssyndrom, sich anbahnend oder drohend" gewesen. Diese sei aber in den ICD-10-Verzeichnissen nicht vorgesehen. Auch die Argumentation des Sozialgerichts, dass der Aufenthalt deswegen nicht der Behandlung der Abhängigkeit zugeordnet werden könne, weil die Behandlung Doppelcharakter gehabt habe, überzeuge nicht. Es seien Diagnosen zu kodieren, nicht Behandlungen. Die Therapie lasse nicht darauf schließen, welche Diagnose für die Aufnahme in das Krankenhaus verantwortlich war. Die Behandlung wegen Alkoholabhängigkeit habe auch in der somatischen Abteilung der Klägerin stattfinden können. Das ergebe sich schon daraus, dass die Kodierrichtlinien ausschließlich für somatische Krankenhäuser gelten und für psychiatrische Kliniken oder Rehabilitationseinrichtungen keine Anwendung fänden. Der Chefarzt der Klägerin habe zudem ein anerkanntes Behandlungskonzept für Abhängigkeitskranke entwickelt. Schließlich bestehe eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit im Rahmen der Entzugstherapie bei Alkoholabhängigkeit unabhängig von Entzugssymptomen. Die Entgiftung sei nur eine Voraussetzung für die Entwöhnungsbehandlung. Sie habe sich auch mit den Ursachen für das Trinkverhalten zu beschäftigen. Die erforderliche Motivationsarbeit könne nicht geleistet werden, wenn der Kranke nach der Entgiftung entlassen werde und sich selbst überlassen bleibe. Die Bereitschaft zur Öffnung gegenüber Therapiemaßnahmen werde insbesondere unter den Bedingungen einer stationären Behandlung hergestellt. Dazu beruft sich die Klägerin auf ein einzuholendes Sachverständigengutachten.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 21. Juli 2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 824,95 € zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 8. Oktober 2008 bis einschließlich zum Tag der Rechtshängigkeit sowie in Höhe von acht Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie bezieht sich auf die Entscheidungsgründe des Sozialgerichts Berlin. Ergänzend führt sie aus, dass die Behandlung einer Alkoholabhängigkeit erst nach dem Entzug erfolgen könne. Sie sei aber Aufgabe der Rehabilitation. Ein Krankenhaus müsse und dürfe dagegen einen Patienten mit Entzugssymptomen aufnehmen, auch wenn diese nur zu erwarten seien. Entgegen der Klägerin komme es auch nicht darauf an, welche Diagnose die Aufnahme in das Krankenhaus, sondern welche Diagnose den Aufenthalt im Krankenhaus veranlasste. Deswegen lasse sich den Kodierrichtlinien auch entnehmen, dass die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose nicht der Aufnahme- oder Einweisungsdiagnose entsprechen müsse. Die als Hauptdiagnose in Betracht kommende Krankheit müsse die Behandlungsmaßnahmen tatsächlich veranlasst und über die Dauer des Krankenhausaufenthaltes mitbestimmt haben. Nach der Rechtsprechung des BSG sei die Deutsche Kodierrichtlinie wortlaut- und systemgetreu auszulegen.

Für die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte und die von der Klägerin geführte Patientenakte verwiesen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.