Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit des durch Schiedsstellenentscheidung zustande gekommenen "Rahmenvertrages
gemäß §
75 Abs.
1 SGB XI zur ambulanten pflegerischen Versorgung im Freistaat Sachsen vom 29.09.2015".
Mit Schreiben vom 3. Mai 1999 kündigte die Liga der Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege in Sachsen (Arbeiterwohlfahrt,
Caritasverband, Deutsches Rotes Kreuz, Diakonisches Werk, Paritätischer Wohlfahrtsverband, Zentralwohlfahrtsstelle der Juden;
nachfolgend: Liga der Spitzenverbände) die 1995 und 1996 geschlossenen Rahmenverträge zur ambulanten und vollstationären Pflege
sowie zur Tages- und Kurzzeitpflege zum 30. Juni 1999 (vollstationäre Pflege), zum 31. Dezember 1999 (Kurzzeitpflege und teilstationäre
Pflege) und zum 31. Dezember 2000 (ambulante Pflege), da diese den Bedürfnissen der Praxis nur unzureichend gerecht würden.
Zugleich bat sie um Rückmeldung bzgl. der Vereinbarung erster neuer Verhandlungstermine. Mit Schreiben vom 17. Mai 1999 teilte
der Kläger der Liga der Spitzenverbände - unter Bezugnahme auf deren Kündigungserklärungen vom 3. Mai 1999 - mit, er unterstütze
die Entscheidung hinsichtlich der Kündigung der Rahmenverträge nach §
75 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (
SGB XI) und bitte im Interesse eines reibungslosen Ablaufs um telefonische Abstimmung zur Vereinbarung der ersten Verhandlungstermine.
Im Anschluss hieran erfolgten über mehrere Jahre hinweg keine Verhandlungen über die Neufestsetzung eines Rahmenvertrags Ambulante
Pflege (RV) im Freistaat Sachsen. Erst auf Grund der mit In-Kraft-Treten des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes zum 1. Juli
2008 eingeführten Änderungen wurden im Sommer 2008 Verhandlungen aufgenommen. Mitte des Jahres 2010 wurden die Verhandlungen
zunächst beendet und das Unterschriftsverfahren eingeleitet. Am 25. August 2010 fand parallel auf Bundesebene eine Schiedsstellensitzung
nach §
113b SGB XI statt, in welcher über die Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität gem. §
113 SGB XI entschieden wurde. Mit an die Rahmenvertragspartner nach §
75 SGB XI (ambulante Pflege) gerichtetem Schreiben vom 27. September 2010 teilte der Kläger mit, seiner Ansicht nach sei eine Anpassung
des derzeitigen Inhalts des RV-Entwurfs an den - inhaltlich und in seiner Textfassung noch nicht bekannten - Schiedsspruch
vom 25. August 2010 erforderlich, so dass eine kurzfristige Umsetzung und damit das geplante In-Kraft-Treten des RV zum 1.
Oktober 2010 nicht möglich sei. Er sei jedoch weiterhin an der Umsetzung des RV interessiert. Mit - auch im Auftrag des Klägers
ergangenem - Schreiben vom 4. März 2011 teilte die Liga der Spitzenverbände den Landesverbänden der Pflegekassen (Beigeladene
zu 1. bis 6.) mit, dass umgehend Terminvorschläge zur Beratung und Verhandlung unterbreitet würden, sobald die zwischen den
Verhandlungspartnern auf Bundesebene vereinbarten Maßstäbe und Grundsätze vorlägen. Daraufhin wurden die Verhandlungen zum
RV fortgesetzt, die Änderungen durch die Maßstäbe und Grundsätze ebenso wie die Gesetzesanpassungen nach dem Pflege-Neuausrichtungsgesetz
besprochen und, soweit erforderlich, der RV-Text neu ausgehandelt. Nachdem in einer (im Beisein des Klägers durchgeführten)
Sitzung der sog. "kleinen Arbeitsgruppe" am 17. Januar 2014 eine Einigung zu den streitigen Punkten nicht hatte erzielt werden
können, verständigten sich die beteiligten RV-Partner - mit Ausnahme des Klägers - in einer Sitzung am 18. März 2014 auf einen
gemeinsamen RV-Text. Bei der Abstimmung stimmten sämtliche RV-Parteien - mit Ausnahme des Klägers und des Beigeladenen zu
20. - für den vorgelegten Entwurf. Während der Kläger bei zahlreichen Vertragsregelungen grundsätzliche Bedenken geltend machte,
lehnte der Beigeladene zu 20. nur die Regelung zur Prophylaxe (§ 2 Abs. 6 RV) ab.
Nachdem im Rahmen weiteren Schriftwechsels keine Einigung über die Neufassung des RV hatte erreicht werden können, und nachdem
auf Grund der zeitgleich auf Bundesebene stattfindenden Verhandlungen zur Bundesrahmenempfehlung nach §
132a Abs.
2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (
SGB V), bei denen u. a. die Prophylaxen einen Beratungspunkt darstellten, nunmehr auch die Beigeladenen zu 21. bis 23. die Passage
des RV-Entwurfs zu den Prophylaxen abgelehnt hatten, riefen die Beigeladenen zu 1. bis 19. am 4. November 2014 die Schiedsstelle
an. Zur Begründung führten sie aus, angesichts der langen Verhandlungsdauer und der Feststellung, dass eine von allen Beteiligten
des RV erzielbare Einheitlichkeit nicht herstellbar sei, werde nunmehr die Schiedsstelle um Festsetzung angerufen. Der Vertragstext
weise umfangreiche Kompromisse auf und könne daher nur als Einheit festgesetzt werden, da anderenfalls in das austarierte
Ergebnis eingegriffen würde. Künftige Gesetzesänderungen, etwa durch das zum 1. Januar 2015 in-Kraft-tretende Erste Pflegestärkungsgesetz
(PSG I), stünden der Festsetzung nicht entgegen, da der Vertragstext entsprechende Einigungsregelungen vorsehe.
Mit Schriftsätzen vom 30. Januar 2015, 15. April 2015 und 21. April 2015 bekräftigten die Beigeladenen zu 21. bis 23., dass
weiterhin Dissens bzgl. der Regelung über die Prophylaxen (§ 2 Abs. 6 RV) bestehe.
Mit Schriftsätzen vom 11. Februar 2015 und 19. Februar 2015 nahm der Kläger zum Schiedsstellenantrag Stellung. Der Schiedsantrag
sei bereits als unzulässig zurückzuweisen, da weder eine ordnungsgemäße Kündigung des vormaligen RV noch eine ordnungsgemäße
Aufforderung zu weiteren Vertragsverhandlungen vorliege. Auch erfülle der Schiedsantrag nicht die formalen und inhaltlichen
Mindestanforderungen, wie sie aus § 6 Abs. 1 Satz 3 der Sächsischen Schiedsstellenpflegeversicherungsverordnung (SächsSchiedsPflegeVersVO)
i. V. m. § 1 Abs. 2 der Geschäftsordnung (GeschOSächsSchiedsPflegeVers) herzuleiten seien.
Nachdem die Beigeladenen zu 1. bis 19. - auf die Verfügungen des Vorsitzenden der Beklagten - ihren Antrag präzisiert und
ergänzt hatten, stellte der Kläger mit Schriftsatz vom 11. Mai 2015 ergänzend - und höchst vorsorglich - folgende inhaltlichen
Hilfsanträge zur Abänderung des vorgelegten RV-Entwurfs:
"B. Hilfsanträge des Antragsgegners zu 1) zur Abänderung des als Anlage 1 vorgelegten Rahmenvertragsentwurfs der Antragsteller
In der Folge präzisieren wir die Kritik am Rahmenvertragsentwurf (siehe Anlage 1), die von den Antragstellern mit dem Verweis
auf die Anlagen 8, 9 und 10 nur äußerst unzureichend dargestellt wurde.
I. Hilfsantrag als Folge der Gesetzesänderung zum 1.1.2015 (PSG I)
Wie bereits ausgeführt, sind Ausführungen zur Zeitvergütung seit der Gesetzesänderung am 01.01.2015 und der Abstimmung in
der PSK vom 04.12.2014 insgesamt unstreitig entbehrlich. Über den erforderlichen Umfang einer Regelung zur Zeitvergütung wurde
seit der Gesetzesänderung zum 01.01.2015 aber nicht verhandelt.
Dies betrifft zum einen den Umfang der Leistungserbringung nach Zeit gemäß § 6, der für den Fall der Wahl festgelegt werden
musste. Da diese Festlegung nicht mehr erforderlich ist, darf sie auch nicht mehr vorgenommen werden, zumal die Formulierung
ausschließlich auf die jetzt zurückgenommene gesetzliche Verpflichtung abgezielt hat, dem Verbraucher die Wahlfreiheit zwischen
Zeitvergütung und Leistungskomplexsystem zu verschaffen. Weiterhin sind in § 14 Abrechnungsregelungen zurückzunehmen, die
ausschließlich auf die Zeitvergütung bezogen sind. Auch die Protokollnotiz bezieht sich teilweise auf die Zeitvergütung und
ist auch deshalb nachzuverhandeln oder zu streichen.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
a) § 6 Abs. 4 der Anlage 1 der Antragsteller wird gestrichen und die nachfolgende Nummerierung angepasst. b) § 14 Abs. 1 Satz
2 wird gestrichen, nämlich "Im Fall der Leistungserbringung nach Zeit sind - Datum, - Uhrzeit des Leistungsbeginns und der
Leistungsdauer je Einsatz anzugeben." c) Absatz 1 der Protokollnotiz wird gestrichen.
II. Hilfsanträge zur Verhandlung der Anlagen gemäß § 1 Satz 1
Gemäß § 1 Satz 1 soll die Versorgung der Versicherten "nach Maßgabe dieses Vertrages und seiner Anlagen ..." erfolgen. Die
Antragsteller haben Verhandlungen darüber bisher konsequent verweigert. Als Bestandteil des Rahmenvertrags ist jedoch unabdingbar
erforderlich zu diskutieren, wie der Text zukünftig lauten soll und welcher Reformbedarf besteht.
1. Unserer Stellungnahme fügen wir den Vorschlag des bpa e.V. zur Überarbeitung der Anlage Leistungskomplexe (siehe Anlage
bpa 8) bei. Die Pflegekassen haben das ursprüngliche Leistungskomplexsystem aus dem Jahr 1995 - ohne Abstimmung unter den
Rahmenvertragspartnern - um Erläuterungen, zum Teil sogar in einer neuen Spalte, ergänzt und dieses in der nicht abgestimmten
Fassung seit Jahren verwendet. Deshalb ist bei den weiteren Verhandlungen zunächst einmal der aktuell verwendete Vertragstext
auf den ursprünglichen zurückzuführen (siehe Anlage 11 der Antragsteller). Darüber hinaus gibt es auch für die in dieser Anlage
vorhandenen, anzahlmäßigen Begrenzungen keinen Anlass, soweit die Pflegeleistungen erforderlich sind und mit dem Pflegebedürftigen
vereinbart werden. Die Begrenzungen in LK 10, LK 14 und LK 16 a müssen deshalb gestrichen werden. Beschränkungen der gesetzlichen
Ansprüche des Versicherten im Rahmenvertrag sind bereits der Rechtsnatur nach unzulässig.
2. Der Erstbesuch hat in den MuG eine gesteigerte Bedeutung erfahren, welche durch ein vom bpa in Auftrag gegebenes und in
die Verhandlung eingebrachtes Gutachten untermauert wurde (siehe Anlage bpa 9). Dieses wurde in den Verhandlungen von allen
anderen Verhandlungspartnern ignoriert und muss jetzt inhaltlich verhandelt werden. Die hiesige Kalkulation der Punktzahlen
beruht darauf, dass in Sachsen entgegen der Ausführungen Görres' (siehe Anlage bpa 10) von einer Umrechnung einer Stunde auf
1.200 Punkte ausgegangen werden muss, solange Fahrtkostenerstattungen bzw. eine Einsatzpauschale, anders als in anderen Bundesländern,
nicht vereinbart ist.
3. Davon abhängig ist im Übrigen das Einvernehmen zum Vorschlag der Neufassung des § 2 Abs. 4 des Rahmenvertrages (Erstbesuch).
Es können nicht einerseits die Verpflichtungen der Leistungserbringer der Neufassung der MuG angepasst, daraus folgende Leistungsveränderungen
jedoch außer Acht gelassen werden. Entsprechend sind die zu erbringenden Leistungen soweit zu präzisieren, dass sie eine Einpassung
in die Vergütungssystematik ermöglichen.
Insoweit wird hilfsweise beantragt, den LK 18 wie folgt zu formulieren:
d)
LK 18 Erstbesuch Haus: Informationssammlung und Pflegeanamnese Niedriger Aufwand 1.900 Pkt. Mittlerer Aufwand 3.560 Pkt. Pflegeplanung
Niedriger Aufwand 600 Pkt. Mittlerer Aufwand 1.500 Pkt. Hoher Aufwand 2.400 Pkt. Folgebesuch Niedriger Aufwand 1.100 Pkt.
Mittler Aufwand 2.460 Pkt. Hoher Aufwand 3.800 Pkt.
4. Weiterhin sind in der weit überwiegenden Anzahl aller Bundesländer Fahrtkosten pro Einsatz in die Vergütungssystematik
integriert. Genau diese Vergütungssystematik wird in Sachsen in der Anlage "Leistungskomplexe" geregelt. In Sachsen fehlt
die Position Fahrtkosten vollständig, obwohl sie entsprechend den Bundesrahmenempfehlungen 1995 nachträglich eingeführt werden
sollten. Dieser Umstand ist einer der maßgeblichen Gründe für das Vergütungs- und Lohngefälle zu den umliegenden westlichen
Bundesländern, z.B. Bayern und E ... Die Punktforderung für die als "Einsatzpauschale" bezeichnete Leistung basiert auf der
HLT-Studie die als durchschnittlichen Zeitaufwand für die Anfahrt zwölf Minuten berechnet. Daher ist mit 240 Pkt./Einsatz
zu kalkulieren.
Insoweit wird hilfsweise beantragt, einen LK wie folgt zu formulieren:
e)
40 Einsatzpauschale Für alle mit der Anfahrtszeit verbundenen Aufwendungen bis zum Betreten der Häuslichkeit des Versicherten
240 Punkte
5. Darüber hinaus ist (unabhängig von der HKP-Leistung "MRSA Eradikationstherapie", die in der Vergütungsvereinbarung gemäß
5 132 a Abs. 2
SGB V zu regeln ist.) ein Zuschlag für die Verwendung von Schutzkleidung und Schutzmaßnahmen bei Pflegeleistungen an Pflegeversicherte,
die Träger resistenter Keime sind, zu vereinbaren. Diesbezüglich fordert der bpa e.V. einen Festpreis von 4,00 EUR pro Einsatz
oder, strukturell dynamisiert, 100 Punkte pro Einsatz.
Insoweit wird hilfsweise beantragt, einen LK wie folgt zu formulieren:
f)
50 Sachkostenzuschlag bei Keimträgern Zusätzlicher Hygieneaufwand für alle Einsätze bei Versicherten, die Keimträger sind
100 Punkte
6. Auch muss klargestellt werden, dass beim erforderlichen Einsatz von mehr als einer Pflegekraft auch dieser zusätzliche
Aufwand vergütet werden muss. Der zusätzliche Aufwand besteht insofern in der zusätzlichen Vergütung der unterstützenden Pflegekraft
abzüglich Einsatzpauschale.
Insoweit wird hilfsweise beantragt, einen LK wie folgt zu formulieren:
g)
60 erforderlicher Einsatz weiterer Pflegekräfte Für Einsätze die nicht von einer einzelnen Pflegekraft durchgeführt werden
können jeweiliger LK der zusätzlich erbrachten Leistung
III. Hilfsantrag zu §
1, 3. Spiegelstrich (§
39 SGB XI Verhinderungspflege)
Verhinderungspflege ist keine Pflegesachleistung und somit kein zulässiger Regelungsbestandteil für den Rahmenvertrag. §
39 SGB XI stellt eine abschließende gesetzliche Regelung dar. Maßgeblich ist im Übrigen der zivilrechtliche Vertrag des Leistungserbringers
mit dem Pflegebedürftigen. Da auch die nachfolgenden Regelungen des sächsischen Rahmenvertrags, die sich auf ä 39
SGB XI beziehen, über die bereits gesetzlich geregelten Vorschriften hinausgehen und entbehrlich bzw. missverständlich sind, ist
die Erwähnung unter dem Gesichtspunkt "Gegenstand des Vertrages" missverständlich und strukturell unrichtig.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
h) § 1, 3. Spiegelstrich wird gestrichen.
IV. Hilfsantrag zu §
2 Abs.
1 Satz 5 (§
39 SGB XI Verhinderungspflege)
Siehe soeben § 1, 3. Spiegelstrich. Die nicht abgeschlossene Aufzählung ist entbehrlich bzw. hinsichtlich der Abgeschlossenheit
(oder doch nicht?) missverständlich. Insbesondere ist nicht klar, was unter "notwendigen Hilfen" zu verstehen ist und ob mit
der Einführung dieses Begriffs das Leistungsspektrum des §
39 SGB XI begrenzt werden soll.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
i) § 2 Abs. 1 Satz 5 wird gestrichen.
V. Hilfsantrag zu § 2 Abs. 4 (Erstbesuch)
Die Übernahme des Textes aus den MuG ist korrekt. Allerdings ist es als Aufgabe der Rahmenvertragspartner anzusehen, den Text
nicht nur zu übernehmen, sondern die Rahmenbedingungen für eine Umsetzung in der Praxis zu schaffen. Dafür hat der bpa e.V.
die entsprechende Ergänzung des LK 18 vorgeschlagen, was die Antragsteller bislang ignorieren. Einerseits die Verpflichtung
aus den MuG in den Rahmenvertrag zu übertragen, ist untrennbar damit verknüpft, andererseits, gleichzeitig, eine qualitätssichernde
Vergütung zu regeln. Die hiesigen Vorstellungen für eine differenzierte, wissenschaftlich untermauerte Vergütungsstruktur
des LK 18, die flexibel hinsichtlich der individuell vereinbarten Punktwerte und Preise ist, wurden bislang von Seiten der
Antragsteller nicht kommentiert. Als unselbständiger Teil der Rahmenbedingungen zum Erstbesuch wird § 2 Abs. 4 deshalb nicht
akzeptiert.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
j) (1) LK 18 wird wie folgt formuliert:
LK 18 Erstbesuch Hausbesuch: Informationssammlung und Pflegeanamnese Niedriger Aufwand 1.900 Pkt. Mittlerer Aufwand 3.560
Pkt. Hoher Aufwand 5.200 Pkt. Pflegeplanung Niedriger Aufwand 600 Pkt. Mittlerer Aufwand 1.500 Pkt. Hoher Aufwand 2.400 Pkt.
Folgebesuch Niedriger Aufwand 1.100 Pkt. Mittler Aufwand 2.460 Pkt. Hoher Aufwand 3.800 Pkt.
Höchst hilfsweise wird beantragt,
j) (2) § 2 Abs. 4 ersatzlos zu streichen.
VI. Hilfsantrag zu § 2 Abs. 5 "Hautpflege einschließlich regelmäßige Kontrolle des Hautzustandes"
Die Formulierung weicht insgesamt von der Bundesrahmenempfehlung ab, die nach dem Wort "Hautpflege" endet. Die Formulierung
"regelmäßig" weicht zudem von der Frequenz der vereinbarten Leistung ab, sie umfasst deshalb sowohl eine Leistung der Prophylaxe,
die rechtlich im
SGB V anzusiedeln ist, als auch eine Haftungsverschiebung für eventuell entstehende Hauterkrankungen. Der Leistungsumfang wird
damit intransparent bzw. unzumutbar zulasten der Leistungserbringer erweitert. Es könnten sich damit bei Bedarf umfassende
Maßnahmen außerhalb des vereinbarten Leistungsumfangs begründen lassen, welche in der Vergütung aber keinen Niederschlag finden.
Diese Leistungen sind nicht Bestandteil der Verrichtungen nach dem
SGB XI und somit nicht vereinbarungsfähig. Die Leistungsträger verschieben
SGB V-Leistungen gerne in den
SGB XI-Bereich, weil sie so in der GKV erhebliche Kosten einsparen. So werden die Selbstzahler und die Sozialhilfeträger sach- und
rechtswidrig belastet.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
k) In § 2 Abs. 5 werden die Worte "einschließlich regelmäßige Kontrolle des Hautzustandes" gestrichen.
VII. Hilfsantrag zu § 2 Abs. 5 (Definition der Zeitvergütung)
Hinsichtlich der Zeitvergütung verzichtet der bpa e.V. auf den im Protokoll der AG Rahmenvertrag vom 17.01.2014 (Anlage 8)
erwähnten Ergänzungsvorschlag aufgrund der gesetzlichen Änderung des §
120 Abs.
3 SGB XI zum 01.01.2015 und der Abstimmung in der PSK vom 04.12.2014.
VIII. Hilfsantrag zu § 2 Abs. 5 letzter Absatz "Verhinderungspflege"
Siehe § 1, 3. Spiegelstrich. Hier wird beispielsweise der Begriff "im gewohnten Umfeld" eingebracht, der im Gesetzestext nicht
zu finden ist. Ziel und Regelungsgehalt dieser Formulierung sind unklar und schränken möglicherweise den gesetzlichen Anspruch
aus §
39 SGB XI unzulässig ein. Zudem ist das Ziel der nochmaligen, von §
2 Abs.
1 abweichenden Definition nicht nachvollziehbar. Die mehrfach im Rahmenvertrag verstreuten Definitionen zu §
39 SGB XI verletzen die Vertragsstruktur, die Vertragssystematik und die Regelungsklarheit. Sie sind darüber hinaus kein zulässiger
Regelungsinhalt für den Rahmenvertrag nach §
75 SGB XI.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
l) § 2 Abs. 5 letzter Satz wird gestrichen.
IX. Hilfsantrag zu § 2 Abs. 6 "pflegerische Prophylaxen"
Zwar entfalten einzelne pflegerische Maßnahmen der vereinbarten Leistungskomplexe vorbeugende Wirkungen, wie zum Teil etwa
Leistungen der Mobilität. Eine gezielte und regelhafte Prophylaxe als Vorbeugung von Erkrankungen ist dem System der Pflegeversicherung
und dem Rahmen der Sachleistungen gemäß §
36 SGB XI jedoch nicht immanent. Es handelt sich gerade nicht um gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf
des täglichen Lebens (§
14 Abs.
1 SGB XI). Die Unterscheidung der Regelungszusammenhänge muss insofern deutlich werden. Zu unterscheiden sind spezifische Prophylaxemaßnahmen
zur Vermeidung des Eintritts oder der Verschlimmerung einer Erkrankung bei Risikopatienten, die von den Krankenkassen zu tragen
sind, und vorbeugende Effekte zur Vermeidung von Sekundärerkrankungen, die natürliche Folge der in den Komplexen vereinbarten
Leistungen sind, sofern diese im untrennbaren inhaltlichen und zeitlichen Zusammenhang mit der Durchführung der vereinbarten
Leistungen stehen. Die Spitzenverbände auf Bundesebene haben sich in den Maßstäben und Grundsätzen insofern auf die Ansiedlung
des Regelungsproblems beim Erstbesuch geeinigt, wie es nun im § 2 Abs. 4 geregelt wurde. Dies reicht, zusammen mit einer Regelung
des LK 18 (siehe Forderung zu § 2 Abs. 4), abschließend aus. Eine von dieser Rechtslage abweichende Regelung im Rahmenvertrag
schafft Rechtsunklarheit und ist hier nicht zulässig.
Die vorgelegte Formulierung erweckt den Anschein, dass Prophylaxen, wenn auch eingeschränkt, zusätzlich zu den erbrachten
Leistungen zu erbringen sind:
"Alle pflegerischen Prophylaxen, die im unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Erbringung der Leistungen stehen, sind
Bestandteil dieser Leistungserbringung in dem Umfang, wie sie zur Wirksamkeit der erbrachten Leistungen individuell erforderlich
sind."
Damit wird der Aspekt der Einheitlichkeit der erbrachten Leistung mit dem dadurch erzielten vorbeugenden Effekt ausgeblendet.
Bereits die Verwendung des Begriffs "Bestandteil" suggeriert, dass es sich um mehrere, abgrenzbare Einzelleistungen handelt.
Dies ist, soweit man ausschließlich die Leistungen der Pflegeversicherung betrachtet. nicht der Fall. Auch die Formulierung
"wie sie zur Wirksamkeit der erbrachten Leistungen individuell erforderlich sind" bedeutet, dass es einer willkürlichen Entscheidung
unterliegen könnte, mehr oder weniger an Leistungen zu erbringen. Dies ist aber aufgrund der Einheitlichkeit im Rahmen der
Pflegeversicherungsleistungen eben nicht möglich.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
m) § 2 Abs. 6 wird gestrichen.
X. Hilfsantrag § 2 Abs. 7 (Fahrtkosten)
Der bpa e.V. hat vorgeschlagen, hier den Inhalt ambulanter Pflegeleistungen gemäß Überschrift von sonstigen Nebenleistungen,
insbesondere Fahrtkostenaufwendungen, abzugrenzen mit folgendem Wortlaut:
"Die Anfahrt zum Pflegebedürftigen in die Häuslichkeit (Einsatz) bzw. der Ortswechsel eines Mitarbeiters sind nicht Bestandteil
der Pflegeleistung."
Bereits unter den Ausführungen zu den Leistungskomplexen haben wir deutlich gemacht, dass die Einführung einer Einsatzpauschale
für die gesamte Vergütungsstruktur erforderlich ist. Eine Abgrenzung wird in der überwiegenden Anzahl aller Bundesländer vorgenommen.
Sie ist in Sachsen nachzuholen.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
n) Es wird ein § 2 Abs. 6 aufgenommen mit folgendem Wortlaut:
"Die Anfahrt zum Pflegebedürftigen in die Häuslichkeit (Einsatz) bzw. der Ortswechsel eines Mitarbeiters sind nicht Bestandteil
der Pflegeleistung."
XI. Hilfsantrag zu § 3 Abs. 1 letzter Satz letzte Alternative ("lebenserhaltende Funktionen")
Die zwei Alternativen der notwendigen Maßnahmen, nämlich die Sicherung der Eigenständigkeit und das Aufrechterhalten lebenserhaltender
Funktionen, betreffen verschiedene Pflegebereiche und sind hier missverständlich zusammengefasst. Zur ersten Alternative können
Leistungen z.B. im Rahmen der aktivierenden Pflege zugeordnet werden. Die zweite Alternative, Aufrechterhalten lebenserhaltender
Funktionen, impliziert, dass das Leben ohne die Maßnahme erlöschen könnte. Es handelt sich also um Intensiv- und Akutpflege,
die nicht Gegenstand der Pflegeversicherungsleistung ist und deshalb anderen Organisationsstrukturen sowie leistungsrechtlichen
Voraussetzungen unterliegt. Der durch die Formulierung gesetzte Anschein einer Überlappung dieser Leistungsspektren ist missverständlich
und schafft Intransparenz.
Insoweit wird hilfsweise beantragt: o) In § 3 Abs. 1 wird der Halbsatz "oder lebenserhaltende Funktionen aufrechterhalten
werden" gestrichen.
XII. Hilfsantrag zu § 6 Abs. 3 (Erstbesuch)
Der Absatz ist bei Einvernehmen über § 2 Abs. 4, die eine Einigung bezüglich der Anlage Leistungskomplexe voraussetzt, entbehrlich,
da inhaltlich doppelt und systematisch verstreut.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
p) § 6 Abs. 3 wird gestrichen.
XIII. Hilfsantrag zu § 6 Abs. 4 (Zeitvergütung)
Wie bereits ausgeführt, sind Ausführungen zur Zeitvergütung seit der Gesetzesänderung am 01.01.2015 und der Abstimmung in
der PSK vom 04.12.2014 insgesamt entbehrlich.
Über den erforderlichen Umfang einer Regelung zur Zeitvergütung wurde seit der Gesetzesänderung zum 01.01.2015 nicht verhandelt.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
q) § 6 Abs. 4 der Anlage 1 der Antragsteller wird gestrichen und die nachfolgende Nummerierung angepasst.
XIV. Hilfsantrag zu § 6 Abs. 5 "Entscheidungen"
Da nach Angaben der Pflegekassen mit "Entscheidungen" ausschließlich die Bewilligung der Pflegestufe gemeint sind, sollten
diese auch so bezeichnet werden.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
r) In § 6 Abs. 5 werden die Worte "Entscheidungen der Pflegekassen" durch die Worte "Bewilligung der Pflegestufe durch die
Pflegekassen" ersetzt.
XV. Hilfsantrag zu § 7 "Führungszeugnis und Nachweis sozialversicherungs- pflichtiger Beschäftigung"
Zwischenzeitlich hat sich der Sächsische Datenschutzbeauftragte mit Schreiben vorn 24.11.2014 (siehe Anlage bpa 11) der Rechtsauffassung
des Bayerischen Datenschutzbeauftragten und des Bayrischen Sozialministeriums (siehe Anlage bpa 12) sowie des baden-württembergischen
Datenschutzbeauftragten (siehe Anlage bpa 13) angeschlossen, dass die Vorlage von Führungszeugnissen und Nachweisen zur sozialversicherungspflichtigen
Beschäftigung nicht dem Regelungsbereich des Rahmenvertrags nach g 75
SGB XI unterliegen. Eine entsprechende Regelung, für die keine Ermächtigungsgrundlage besteht, wäre nichtig. Dass hier Körperschaften
des öffentlichen Rechts solche eindeutigen Aussagen zur objektiven Rechtslage schlichtweg ignorieren, ist erschütternd. Hingewiesen
wird ferner darauf, dass das Bundessozialgericht zu den MuG nach § 80a
SGB XI a.F. entschieden hat, dass diese Anforderungen an die verantwortliche Pflegefachkraft nicht regeln dürfen (BSG, Urt. v. 24. September 2002 - B 3 P 14/01 R -, SozR 3-3300 § 72 Nr. 2, SozR 3-3300 §
71 Nr.
2). Das gilt für Regelungen in Rahmenverträgen nach §
75 Abs.
1 SGB XI erst recht. Zulassungsvoraussetzungen unterliegen gemäß Art.
12 Abs.
1 GG einem Gesetzesvorbehalt. Daher verbieten sich jegliche Regelungen zur Zulassungsvoraussetzungen.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
s) In § 7 Abs. 2 werden die Spiegelstriche 2 (polizeiliches Führungszeugnis) und Spiegelstrich 4 (Sozialversicherungspflicht)
gestrichen.
XVI. Hilfsantrag zu § 10 betreuende Dienste
Rahmenvertraglichen Regelungen unterliegen auch nicht die Kooperation von Pflegediensten mit Betreuungsdiensten, für die der
Rahmenvertrag gerade nicht gilt. Deshalb sollte grundsätzlich an der Formulierung aus dem Rahmenvertrag 1995 "andere Einrichtungen"
festgehalten werden. Soweit jedoch eine Präzisierung erfolgt, ist die Ergänzung "und betreuenden Diensten" zu streichen.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
t) In § 10 Abs. 1 Satz 3 sind die Worte "hauswirtschaftlichen und betreuenden Diensten" durch die Worte "und hauswirtschaftlichen
Diensten" zu ersetzen.
XVII. Hilfsantrag zu § 11 Abs. 2 "Leistungserbringung nicht durchführbar"
Da unstreitig spontane Abweichungen vom Pflegevertrag in der Regelung zwar erfasst, aber nicht gemeint sind (beispielsweise
überraschend nicht angetroffener Kunde), der Anwendungsbereich im Übrigen aber im Unklaren liegt, ist nicht nachvollziehbar,
warum an der Regelung festgehalten wird. Sie geht ins Leere und hat keinen Anwendungsbereich. Eine Streichung unterstreicht
die Ernsthaftigkeit, den gesamten Vertrag für die Praxis auch anwendbar zu gestalten.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
u) § 11 Abs. 2 wird gestrichen.
XVIII. Hilfsantrag zu § 13 Abs. 1 (Dokumentation der Pflege)
Aufgrund des laufenden Projekts des Patientenbeauftragten und Pflegebevollmächtigten der Bundesregierung Staatssekretär Karl-Josef
Laumann "Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Pflege", welches erst nach der Verhandlung
vom 18.03.2014 initiiert wurde, muss die Struktur der Pflegedokumentation den zukünftigen Grundlagen angepasst werden. Die
Präzisierung sollte zukünftig dem bundesweiten Projekt vorbehalten bleiben. Hierzu ist auch bereits im Juli 2014 durch die
Selbstverwaltung auf Bundesebene ein Beschluss gefasst worden, wonach die Pflegedokumentation nach dem so genannten Strukturmodell
den Anforderungen des
SGB XI genügt. Regelungen zur Dokumentation sind auf Bundesebene zu vereinbaren (§
113 Abs.
1 Satz 4 Nr.
1 SGB XI). Eine Kompetenz nach §
75 Abs.
1 SGB XI besteht insoweit nicht.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
v) § 13 Abs. 1 wird gestrichen.
XIX. Hilfsantrag zu § 13 Abs. 2 (Orientierungshilfe)
Über die Ausführungen zu § 13 Abs. 1 hinaus ist auch ein Verweis auf ein Gremium, welches nicht den Vertragspartnern unterstellt
ist, nicht akzeptabel. Dadurch verlieren die Vertragspartner durch Gesetz zugewiesene Gestaltungsrechte, insbesondere soweit
es sich um einen dynamischen Verweis handelt. Insofern ist der Absatz zu streichen. Vor allem aber können die Rahmenvertragsparteien
Anforderungen an die Pflegedokumentation nicht wirksam vereinbaren.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
w) § 13 Abs. 2 wird gestrichen.
XX. Hilfsantrag zu § 14 Abs. 1 "Ergänzungen zur Zeitvergütung"
Wie bereits ausgeführt, sind Ausführungen zur Zeitvergütung seit der Gesetzesänderung zum 01.01.2015 und der Abstimmung in
der PSK vorn 04.12.2014 insgesamt entbehrlich.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
x) § 14 Abs. 1 Satz 2 wird gestrichen, nämlich "Im Fall der Leistungserbringung nach Zeit sind - Datum, - Uhrzeit des Leistungsbeginns
und der Leistungsdauer je Einsatz anzugeben."
XXI. § 15 Abs. 2 Satz 1 "Leistungsnachweis im Original"
Es entspricht zwar der Praxis in Sachsen, dass der Datenträgeraustausch von den einzelnen Pflegekassen unterschiedlichen Fortschritten
unterliegt. Deshalb können einige rückständige Pflegekassen auf die papierförmige Einreichung der Abrechnungsunterlagen nicht
verzichten. Der Rahmenvertrag ist dennoch der Ort, an dem die wesentlichen Ziele für den Datenträgeraustausch, der auch bereits
mit einer Vielzahl von Pflegekassen und Pflegediensten in Sachsen praktiziert wird, festgelegt werden müssen. Hier sind die
Verkürzung des Zahlungsziels und die Vermeidung einer Verfahrensverdoppelung, also die ausschließliche elektronische Übermittlung
von Daten zu nennen.
Die Entbürokratisierung war von Anfang an das Ziel des Gesetzgebers, das hier auch festgehalten werden muss. Gerade das Gegenteil
wird jedoch geregelt, soweit an der Übersendung von "Originalen" unnötigerweise festgehalten wird. Es wird geradezu provoziert,
dass bilaterale Vereinbarungen ausdrücklich von der Rahmenvereinbarung abweichen müssen, wenn sie die Einführung des Datenträgeraustausches
bei der jeweiligen Pflegekasse regeln. Diese unnötige Festlegung, Perpetuierung der Bürokratie und Einschränkung der Vertragsfreiheit
ist deshalb zu streichen.
Überdies ist mit dem Beginn der Zahlungsfrist ab Dateneingang zu rechnen. Trotz der Einführung des DTA bei einigen Pflegekassen
wird auch dort die Zahlungsfrist ab dem Eingang der Papierabrechnung gemäß § 16 Abs. 2 gerechnet, der auf die Vollständigkeit
der Abrechnungsunterlagen verweist. Der Verweis auf den Leistungsnachweis im Original unterstreicht diese Auslegung und ist
bei Abrechnung des DTA nicht nachvollziehbar.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
y) In § 15 Abs. 2 sind die Worte "im Original" zu streichen.
XXII. Hilfsantrag zu § 16 Abs. 2 Satz 2 "Zahlungsfrist"
Es ist gerade Sinn der Einführung des Datenträgeraustausches, beidseitig die Abrechnungsvorgänge zu beschleunigen. Zumindest
für den Fall der Einführung des Datenträgeraustausches ist eine Zahlungsfrist von 14 Tagen ab Dateneingang angemessen. Insoweit
wird hier auf den Bezug zu den Ausführungen zu 5 15 Abs. 2 "Leistungsnachweis im Original" hingewiesen. Die Verkürzung des
Zahlungszieles entspricht auch der Protokollnotiz zur "Einvernehmlichen Festlegung über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen
sowie Einzelheiten des Datenträgeraustausches gemäß §
105 Abs.
2 SGB XI" vom 28.02.2002 zu §
7 Ziffer 3.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
z) In § 16 Abs. 2 wird das Zahlungsziel von 28 Tagen auf 14 Tage verkürzt.
XXIII. Hilfsantrag zu § 16 Abs. 2 Satz 4 "Ausschlussfrist 12 Monate"
Die Erfahrung zeigt, dass eine Regelung entbehrlich ist. Immerhin wurde die Leistung ordnungsgemäß erbracht und entsprechende
Kosten sind entstanden. Für die Pflegekassen ist kein unzumutbar hoher Mehraufwand mit dem Begleichen von älteren Rechnungen
verbunden, zumal der Zinsvorteil gegebenenfalls beim Schuldner verbleibt. Überdies gelten die zivilrechtlichen Verjährungsfristen.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
a1) § 16 Abs. 2 Satz 4 wird gestrichen.
XXIV. Hilfsantrag zu § 16 Abs. 5 "Zustimmung zum Verkauf von Forderungen"
Factoring ist im Geschäftsleben zwischenzeitlich üblich, Vorbehalte dagegen nicht gerechtfertigt, insbesondere auch wegen
neuer Bestimmungen des Finanzmarktes (z.B. Sicherung nach Basel II). Deshalb ist ein willkürliches Recht der Kostenträger,
die Zustimmung zu verweigern, unangemessen und wurde nach deren Aussage dazu in den Verhandlungen auch bisher nicht verwendet.
Dies hat der Gesetzgeber erkannt und in §
302 Abs.
2 Satz 2 und Satz 3
SGB V, auf die in §
105 Abs.
2 Satz 2
SGB XI ausdrücklich verwiesen wird, Rechenzentren ausdrücklich erwähnt. Die Darstellung in §
16 Abs. 5, als ob es sich in Satz 2 um eine Ausnahme von der Regel des Zustimmungserfordernisses handeln würde ist missverständlich.
Tatsächlich ist die Regelung des Satzes 1 gänzlich entbehrlich, da sie noch niemals angewendet wurde und eine Fallgestaltung
der unzweifelhaft erforderlichen Anwendung nicht vorstellbar ist.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
b1) § 16 Abs. 5 wird gestrichen.
XXV. Hilfsantrag zu § 19 Abs. 3 Satz 2 "Präzisierung der MuG"
Die MuG regeln den Personaleinsatz interessengerecht und stellen ihn in die Verantwortlichkeit der Leistungserbringer. Deshalb
genügt zur Klarstellung Satz 1 des Absatzes. Durch die angefügte Erweiterung ab Satz 2 entsteht der Eindruck, dass die Kostenträger
den dargelegten (betriebsinternen) Maßstab gar überprüfen dürften. Deshalb ist die gesamte Ergänzung ab Satz 2 zu streichen.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
c1) § 19 Abs. 3 wird nach Satz 1 gestrichen.
XXVI. Hilfsantrag zu § 20 "Fortbildungsverpflichtung"
Die Formulierung entspricht überwiegend den neuen Maßstäben und Grundsätzen Ziffer 3.1.3 Satz 1. Die darüber hinausgehende
Regelung, die sich auf "in der Betreuung tätige Mitarbeiter" bezieht, nicht. Die Betreuungsleistungen sind auch nicht in die
Qualitätsprüfungsrichtlinien aufgenommen. Anforderungen können durch den Rahmenvertrag nicht geregelt werden, das hat ausschließlich
auf Bundesebene zu erfolgen. Die Worte "und Betreuung" müssen gestrichen werden.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
d1) In § 20 Satz 1 werden die Worte "und Betreuung" gestrichen.
XXVII. Hilfsantrag zu § 23 "Auskünfte gegen Vergütung"
Kopier- bzw. Begutachtungskosten sind gemäß § 21 Abs. 3 letzter Satz SGB X in Verbindung mit dem JVEG zu erstatten. Für die Übernahme der Kosten durch die Leistungserbringer besteht keine Veranlassung, insbesondere soweit sie
der Vereinfachung von Verfahrensabläufen auf Seiten der Kostenträger oder des MDK dienen. Deshalb ist klarzustellen, dass
die Auskünfte ausschließlich vom Auskunftsbegehrenden zu vergüten sind.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
e1) In § 23 werden die Worte "Pflegebedürftigkeit anfordern durch die Worte "Pflegebedürftigkeit gegen Erstattung der Kosten
anfordern."
XXVIII. Hilfsantrag zu § 26 Abs. 1 Satz 2 "vollständig"
Für den rechtsunerfahrenen Leistungserbringer sollte klargestellt werden, dass die "vollständige Auskunft ausschließlich "innerhalb
des Rahmens des Prüfungsauftrags" erfolgen muss. Ansonsten ist der Auskunftsgeber stets vom willkürlich durch den Auskunftsnehmer
zu definierendem Auskunftsumfang abhängig. Dies führt zu Missverständnissen in der Praxis.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
f1) In § 26 wird das Wort "vollständig" gestrichen.
XXIX. Hilfsanträge zu § 27 - 33 "Wirtschaftlichkeitsprüfung"
Es ist nicht nachvollziehbar, warum der Vertragstext von der mühsam erzielten Einigung im stationären Rahmenvertrag abweichen
soll. Die Grundbedingungen sind dieselben. § 30 des Vertragsentwurfs ambulant ist identisch mit § 28 Rahmenvertrag stationär.
Die Zusatzbestimmungen sind überflüssig. Die Regelungen sind entsprechend des Rahmenvertrags vollstationär zu fassen.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
g1) Die §§ 27, 28, 29, 31, 32 und 33 werden gestrichen.
XXX. Hilfsantrag zu § 36 "Bekanntmachung im Amtsblatt"
Soweit die Verkündung im Amtsblatt Rechtswirkungen entfaltet, ergeben sich diese aus dem Vorgang selbst. Soweit inhaltliche
Regelungen zwischen den Vertragspartnern zu treffen sind, müsste diese systematisch in diesem Vertrag erfolgen, scheint aber
offensichtlich entbehrlich. Deshalb ist die Verweisung zu streichen.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
h1) § 36 wird gestrichen.
XXXI. Hilfsantrag zu § 39 "Unterlagen"
Da in der Praxis gerade über den Umfang der gesetzlichen und vertraglichen Verpflichtungen gestritten wird, kommt es zur Rechtsklarheit
auf die "Zweifelsfreiheit" der Verpflichtungen an. Ansonsten muss der Leistungserbringer nachweisen, nach welchen gesetzlichen
und vertraglichen Vereinbarungen die Vorlagepflicht eingeschränkt ist. Zudem sind auch diese Auskünfte zu entgelten. Daher
sind auch hier die Worte "gegen Erstattung der Kosten" aufzunehmen.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
i1) § 39 wird wie folgt gefasst: "Die zweifelsfrei zur Prüfung und Erfüllung der gesetzlichen und vertraglichen Verpflichtungen
notwendigen Unterlagen stellt der Pflegedienst der Pflegekasse gegen Erstattung der Kosten zur Verfügung."
XXXII. Hilfsantrag zu § 40 und Protokollnotiz
Hinsichtlich § 40 und der Protokollnotiz wurde bereits darauf verwiesen, dass die Anlagen gemeinsam mit dem Rahmenvertrag
und nicht zeitlich versetzt zu verhandeln sind.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
j1) § 41 wird gestrichen.
C. Stellungnahme zum Schriftsatz der Antragsteller vom 20. März 2015
Die ergänzend vorgelegten, aber noch immer unvollständigen Antragsanlagen und die ergänzende Begründung, warum die Antragsbegründung
nicht erfolgt ist, helfen nicht darüber hinweg, dass die Verhandlungen noch nicht abgeschlossen sind.
I. Die Grundlagen für Rahmenvertragsverhandlungen sind noch nicht abschließend erarbeitet
Wie aus dem Verhandlungsverlauf unter A, ersichtlich ist, wurden weder in die Arbeitsgruppe noch in die Rahmenvertragsverhandlungen
alle Dokumente eingebracht, auf welche der Rahmenvertragsentwurf verweist. Deshalb ist der Gegenstand des Schiedsverfahrens
nicht vollständig verhandelt. Die fehlende Verhandlung kann auch durch eine Ergänzung des Schiedsantrag nicht geheilt werden.
Insbesondere wird die Vollständigkeit des Schiedsantrags beziehungsweise die Darstellung des Gegenstands des Schiedsverfahrens
auch nicht durch unübersichtliche Hyperlinks ins Internet verbessert, die jetzt von den Antragstellern hilfsweise angeboten
werden. Dies kann schon deshalb nicht zureichen, weil es eine Garantie dafür, dass die Links bis zum Ende Vertragslaufzeit
des Rahmenvertrags im Internet zu finden sind, nicht gibt, zumal bislang entsprechende Verweise im Rahmenvertrag auch nicht
vorgesehen sind. Insbesondere der "exemplarische" Verweis auf Anlagen zu §
105 Abs.
2 SGB XI ist weder für die Beteiligten am Schiedsverfahren noch für die vom Rahmenvertrag Betroffenen nachvollziehbar. Im Übrigen
genügen die Internetverweise auch nicht den Anforderungen einer ordentlichen Antragsschrift.
Somit ist die Anlage 1 keine Zusammenfassung des Verhandlungsergebnisses gemäß § 6 Abs. 1 Ziffer 2 der SächsSchiedsPflegeVersVO,
wie es die Antragsteller darstellen, sondern Ausdruck der konsequenten Nichtbeachtung von abweichenden Verhandlungspositionen
der Antragsgegner. Offensichtlich sollen inhaltliche Auseinandersetzungen auf der Verhandlungsebene vermieden werden, die
auf dem Weg zu einer anzustrebenden Einigung gemäß § 6 Abs. 1 Ziffer 3 der SächsSchiedsPflegeVersVO Voraussetzung des Schiedsverfahrens
sind.
Auch ist es der Schiedsstelle nicht zumutbar, dass sie den Sachstand der Verhandlungen beispielsweise aus den hilfsweise hinzugezogenen
Anlagen 9 und 10 selbst ermittelt. Zu Recht verlangt die SächsSchiedsPflegeVersVO deshalb eine nachvollziehbare Darstellung
des Gegenstands des Verfahrens im Antrag, nicht zuletzt aus Gründen der Verfahrenseffizienz.
Die Antragsteller mögen darlegen, was sie geregelt haben wollen oder geregelt zu haben glauben und in welchem Verhältnis dies
zum Rahmenvertrag steht.
Damit wird auch deutlich, dass die Antragsschrift aufgrund der unvollständigen Beschreibung des Streitgegenstands für die
Einleitung des konkreten Schiedsverfahrens zu ergänzen ist, unabhängig davon ob das Schiedsverfahren und die möglicherweise
daran anschließenden Klageverfahren denselben Anforderungen an die Antragsklarheit unterliegen.
II. Fehlende Anlagen
In der Art der von den Antragstellern vorgelegten Anlage 11 gibt es verschiedene textliche Ausführungen. Auf ein Insistieren
des Antragsgegners zu 1) hin wurde ehemals die beigefügte Fassung mit Präambel vorgelegt (siehe Anlage bpa 14). Festzustellen
ist darüber hinaus jedoch, dass diese Fassungen jeweils als "Anlage zur Vereinbarung gemäß §
89 SGB XI" und eben nicht als Anlage zum Rahmenvertrag bezeichnet und von den Pflegekassen seit Jahren in einer nicht abgestimmten,
ergänzten Fassung verwendet werden (siehe Anlage bpa 15), die bislang nicht in das Schiedsverfahren eingebracht wurde. Die
vorgelegte Leistungskomplexstruktur (Anlage 11) ist also weder aktuell, noch wurden die von Kostenträgerseite vorgenommenen,
eigenständigen, nicht abgestimmten Fortentwicklungen berücksichtigt. Insoweit begrüßt der bpa e.V., dass nunmehr zumindest
die Verhandlungsgrundlage verbindlich vorgelegt wurde. Bislang stand nämlich nicht einmal fest, über was im Anschluss an die
Rahmenvertragsverhandlungen eigentlich verhandelt werden soll. Die Intransparenz der Verhandlungsführung ist ein ausreichendes
Indiz dafür, dass die Antragsteller sich einer Verhandlung auch in Zukunft verweigern werden.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
k1) Absatz 1 der Protokollnotiz wird gestrichen.
III. Fehlende Verhandlungsbereitschaft
Soweit die Antragsteller in Ziffer 3a ihres Schriftsatzes vom 20. März zwischen der Unterzeichnung des Rahmenvertrags und
der Vereinbarung des Rahmenvertrags differenzieren, ist dies nicht nachvollziehbar. Es ist wohl eine Selbstverständlichkeit,
dass ein Vertrag erstens nicht teilweise unterzeichnet werden kann und zweitens nur dann unterzeichnet werden sollte, wenn
der Unterzeichner mit dem Vertragstext einverstanden ist. Die Fokussierung darauf, ob eine "Unterzeichnung" erfolgt oder nicht,
legt nahe, dass der Antragsgegner zu 1) eine wie auch immer geartete, eventuell "moralische" Verpflichtung zur Unterzeichnung
habe, die er verweigere. Diese Darstellung lässt befürchten, dass sich die Antragsteller zu einer inhaltlichen Auseinandersetzung
mit der Position der Antragsgegner wiederum nicht verpflichtet sehen.
Als weiteres Indiz dafür, dass die Antragsteller sich einer Verhandlung zu entziehen versuchen, spricht, dass die Antragsteller
zwar erklären die Leistungskomplexe "nicht in diesem Rahmen" verhandeln zu wollen. Sie deuten aber nicht ansatzweise an, in
welchem Rahmen sie eine Verhandlung ermöglichen oder fördern wollen. Hiesiger Ansicht nach können Anlagen des Rahmenvertrags
ausschließlich in schiedsstellenfähigen Rahmenvertragsverhandlungen verhandelt werden.
Insoweit wird hilfsweise beantragt:
l1) Absatz 1 und Absatz 2 der Protokollnotiz werden gestrichen.
IV. Fehlende rechtliche Bewertung
Auf die Anlagen 8 bis 10 verweist der Antragsteller ohne weitere Abbildung der Dissenspunkte. Der Hinweis, dass der Antragsgegner
sie im weiteren Rahmenvertragsentwurf darstellen möge, zeigt, dass der Antragsteller sich einer inhaltlichen Auseinandersetzung
mit den Antragsgegnern auch über die Verhandlungen hinaus zu entziehen versucht. Es werden hier angebliche Abweichungen von
Kompromisslösungen behauptet, ohne dass die angeblichen Kompromisse oder deren Rechtfertigung dargestellt werden.
Soweit, wie durch die Antragsteller erklärt, eine "rechtliche Bewertung im Einzelfall kaum möglich" oder eine "rechtliche
Einschätzung kaum leistbar" ist, ist unverständlich, warum die vorliegende Neufassung des Rahmenvertrags aus dem Jahr 1995
aus Antragstellersicht überhaupt erfolgen soll, insbesondere vor dem Hintergrund der Bedeutung der Pflege für die Pflegeversicherten.
Die Antragsteller mögen also darlegen, warum oder welchem Interesse folgend der Rahmenvertrag aus dem Jahr 1995 denn überhaupt
neu gefasst werden soll, soweit die Vorschläge des Antragsgegners
zu 1) nicht aufgegriffen werden. Der Antragsgegner zu 1) wird nachfolgend gerne seine Begründungen aus den Rahmenvertragsverhandlungen
wiederholen, warum und an welchen Stellen er eine Neufassung bzw. anderslautenden Regelungsgehalt des Rahmenvertrags aus dem
Jahr 1995 für erforderlich hält.
Bemerkenswert ist überdies, dass die Antragsteller auch im Dissens zu § 2 Abs. 6, der ausdrücklich wahrgenommen wird, weiterhin
weder in der Antragsschrift noch in der jetzt vorgelegten Erwiderung eine rechtliche Bewertung vorgenommen haben.
Es ist festzuhalten, dass unter Ziffer 3 unter der Überschrift "Bewertung der nicht zu einigenden Punkte" kein einziger Punkt
bewertet wird. Damit werden der Verhandlungsstand bzw. die Gründe für das Scheitern der Verhandlungen weiterhin nicht dargestellt
und der Schiedsstelle keine Entscheidungsgrundlagen zur Verfügung gestellt.
Wir gehen allerdings insgesamt davon aus, dass über die Hilfsanträge nicht entschieden werden muss, weil der Schiedsantrag
als unzulässig zurückzuweisen ist."
Am 20. Mai 2015 fand eine Sitzung der Beklagten statt, im Rahmen derer Fragen der Zulässigkeit und Begründetheit des Schiedsstellenantrags
erörtert und vom Vorsitzenden der Beklagten zu einzelnen Regelungen des Vertragsentwurfs Hinweise, Anregungen und Vorschläge
eingebracht wurden. Abschließend wurde die Sache vertragt und ein neuer Sitzungstermin für den 29. September 2015 mitgeteilt.
Nachdem die Beigeladenen zu 1. bis 19. weitere (vom Kläger als fehlend gerügte) Unterlagen bei der Beklagten eingereicht hatten,
fand am 29. September 2015 eine weitere Sitzung der Beklagten statt. Zunächst wurden die strittigen Regelungen des Antrages
einschließlich einer aktuellen Tischvorlage der Beigeladenen zu 1. bis 19. erörtert und hierzu seitens der Beklagten Bedenken,
Anregungen und Änderungsvorschläge formuliert. Nach einer ersten Zwischenberatung regte die Beklagte an, auf der Grundlage
des Schiedsstellenantrags sowie der Antragserwiderungen des Klägers die Vertragsverhandlungen fortzusetzen und insbesondere
die durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) in Aussicht genommenen Änderungen einzupflegen. Die Beigeladenen zu 10.
bis 16. und 19. erwiderten hierauf, die Änderungen auf Grund des PSG II seien noch nicht rechtsverbindlich; im Übrigen würden
die strittigen Punkte weiterhin strittig bleiben. Nach einer weiteren Zwischenberatung der Beklagten wurde die Sitzung fortgesetzt.
Die Beigeladenen zu 1. bis 19. stellten ihre Anträge aus der Antragsschrift mit den Änderungen gemäß der Tischvorlage; der
Kläger stellte die Anträge aus seinem Schriftsatz vom 11. Mai 2015 mit den in der Sitzung zu Protokoll gegebenen Änderungen.
Die Beklagte gab daraufhin durch Schiedsspruch vom 29. September 2015 (dem Kläger zugestellt am 29. Dezember 2015) dem Antrag
der Antragsteller - d. i. der Beigeladenen zu 1. bis 19. - statt und setzte den RV zur ambulanten Pflege für den Freistaat
Sachsen entsprechend fest. Der Antrag sei zulässig und vollumfänglich begründet. Entgegen der Auffassung des Klägers sei der
ursprüngliche RV wirksam gekündigt worden. Der hiergegen erhobene Einwand des Klägers sei angesichts der über mehrere Jahre
durchgeführten Vertragsverhandlungen jedenfalls rechtsmissbräuchlich und daher unbeachtlich. Ungeachtet dessen könnten nach
der in §
75 SGB XI enthaltenen Regelungskonzeption auch laufende (ungekündigte) RV Gegenstand eines Schiedsstellenverfahrens sein. Ferner liege
eine wirksame Aufforderung zur Aufnahme neuer Vertragsverhandlungen vor. Auch der hiergegen erhobene Einwand sei angesichts
der durchgeführten Vertragsverhandlungen - insbesondere der ihm zuzurechnenden Erklärungen über die Aufnahme bzw. Fortsetzung
von Verhandlungen - jedenfalls rechtsmissbräuchlich und daher unbeachtlich. Der Antrag entspreche schließlich auch den formellen
Anforderungen nach § 6 Abs. 1 SächsSchiedsPflegeVersVO. Zur Begründetheit des Antrags führte der Schiedsspruch unter II. aus:
"Der Antrag der Antragsteller ist auch vollumfänglich begründet.
Die Schiedsstelle hat dabei davon Abstand genommen, jede einzelne Beanstandung der Antragsgegner zu würdigen und zu begutachten.
Die Schiedsstelle war insoweit mehrheitlich der Auffassung, dass der vorgelegte Antrag ein abgewogenes Ganzes darstelle, das
nicht durch Veränderungen in einzelnen Punkten aus dem Gleichgewicht gebracht werden dürfe."
Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner am 21. Januar 2016 erhobenen Klage. Er sei weiterhin der Auffassung, dass für
die Durchführung des Schiedsverfahrens und eine Entscheidung durch Schiedsspruch die Sachentscheidungsvoraussetzungen nicht
gegeben gewesen seien. Das Schiedsverfahren sei zudem verfahrensfehlerhaft durchgeführt worden, was sich - bezogen auf die
von ihm vorgebrachten umfassenden und zahlreichen rechtlichen und fachlichen Einwände - in einer rechtsfehlerhaften Entscheidung
über den Antrag der Antragsteller en bloc, einer vollständig fehlenden Begründung und einem vollständigen Ermessensausfall
niederschlage. Der Vorsitzende der Beklagten und die beiden neutralen Beisitzer hätten in den Verhandlungen vom 20. Mai 2015
und 29. September 2015 jeweils die Einwände des Klägers ernsthaft erwogen, qualifizierte Nachfragen gestellt und vielfach
fachliche und rechtliche Bedenken geäußert. Bereits deshalb sei der angefochtene Schiedsspruch aufzuheben und habe die Beklagte
erneut zu verhandeln und zu entscheiden. Hinzu komme, dass ihm die von den Antragstellern mit Schriftsatz vom 18. September
2015 der Beklagten per E-Mail übersandten Unterlagen erst am Tag vor der Sitzung am 29. September 2015 - und damit nicht rechtzeitig
i. S. v. § 3 Abs. 1 GeschOSächsSchiedsPflege - übermittelt worden seien.
Der Kläger beantragt,
den Schiedsspruch der Beklagten vom 29. September 2015 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Vorsitzende der Beklagten erwidert, als Vertreter der Beklagten bilde er deren Willen und könnte daher dem Grunde nach
den Klageantrag mit Wirkung für die Beklagte anerkennen. Damit setzte er sich jedoch in Widerspruch zur Entscheidung der Beklagten.
Die Mehrheit der Mitglieder der Beklagten habe sich für die angefochtene Entscheidung ausgesprochen, so dass Klageabweisung
beantragt werde. den Gründen der angefochtenen Entscheidung könne nichts hinzugefügt werden.
Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten sowie die beigezogenen Verwaltungsakten der
Beklagten Bezug genommen.
Die Klage ist zulässig; sie ist auch begründet, denn der Kläger ist durch den Schiedsspruch vom 23.09.2015 in rechtswidriger
Weise beschwert. Die Klage ist zulässig:
Der Schiedsstelle in der Pflegeversicherung steht dabei ein weiter Gestaltungsspielraum zu, der gerichtlich nur eingeschränkt
dahingehend überprüft werden kann, ob die Ermittlung des Sachverhalts in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen
Gehörs erfolgt, der gesetzlich vorgegebene Beurteilungsspielraum eingehalten und zwingendes Gesetzesrecht beachtet worden
ist. Dies setzt voraus, dass die gefundene Abwägung auch hinreichend begründet worden ist. Die Anforderungen hieran dürfen
im Hinblick auf Stellung und Funktion der Schiedsstelle jedoch nicht überspannt werden. Die Schiedsstelle unterhält - jedenfalls
im Wesentlichen - keinen eigenen Verwaltungsunterbau und ist deshalb in besonderer Weise auf die Mitwirkung der Beteiligten
angewiesen. Es ist deshalb in der Regel nicht zu beanstanden, wenn sich die Schiedsstellenbegründung auf die in diesem Rahmen
vorgebrachten Angaben der Beteiligten oder von ihren Mitgliedern selbst eingeführte Hinweise bezieht. Dies kann auch in knapper
Form erfolgen, soweit dies für die Beteiligten verständlich ist. Es besteht hier eine Parallele zu denjenigen Gebieten des
Verwaltungsrechts, auf denen der Verwaltung ein Beurteilungsspielraum, eine Einschätzungsprärogative bzw. ein Prognoseermessen
eingeräumt wird (BSG, Urteil vom 10. Mai 2017 - B 6 KA 14/16 R - juris Rn. 52; Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 P 3/08 R - juris Rn. 69; Udsching in: Hdb. SSV Rn. 925/926, 982).
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
1. landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder
2. landesweite Personalrichtwerte
zu vereinbaren. Dabei ist jeweils der besondere Pflege- und Betreuungsbedarf Pflegebedürftiger mit geistigen Behinderungen,
psychischen Erkrankungen, demenzbedingten Fähigkeitsstörungen und anderen Leiden des Nervensystems zu beachten. Bei der Vereinbarung
der Verfahren nach Satz 1 Nr. 1 sind auch in Deutschland erprobte und bewährte internationale Erfahrungen zu berücksichtigen.
Die Personalrichtwerte nach Satz 1 Nr. 2 können als Bandbreiten vereinbart werden und umfassen bei teil- oder vollstationärer
Pflege wenigstens
1. das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet),
unterteilt nach Pflegestufen (Personalanhaltszahlen), sowie 2. im Bereich der Pflege, der sozialen Betreuung und der medizinischen
Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
Diese Vorgaben gelten für die vertraglichen Vereinbarungen ebenso wie für den Schiedsspruch, der sie ersetzt; ihnen wird der
angefochtene Schiedsspruch nicht gerecht. Der Aufhebung unterliegt der Schiedsspruch bereits aus dem Grunde, dass es an einer
Begründung fehlt, die von den Beteiligten und den Gerichten auf Nachvollziehbarkeit unter Beachtung der allgemeinen Beweisgrundsätze
einschließlich der Denkgesetze überprüft werden kann. Die Ausführungen im Schiedsspruch zur Begründetheit des Schiedsantrages
lauten wie folgt:
"Der Antrag der Antragsteller ist auch vollumfänglich begründet.
Die Schiedsstelle hat dabei davon Abstand genommen, jede einzelne Beanstandung der Antragsgegner zu würdigen und zu begutachten.
Die Schiedsstelle war insoweit mehrheitlich der Auffassung, dass der vorgelegte Antrag ein abgewogenes Ganzes darstelle, das
nicht durch Veränderungen in einzelnen Punkten aus dem Gleichgewicht gebracht werden dürfe."
Schiedssprüche befassen sich, wie bereits eingangs dargelegt, mit der Ausfüllung von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen,
und werden daher als Verwaltungsakte vom Begründungszwang des § 35 SGB X erfasst. Ein Schiedsspruch ohne bzw. ohne ansatzweise ausreichende Begründung ist rechtswidrig. Eine Nachholung der Begründung
im gerichtlichen Verfahren (§ 41 Abs. 1 Nr. 2 i. V. m. Abs. 2 SGB X) ist nicht möglich. Ein Begründungs-, Ermessens-, Beurteilungs- bzw. Abwägungsausfall ist nicht heilbar; eine Hinweispflicht
des Gerichts bzgl. vorhandener Begründungsmängel besteht nicht. Begründungsfehler führen deshalb stets zur Aufhebung, weil
nicht ausgeschlossen werden kann, dass der Formfehler i. S. v. § 42 Satz 1 SGB X auch die Entscheidung in der Sache beeinflusst hat (BSG, Urteil vom 14. Dezember 2000 - B 3 P 19/00 R - juris Rn. 34; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 7. Juni 2017 - L 11 KA 50/16 KL - juris Rn. 82/83; Udsching a. a. O. Rn. 962/963; Gottlieb in: Hdb. SSV Rn. 1073).
Dieser Mangel ist auch nicht in entsprechender Anwendung des § 35 Abs. 2 Nr. 2 SGB X unschädlich. Danach bedarf ein Verwaltungsakt keiner (weitergehenden) Begründung, soweit demjenigen, für den der Verwaltungsakt
bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, die Auffassung der Behörde über die Sach- und Rechtslage bereits bekannt oder
auch ohne Begründung für ihn ohne weiteres erkennbar ist. Zwar waren den Beteiligten die strittigen Standpunkte der jeweiligen
Gegenseite bekannt. Auch sind in den Verhandlungen vor der Schiedsstelle Hinweise der Schiedsstellenmitglieder zu einzelnen
Punkten gegeben worden. Dies hat jedoch keine Bedeutung, weil die Schiedsstellenentscheidung die Entscheidung eines paritätisch
besetzten mehrköpfigen Gremiums und somit regelmäßig - was sich vorliegend nicht zuletzt den Sitzungsprotokollen ergibt -
das Ergebnis kontroverser Diskussion und Entscheidungsfindung ist. Die für die Entscheidung schließlich maßgeblichen Gründe
lassen sich deshalb nur aus einer entsprechenden Begründung entnehmen (ebenso VG. Stuttgart a. a. O.).
Daher war der Klage wegen dieses formalen Gesichtspunkts in vollem Umfang stattzugeben.
