Die Klägerin beansprucht im Wege der Stufenklage die Auskehrung von Honoraranteilen, welche die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) gegenüber ihren Mitgliedern wegen nicht erbrachten Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gekürzt hatte. Gegenstand dieses Berufungsverfahrens ist die erste Stufe (Auskunftsanspruch).

Die Klägerin machte unter dem 04.12.2015 gegenüber der Beklagten - zunächst dem Grunde nach - die Auskehrung von Beträgen aus Honorarkürzungen nach § 95d SGB V geltend, soweit sie für die Zeit ab 01.01.2011 auf sie entfallen seien.

Nachdem die der Beklagten gesetzte Frist bis zum 15.12.2015 fruchtlos verstrichen war, hat die Klägerin am 18.12.2015 Klage erhoben. Sie hat die Ansicht vertreten, auch wenn die Rechtskreise "Honorarverteilung" einerseits und "Gesamtvergütung" andererseits grundsätzlich getrennt seien, bestünden Wechselbeziehungen insoweit, als bei einer Berechnung der Gesamtvergütung nach Einzelleistungen - wie hier - die Summe der abgerechneten Einzelleistungen den Gesamtvergütungsanspruch ergebe. Da der Vergütungsanspruch des jeweiligen Vertrags(zahn)arztes von vornherein nur in entsprechend verminderter Höhe konkretisiert werde, habe dies bei Einzelleistungsvergütungen unmittelbar Auswirkung auf die Höhe der von der Krankenkasse zu zahlenden Gesamtvergütung. Fordere die Beklagte eine höhere Gesamtvergütung von der Klägerin ab, als Vergütungsansprüche tatsächlich bestünden, erfolgten diese Zahlungen rechtsgrundlos und seien der Klägerin auf der Grundlage des allgemeinen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs zurückzuzahlen. Mit § 95d SGB V habe der Gesetzgeber ein neues Honorarkürzungsverfahren eingeführt, das weder unmittelbar der Abrechnungsprüfung nach § 106d SGB V noch einer Disziplinarmaßnahme nach § 81 Abs. 5 SGB V zuzuordnen sei.

Ein Rechtsgrund für das Behaltendürfen der gekürzten Honoraranteile ergebe sich nicht aus § 8 Abs. 3 der zwischen der Beklagten und u.a. der Klägerin geschlossenen Vergütungsvereinbarung. Diese gesamtvertragliche Regelung spreche ausschließlich von Kürzungsbeträgen aus Honorarberichtigungen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen, habe 1999 ihren Ursprung im Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SoIG) gehabt und ausschließlich zur Vereinfachung eine pauschale Berichtigungsquote von 0,4 % zugrunde gelegt. Zu diesem Zeitpunkt habe der zum 01.01.2004 eingeführte § 95d SGB V noch nicht existiert, so dass derartige Kürzungen damals nicht in die "Berichtigungsquote" hätten einfließen können. Auch in den Folgejahren seien die gesamtvertraglichen Regelungen mit fast identischem Wortlaut und Verweis auf das GKV-SoIG lediglich rechnerisch unter Berücksichtigung der gleichen Komponenten aufgrund des sich aus dem GKV-SoIG ergebenen Basiseffekts fortgeschrieben worden. Inhaltliche Vertragsverhandlungen über eine Neuberechnung aufgrund neuer gesetzlichen Regelungen habe es nicht gegeben.

Um prüfen zu können, ob und in welcher Höhe zu Unrecht Gesamtvergütungsanteile an die Beklagte geflossen seien, und sodann Erstattungsansprüche beziffern zu können, sei eine Stufenklage zunächst auf Erteilung der notwendigen Informationen geboten.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin unter namentlicher Benennung der betroffenen Vertragszahnärztinnen/-ärzte Auskunft über die Höhe der seit dem 01.01.2011 erfolgten Honorarkürzungen nach § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V zu erteilen, soweit sie anteilig auf die Klägerin entfallen;

die Beklagte hilfsweise zu verurteilen, der Klägerin Auskunft zu erteilen über die Höhe der seit dem 01.01.2011 erfolgten Honorarkürzungen nach § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V, soweit sie anteilig auf die Klägerin entfallen;

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin die sich aus der Auskunft nach Ziffer 1, hilfsweise nach Ziffer 2, ergebenden Beträge nebst Zinsen in Höhe von 5 % über den Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen (§ 288 Abs. 1 Satz 2, § 291 BGB).

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat vorgetragen, die Auskehr von Beträgen, die sich aus Kürzungen nach § 95d Abs. 3 SGB V ergäben, unterfalle den Regelungen über die sachlich-rechnerische Berichtigung (ggf. sui generis). Die Kürzungen hätten einerseits disziplinarverfahrensähnliche Funktion, andererseits seien sie ein pauschaler Abschlag für die schlechtere Qualität der (zahn)ärztlichen Leistung. Die gesamtvertraglichen Regelungen zwischen den Beteiligten sähen explizit vor, dass die wirtschaftlichen Auswirkungen bei sachlich-rechnerischen Berichtigungen, die die Beklagte gegenüber ihren Mitglieder vornehme und vorzunehmen habe, nicht zu einem Zahlungsplus an die Klägerin führten. Im Jahr 2011 sei - so wie in den Vorjahren und den nachfolgenden Jahren - in den Vergütungsvereinbarungen vorgesehen gewesen, dass die von der Klägerin an die Beklagte zu zahlende Gesamtvergütung "zur Berücksichtigung von Honorarberichtigungen und Rückflüssen aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen" pauschal um einen je nach Vereinbarung sich verändernden Vomhundertsatz gekürzt werde. Damit hätten die Vertragsparteien unmissverständlich und einvernehmlich geregelt, dass die sachlich-rechnerischen Berichtigungen, die die Beklagte im Verhältnis zu ihren Mitgliedern durchführe, ohne wirtschaftliche Auswirkungen für die Klägerin seien. Aufgrund der gesamtvertraglichen Situation fehle folglich ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen der Gesamtvergütung und der Erbringung einzelner zahnärztlicher Leistungen; denn diese seien als in der erbrachten Höhe nicht vergütungsfähig, weil sie unter Verstoß gegen die Gebührenordnung oder gegen andere normative Regelungen des Vertragszahnarztrechts erbracht wurden.

Jedenfalls sei ein Anspruch auf namentliche Benennung der betroffenen Vertragszahnärzte nicht gegeben. Selbst wenn die Klägerin Honorar rechtsgrundlos in ungekürzter Höhe geleistet habe, wäre die Beklagte allein verpflichtet, an die Klägerin die auf sie entfallenden Beträge der Kürzungen nach § 95d Abs. 3 SGB V auszukehren. Die Vornahme der Honorarkürzungen sei originäre Aufgabe der Beklagten. Ein Anspruch, die betroffenen Vertragszahnärzte benannt zu bekommen, ergebe sich weder aus bundesmantelvertraglichen noch aus gesetzlichen Vorschriften.

Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat die Beklagte antragsgemäß durch Teilurteil vom 29.11.2017 zur Auskunft verurteilt. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klage sei mit dem Hauptantrag zu 1) begründet. Eine Krankenkasse könne von der KZV Erstattung der Gesamtvergütung beanspruchen, soweit sie diese - wie hier - für Einzelleistungen gezahlt habe, die tatsächlich vom Vertrags(zahn)arzt nicht erbracht worden seien. Der Wortlaut von § 85 Abs. 2 Satz 2 SGB V stelle auf die "zu vergütenden vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen" ab. Denjenigen Vertragszahnärzten, die den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig erbringen, seien jedoch deren vertragszahnärztliche Leistungen nicht in voller Höhe zu vergüten. Vielmehr sei die Beklagte nach § 95d Abs. 3 SGB V verpflichtet, das an diese (Zahn)Ärzte zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den maßgeblichen Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 v.H. zu kürzen, ab dem darauf folgenden Quartal um 25 v.H. Ordne der Gesetzgeber damit zwingend an, dass der Vergütungsanspruch derjenigen Vertragszahnärzte, die ihrer Fortbildungspflicht nicht hinreichend genügen, von vornherein nur in entsprechend verminderter Höhe "konkretisiert" werde, dann verbleibe hinsichtlich der entsprechenden Kürzungsbeträge bei der Beklagten ein Überschuss in Bezug auf die von der Klägerin entrichtete Gesamtvergütung. Diesen Überschuss könne die Beklagte im Rahmen ihrer Honorarverteilungsbefugnis nicht an andere Vertragszahnärzte umverteilen. Denn für die streitbefangenen Jahre ab 2011 seien jedenfalls im Bereich der Ersatzkassen die nach § 85 Abs. 2 Satz 7 SGB V vereinbarten Obergrenzen nicht überschritten sondern eine "lupenreine Einzelleistungsvergütung sichergestellt" worden. Auch aus den gesamtvertraglichen Regelungen ergebe sich kein Rechtsgrund für das Behaltendürfen der streitigen Kürzungsbeträge. Zwar verblieben gemäß der Vergütungsvereinbarung Kürzungsbeträge aus Honorarberichtigungen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei der Beklagten. Abschläge nach § 95d Abs. 3 SGB V seien davon jedoch nicht umfasst. Das ergebe sich aus der Entwicklungsgeschichte der gesamtvertraglichen Regelungen.

Die Klägerin verfüge auch nicht über die für die Prüfung und Geltendmachung ihrer Ansprüche erforderlichen Informationen, nämlich die Namen der betroffenen Zahnärzte und die von deren Honoraren abgezogenen Kürzungsbeträge, so dass sie diese per Auskunftsklage (1. Stufe der erhobenen Stufenklage) einholen müsse.

Gegen das am 03.01.2018 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 25.01.2018 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor, die gesamtvertraglichen Regelungen zwischen den Beteiligten ständen einer Rückforderung durch die Krankenkassen entgegen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seien derartige Regelungen zulässig. Aufgrund dieser bestehe kein unmittelbarer Zusammenhang zwischen der Höhe der vereinbarten Gesamtvergütung und der Erbringung der (zahn)ärztlichen Leistung, so dass es auch keine Grundlage für eine Verringerung der Gesamtvergütung gebe. Die Beteiligten hätten seit dem Jahr 1999 zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen und Honorarkürzungen im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen Regelungen (jeweils über eine pauschale Minderung der Ausgangsbasis bzw. Gesamtvergütung) in den Vergütungsverträgen vereinbart. Seit 2013 laute die Regelung: "Die der KZV NR nach diesem Vertrag zu zahlende Gesamtvergütung für konservierend-chirurgische Behandlung, PAR-Behandlung, Kieferbruchbehandlung/ Leistungen bei Kiefergelenkerkrankungen ist zur Berücksichtigung von Honorarberichtigungen und Rückflüssen aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen für das Jahr 2013 pauschal um 0,15 v.H. zu mindern, wenn die vereinbarten Ausgabenvolumen nach § 4 unterschritten sind. Bei Überschreitung der vereinbarten Ausgabenvolumen nach § 4 beträgt die Minderung 0,05 v.H. Weil diese Beträge bereits nach der Vergütungsvereinbarung für das Kalenderjahr 2012 um 0,1 v.H. gemindert waren. Insoweit fließen den Ersatzkassen die pauschalen Minderungsbeträge finanzwirksam zu." Seit dieser Zeit sprächen die Vertragspartner ausschließlich von "Honorarberichtigungen" und "Rückflüssen aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen". Es sei nicht ersichtlich, warum den Vertragspartnern die Regelung des § 95d SGB V wie auch des § 106a (nunmehr 106d) SGB V nicht präsent gewesen sein sollte. Daher stehe der Begriff "Honorarberichtigung" umfassend für sämtliche Korrekturen, die die Beklagte bei vertragszahnärztlichen Abrechnungen vornehme.

In der mündlichen Verhandlung haben die Beteiligten erklärt: "Wir stimmen darüber ein, dass mit Blick auf die Entscheidung des BSG vom 27.06.2018 die KZV die bei einem Vertragszahnarzt wirksam werdende gesetzliche Honorarminderung nach § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V grundsätzlich an die Krankenkasse weitergibt. Wir streiten nur noch darüber, ob die Weitergabe der Honorarkürzungen nach § 95d SGB V aufgrund der jeweils einschlägigen Vergütungsvereinbarungen ausgeschlossen ist."

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 29.11.2017 abzuändern und die Klage abzuweisen,

hilfsweise, die Revision zuzulassen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Soweit sie beantragt hatte, die betroffenen Vertragszahnärztinnen und -zahnärzte namentlich zu benennen, hat sie die Klage zurückgenommen. Im Übrigen hält sie das erstinstanzliche Urteil für zutreffend und vertritt weiter die Auffassung, dass sich Honorarkürzungen nach § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V nicht unter die gesamtvertraglichen Regelungen subsumieren ließen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Gerichtsakte Bezug genommen. Diese war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.