Die Beteiligten streiten über die Vergütung der Leistungen nach den Abschnitten 1.7.5 bis 1.7.7 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für Ärzte (EBM) in den Quartalen III und IV/2010.

Die Klägerin ist eine fachgleiche Berufsausübungsgemeinschaft, die von den Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dres. N und S F geführt wird und seit Sommer 2001 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. In der Praxis ist zusätzlich seit dem 31.12.2008 die Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe F1 mit dem Faktor 1,0 angestellt.

Die Beklagte wies der Klägerin für das Quartal III/2010 ein praxisbezogenes Honorarvolumen von 64.127,87 EUR zu (Zuweisungsbescheid vom 28.05.2010, geändert durch Bescheid vom 21.01.2011). Davon entfielen 59.680,82 EUR auf das Regelleistungsvolumen (RLV) und 4.447,05 EUR auf qualifikationsgebundene Zusatzvolumina (QZV). Der Bescheid enthielt den Hinweis, dass ab dem Quartal III/2010 nahezu alle innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) vergüteten Leistungen einer Mengenbegrenzung unterlägen. Neben den bisher schon durch RLV begrenzten Leistungen würden jetzt auch bislang "freie" Leistungen durch arztgruppenspezifische QZV einer Mengensteuerung unterworfen.

Gegen diese Bescheide legte die Klägerin Widerspruch ein mit dem Ziel, die Leistungen der Abschnitte 1.7.5 EBM (Empfängnisregelung) 1.7.6 EBM (Sterilisation) und 1.7.7 EBM (Schwangerschaftsabbruch) sämtlich außerhalb der MGV unbudgetiert vergütet zu erhalten.

Mit Abrechnungsbescheid vom 12.01.2011 erkannte die Beklagte für das Quartal III/2010 einen Honoraranspruch der Klägerin auf 145.625,64 EUR an. Davon entfielen 66.331,45 EUR auf das (nach Maßgabe des Berichtigungsbescheides vom 21.01.2011 berechnete) Honorarvolumen, 7.091,39 EUR auf freie Leistungen innerhalb der MGV, 71.081,05 EUR auf freie Leistungen außerhalb der MGV sowie 1.121,75 EUR auf Leistungen für Patienten, für die nicht die gesetzlichen Krankenkassen, sondern sonstige Kostenträger zuständig sind. Am 31.01.2011 erhob die Klägerin gegen diesen Bescheid ebenfalls Widerspruch.

Für das Quartal IV/2010 wies die Beklagte der Klägerin ein praxisbezogenes Honorarvolumen von 60.156,77 EUR zu. Davon entfielen 55.967,22 EUR auf das RLV und 4.189,55 EUR auf QZV (Zuweisungsbescheid vom 27.08.2010; Änderungsbescheid vom 23.04.2011). Gegen diese Bescheide legte die Klägerin am 06.05.2011 Widerspruch ein.

Mit Abrechnungsbescheid vom 13.04.2011 erkannte die Beklagte für das Quartal IV/2010 einen Honoraranspruch der Klägerin auf 138.442,66 EUR an. Davon entfielen 63.148,91 EUR auf das (nach Maßgabe des Berichtigungsbescheides vom 23.04.2011 berechnete) Honorarvolumen, 7.942,12 EUR auf freie Leistungen innerhalb der MGV, 65.994,69 EUR auf freie Leistungen außerhalb der MGV sowie 1.356,94 EUR auf Leistungen für Patienten, für die nicht die gesetzlichen Krankenkassen, sondern sonstige Kostenträger zuständig sind. Am 11.05.2011 erhob die Klägerin gegen diesen Bescheid ebenfalls Widerspruch.

Zur Begründung ihrer Widersprüche führte sie aus: Im Kern wende sie sich gegen die ab III/2010 geltende Eingruppierung der Abschnitte 1.7.5 bis 1.7.7 EBM in das RLV. Nach § 87 a Abs. 3 Satz 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) könnten vertragsärztliche Leistungen außerhalb der vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich sei. Die in Rede stehenden "Sonstigen Hilfen" seien in diesem Sinne als besonders förderungswürdige Leistungen anzusehen. In seiner Entscheidung vom 28.05.1993 - 2 BvF 2/90, 2 BvF 4/92 und 2 BvF 5/92 - habe das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) den Rechtsanspruch auf Beratung und Aufklärung der Schwangeren betont und im Hinblick auf die Schutzpflicht des Gesetzgebers für das ungeborene Leben festgestellt, dass im Rahmen eines Beratungskonzepts die im Interesse der Frau notwendige Beteiligung des Arztes zugleich Schutz für das ungeborene Leben bewirke. Um Schwangerschaftsabbrüche möglichst zu vermeiden, bedürfe es einer umfassenden Beratung zur Empfängnisverhütung nach § 24a SGB V und Leistungen der damit in unmittelbarem Zusammenhang stehenden Sterilisation nach § 24b SGB V. Die Leistungen nach diesen beiden Vorschriften seien mit ihrer Aufnahme in den 3. Abschnitt des SGB V den besonders geförderten Leistungen zugeordnet worden. Dementsprechend habe der Bewertungsausschuss sie mit seinem Beschluss nach § 85 Abs. 4 SGB V vom 29.10.2004 ausdrücklich als besonders förderungswürdige Leistungen aufgeführt. Die zum Quartal III/2010 erfolgte Einbeziehung dieser Leistungen in das RLV sei systemwidrig, weil eine Mengensteuerung präventiver Beratungs- und Untersuchungsleistungen zu höheren Folgekosten für das Gesundheitssystem führen könne. Wie bei der Substitutionsbehandlung sei nur eine Vergütung dieser Leistungen außerhalb der MGV rechtmäßig. Im Übrigen habe der Bewertungsausschuss für die durch Beschluss vom 01.07.2010 neu aufgenommene GOP 01833 (Varicella-Zoster-Virus-Antikörper-Nachweis bei ungeklärter Immunitätslage im Rahmen der Empfängnisregelung) klargestellt, dass die Vergütung bis auf Weiteres, zumindest bis zum 30.09.2012, außerhalb der MGV erfolgen solle. Die Einbeziehung der in Rede stehenden "Sonstigen Hilfen" ins RLV habe bei ihr, der Klägerin, zu einem spürbaren Umsatzrückgang geführt; sie könne die Leistungen nun nicht mehr kostendeckend erbringen. Die gewährte Erhöhung des RLV-Fallwertes reiche nicht aus. Da der Frauenarzt aufgrund der normativen Vorgaben sogar dazu angehalten sei, auf die Inanspruchnahme von Beratungs- und Vorsorgeleistungen hinzuwirken, seien honorarbegrenzende Maßnahmen rechtswidrig. Es müsse ein wirtschaftlicher Anreiz erhalten bleiben, diese Leistungen ggf. auch unter Ausweitung des bisherigen Abrechnungsvolumens zu erbringen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 11.02.2013 wies die Beklagte die Widersprüche gegen die Zuweisungsbescheide in Form der Berichtigungsbescheide und die Abrechnungsbescheide für die Quartale III und IV/2010 zurück. Die Widersprüche seien unzulässig. Denn die Vertragsärzte könnten grundsätzlich keine Überprüfung der Höhe der vereinbarten Gesamtvergütung beanspruchen. Hilfsweise sei von der Unbegründetheit der Widersprüche auszugehen. Die in Rede stehenden Leistungen seien innerhalb der MGV mengenbegrenzt zu vergüten. Während die Leistungen 2004 noch außerhalb des Arztgruppentopfes honoriert worden seien, seien sie in den Folgejahren einschließlich 2008 innerhalb dieses Topfes, also der MGV, vergütet worden. Der Bewertungsausschuss habe sie in seinem Beschluss nach § 85 Abs. 4 SGB V vom 29.10.2004 nicht als besonders förderungswürdige Leistungen aufgeführt. In dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.08.2008 zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung seien die Leistungen nach den Abschnitten 1.7.5 bis 1.7.7 EBM nicht in dem zu Ziffer 1.2 des Teiles A enthaltenen Katalog der außerhalb der MGV zu vergütenden Leistungen aufgeführt worden. Der Beschluss vom 02.09.2009, Teil A, Ziffer 2.3 Nr. 2, habe diesen Katalog unverändert mit Geltung für das Jahr 2010 übernommen. Auch bei der Modifizierung zum 01.07.2010 seien diese Leistungen Bestandteil der MGV geblieben. In den Quartalen I/2009 bis II/2010 seien sie lediglich innerhalb der MGV als "freie Leistungen" außerhalb der RLV vergütet worden. Mit der zum 01.07.2010 in Kraft getretenen Änderung ihrer zum 01.01.2009 geschlossenen Vereinbarung über die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen auf der Grundlage der regionalen Euro-Gebührenordnung in Verbindung mit Regelleistungsvolumina (RLV-Vertrag) habe die Beklagte entsprechend den Vorgaben des Erweiterten Bewertungsbeschlusses unter Ziffer 3.2 die Leistungen aufgeführt, die außerhalb der MGV zu vergüten seien, wozu die "Sonstigen Hilfen" nach den Abschnitten 1.7.5 bis 1.7.7 EBM aber eben nicht gehörten. Von der durch § 87 a Abs. 3 Satz 5 SGB V eröffneten Möglichkeit, darüber hinaus die Vergütung weiterer besonders förderungswürdiger Leistungen außerhalb der MGV zu vereinbaren, hätten die Partner der Gesamtverträge keinen Gebrauch gemacht und seien hierzu auch nicht verpflichtet gewesen. Die in Rede stehenden Leistungen seien auch nicht als besonders förderungswürdig einzustufen. Anders als bei den "Kinder-Früherkennungsuntersuchungen" lasse sich auch die Gefahr einer Mengenausweitung nicht ausschließen. Die Entscheidung des BVerfG gebiete keine Einstufung der Leistungen als besonders förderungsbedürftig. Nach Einbeziehung der "Sonstigen Hilfen" ins RLV seien sie in III/2010 mit 75,48 % vergütet worden. Bei einem Gesamthonorar von 145.625,64 EUR und einem Gesamtfallwert von 50,91 EUR liege die Klägerin deutlich über den Vergleichswerten der Fachgruppe. Die Behauptung, dass sie keine Kostendeckung mehr erreichen könne, sei also anzuzweifeln.

Dagegen hat die Klägerin am 05.03.2013 Klage erhoben und zur Begründung ausgeführt: Da sie Adressatin der angefochtenen Bescheide sei und inzidenter die Rechtmäßigkeit der Beschlüsse des Bewertungsausschusses und der Regelungen des RLV-Vertrags geprüft werden könnten, habe die Beklagte die Widersprüche nicht als unzulässig zurückweisen dürfen. Sie werde durch die angefochtenen Bescheide in ihren Rechten verletzt. Es gehe vorliegend nicht um die Höhe der Gesamtvergütung, sondern um die Frage, ob die "Sonstigen Hilfen" überhaupt im Zuge der Gesamtvergütung honoriert werden dürften. § 87a Abs. 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V eröffne die Möglichkeit, besonders förderungswürdige vertragsärztliche Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten. Auf dieser Grundlage habe die Beklagte mit den Landesverbänden der Krankenkassen ab I/2009 den jeweiligen RLV-Vertrag vereinbart, nach dem bis einschließlich II/2010 die in Rede stehenden "Sonstigen Hilfen" zwar innerhalb der MGV, jedoch außerhalb der RLV zum vollen regionalen Punktwert vergütet worden seien. Ab III/2010 habe die Beklagte aber weder von der Möglichkeit Gebrauch gemacht, diese Leistungen extrabudgetär zu vergüten, noch sie innerhalb der MGV außerhalb des RLV oder im Rahmen eines QZV vergütet, sondern sie in Abkehr zur langjährigen Praxis ins RLV eingegliedert. Dies habe trotz Anhebung des Fallwertes zu ganz erheblichen Honorarverlusten der Klägerin geführt (wird ausgeführt). Die Einbeziehung der "Sonstigen Leistungen" in das RLV sei rechtswidrig. Ohne dass der jeweilige Gynäkologe sein Leistungs- bzw. Abrechnungsverhalten ändere oder die Leistungsmenge steuern könne, sinke seine Honorarauszahlung drastisch. Die Leistungsanforderung der klägerischen Praxis in diesem Bereich sei dagegen seit I/2009 praktisch gleichgeblieben. Im Vergleich mit denjenigen Leistungen, die nach dem für die Quartale III und IV/2010 maßgeblichen HVV extrabudgetär zu vergüten seien, sei nicht nachvollziehbar, weshalb nicht auch die "Sonstigen Hilfen" außerhalb der MGV vergütet würden. Wie bei den Leistungen der Abschnitte 1.7.1 bis 1.7.4 handele sich dabei im Wesentlichen um präventive Leistungen. Auch die Buchungsvorschriften der gesetzlichen Krankenkassen, nach denen die "Sonstigen Hilfen" der Kontengruppe 53 "versicherungsfremde Leistungen" unterfielen, und die Tatsache, dass diese Leistungen als versicherungsfremde Leistungen nach § 221 SGB V durch Zahlungen des Bundes besonders bezuschusst worden seien, spreche dafür, diese Leistungen ebenso wie die versicherungsfremden Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft außerhalb der MGV zu vergüten. Eine Vergütung dieser "Sonstigen Hilfen" außerhalb der RLV, aber innerhalb der MGV zum vollen Punktwert komme nicht als alternative Lösung in Betracht. Denn in diesem Fall würde jede Inanspruchnahme solcher Leistungen dazu führen, dass der Honorartopf für die RLV-Leistungen geschmälert werde und der RLV-Wert sinke. Tatsächlich habe der Fallwert in den Quartalen IV/2009 bis II/2010 nicht einmal ausgereicht, um die Grundpauschalen abzudecken. Nur die Entscheidung für eine Vergütung außerhalb der MGV hätte ermessensfehlerfrei ergehen können.

Die Klägerin hat beantragt,

die Zuweisungsbescheide für die Quartale III und IV/2010 in Gestalt der insoweit erlassenen Berichtigungsbescheide sowie die Honorarbescheide für diese Quartale insoweit aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die diesbezüglich eingelegten Widersprüche der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden, als die von der Klägerin erbrachten Leistungen der Kapitel 1.7.5, 1.7.6 und 1.7.7 EBM außerhalb der MGV unbudgetiert zum jeweils regional vereinbarten vollen Punktwert zu vergüten seien.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid bezogen und ergänzt, wie die Krankenkassen die Ausgaben für diese Leistungen kontenmäßig zuordneten oder ob es sich hierbei um versicherungsfremde Leistungen im Sinn des § 221 SGB V handele, lasse keinen Rückschluss auf eine Vergütung dieser Leistungen außerhalb der MGV zu.

Das Sozialgericht (SG) Dortmund hat die Klage mit Urteil vom 27.01.2016 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, für eine Vergütung der Leistungen der Abschnitte 1.7.5, 1.7.6 und 1.7.7 außerhalb der MGV gebe es keine Rechtsgrundlage. Innerhalb der MGV werde die Menge der zu den Preisen der regional geltenden Euro-Gebührenordnung zu vergütenden Leistungen durch das gesetzlich vorgeschriebene Instrument des RLV und der QZV begrenzt. Eine Ausnahme hiervon gelte zum einen für die in Ziffer 3.3, 3.4.1, 3.4.2, 3.4.3 und 3.5 RLV-Vertrag genannten Leistungen bzw. Kosten, zu denen die in Rede stehenden Leistungen nach den Abschnitten 1.7.5, 1.7.6 und 1.7.7 des EBM aber nicht gehörten. Da die "Sonstigen Hilfen" auch nicht den in Anlage 3 zum RLV-Vertrag geregelten QZV zugeordnet seien, unterlägen sie nach der Systematik des RLV-Vertrags dem RLV. Mit der dem zugrunde liegende Änderung der Honorarsystematik durch Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 zum 01.07.2010 seien zur Mengensteuerung der freien Leistungen für alle Arztgruppen QZV eingeführt worden, weil der deutliche Anstieg der "freien Leistungen" innerhalb der MGV habe befürchten lassen, dass immer weniger Geld für die RLV zur Verfügung stehe. Das im Vergleich zu den Vorjahren deutliche Absinken des Fallwertes resultiere jedenfalls auch aus der Bereinigung der Grundpauschalen aufgrund der Einführung onkologischer Zusatzpauschalen zum 01.07.2010 ("Honorarbericht für das erste Halbjahr 2011" der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, S. 36). Eine Vergütung von Leistungen außerhalb der MGV schreibt das SGB V nur für vertragsärztliche Leistungen bei der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit, die gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses erfolgt, ausdrücklich vor (§ 87a Abs. 3 Satz 5 Halbsatz 1 SGB V). Von der nach Halbsatz 2 dieser Vorschrift eröffneten Möglichkeit hätten die Vertragspartner der Gesamtverträge für die Leistungen nach den Abschnitten 1.7.5 bis 1.7.7 EBM keinen Gebrauch gemacht. Ebenso wenig wie die Vertragspartner bei ihrer Entscheidung, ob und für welche Leistungen sie eine Vergütung außerhalb der MGV vereinbaren wollten, an Vorgaben des Bewertungsausschusses gebunden seien, könnten sie durch das Gericht hierzu verpflichtet werden. Den klägerseits geltend gemachten Anspruch eines Vertragsarztes auf "ermessensfehlerfreie" Ausfüllung des den Vertragspartnern als Normsetzern insoweit eingeräumten Gestaltungspielraums gebe es nicht.

Gegen das am 04.03.2016 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 30.03.2016 Berufung eingelegt. Zur Begründung verweist sie auf ihr erstinstanzliches Vorbringen und trägt ergänzend vor: Die Vergütung der "Sonstigen Hilfen" innerhalb des RLV im Quartal III/2010 sei willkürlich erfolgt. Der Gestaltung- und Regelungsspielraum des (erweiterten) Bewertungsausschusses finde seine Grenzen, wenn Bewertungskompetenzen missbräuchlich ausgeübt würden, eine Minderheitsgruppe bei der Honorierung bewusst benachteiligt werde oder sachfremde Erwägungen zu der Entscheidung geführt hätten. Gleiches gelte für Vereinbarungen der Partner der Gesamtvergütung. Es könne nicht ausgeschlossen werden, dass sachfremde Erwägungen zu der Entscheidung, die "Sonstigen Hilfen" innerhalb des RLV zu vergüten, geführt hätten. Selbst wenn man als Intention für die Hereinnahme zahlreicher freier Leistungen in das RLV eine Stützung des RLV-Fallwertes annehmen wollte und dies als sachlichen Grund erachte, sei diese Folge de facto nicht eingetreten. Die Hereinnahme der Leistungen in das für das RLV relevante Vergütungsvolumen hätte dazu führen müssen, dass der RLV-Fallwert (auch) für die Fachgruppe der Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe deutlich steige. Dies sei aber gerade nicht der Fall. Der RLV-Fallwert habe im Vorjahresquartal IV/2009 noch bei 12,70 EUR gelegen. Dem gegenüber sei der RLV-Fallwert im Quartal IV/2010 lediglich auf 17,26 EUR gestiegen. Die Steigerung liege unter der (sich aus ihren Honorarbescheiden ergebenden) durchschnittlichen Leistungsanforderung pro Fall der Fachgruppe für "Sonstige Hilfen". Dies widerspreche der Annahme, dass die Einbeziehung der freien Leistungen eine Stabilisierung des Fallwertes bewirkt habe noch habe bewirken können.

Das SG habe ausgeführt, dass das deutliche Absinken des Fallwertes der klägerischen Praxis nicht (nur) auf die Zuordnung der Leistungen der "Sonstigen Hilfen" ins RLV zurückzuführen sei, sondern auch aus der Bereinigung der Grundpauschalen aufgrund der Einführung onkologischer Zusatzpauschalen resultiere. Zutreffend sei, dass die Grundpauschalen abgewertet worden seien. Nicht nachvollziehbar sei, dass sich dies derartig negativ auf das Honorar der Fachgruppe der Gynäkologen ausgewirkt haben solle. Dabei sei zu bedenken, dass keinerlei Anhaltspunkte vorlägen, dass sich aufgrund der Abwertung der Grundpauschalen im EBM auch der arztgruppenspezifische Vergütungsbereich für die ärztlichen Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens geändert haben solle: Allein die aus der Bewertung des EBM resultierende Leistungsanforderung sei nicht ausschlaggebend für das tatsächliche Honorar des Vertragsarztes. Da das RLV der einzelnen Praxen in der Regel überschritten werde, wirke sich eine derartige Leistungsanforderung bei gleichem RLV nicht oder nur gering aus. Im Weiteren sei festzustellen, dass die Anpassung der Grundpauschalen nicht lediglich im Bezirk der Beklagten durchgeführt worden sei, sondern in sämtlichen KV-Bezirken. Demzufolge hätte auch in sämtlichen KV-Bezirken ein entsprechender Verlust im Honorarumsatz der Gynäkologen eintreten müssen. Wie sich jedoch aus dem Honorarbericht der KBV für das erste Halbjahr 2011 ergebe, sei das Honorar der Gynäkologen je Behandlungsfall für die Ärzte in Schleswig-Holstein, Rheinland-Pfalz, Baden-Württemberg, Brandenburg, Sachsen-Anhalt, Thüringen und Sachsen gestiegen. Im Bundesdurchschnitt liege die Veränderung bei -0,9 %, in Westfalen-Lippe bei -2,3 %. Zudem sei eine Bereinigung der Grundpauschalen aufgrund der Einführung onkologischer Zusatzpauschalen zum 01.07.2010 auch für andere Fachgruppen erfolgt (Chirurgie, Hals-Nasen- und Ohrenheilkunde, Dermatologie, Innere Medizin, Pneumologie, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie und Urologie). Dabei zeige sich, dass die Chirurgen, Hautärzte, die Fachgruppe der Hals-Nasen- und Ohrenheilkunde und die Urologen ihren Honorarumsatz je Behandlungsfall hätten sogar steigern können. Die Honorarverluste der Gynäkologen im Wesentlichen auf die Abwertung der Grundpauschalen zu reduzieren, überzeuge daher unter keinem Gesichtspunkt. Es bedürfe daher weiterer Sachverhaltsaufklärung.

Die Vertragspartner hätten bei ihrer Entscheidung, ob und für welche Leistungen sie eine Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vereinbaren wollten, gegen das Willkürverbot nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) verstoßen. Es finde sich eine Vielzahl von Leistungen, die mit den "Sonstigen Hilfen" vergleichbar seien und außerhalb der RLV vergütet würden, ohne dass dies explizit vom Gesetz vorgegeben werde. Dies betreffe beispielsweise sämtliche Früherkennungsuntersuchungen für Kinder und Erwachsene sowie das Mammographie-Screening und Mutterschaftsvorsorge sowie das Hautkrebs-Screening. Es erschließe sich nicht, dass der Stellenwert der "Sonstigen Hilfen" niedriger sein solle als die vorgenannten Leistungsbereiche. Ziel der Aufnahme der "Sonstigen Hilfen" in den GKV-Katalog sei es, Schwangerschaftsabbrüche zu vermeiden und dabei frühzeitig anzusetzen. Insoweit wiesen diese Leistung einen präventiven Charakter auf und seien mit den übrigen Präventionsleistungen wie etwa Früherkennungsuntersuchungen vergleichbar. Dies ergebe sich auch aus dem Standort im EBM. Wie die Präventionsleistungen unterlägen auch die "Sonstigen Hilfen" keiner Steuerungsmöglichkeit. Es lägen damit zwei im Wesentlichen gleich gelagerte Sachverhalte vor, so dass es der Darlegung rechtfertigender Gründe bedürfe, weshalb diese unterschiedlich behandelt würden.

Ein möglicher Beurteilungsfehler sei auch nicht von dem dem Bewertungsausschuss und den Partnern der Gesamtverträge zustehenden Beobachtungszeitraum gedeckt. Bei der Einführung der RLV zum 01.01.2009 sei aufgrund der Komplexität der Materie eine Anfangs- oder Erprobungsphase anzunehmen gewesen. Bei der hier streitgegenständlichen Regelung, nämlich der Einbeziehung der "Sonstigen Hilfen" in das RLV, handele es sich aber um eine Regelung, die erst nach sechs Quartalen im Rahmen der Beobachtung- oder Nachbesserungspflicht umgesetzt worden sei. Durch solche "Korrekturmaßnahmen" könne nicht noch einmal eine neue Anfangs- und Erprobungsphase ausgelöst werden. Zur Systematik der RLV lägen bis zum hier streitgegenständlichen Quartal III/2010 bereits umfängliche Erfahrungswerte aus sechs Quartalen vor. Würde man auch den Nachbesserungsregelungen gleichfalls wieder eine neue Anfangs- und Erprobungsphase zubilligen, würde sich eine solche für einen unbestimmten Zeitraum verlängern, so dass dauerhaft ein weiter Regelungs- und Gestaltungsspielraum akzeptiert werden müsse, binnen dessen einem betroffenen Vertragsarzt nur sehr eingeschränkte rechtliche Überprüfungsmöglichkeiten zustünden. Dies lasse sich mit der Rechtsstaatlichkeit nicht vereinbaren. Dafür bestehe auch kein Erfordernis, da die Grundsystematik bereits langfristig erprobt sei. Für die Einbeziehung der "Sonstigen Hilfen" in die Regelleistungsvolumina bestehe jedenfalls keinerlei sachliche Rechtfertigung. Dies habe auch von vornherein festgestanden, so dass der Gesichtspunkt der Erprobungsregelung nicht zur Rechtmäßigkeit der Einbeziehung der "Sonstigen Hilfen" in die RLV führen könne.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 27.01.2016 abzuändern und die Beklagte unter entsprechender Aufhebung der Honorarbescheide für die Quartale III/2010 und IV/2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 11.02.2013 zu verpflichten, die von ihr erbrachten Leistungen nach den Unterkapiteln 1.7.5, 1.7.6 und 1.7.7 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung unbudgetiert zum regional vereinbarten, vollen Punktwert zu vergüten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung der Klägerin zurückweisen.

Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend. Die "Sonstigen Hilfen" seien - wie das SG zutreffend ausgeführt habe - in den Quartalen I/2009-II/2010 innerhalb der mobiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet worden. Ebenso verhält es sich ab III/2010. Die geänderte Vergütungsituation betreffe allein die Vergütung der "Sonstigen Hilfen" innerhalb der mobiditätsbedingten Gesamtvergütung, nämlich dort mit oder ohne Mengenbegrenzung. Fraglich sei daher bereits, inwieweit die von der Klägerin in der Berufungsbegründung behauptete Zweckverfehlung dieser Maßnahme für die Frage, ob ein - allein von der Klägerin geltend gemachter - Anspruch auf Vergütung dieser Leistung außerhalb der morbiditätbedingten Gesamtvergütung bestehe, relevant sein solle. Ungeachtet dessen überzeuge die Argumentation der Klägerin zu einer Zweckverfehlung der Maßnahme des Bewertungsausschusses auch inhaltlich nicht. Die durchschnittlichen RLV-Fallwerte der Arztgruppe seien von 12,70 EUR im Quartal IV/2009 auf 17,26 EUR im Quartal IV/2010 und damit um ca. 36 % gestiegen. Die durchschnittliche Leistungsanforderungen der Arztgruppe für die "Sonstigen Hilfen" habe 5,50 EUR pro Falle betragen und entspreche damit nahezu der dargestellten Fallwertsteigerung.

Bei Einführung von onkologischen Zusatzpauschalen mit Wirkung zum 01.07.2010 seien die Grundpauschalen der vom Bewertungsausschuss festgelegten Anpassungsfaktoren bereinigt worden. Für die Arztgruppe der Gynäkologen habe der Anpassungsfaktor 0,9761 betragen. Allein aufgrund dessen sei das arztgruppenspezifische Verteilungsvolumen um 2,5 % gemindert worden, was sich selbstverständlich auch mindernd auf die Fallwerte auswirke.

Auch andere Arztgruppen (z.B. Chirurgen, Hals-Nasen-Ohren-Ärzte, Urologen, Gastroenterologen, Pneumologen) hätten in den Quartalen III/2010 und IV/2010 Honorareinbußen hinnehmen müssen. Nicht nur die Arztgruppe der Gynäkologen, sondern auch andere Arztgruppen seien somit von den Änderungen nachteilig betroffen gewesen. Eine (bewusste) Benachteiligung einer Arztgruppe liege nicht vor. Dieses Ergebnis werde durch die Entwicklung der durchschnittlichen Gesamtfallwerte der Arztgruppe der Gynäkologen in den streitigen Quartalen bestätigt. Im Quartal III/2009 habe der durchschnittliche Gesamtfallwert der Gynäkologen bei 40,50 EUR und im Quartal III/2010 bei 40,43 EUR gelegen. Das bedeute eine Veränderung von lediglich -0,2 %. Im Quartal IV/2010 habe der Gesamtfallwert mit 38,21 EUR um 3,3 % niedriger als im Vorjahresquartal mit 39,50 EUR gelegen. Die Fallwerte der Klägerin lägen in allen Vergleichsquartalen mit 56,38 EUR (III/2009), 54,14 EUR (IV/2009), 50,81 EUR (III/2010) und 46,85 EUR (IV/2010) deutlich über dem Arztgruppendurchschnitt. Selbst wenn man von der Ungeeignetheit der Maßnahme des Bewertungsausschusses ausginge, wäre ein möglicher Beurteilungsfehler zumindest in den ersten beiden Quartalen nach Änderung der Vergütungsform von dem dem Bewertungsausschuss und den Partnern der Gesamtverträge nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zustehenden Beobachtungszeitraum gedeckt.

Für den geltend gemachten Anspruch auf Vergütung der "Sonstigen Hilfen" außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung fehle eine Rechtsgrundlage. Weder das SGB V noch der Beschluss des Bewertungsausschusses bzw. der RLV-Vertrag oder eine Vereinbarung der Gesamtvertragspartner enthielten eine entsprechende Anspruchsgrundlage. Das entspreche höherrangigem Recht. Der Gesetzgeber gehe in § 87a Abs. 3 SGB V davon aus, dass grundsätzlich alle Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu vergüten seien. Hiervon ausgenommen seien ausdrücklich nur vertragsärztliche Leistungen im Rahmen der Substitutionsbehandlung bei Drogenabhängigkeit. Nach § 87a Abs. 3 Satz 5 SGB V bestehe die Möglichkeit für die Vertragspartner auf Landesebene, weitere vertragsärztliche Leistungen aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung herauszunehmen. Eine Verpflichtung hierzu bestehe allerdings weder nach dem Gesetzeswortlaut noch ergebe sich eine solche aus dem Urteil des BSG vom 21.03.2012 - B 6 KA 21/11 R -. Vielmehr liege die Vereinbarung darüber, ob und welche Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet werden sollten, im Ermessen der Vertragspartner. Eine Ermessensreduzierung der Vertragspartner existiere nicht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.