Streitig ist die Höhe vertragsärztlichen Honorars für die Quartale II/2005 und III/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit des der Honorarberechnung zugrunde gelegten Honorarverteilungsvertrages (HVV).

Der Kläger nahm im streitbefangenen Zeitraum als Facharzt für Chirurgie und auch zur Erbringung ambulanter Operationen im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KV) an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Bescheid vom 20.10.2005 setzte die Beklagte das dem Kläger für das Quartal II/2005 zustehende Honorar auf 41.537,75 EUR fest. Dabei vergütete sie die von ihm erbrachten Leistungen nach Maßgabe eines durch den HVV vorgegebenen individuellen Punktzahlvolumens. Die Punktzahlanforderung betrug 1.146.530,0 Punkte und überstieg damit das maximal abrechenbare Punktzahlvolumen (783.453,6) um 363.076,4 Punkte. Die Punktwerte für den Primärkassenbereich und den Ersatzkassenbereich waren jeweils in Höhe von 3,45 Cent ausgewiesen worden.

Gegen diesen Bescheid legte der Kläger am 07.11.2005 Widerspruch ein. Er bemängelte, dass es im Bezirk der Beklagten für die chirurgischen Leistungen zwangsläufig zu einer erheblichen Absenkung des Punktwertes gekommen sei, weil der HVV einen Fachgruppentopf definiere. Dadurch werde die im EBM 2000plus erstmals vorgenommene betriebswirtschaftliche Berechnungsgrundlage für die einzelnen Leistungen auf der kalkulatorischen Grundlage von 5,11 Cent/ Punkt ad absurdum geführt, indem die Fachgruppe die Höherbewertung ihrer Leistungen mit einem Absinken des Punktwerts selbst finanziere. Zudem erhalte das Krankenhaus regelmäßig eine höhere Vergütung als der dieselbe Leistung erbringende Facharzt.

Mit Bescheid vom 19.01.2006 setzte die Beklagte das dem Kläger für das Quartal III/2005 zustehende Honorar auf 35.806,33 EUR fest. Für dieses Quartal betrug die Punktzahlanforderung 976.885,0 Punkte und überstieg damit ebenfalls das maximal abrechenbare Punktzahlvolumen (668.963,4 Punkte) um 307.921,6 Punkte. Auch in diesem Quartal wurde für den Primärkassenbereich und den Ersatzkassenbereich jeweils ein Punktwert in Höhe von 3,45 Cent ausgewiesen. Gegen diesen Bescheid legte der Kläger mit Schreiben vom 31.01.2006 Widerspruch ein.

Mit Widerspruchsbescheid vom 21.06.2006 wies die Beklagte die Widersprüche zurück. Die durchgeführte Honorarverteilung sei nicht zu beanstanden und verstoße auch nicht gegen höherrangiges Recht. Die Vertragspartner seien nach § 85 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) unter Beachtung des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 20.10.2004 zum Abschluss der Honorarverteilungsregelung für die Quartale II/2005 und III/2005 verpflichtet. Gemäß § 85 Abs. 4 SGB V verteile die KV die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte. Sie wende dabei den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an. Wie sich aus § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V ergebe, seien im Verteilungsmaßstab insbesondere arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten seien (Regelleistungsvolumen - RLV -). Jedoch würden die für den Zeitraum vom 01.04.2005 bis 31.12.2005 geltenden Regelungen für die Bildung von Regelleistungsvolumen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V spezifiziert. Danach könnten Steuerungsinstrumente, die in einer Kassenärztlichen Vereinigung zum 31.03.2005 bereits vorhanden gewesen und die in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar gewesen seien, bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden, wenn die Verbände der Krankenkassen auf Landesebene das Einvernehmen hierzu herstellten. Die Mengensteuerungsinstrumente des bis zum 31.03.2005 gültigen Honorarverteilungsvertrages seien in ihren Auswirkungen hinsichtlich Punktwertstabilität und Kalkulierbarkeit des Honorars sowie der daraus resultierenden Planungssicherheit für Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten mit den Regelleistungsvolumen nach § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar. Erstmals werde in ihrem Bezirk für jede Arztgruppe ein separates Honorarkontingent (Fachgruppentopf) eingerichtet. Bezugszeitraum sei das entsprechende Quartal des Jahres 2003. Jede Arztgruppe behalte ihre Gesamtvergütungsanteile aus dem Jahre 2003 und jede Praxis übernehme ihre individuelle Fallpunktzahl aus den ehemals grünen und gelben Kontingenten bzw. Modulen. Die Honorarverteilung innerhalb einer Fachgruppe bleibe im Wesentlichen unverändert. Zunächst würden die freien (ehemals roten) Leistungen vergütet, dann die mengenbegrenzten Leistungen. Verwerfungen innerhalb der Fachgruppe seien demzufolge durch Veränderungen der Punktzahlanforderungen bedingt. Die Gründe für die niedrigen Punktwerte insbesondere im Facharzttopf "Chirurgie" lägen nicht in der Bemessung aller Fachgruppentöpfe, sondern darin, dass diejenigen operativen Leistungen nach den GNRN 31101 und 31121 EBM 2000plus, die nach dem alten EBM im Basiskontingent vergütet worden seien, zum 01.04.2005 als Einzelleistungen der Verteilungskategorie B zugeordnet worden seien. Dies habe vor allem bei den Chirurgen zu einem erheblichen Leistungsbedarfsanstieg im nicht mengenbegrenzten Bereich geführt und somit die Punktwerte für die Punktzahlgrenzvolumen belastet. Soweit der Kläger beanspruche, seine ambulanten Operationsleistungen mit dem derzeit höheren Punktwert vergütet zu bekommen, den die Krankenkassen den Krankenhäusern für ambulante Operationsleistungen zahlen, bestehe ein solcher Anspruch nicht. Auf der Grundlage des § 115b SGB V hätten die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Bundesverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft zum 01.01.2004 einen dreiseitigen Vertrag zum "Ambulanten Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus" geschlossen. Als Vergütungsniveau für ambulante Operationen im Krankenhaus sei nach diesem Vertrag das Punktwertniveau der niedergelassenen Vertragsärzte vertraglich fixiert. Soweit die Krankenkassen abweichend davon an die Krankenhäuser einen erhöhten Punktwert entrichteten, könnten die niedergelassenen Vertragsärzte allenfalls die Absenkung des den Krankhäusern gezahlten Punktwertes auf ihr niedrigeres Niveau begehren. Ein Rechtsanspruch auf Vergütung mit dem für Krankhäuser teilweise gezahlten höheren Punktwert lasse sich aus dem Gesetz nicht herleiten.

Mit seiner am 20.07.2006 erhobenen Klage hat der Kläger sein Begehren weiter verfolgt. Ergänzend zu seinem bisherigen Vorbringen hat er vorgetragen, dass die Aufteilung der Gesamtvergütung für den fachärztlichen Bereich rechtswidrig sei. Zu berücksichtigen sei, dass sich die Aufteilung der Gesamtvergütung im fachärztlichen Versorgungsbereich für das Quartal II/2005 am Quartal II/2003 orientiere. Damit lege die Beklagte bei der Aufteilung der Honoraransprüche innerhalb der Arztgruppen im Bereich der Beklagten eine Honorarverteilungsbasis zugrunde, die nach den Vorgaben des Bundessozialgerichts (BSG) in seinem Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 22/01 R - fehlerhaft sei. Das BSG habe in diesem Urteil festgestellt, dass der Einheitliche Bewertungsmaßstab in der ab 01.07.1997 geltenden Fassung hinsichtlich der Systematik der Praxis- und Zusatzbudgets rechtswidrig sei. Es habe ausgeführt, dass die Kostensätze nicht zutreffend ermittelt worden seien. Es habe es für ausreichend erachtet, dass mit Wirkung ab dem Quartal III/2003 eine neue Regelung eingeführt werde. Maßgeblich sei jedoch insoweit, dass auch die Basis des Quartals II/2003, die auf fehlerhaften Relationen beruhe, in die Aufteilung der Gesamtvergütung der Beklagten im Jahr 2005 eingeflossen sei. Insoweit beruhe die Verhältnisbildung innerhalb der Arztgruppen im Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten im Quartal II/2005 auf einer invaliden, rechtswidrigen Grundlage. Auch habe das BSG in seiner Entscheidung vom 08.03.2000 - B 6 KA 7/99 R - festgestellt, dass ein Honorarverteilungsmaßstab, der sich in Widerspruch zur normativen Bewertung des EBM und dessen Vorgaben setzte, nichtig sei. Da die Beklagte die Vorgabe des EBM, dass eine kalkulatorische Bewertung des EBM-Punktes mit 0,0511 EUR vorzunehmen sei, nicht umgesetzt habe, und sich darüber hinaus durch ihre unterschiedlichen Vergütungspunktwerte von dieser einheitlichen Grundlage gelöst habe, stehe der Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten insoweit im Widerspruch zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab.

Der Kläger hat beantragt,

die Abrechnungsbescheide der Beklagten für die Quartale II/2005 und III/2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 21.06.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über die Honoraransprüche des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der bei der Kalkulation des EBM 2000plus zugrunde gelegte Punktwert von 5,11 Cent begründe keinen Rechtsanspruch auf einen entsprechenden Vergütungspunktwert im Rahmen der Honorarfestsetzung. Zudem könne die Honorierung aller nach dem EBM erbrachten Leistungen aus einer im Vorhinein begrenzten Gesamtvergütung nur zu einem in Abhängigkeit von der Mengenentwicklung floatenden Punktwert geleistet werden. Sofern der Kläger die Honorarverteilung-/festsetzung im Quartal II/2005 angreife, weil nach seiner Auffassung Regelleistungsvolumina als Honorierungsgrundsätze hätten eingeführt werden müssen, verkenne er dabei, dass der Bewertungsausschuss in Umsetzung seines gesetzlichen Auftrages aus § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V den regionalen Parteien der Honorarverteilungsaufträge freigestellt habe, anstelle von Regelleistungsvolumina gleichwirkende Steuerungsinstrumente zu vereinbaren. Auf der Grundlage dieser hätten sie und die hiesigen Krankenkassenverbänden für den Zeitraum ab dem Quartal II/2005 eine Honorarverteilung auf der Basis von mengenbegrenzenden Punktzahlgrenzvolumina eingeführt. Soweit der Kläger vortrage, sie habe nicht für jede Arztgruppe einen Honorartopf bilden dürfen, verkenne er, dass das BSG beispielsweise in seinem Urteil vom 26.06.2002 - B 6 KA 28/01 R - die grundsätzliche Bildung von Honorartöpfen als rechtmäßig gebilligt habe. Ebenso habe es in seinem Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - bestätigt, dass bei der Bildung von Honorarkontingenten grundsätzlich an die Verhältnisse in einem früheren Quartal angeknüpft werden könne. In seinem Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - habe es die Regelungen des EBM über die Praxisbudgets und die auf sie gründenden Honorarbescheide zumindest bis zum Quartal III/2003 als rechtmäßig gewertet.

Mit Urteil vom 23.02.2010 hat das Sozialgericht (SG) die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es auf den Widerspruchsbescheid vom 21.06.2006 Bezug genommen. Ergänzend hat es ausgeführt: Im Rahmen der gesetzlichen Wertung in § 85 Abs. 4 Satz 7 und 8 SGB V sei Teil III. Nr. 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses so auszulegen, dass nur solche Honorarverteilungsregelungen weiterhin Anwendung finden könnten, die den gesetzlichen Mindestvoraussetzungen der arztgruppenspezifischen Grenzwerte, der festen Punktwerte sowie der abgestaffelten Punktwerte für überschreitende Leistungsmengen genügten. Diese Voraussetzungen würden von dem abgeschlossenen HVV erfüllt, weil dieser arztgruppenspezifische Grenzwerte durch die praxisspezifischen Fallpunktzahlen nach § 3 verbindlich bestimmt habe. Weiterhin sei damit für den Bereich des Punktzahlgrenzvolumens die Punktwerte stabilisiert und letztendlich auch eine Honorierung der das Punktzahlgrenzvolumen übersteigenden Punktzahlen nach abgestaffelten Punktwerten für überschreitende Leistungsmengen verbindlich geregelt worden. Damit werde eine vergleichbare Honorarsteuerung erreicht. Auch sei die HVV-Regelung mit den arztgruppenspezifischen Topf für die Quartale II/2005 und III/2005 in ihrer konkreten Anwendung rechtmäßig, denn der ermittelte Punktwert für die Berechnung des Honorars im Punktzahlgrenzvolumen von 3,45 bzw. 3,50 sei nicht rechtswidrig bestimmt worden. Die Anknüpfung an das Quartal II/2003 für die Aufteilung der Vergütungsanteile der jeweiligen Arztgruppen sei rechtmäßig. Auch sei innerhalb der Arztgruppe der Vorwegabzug für bestimmte nicht dem Punktzahlgrenzvolumen unterliegende Leistungen rechtmäßig, weil sich hier nur ausschließlich das Arztgruppenverhalten auswirke.

Gegen das ihm am 07.04.2010 zugestellte Urteil hat der Kläger am 05.05.2010 unter Wiederholung und Vertiefung seines bisherigen Vorbringens Berufung eingelegt. Die Beklagte habe die Honorartöpfe nicht auf der Grundlage der alten Kontingentierung bilden dürfen. Vorliegend gehe es letztlich darum, dass die Beklagte von vornherein die Bewertung, die der neue EBM vorgegeben habe, durch die Fachgruppentopfbildung aus der Grundlage älterer Honorarregelungen, nämlich des EBM 1996, entwertet habe. Auch die übrigen Regelungen des HVV würden der ab dem 01.04.2005 geltenden Rechtslage nicht gerecht. Die vom SG als arztgruppenspezifische Grenzwerte bezeichneten praxisspezifische Fallpunktzahlen nach § 3 HVV erfüllten die Vorgaben des Gesetzgebers nicht, der gerade eine Vergütung von festen Punktwerten vorgesehen habe. Die Beklagte habe Punktzahlgrenzvolumen gebildet, innerhalb derer Leistungen abgerechnet werden können. Die Punktzahlgrenzvolumen würden jedoch auf der Grundlage der Leistungserbringung im konkreten Quartal gebildet, die Vorhersehbarkeit sei mithin bereits aufgehoben. Zudem würden die Punktwerte der Beklagten auch innerhalb des Punktzahlgrenzvolumens floaten.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 23.02.2010 abzuändern, die Abrechnungsbescheide der Beklagten für die Quartale II/2005 und III/2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.06.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über seine Honoraransprüche unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Die Beigeladene zu 1) hat vorgetragen, unter den EBM 2000plus sei bei den Chirurgen ohne Schwerpunkt eine Steigerung des Leistungsbedarfs von 9,1 % insgesamt und bei den Chirurgen mit Schwerpunkt von 11,4 % festzustellen. Die Punkte je Fall hätten sich bei den Chirurgen ohne Schwerpunkt um 8,9 % und bei den Chirurgen mit Schwerpunkt um 9,6 % erhöht.

Der Kläger hat weiter mitgeteilt, dass das Verfahren seitens der Arbeitsgemeinschaft der niedergelassenen Chirurgen Westfalen-Lippe als Musterverfahren betrachtet werde. Vergleichsgespräche mit der Beklagten seien daran gescheitert, dass eine Verständigung betreffend die Fachgruppe insgesamt bislang nicht habe erzielt werden können. Von der Beklagten sei stets nur das Argument der nicht erfolgten Einführung von Regelleistungsvolumen anerkannt worden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.