Die Klägerin begehrt die Kostenerstattung von 21.960,67 € für Implantatversorgungen im Ober- und Unterkiefer.

Die Klägerin ist 1960 geboren und bei der Beklagten im Rahmen der Familienversicherung gesetzlich krankenversichert. Bei ihr wurde 1996 durch den Hautarzt Dr. M. eine Amalgamallergie festgestellt. Der Umweltarzt Dr. D. diagnostizierte ebenfalls 1996 eine Autoimmunerkrankung durch Metalle und Zahnherde, Nerven- und Immunschäden durch Zahngifte, Knochenauflösung im Kiefer, eitrige Osteomyelitis im Kiefer und Riesen-Oberkiefer-Zysten mit Nebenhöhlenbeteiligung. Er empfahl eine Entfernung der Amalgam-Füllungen. 2005 wurden der Klägerin schließlich sämtliche Zähne entfernt.

Am 23.09.2009 legte die Klägerin der Beklagten Kostenvoranschläge des Zahnarztes Dr. Z. vom 20.08.2009 betreffend eine Implantatversorgung im Ober- und Unterkiefer zur Kostenübernahme vor. Die Eingliederung erfolgte bereits in der Zeit vom 30.07. bis 19.10.2009. Dr. Z. hatte die Klägerin darauf hingewiesen, dass die Implantatversorgung und Suprakonstruktionen keine Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung seien. Die Beklagte ließ zur Prüfung einer Ausnahmeindikation ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) erstellen. Aufgrund persönlicher Untersuchung am 28.10.2009 führte Dr. A. mit Gutachten vom 20.01.2010 aus, Ober- und Unterkiefer seien bereits mit Implantaten und Kunststoffbrücken versorgt gewesen, die Klägerin sei hiermit relativ gut zurechtgekommen. Der Speichelfluss sei normal gewesen. Die Kriterien einer Ausnahmeindikation seien nicht erfüllt. Telefonisch lehnte die Beklagte daraufhin am 02.02.2010 die Kostenübernahme ab. Eine Kontrolluntersuchung bei Dr. Z. im Juni 2010 ergab, dass Implantate im Oberkiefer nicht richtig eingewachsen waren.

Mit Heil- und Kostenplan (HKP) vom 27.07.2010 (Eingang bei der Beklagten am 30.07.2010) veranschlagte Dr. Z. für die weitere prothetische Versorgung des Unterkiefers Gesamtkosten von 7.748 €. Die Eingliederung war bereits am 15.06.2010 erfolgt. Die Beklagte wandte sich mehrfach an Dr. Z. mit der Bitte um Einreichung eines korrigierten HKP, da der vorgelegte nicht den vertragsrechtlichen Bestimmungen entspreche. Dies erfolgte zunächst nicht. Die Klägerin wandte sich am 29.07.2010 telefonisch an die Beklagte und machte geltend, eine Prothese sei bei ihr wegen Mundtrockenheit nicht möglich. Hierzu reichte sie ein Attest der praktischen Ärztin Dr. K. vom 30.07.2010 nach, wonach die Klägerin unter starker Mundtrockenheit leide verbunden mit häufigen Zahnfleischentzündungen, weshalb ihr das Tragen einer Zahnprothese nicht möglich sei.

Die Beklagte ließ ein weiteres MDK-Gutachten durch Dr. M. erstellen, der unter dem 25.10.2010 ausführte, allgemeine Mundtrockenheit ohne Radiatio oä sei für eine Ausnahmeindikation nicht ausreichend. Nach vorliegender OPG-Aufnahme seien die geplanten Maßnahmen bereits vor dem 21.06.2010 durchgeführt worden.

Mit Bescheid vom 22.11.2010 lehnte die Beklagte daraufhin eine Kostenbeteiligung für die Implantate im Ober- und Unterkiefer ab, da keine Ausnahmeindikation vorliege. Hiergegen legte die Klägerin am 14.12.2010 Widerspruch ein.

Am 30.12.2010 ging bei der Beklagten ein weiterer HKP von Dr. Z. vom 27.12.2010 über die prothetische Versorgung des Oberkiefers ein mit voraussichtlichen Gesamtbehandlungskosten von 4.121,12 €. Mit Bescheid vom 03.01.2011 bewilligte die Beklagte einen Festzuschuss iHv 347,48 € unter Berücksichtigung eines Bonus von 30% für Zahnvorsorge. Die Eingliederung erfolgte am 17.05.2011.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17.03.2011 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück und bezog sich hierbei auf alle drei beantragten Behandlungsmaßnahmen. Es liege keine Ausnahmeindikation nach § 28 Abs 2 Satz 9 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vor, Kieferatrophien gehörten nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nicht zu den vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) festgelegten seltenen Ausnahmeindikationen.

Hiergegen richtet sich die am 23.03.2011 zum Sozialgericht Ulm (SG) erhobene Klage. Es liege eine Ausnahmeindikation vor, Dr. K. habe ihr Mundtrockenheit attestiert. Die Klägerin hat Rechnungen über die durchgeführten Behandlungen vorgelegt und die Erstattung von 22.679,29 € geltend gemacht, die sie an Dr. Z. bezahlt hat.

Mit Bescheid vom 27.04.2011 bewilligte die Beklagte für die Versorgung des Unterkiefers auf der Grundlage eines HKP von Dr. Z. vom 09.04.2010 (voraussichtliche Gesamtkosten 5.056,55 €; Eingliederungsdatum 15.06.2010) einen Festzuschuss iHv 371,14 € unter Berücksichtigung eines Bonus von 30%.

Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) bei Prof. Dr. H. (Facharzt für Innere Medizin, Nephrologie, Umweltmedizin). Mit Gutachten vom 02.05.2013 berichtet Prof. Dr. H. über folgende, zum Untersuchungszeitpunkt bestehende Diagnosen: ausgeprägte Parodontitis, Sensibilisierung gegen Amalgam, Polyneuropathie, Autoimmunthyreoditis, Chronic fatigue Syndrom und Myopathie. Ausnahmeindikationen nach den Richtlinien des GBA hätten sowohl zwischen den Behandlungen im Jahr 2009 als auch bei den Implantatversorgungen vom 15.06.2010 und 17.05.2011 vorgelegen. Eine notstandsähnliche Situation habe nicht vorgelegen, aber eine schwerwiegende Beeinträchtigung der Gesundheit. Vor der Implantatversorgung sei nur die Einnahme flüssiger oder passierter Nahrung möglich gewesen, was idR zu einer Atrophie der Kaumuskulatur mit vermehrter Infektanfälligkeit führe. Abweichungen zu Vorgutachten bestünden in der Bewertung der Quecksilber-Allergie und der rezidivierenden Depressionen.

Die Beklagte hat dazu eine ergänzende Stellungnahme des MDK durch Dr. Dr. K. (Facharzt MKG-Chirurgie, plastische Operationen, Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie) vom 28.05.2013 vorgelegt. Darin wird ausgeführt, dass aus dem Zeitraum vor 2009 keinerlei zahnmedizinische Befunde vorlägen. Von Dr. Z. sei im Kostenvoranschlag vom 20.08.2009 ein zahnloser Ober- und Unterkiefer festgestellt. Die von Dr. D. 1996 genannten schwerwiegenden Diagnosen einer "eitrigen Osteomyelitis" und "Riesenzysten im Oberkiefer" seien ohne die dafür notwendigen Befunde medizinisch nicht nachvollziehbar. Prof. Dr. H. liefere keine fach- und sachgerechte Darstellung eines Zahnstatus. Eine Parodontitis könne nicht vorgelegen haben, da kein natürlicher Zahnbestand und damit keine Parodontien mehr vorhanden seien. Es könne sich nur um eine Periimplantitis handeln, die jenseits aller umweltmedizinischen Gesichtspunkte vielfache Ursachen im zahnmedizinischen Bereich haben könne (unzureichende Mundhygiene, ungünstige Gestaltung der Suprakonstruktion, unzureichendes Knochenlager etc). Laut Aussage im Gutachten bestehe eine Mundtrockenheit, was im Widerspruch zum Befund von Dr. A. stehe. Prof. Dr. H. schildere lediglich die anamnestischen Angaben der Klägerin, dass sich alle Symptome nach der Zahnentfernung 2005 gebessert hätten und nach der Implantatversorgung gar nicht mehr bestanden hätten. Zum Vorliegen einer Ausnahmeindikation sei die Äußerung von Prof. Dr. H. fachfremd und definitiv falsch. Es liege zwar eine Atrophie des Alveolarfortsatzes vor, aber keineswegs die in der Ausnahmeindikation beschriebenen großen Kieferdefekte. Eine Kieferatrophie zähle nicht zu den Ausnahmeindikationen. Zusätzlich habe zu jeder Zeit die Möglichkeit einer Ober- und Unterkiefervollprothese bestanden, da keine nachweisbare Allergie auf Dentalkunststoffe vorliege. Bei fehlender Bestrahlung mit der vollen Tumordosis sei die Mundschleimhaut als belastbar anzusehen, auch die Kriterien einer Xerostomie träfen nicht zu.

Das SG hat ergänzend Dr. Z. als sachverständigen Zeugen schriftlich gehört. Dieser hat mit Schreiben vom 26.11.2013 mitgeteilt, dass mit Hilfe von Knochenaufbauten im Ober- und Unterkiefer je 6 Keramikimplantate inseriert und nach Einheilung mit festsitzendem keramischen Zahnersatz versorgt worden seien. Eine Ausnahmeindikation für Implantation liege bei der Klägerin nicht vor.

Nach Durchführung eines Erörterungstermins am 25.06.2014 und ausführlichem richterlichen Hinweis zur Rechtslage mit Schreiben vom 30.06.2014 hat das SG mit Urteil vom 26.11.2014 die Klage abgewiesen und der Klägerin Verfahrenskosten iHv 1.000 € auferlegt. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf weitere Kostenerstattung. Hinsichtlich der im Jahr 2009 erfolgten Implantatversorgung sei nicht ersichtlich, dass diese unaufschiebbar iSv § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 1 SGB V gewesen sei. Als Rechtsgrundlage komme daher nur Alt 2 der Vorschrift in Betracht. An dem erforderlichen Kausalzusammenhang zwischen einer rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten fehle es, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung vom Versicherten mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst gewesen sei. Die Versorgung sei hier zwischen dem 30.07. und 19.10.2009 erfolgt, die telefonische Ablehnung der Leistung sei erst am 02.02.2010 erfolgt. Aus denselben Gründen bestehe auch kein Anspruch auf Kostenerstattung für die prothetische Behandlung des Unterkiefers am 15.06.2010, die Monate vor der Ablehnung der Kostenübernahme mit Bescheid vom 22.11.2010 erfolgt sei. Hinsichtlich der im Jahr 2011 erfolgten Versorgung im Oberkiefer sei zwar die Leistungsbeschaffung erst nach der Entscheidung der Beklagten vom 03.01.2011 erfolgt, die Ablehnung sei aber nicht zu Unrecht erfolgt. Über den Festzuschuss nach § 55 SGB V hinaus bestehe kein Anspruch auf Beteiligung an den Kosten der Suprakonstruktionen im Oberkiefer. Implantologische Leistungen einschließlich Suprakonstruktionen gehörten nicht zur zahnärztlichen Behandlung. Ausnahmen seien nur nach § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V i.V.m. der Behandlungsrichtlinie des GBA zulässig. Hier sei schon die implantologische Leistung nicht im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erfolgt. Abgesehen davon liege auch keine Ausnahmeindikation vor, insbesondere bestehe keine "extreme Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung". Dem stehe nicht entgegen, dass Dr. K. starke Mundtrockenheit attestiert habe. Der Zahnarzt Dr. Dr. K. habe in seinem Gutachten überzeugend ausgeführt, dass allein deswegen die Kriterien einer Xerostomie nicht zuträfen. Dies habe auch Dr. M. in seinem Gutachten gemeint. Zudem bestünden erhebliche Zweifel, ob zum maßgeblichen Zeitpunkt Mundtrockenheit vorgelegen habe, da der Zahnarzt Dr. A. bei der klinischen Untersuchung der Klägerin einen normalen Speichelfluss beobachtet habe. Die fachfremde Beurteilung von Dr. K. dürfte daher grundsätzlich in Frage zu ziehen sein. Dies gelte auch vor dem Hintergrund, dass Dr. S. in seinem Arztbericht vom 05.08.2011 zwar sämtliche Gesundheitsstörungen der Klägerin aufgelistet, aber eine Mundtrockenheit nicht erwähnt habe. Die Klägerin hätte jedoch an einer lang andauernden und extremen Xerostomie leiden müssen. Dergleichen sei nicht ersichtlich. Die Darlegungen im Gutachten von Prof. Dr. H. seien nicht geeignet, den Klageantrag zu substantiieren. Das Gutachten sei schlechterdings ohne Rücksicht auf die maßgebliche Behandlungsrichtlinie verfasst worden. Es enthalte nicht einmal den Versuch einer Begründung, warum eine Gesamtbehandlung oder eine Ausnahmeindikation gegeben sei. Seine Begründung, von der Einschätzung von Dr. A. abweichen zu müssen, weil die Klägerin gegen Quecksilber allergisch und depressiv sei, sei angesichts der potentiellen Ausnahmeindikationen geradezu unsinnig. Eine lebensbedrohliche, tödlich verlaufende oder ähnlich schwere Erkrankung liege bei der Klägerin nicht vor, so dass auch aus diesem Grund keine andere Beurteilung folge. Da die Fortführung des Rechtsstreits angesichts der dargelegten fehlenden Erfolgsaussichten der Klage rechtsmissbräuchlich sei, würden der Klägerin Missbrauchskosten iHv 1.000 € auferlegt.

Gegen das ihrem Bevollmächtigten am 04.12.2014 zugestellte Urteil richtet sich die am 12.12.2014 eingelegte Berufung der Klägerin. Die Behandlung sei unaufschiebbar iSv § 13 Abs 3 Satz 1 1. Alt SGB V gewesen. Die Klägerin sei nach Komplettextraktion der Zähne seit 2005 ohne herkömmlichen Zahnersatz gewesen. Für ca vier Jahre sei die Aufnahme fester Nahrung nicht möglich gewesen. Die gesundheitlichen Probleme seit 2005 seien so massiv gewesen, dass nur eine vorsichtige und schnelle Versorgung mit Implantaten die Klägerin überhaupt in die Lage versetzen konnte, eine einigermaßen normale Lebenssituation herbeizuführen. Nach vier Jahren ohne Zähne habe die Klägerin nicht mehr länger zuwarten können, bis die Beklagte über den Antrag entschieden habe. Zudem habe die Beklagte einen Gutachter eingeschaltet, was zu einer weiteren Verzögerung geführt habe. Dies habe die Klägerin nicht abwarten können. Grundsätzlich seien daher die Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V gegeben. Es liege auch eine Ausnahmeindikation vor. Die gutachtlichen Äußerungen von Prof. Dr. H. könnten nicht in der Form nicht berücksichtigt werden, wie das SG dies getan habe. Das Gutachten habe die gleiche Aussagekraft wie die MDK-Gutachten, zumal die fachfremde Beurteilung allein eine fachübergreifende Sichtweise überhaupt in Betracht ziehe und die zahnärztlichen Gutachten ins Wanken bringe, da diese gerade nicht auf die gesamte gesundheitliche Situation der Klägerin eingingen. Bei der Klägerin habe eine starke, mithin extreme Mundtrockenheit vorgelegen. Nehme man hinzu, dass bereits 31/2 bis 4 Jahre ein Zustand ohne Zähne vorgelegen habe und multiple Allergien bestünden, müsse man nicht unbedingt einen Gutachter bemühen, um zu erkennen, dass eine Ausnahmeindikation iSv § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V vorgelegen habe. Unangemessen und falsch sei auch die Auferlegung von Missbrauchskosten. Soweit das SG Mutmaßungen zu den wirtschaftlichen Verhältnissen anstelle, sei darauf hinzuweisen, dass die Kosten für die zahnärztliche Behandlung nur mit Hilfe des Ehemannes hätten aufgebracht werden können; den Kostenvorschuss für das Gutachten nach § 109 SGG habe die Rechtsschutzversicherung getragen. Auch im Hinblick darauf, dass das SG sich nicht die Mühe einer näheren Betrachtung des § 13 Abs 3 1. Alt SGB V gemacht habe, seien Missbrauchskosten zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 26.11.2014 und die Bescheide der Beklagten vom 22.11.2010 und 03.01.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17.03.2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für die Versorgung mit Implantaten und Suprakonstruktionen im Ober- und Unterkiefer in Höhe von 22.679,29 € abzüglich der im Mai 2015 gezahlten Festzuschüsse iHv 347,48 € und 371,14 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie führt aus, dass die Klägerin nicht in Abrede stelle, dass mit der Leistung vor Antragstellung bei der Beklagten begonnen worden sei. Aus der vorgetragenen Begründung für die Unaufschiebbarkeit ergebe sich deutlich, dass es keinen objektiven medizinischen Grund dafür gegeben habe, dass die Antragstellung nicht vor Beginn der Leistung hätte erfolgen und die Entscheidung der Krankenkasse nicht hätte abgewartet werden können. Den Ausführungen zum Vorliegen einer Ausnahmeindikation könne nicht gefolgt werden. Zahnlosigkeit i.V.m. einer Kieferatrophie sei explizit als Ausnahme ausgeschlossen. Eine allgemeine Mundtrockenheit erfülle die Festlegungen des GBA zur dauerhaft bestehenden Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung, nicht. Auf Nachfrage hat die Beklagte den Bescheid vom 27.04.2011 vorgelegt sowie nach nochmaliger Überprüfung die bewilligten Festzuschüsse an die Klägerin ausgezahlt, da eine Abrechnung über die Kassenzahnärztliche Vereinigung nicht erfolgt war.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.