Die Beteiligten streiten über die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung und hier darüber, ob die Voraussetzungen der Mindestmerkmale des Operationen- und Prozeduren-Schlüssels (OPS) 8-918 (Version 2014) erfüllt sind.

Für die Klägerin waren im Jahr 2014 zwei Diplompsychologen auf der Grundlage von Honorarverträgen stundenweise tätig, nämlich Frau Dipl.-Psych. Z ... auf der Grundlage des Honorarvertrages vom 01.04.2012 in der Fassung der Änderung vom 03.01.2014 und Herr Dipl.-Psych. Y ... auf der Grundlage des Honorarvertrages vom 13.05.2014. Auf den Inhalt der Verträge (Bl. 105 f. und Bl. 167 ff. der Gerichtsakte) sowie auf die von der Klägerin angefertigte Aufstellung der vergüteten Stunden (Bl. 104 f. der Gerichtsakte) wird Bezug genommen. Beide Psychologen befanden sich zu diesem Zeitpunkt in der Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten. Frau Dipl.-Psych. Z ... verfügte ferner über die "Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie" gemäß § 1 Abs. 1 Heilpraktikergesetz (HeilprG), die am 22.10.2012 durch den Landkreis X ... erteilt worden war (Bl. 22 der Gerichtsakte). Herrn Dipl.-Psych. Y ... wurde eine entsprechende Erlaubnis erst am 07.07.2015 erteilt (Bl. 153 der Gerichtsakte).

Die bei der Beklagten krankenversicherte W ... (im Folgenden: Versicherte) wurde in dem Zeitraum vom 16.06.2014 bis 28.06.2014 in dem nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus der Klägerin wegen eines chronischen lumbalen Pseudoradikulärsyndrom vollstationär behandelt. In dem in der Patientenakte befindlichen Behandlungsplan finden sich u. a. folgende Termine:

19.06.2014, 13.00 Uhr Schmerzvortrag Fr. Dipl.-Psych. Z ... Vortragsraum Reha 24.06.2014, 11.15 Uhr Einzelkonsultation Psychologie Hr. Y ... Warteraum Ärzteflur Reha 24.06.2014 14.00 Uhr Alltagsdrogen Hr. Y ... Vortragsraum Reha 26.06.2014, 13.00 Uhr Schmerzbewältigung Fr. Dipl.-Psych. Z ... Aufenthaltsraum St. 4

Weiter befindet sich in der Patientenakte der "Befund Psychologischer Dienst" vom 24.06.2014. Als Verfasser steht unter dem nicht unterschriebenen Befund "Y ... Dipl.-Psychologe/-Psychologin". Auf den Befund vom 24.06.2014 wird Bezug genommen. In der Patientenakte finden sich keine weiteren Hinweise auf stattgehabte Diagnostik oder Behandlung auf psychiatrischem, psychosomatischem, psychotherapeutischem oder psychologischem Gebiet. Im Übrigen wird auf den Inhalt der Patientenakte Bezug genommen.

Unter dem 21.07.2014 stellte die Klägerin der Beklagten den Krankenhausaufenthalt mit insgesamt 3.831,23 EUR in Rechnung, wobei sie die DRG-Fallpauschale I42Z (Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) zugrunde legte. Bei der Kodierung brachte sie u. a. den OPS 8-918.01 (multimodale Schmerztherapie) in Ansatz. Auf die Rechnung im Übrigen wird Bezug genommen (Bl. 115 f. der Gerichtsakte).

Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst. In der Folge zog sie das von der AOK Plus veranlasste sachbezogene Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zum Vorliegen der Strukturvoraussetzungen des OPS 8-981 im Krankenhaus der Klägerin vom 09.09.2014 bei. In dem Gutachten, das Dr. med. V ... aufgrund einer Vor-Ort-Prüfung am 30.07.2014 erstellt hatte, stellte dieser u. a. fest, dass die psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische Disziplin durch Frau Dipl.-Psych. Z ... und Herrn Dipl.-Psych. Y ... vertreten werde. Die beiden Diplom-Psychologen arbeiteten zusammen lediglich 13 Wochenstunden in der Klinik. Damit müsse offenbleiben, inwieweit der psychotherapeutische Teil der multimodalen Schmerztherapie in wünschenswertem Umfang abgedeckt werden könne. Zudem verfügten die beiden Diplom-Psychologen über keine Approbation. Damit sei die Forderung des OPS 8-918 nach Einbeziehung einer zweiten (psychiatrischen, psychosomatischen oder psychologisch-psychotherapeutischen) Fachdisziplin nicht erfüllt. Psychologen ohne Approbation seien nach dem Psychotherapeutengesetz (PsychThG) nicht befähigt, die heilkundliche Psychotherapie auszuführen. Die im OPS-Code 8-918 obligatorisch geforderte psychiatrische, psychosomatische bzw. psychologisch-psychotherapeutische Diagnostik könne nur durch eine Person erbracht werden, die auch die Qualifikation zur Therapie besitze. Dies setze eine abgeschlossene Ausbildung in verhaltens- oder tiefenpsychologischer Therapie und die nachfolgende Approbation zwingend voraus. Zusammenfassend sei nach der erfolgten Vor-Ort-Prüfung festzustellen, dass die Mindestmerkmale des OPS 8-918 nicht erfüllt würden, da die für die Behandlung vorgesehenen Diplom-Psychologen über keine Approbation verfügten. Alle anderen Voraussetzungen zur Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie würden durch das Krankenhaus erfüllt. Auf den Inhalt des Gutachtens im Übrigen wird Bezug genommen (Bl. 1 f. der Verwaltungsakte).

Mit Schreiben vom 10.10.2014 wies die Beklagte die Klägerin auf das Gutachten des MDK vom 09.09.2014 hin und teilte mit, dass sie unter Streichung des OPS 8-918 eine entsprechende Rechnungskorrektur vorgenommen habe. Sie rechnete den Behandlungsfall unter Zugrundelegung der DRG-Fallpauschale I68D ab und verrechnete am 11.10.2014 den ihrer Ansicht nach zu viel gezahlten Betrag in Höhe von 1.825,56 EUR gegen eine unstreitige Vergütungsforderung der Klägerin.

Nachdem die Klägerin mit Schreiben vom 15.10.2014 die Ansicht vertreten hatte, dass für die Kodierung des OPS 8-918 die Approbation der Diplom-Psychologen nicht erforderlich sei, veranlasste die Beklagte eine fallbezogene Begutachtung des stationären Aufenthalts durch den MDK. In ihrem Gutachten vom 25.11.2014 kam Dr. med. U ... gleichfalls zu dem Ergebnis, dass durch die von der Klägerin vorgelegten medizinischen Unterlagen die korrekte Erfüllung der geforderten Mindestmerkmale des streitgegenständlichen OPS nicht nachvollziehbar belegt worden sei, da die Einbeziehung einer psychiatrischen, psychosomatischen oder psychologisch-psychotherapeutischen Disziplin fehle.

Am 08.12.2014 hat die Klägerin Klage auf Zahlung des verrechneten Betrags erhoben. Die für die Abrechnung des OPS 8-918 erforderliche Diagnostik in einer psychiatrischen, psychosomatischen oder psychologisch-psychotherapeutischen Disziplin könne durch die in ihrem Krankenhaus tätigen Diplom-Psychologen und Ärzte erbracht werden. Die Diagnostik auf dem Gebiet der Psychosomatik gehöre zur Ausbildung eines Arztes im Rahmen des medizinischen Studiums. Eine psychosomatische Diagnostik könne daher durch einen Arzt mit einem abgeschlossenen Medizinstudium geleitet werden, unabhängig davon, ob er sich als Facharzt in diesem Gebiet weitergebildet habe. Daneben könne die entsprechende Diagnostik auch durch die mit der Zulassung zur Psychotherapie nach dem HeilprG in ihrem Haus tätige Diplom-Psychologin erbracht werden. Der OPS 8-918 verlange keinen approbierten Psychologen. Dies mache auch der Vergleich mit anderen OPS, in denen Strukturvoraussetzungen beschrieben seien, deutlich. So sei etwa in den OPS 8-980 für die intensivmedizinische Komplexbehandlung genau aufgenommen worden, welche Facharztqualifikation der Arzt haben müsse. Derartige Qualifikationsanforderungen enthalte OPS 8-918 für die multimodale Schmerztherapie nicht. Auch der MDK halte in dem SEG 4-Leitfaden zur Begutachtung des OPS-Komplexkodes 8-918 nur die Einbeziehung psychologischen Sach- und Fachverstandes für wesentlich.

Die Beklagte hat an ihrer Auffassung, dass die Mindestmerkmale des streitigen OPS nicht erfüllt seien, unter Hinweis auf das sachbezogene Gutachten des MDK vom 09.09.2014 und das fallbezogene Gutachten des MDK vom 25.11.2014 festgehalten.

Nach Anhörung der Beteiligten hat das Sozialgericht Dresden (SG) die Klage mit Gerichtbescheid vom 23.06.2015 abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf eine weitere Vergütung auf Grundlage der DRG-Fallpauschale I42Z durch den zusätzlichen Ansatz des OPS 8-918.01. Mit dem Einsatz zweier diplomierter Psychologen ohne Approbation erfülle das Krankenhaus der Klägerin nicht die Strukturvoraussetzungen für den Ansatz dieses OPS. Es fehle an der Mitwirkung der psychologisch-psychotherapeutischen Fachdisziplin an der Diagnostik. Der OPS 8-918 erfordere die Mitwirkung approbierter Psychologischer Psychotherapeuten. Die gegenteilige Auffassung der Klägerin, wonach es allein auf den mit dem Hochschulabschluss nachgewiesenen Sachverstand des Psychologen ankomme, missachte den Wortlaut des OPS. Dieser spreche nicht allgemein von einer "psychologischen" oder "psychotherapeutischen" Disziplin, sondern greife durch die Verknüpfung beider Worte ("psychologisch-psychotherapeutisch") die spezielle Berufsbezeichnung des § 1 Abs. 1 PsychThG auf. Deren Gebrauch sei approbierten Psychologen vorbehalten und Diplom-Psychologen mit der Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde als Heilpraktiker für Psychotherapie verschlossen. In der Beschreibung des OPS 8.918 seien mit Wirkung vom 01.01.2013 die Worte "psychologische Disziplin" durch die Worte "psychologisch-psychotherapeutische Disziplin" ersetzt worden. Mit dieser Änderung sei ein Bezug zur Berufsbezeichnung des § 1 Abs. 1 PsychThG angestrebt worden. Der von der Klägerin erwähnte Begutachtungsleitfaden des MDK von November 2012 beziehe sich noch auf die bis zum 31.12.2012 geltende und hier nicht mehr einschlägige Fassung des OPS 8-918. Ebenso wenig greife das Argument durch, die nach dem OPS 8-918 erforderliche Diagnostik in der psychosomatischen Disziplin könne durch die im Krankenhaus der Klägerin tätigen Ärzte erbracht werden, weil die Psychosomatik zur Ausbildung eines jeden Arztes gehöre. Die Leistungsbeschreibung lasse nicht schon eine interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei Ärzte oder andere Therapeuten genügen. Sie verlange vielmehr eine Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen. Allein das Zusammenwirken zweier Ärzte ohne oder derselben Facharztqualifikation auf Grundlage der im Studium oder im Rahmen nur einer Facharztqualifikation erworbenen Grundkenntnisse reiche nicht aus. Der OPS bilde einen qualifikationsabhängigen Mehraufwand ab. Sein Ansatz sei deshalb nur gerechtfertigt, wenn sich die fachliche Spezialisierung der Behandler auch an Hand eines über den ärztlichen Studienabschluss hinausgehenden Qualifikationsnachweises objektivieren lasse.

Gegen den ihr am 26.06.2015 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 20.07.2015 Berufung eingelegt. Der einzige Unterschied zwischen der Formulierung des streitigen OPS bis 2012 und in der Version ab 2013 sei die Hinzufügung von "-psychotherapeutisch" in der Beschreibung der psychologischen Disziplin. Der Begriff "Fachdisziplin" sei auch in den früheren Versionen verwandt worden. Es müsse zwischen der Fachdisziplin und dem Erbringer der dieser Fachdisziplin zuzurechnenden Leistungen differenziert werden. Allein die Bezeichnung von Leistungen als "Fachdisziplin" führe nicht dazu, dass diese Leistungen nur durch einen Facharzt mit gleichlautender Facharztbezeichnung erbracht werden könne. Mit der Verwendung des Begriffs "Fachdisziplin" solle lediglich zum Ausdruck gebracht werden, dass bei Diagnostik und Therapie mehrere Fachrichtungen zusammenwirken müssten. Wenn nach dem OPS für bestimmte Maßnahmen eine besondere Qualifikation eines Leistungserbringers erforderlich sei, sei das ausdrücklich so angegeben (Hinweis auf OPS 8-975.2, 8-980, 8-981, 8-983, 8-894, 8-896, 8-898, 8-98d, 8-98e, 8-98f). Nach dem System des OPS und der Abrechnung von Krankenhausleistungen sei die Abrechnungsfähigkeit nur dann an bestimmte Facharztbezeichnungen der die Leistungen erbringenden Ärzte gebunden, wenn dies im OPS ausdrücklich bestimmt sei. Dem Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) als Herausgeber des OPS sei die Problematik bekannt gewesen, trotzdem habe es anders als in den anderen OPS eine bestimmte Qualifikation für die Leistungserbringer in den OPS 8-918 nicht aufgenommen - auch nicht bei der Änderung zu Anfang 2013. Damit habe das DIMDI deutlich gemacht, dass eine Approbation als Psychologischer Psychotherapeut keine Abrechnungsvoraussetzung sei. Dagegen sei in den OPS 8-91c das Vorhandensein eines ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten als Voraussetzung ausdrücklich aufgenommen worden. Schon hieraus ergebe sich, dass in andere OPS ein solches Erfordernis nicht hineininterpretiert werden könne. Ferner beschreibe der OPS 8-918 allein die Leistungen, bestimme aber nicht die möglichen Leistungserbringer näher. Die bei ihr - der Klägerin - beschäftigte Mitarbeiterin habe aufgrund der Erlaubnis zur Ausübung der Psychotherapie und des von ihr abgeschlossenen Studiums der Psychologie die Erlaubnis, die Heilkunde beruflich auszuüben. § 1 PsychThG bestimme nicht, dass die Psychologischen Psychotherapeuten allein berechtigt seien, Psychotherapie auszuüben, sondern bestimme nur, dass diese allein berechtigt seien, Psychotherapie unter der Berufsbezeichnung "Psychologischer Psychotherapeut" auszuüben. § 1 Abs. 1 Satz 1 PsychThG stelle keine Verbotsnorm dar, die anderen Personen die Ausübung der heilkundlichen Psychotherapie untersagte. Die in § 1 Abs. 3 PsychThG legal definierte heilkundliche Psychotherapie dürfe auch die bei ihr - der Klägerin - beschäftigte Psychologin erbringen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Gerichtsbescheides des Sozialgerichts Dresden vom 23.06.2015 zu verurteilen, an sie 1.825,56 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus jährlich seit dem 01.11.2014 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die nach dem OPS-Kode erforderliche Diagnostik in der psychosomatischen Disziplin könne nicht durch die im klägerischen Krankenhaus tätigen Ärzte erbracht werden. Die Leistungsbeschreibung des OPS-Kodes lasse nicht schon eine bloße interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei Ärzte oder andere Therapeuten genügen, sondern verlange eine Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen. Allein das Zusammenwirken zweier Ärzte ohne oder derselben Facharztqualifikation reiche hierfür nicht aus. Der OPS-Kode bilde einen qualifikationsabhängigen Mehraufwand ab und sei nur dann in Ansatz zu bringen, wenn sich die fachliche Spezialisierung der Behandler auch anhand eines über den ärztlichen Studienabschluss hinausgehenden Qualifikationsnachweises objektivieren lasse. Der auf Honorbasis tätig gewordene Diplom-Psychologe Y ... habe im Jahr 2014 über keine Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde verfügt und sei damit unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt zur Ausübung der Heilkunde im Krankenhaus der Klägerin berechtigt gewesen. Auch Frau Dipl.-Psych. Z ... sei trotz Erlaubnis nach § 1 HeilprG nicht zur selbständigen Ausübung der Heilkunde im Krankenhaus der Klägerin berechtigt gewesen. Zum einen unterfalle die stundenweise Tätigkeit einer Heilpraktikerin in einem Krankenhaus dem in § 3 HeilprG geregelten Verbot des Umherziehens. Zum anderen seien Heilpraktiker im Anwendungsbereich des SGB V zur Versorgung gesetzlich Versicherter nicht zugelassen.

Dem Senat haben die Verwaltungsakte der Beklagten, die Patientenakte der Klägerin sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge vorgelegen. Hierauf und auf die in den Gerichtsakten enthaltenen Schriftsätze der Beteiligten sowie den übrigen Akteninhalt wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen.