Der Kläger begehrt die Versorgung mit einer Kapselendoskopie.

Bei einer Kapselendoskopie handelt es sich um ein bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Schleimhaut des Verdauungstrakts mit Hilfe einer verschluckbaren Kamera. Um die Gefahr einer Kapselretention zu minimieren, kann mithilfe einer Probekapsel, die sich nach 30 Stunden vollständig auflöst, vorab die Durchgängigkeit des Darms erfasst werden.

Der 1950 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert.

Am 10.12.2015 beantragte der Arzt für Allgemeinmedizin Prof. Dr. G. für den Kläger die Kostenübernahme für eine Kapselendoskopie. Zur Begründung gab der Arzt an, beim Kläger bestehe aufgrund nächtlicher krampfartiger Bauchschmerzen der Verdacht auf eine Stenose im Bereich des Dünn- bzw. Dickdarms. Zur weiteren Abklärung sei deshalb die Durchführung einer Dünn- und Dickdarmkapselendoskopie indiziert. Eine Koloskopie lehne der Kläger aufgrund von Enddarmproblemen ab. Wegen der Enddarmbeschwerden mit rezidivierendem Analspasmus und Analfissur befinde er sich beim Proktologen Dr. F. , A. -Klinik, in ständiger Behandlung.

Die Beklagte veranlasste hierauf ein Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Dr. W. führte für den MDK mit Gutachten vom 14.12.2015 aus, eine Kapselendoskopie sei nach Anlage I Ziffer 16 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung; im folgenden Richtlinie) zugelassen bei der Indikation einer "obskuren gastrointestinalen Blutung" bei Vorliegen einer Eisenmangelanämie, wenn nachvollziehbar keine andere Ursache als ein enteraler Blutverlust in Betracht komme oder bei Nachweis von sichtbarem oder okkultem Blut im Stuhl bei gleichzeitiger Hb-Konzentration unterhalb des Normbereichs und jeweils vorausgegangener endoskopischer Untersuchung von Speiseröhre, Magen, Duodenum, Dickdarm sowie des Analkanals und nach Möglichkeit des terminalen Ileums ohne Nachweis einer Blutungsquelle. Diese Indikationen und Voraussetzungen lägen hier nicht vor. Damit seien die Grundsätze über außervertragliche neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden heranzuziehen. Auch deren Voraussetzungen lägen nicht vor. Mit der Ballonsondenenteroskopie, der Push-Enteroskopie, der Doppelballonenteroskopie und der Koloskopie in Analgosedierung stünden vertragsärztliche diagnostische Maßnahmen zur Verfügung. Eine akut lebensbedrohliche notstandsähnliche Situation bestehe nicht und gegenüber den genannten endoskopischen Methoden habe die Kapselendoskopie zudem den relevanten Nachteil, dass es während der Passage der Kapsel durch den Dünndarm keine Längenkalibrierung gebe und damit auch keine zuverlässige Lokalisationsdiagnostik. Die aufgezeichneten Befunde seien von der Geschwindigkeit der Vorwärtsbewegung der Kapsel abhängig, die der zufälligen Dünndarmperistaltik folge. Deshalb ließen sich die Befunde nur chronologisch, nicht räumlich zuordnen. Bei den endoskopischen Methoden habe man eine vergleichsweise präzisere Information zum Ort des dargestellten Befundes. Ein weiterer Nachteil sei, dass keine feingeweblichen Proben von der mutmaßlichen Blutungsquelle oder von Tumoren gewonnen werden könnten, was bei Verdachtsfällen eine weitere invasive Abklärung erfordere. Im Gegensatz dazu seien mit der Doppelballonenteroskopie verschiedene diagnostische und therapeutische Verfahren möglich. Wie bei der konventionellen Endoskopie des oberen und unteren Verdauungstraktes bestehe die Möglichkeit einer Biopsie und der Chromoendoskopie, ferner der Polypektomie, der endoskopischen Mukosarektion oder der Dilatation von Stenosen.

Mit Bescheid vom 29.12.2015 lehnte die Beklagte den Antrag unter Bezugnahme auf die Ausführungen des Dr. W. ab.

Hiergegen legte der Kläger am 01.02.2016 Widerspruch ein, den er zunächst nicht weiter begründete.

Am 09.03.2016 beantragte der Kläger unter Beifügung eines Attestes von Prof. Dr. G. vom 08.03.2016, wonach sich in einem Magnetresonanztomogramm - Dünndarm pathologische Veränderungen im Colon gezeigt hätten, die weitere Diagnostik durch ein Colon-Computertomogramm (CT). Wegen der speziellen Situation des Klägers und ohne Anerkennung eines Rechtsanspruchs für künftige Kostenübernahmen übernahm die Beklagte mit Bescheid vom 15.03.2016 die Kosten für diese außervertragliche CT-Koloskopie. Auf die Nachfrage der Beklagten, ob sich hierdurch der Antrag des Klägers auf eine Kapselendoskopie erledigt habe, verwies der Kläger die Beklagte an Prof. Dr. G. , der unter dem 22.11.2016 mitteilte, dass sich durch die durchgeführte CT-Koloskopie der Antrag auf Kapselendoskopie erledigt hätte. Die Untersuchung sei nicht mehr medizinisch notwendig.

Mit Schreiben vom 12.01.2017 hielt der Kläger indessen weiter an seinem bisherigen Begehren auf Übernahme der Kosten für eine Kapselendoskopie (Probekapsel) fest. Er beanstandete, dass Prof. Dr. G. nicht von der Schweigepflicht entbunden worden sei. Er, der Kläger, leide auch unter einer Venenthrombose, weshalb ein Darmrohr bei ihm nicht eingeführt werden könne.

Mit Widerspruchsbescheid vom 13.02.2017 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, eine Kapselendoskopie sei für bestimmte Indikationen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) gelistet. Eine der dort genannten Indikationen liege beim Kläger nicht vor. Als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode könne die Kapselendoskopie bei der vorliegenden Indikation nicht beansprucht werden, da der GBA bisher noch keine positive Empfehlung für diese Indikation ausgesprochen habe. Schließlich liege auch keine akut lebensbedrohliche notstandsähnliche Situation vor und vertragsärztliche Diagnostik stehe zur Verfügung, weshalb die Kostenübernahme auch unter Beachtung der Sozialrechtsprechung und der verfassungsrechtlichen Vorgaben nicht beansprucht werden könne.

Am 17.03.2017 hat der Kläger hiergegen Klage zum Sozialgericht Mannheim (SG) erhoben. Er hat vorgetragen, die ihn behandelnden Ärzte und Dr. O. bestätigten die Notwendigkeit der beantragten Behandlung. Die Notwendigkeit ergebe sich wegen seiner seit 1986 bis heute anhaltenden Beschwerden aufgrund einer Kolitis. Er leide unter Spasmen, Rektozele, Perianalvenenthrombose und Anfällen von Proktalgia fugax u.a., weshalb nicht nur subjektive Vorbehalte seinerseits gegen eine konventionelle Koloskopie bestünden. Dies hätten ihm auch Prof. W. , Facharzt für Chirurgie, und Dr. B. bestätigt. Eine lebensbedrohliche Krankheit könne erst durch eine Darmuntersuchung ausgeschlossen werden. Zur Untermauerung hat er ein Schreiben des Prof. Dr. G. vom 23.01.2017, in dem dieser ausführt, dass entgegen seinem Schreiben vom 22.11.2016 die Kapselendoskopie immer noch medizinisch notwendig sei, und ein Attest des Prof. Dr. G. vom 12.04.2017 (Diagnosen u.a. Morbus Crohn des Dickdarms, Analfissur, rezidivierender Analspasmus, nachgewiesener Vitamin-D-Mangel und Obstipation; dringende Empfehlung einer stationären Kurmaßnahme im Meeresklima zur Reduktion der Beschwerden und längerfristigen Stabilisierung von Seiten der Atemwegsbeschwerden) sowie ein ärztliches Attest des Prof. W. vom 10.07.1986, wonach er sich am 26.06.1986 in dessen ambulanter Sprechstunde befand, vorgelegt.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat im Wesentlichen ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid wiederholt.

Das SG hat schriftlich Ärzte als sachverständige Zeugen befragt.

Prof. Dr. K. , Ärztlicher Direktor der Inneren Medizin III (Kardiologie, Angiologie, Pulmologie) der Universitätsklinik H. hat am 08.01.2018, Dr. K. , Enddarmzentrum M. , am 11.01.2018 mitgeteilt, den Kläger nicht zu kennen. Der Arzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Dr. H. und die Ärzte der HNO-Klinik der Universitätsklinik H. haben jeweils angegeben, sie könnten Fragen nach einer Kapselendoskopie aus HNO-ärztlicher Sicht nicht beantworten (Auskunft vom 12.01.2018 und vom 12.03.2018).

Dr. F. , A. Klinik H. , hat unter dem 22.01.2018 bekundet, den Kläger zuletzt am 04.05.2017 zur Frage einer endorektalen Ultraschalluntersuchung sowie einer Kapselendoskopie untersucht zu haben. Er habe die Diagnosen einer leichten vorderen Rektozele, Proktalgia fugax und einer akuten perianalen Venenthrombose gestellt. Eine Indikation für eine Kapselendoskopie des Dünn- und Dickdarms bestehe beim Kläger nicht. Möglich und ausreichend sei eine Röntgendünndarmpassage nach Sellink. Eine Koloskopie könne beim Kläger durchgeführt werden. Eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung liege bei ihm nicht vor.

Prof. Dr. E. , Praxis für Gastroenterologie, hat unter dem 15.01.2018 ausgeführt, den Kläger am 12.11.2015, 21.04. und 29.09.2016 untersucht zu haben. Er habe bei ihm eine nicht erosive Refluxerkrankung und eine funktionelle Darmstörung bei Stuhlentleerungsstörungen diagnostiziert. Für eine Dünndarmkapselendoskopie bestehe keine Indikation. Zur Darmkrebsvorsorge könne eine Koloskopie mit ähnlicher Zuverlässigkeit durchgeführt werden. Eine Koloskopie sei nicht kontraindiziert. Informationen darüber, dass eine solche beim Kläger technisch nicht durchgeführt werden könne, lägen ihm nicht vor, es bestünden Bedenken von Seiten des Klägers. Die CT-Koloskopie habe nicht die gleiche Sensitivität zur Detektion von kleinen Läsionen wie die Kapselendoskopie oder Koloskopie. Eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung liege beim Kläger nach seiner Erkenntnis nicht vor.

Prof. Dr. G. hat unter dem 09.02.2018 angegeben, der Kläger leide unter wiederkehrenden nächtlichen krampfartigen Bauchschmerzen, weshalb u.a. eine Stenose ausgeschlossen werden sollte. Wegen chronischer Enddarmprobleme lehne der Kläger die Durchführung einer Koloskopie ab. Durch ein im März 2016 durchgeführtes MRT-Sellink hätten Stenosen oder Blutungsquellen im Bereich des Dünndarms ausgeschlossen werden können. Es bestehe jedoch der Verdacht auf eine Sigmadivertikulose mit auch leichter Wandverdickung des Darms am sigmorektalen Übergang. Er hat den Arztbrief über das am 07.03.2016 durchgeführte MRT beigefügt, wonach offenbar eine Sigmadivertikulose mit auch leichter Wandverdickung des Darms im sigmorektalen Übergang ohne nachweisbare tumorsuspekte Raumforderung besteht, soweit beurteilbar jedoch keine wesentliche Pathologie am Dünndarm vorliegt.

Facharzt für Allgemeinmedizin S. hat am 12.02.2018 bekundet, der Kläger leide an Asthma Bronchiale und einer chronischen Analfissur. Das Einführen des Koloskops könne womöglich zur erneuten Verletzung der Analfissur führen. Fragen zur Kapselendoskopie sollten von einem Facharzt für Gastroenterologie beantwortet werden.

Mit Gerichtsbescheid vom 21.12.2018 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, der Bescheid, mit dem die Beklagte die Kostenübernahme für eine Kapselendoskopie abgelehnt habe, sei rechtmäßig und verletze den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger habe keinen Anspruch auf die beantragte Leistung. Welche Behandlungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht würden, regele die Richtlinie. Die nach Nr. 16 §1 der Richtlinie beschriebenen Indikationen für eine Kapselendoskopie lägen beim Kläger nicht vor. Dies hätten die behandelnden Ärzte bestätigt. Nach Auskunft des Gastroenterologen Prof. Dr. E. bestehe beim Kläger eine nicht erosive Refluxkrankheit und eine funktionelle Darmstörung bei Stuhlentleerungsstörungen. Die Anspruchsvoraussetzungen für eine außervertragliche Versorgung lägen ebenfalls nicht vor. Nach § 135 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) müsse hierzu der GBA eine positive Empfehlung für die vorliegende Indikation abgeben. Dies sei nicht geschehen. Auch die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V lägen nicht vor. Nach dem Ergebnis der medizinischen Ermittlungen handele es sich nicht um eine lebensbedrohliche Erkrankung. Ob weitere Diagnostik angesichts der Befunde im CT überhaupt erforderlich sei, nachdem das CT eine Sigmadivertikulose und damit eine Erklärung für die Beschwerden geliefert habe, könne offenbleiben. Jedenfalls habe der Verdacht einer Stenose, einer tumorsuspekten Raumforderung und einer Blutungsquelle ausgeräumt werden können. Außerdem bestünden vertragsärztliche Methoden der Diagnostik. Die behandelnden Fachärzte sähen keine Kontraindikation zur Durchführung einer Koloskopie beim Kläger. Lediglich der Allgemeinmediziner habe über chronische Analfissuren berichtet. Die beiden Fachärzte Prof. Dr. E. und Dr. F. hätten diese Befunde nicht mitgeteilt und dementsprechend keine objektiven entgegenstehenden Gründe genannt, nur subjektive Vorbehalte und Ängste des Klägers. Die hilfsweise beantragte Durchführung einer Probekapsel sei aus denselben Gründen abzulehnen.

Gegen den ihm am 27.12.2018 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 27.01.2019 Berufung eingelegt. Er trägt vor, § 2 Abs. 1a SGB V erfasse nicht nur therapeutische, sondern auch diagnostische Maßnahmen. Bei der von ihm begehrten Kapselendoskopie handele es sich um eine diagnostische Maßnahme. Zum Ausschluss einer potentiellen lebensbedrohlichen Erkrankung sei die Kapselendoskopie bei ihm erforderlich. Dies habe Prof. Dr. G. bestätigt. Das zwischenzeitlich durchgeführte MRT habe nur Stenosen und Blutungsquellen im Bereich des Dünndarms ausgeschlossen. Es bestehe jedoch weiterhin der Verdacht auf eine Sigmadivertikulose mit Wandverdickung am sigmorektalen Übergang. Eine andere vertragsärztliche Leistung gebe es nicht. Eine Koloskopie sei bei ihm aufgrund der vorhandenen Analfissuren, eines rezidivierenden Analspasmus und einer Venenthrombose nicht möglich. Es handele sich insoweit nicht nur um subjektive Vorbehalte seinerseits.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 21.12.2018 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 29.12.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.02.2017 zu verurteilen, den Kläger mit einer Kapselendoskopie (einschließlich Probekapsel) zu versorgen,

hilfsweise von den Ärzten Dr. S. und Prof. Dr. G. Befundberichte zur Kontraindikation einer endoskopischen Koloskopie anzufordern.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf den Gerichtsbescheid und schließt sich diesem vollumfänglich an.

Der Senat hat auf Antrag des Klägers gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) das Gutachten des Gastroenterologen Dr. J. vom 21.01.2020 eingeholt. Dr. J. hat beim Kläger eine Sigmadivertikulose, einen in den achtziger Jahren erstdiagnostizierten Morbus Crohn, Zustände nach Analfissuren und Analfisteln, Hämorrhoiden, eine Proktalgia fugax, einen Zustand nach Colonpolypen, eine Bauchdeckenhernie und einen Zustand nach nicht klassifizierter Hepatitis in der Kindheit diagnostiziert. Die Indikation, wonach nach Nr. 16 der Anl. 1 zur Richtlinie eine Kapselendoskopie des Dünndarms zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung als vertragsärztliche Leistung erbracht werden könne, liege beim Kläger nicht vor. Es finde sich im Rahmen der Labordiagnostik keine Eisenmangel- oder sonstige -Anämie. Okkultes Blut im Stuhl sei nicht nachweisbar. Es fänden sich auch keine Hinweise für eine momentan bestehende lebensbedrohliche bzw. regelmäßig tödliche Gesundheitsstörungen bzw. für eine wertungsmäßig mit einer regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung vergleichbaren Gesundheitsstörung. Zur Abklärung der geschilderten Beschwerden des Klägers stehe die Koloskopie (Dickdarmspiegelung) zur Verfügung. Darüber hinaus sei eine radiologische Schnittbildgebung Bestandteil des diagnostischen Algorithmus, welche bereits in Form der MR-Sellink und sogar der außervertraglich von der Beklagten genehmigten CT-Koloskopie durchgeführt worden sei. Kontraindiziert sei die Koloskopie gemäß der herrschenden Meinung generell bei einer fulminanten Colitis, einer bestehenden Perforation sowie bei einer akuten Sigmadivertikulitis. Auf diese Erkrankungen gäbe es beim Kläger keine Hinweise. Generelle Kontraindikationen ließen sich nicht nachweisen. Die Einschätzungen von Dr. W. , Dr. F. und Prof. Dr. E. teile er. Für die von Dr. W. angesprochene endoskopische Enteroskopie sehe er jedoch keine Indikation. Die von dem Allgemeinmediziner S. angeführte chronische Analfissur sei keine Kontraindikation der Koloskopie. Der Einschätzung von Prof. Dr. G. vom 04.12.2015 schließe er sich nicht an. Wegen des Retentionsrisikos (Risiko des "Hängenbleibens" an einer Engstelle mit der Notwendigkeit einer notfallmäßigen Operation) seien die Kapselenteroskopie und die Kapselkoloskopie zur Abklärung von Stenosen nicht geeignet. Behelfsweise werde gelegentlich zunächst eine Probekapsel, welche sich im Falle einer Retention von selbst auflöse, eingesetzt, wenn eine harte Indikation zur Kapseluntersuchung (bedrohliche Blutungsanämie, okkultes Blut im Stuhl, unauffällige Magen- und Darmspiegelung) vorliege und es im Vorfeld nicht gelinge, Stenosen zweifelsfrei auszuschließen. Primäres Diagnostikum zur Stenosenabklärung sei die Magen- und Darmspiegelung und eine MR-Sellink. Letztere habe den großen Vorteil, dass über den Nachweis einer Stenose hinaus auch deren funktionelle Relevanz und somit die Operationspflichtigkeit beurteilt werden könne. Mittels MR-Sellink seien beim Kläger Stenosen bereits ausgeschlossen worden.

Der Kläger hat hierzu dahingehend Stellung genommen, dass Dr. J. teilweise von falschen Voraussetzungen ausgehe. Auf die bei ihm vorliegenden Analfissuren, den rezidivierenden Analspasmus und die Venenthrombose, die die Durchführung einer Koloskopie als alternatives Diagnosemittel ausschließen würden, gehe er nicht ein. Ergänzend hat der Kläger insoweit einen Arztbrief des Hautarztes Dr. W. vom 04.12.1987 vorgelegt.

Dr. J. ist in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 09.04.2020 bei seiner bisherigen Einschätzung verblieben. Er hat noch einmal betont, dass Erkrankungen des proktologischen Fachgebietes nicht zu den anerkannten Kontraindikationen einer endoskopischen Koloskopie gehörten. Zur Vorsorge und Überwachung von Patienten mit Morbus Crohn werde die endoskopische Koloskopie empfohlen. Eine Indikation zur Kapselkoloskopie gebe es im vorliegenden Fall nicht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Sozialgerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.