Die Klage ist zulässig, bleibt aber ohne Erfolg.

A. Der Senat behandelt den vorliegenden Streit eines Krankenhausträgers gegen den Gemeinsamen Bundesausschuss als Angelegenheit der Sozialversicherung (§ 31 Abs. 1 Satz 1Sozialgerichtsgesetz [SGG]), nämlich der Krankenversicherung (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 2012, B 1 KR 34/12 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 9 [Mindestmengenregelung]).

B. Für die Streitigkeit ist das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg erstinstanzlich zuständig. Die Klage richtet sich unmittelbar „gegen Entscheidungen und Richtlinien“ des Beklagten im Sinne von § 29 Abs. 4 Nr. 3 SGG, nämlich gegen einen Verbindlichkeit entfaltenden Beschluss im Sinne der §§ 91 Abs. 6, 136c Abs. 4 SGB V.

C. Die Klage ist zulässig. Die vom Beklagten insoweit erhobene Rüge geht ins Leere.

1. Statthaft ist die Klage als Normfeststellungsklage (§ 55 SGG; vgl. Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Auflage 2020, Rdnr. 10c zu § 55). Die Rechtsschutzgarantie des Art. 19 Abs. 4 Grundgesetz (GG) gebietet es, die Feststellungsklage gegen untergesetzliche Rechtsnormen als statthaft zuzulassen, wenn die Normbetroffenen ansonsten keinen effektiven Rechtsschutz erreichen können, etwa weil ihnen nicht zuzumuten ist, Vollzugsakte zur Umsetzung der untergesetzlichen Norm abzuwarten oder die Wirkung der Norm ohne anfechtbare Vollzugsakte eintritt (Bundessozialgericht a.a.O., Rdnr. 11). Der vorliegend streitige Beschluss des Beklagten vom 19. April 2018 über die Erstfassung der Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Abs. 4 SGB V ist eine untergesetzliche Norm in diesem Sinne. Der Beklagte hat hier Regelungen getroffen u.a. zu den Stufen der Notfallversorgung und den jeweiligen Mindestanforderungen. Für die Klägerin als Leistungserbringerin, die unstreitig nicht an dem vom Beklagten definierten System der Notfallversorgung teilnimmt, entfalten diese Regelungen unmittelbare Geltung und Verbindlichkeit (§ 91 Abs. 6 SGB V).

2. Die Klage ist auch im Übrigen zulässig.

a) Insbesondere ist die Klägerin klagebefugt. Zur Vermeidung einer Popularklage ist auch bei der Feststellungsklage der Rechtsgedanke des § 54 Abs. 1 Satz 2 SGG heranzuziehen, nach dem bei einer zulässigen Rechtsverfolgung „eigene“ Rechte betroffen sein müssen; hierfür genügt es, dass eine Rechtsverletzung der Klägerin möglich ist (Bundessozialgericht a.a.O., Rdnr. 16). Die Klägerin ist in diesem Sinne klagebefugt, weil nicht von vornherein und nach jeder denkbaren Betrachtung ausgeschlossen ist, dass die vom Beklagten getroffenen Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern eigene Rechte der Klägerin verletzen. Die begehrte Feststellung ist auf ein Rechtsverhältnis gerichtet (§ 55 Abs. 1 Halbs. 1 Nr. 1 SGG), in dem die Klägerin als Krankenhausträgerin eigene grundrechtlich (Art. 3 Abs. 1,Art. 12 Abs. 1 GG) geschützte Belange geltend machen kann. Die Klägerin ist durch die vom Beklagten getroffenen, vorliegend streitigen Regelungen beschwert, weil insbesondere die Regelungen zur Basisnotfallversorgung in Abschnitt III. des Beschlusses bewirken, dass sie in den Kreis derjenigen Krankenhäuser fällt, die – gesetzgeberisch gewollt, vgl. § 9 Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG i.d.F. des KHSG – als nicht an der Notfallversorgung Beteiligte abschlagspflichtig werden.

b) Hieraus ergibt sich zugleich das nach § 55 Abs. 1, letzter Halbs. SGG erforderliche Feststellungsinteresse („berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung“). Das Feststellungsinteresse ist ein Sonderfall bzw. eine Ausprägung des allgemeinen Rechtsschutzbedürfnisses.

Letzteres fehlt grundsätzlich, wenn das begehrte Urteil die rechtliche oder wirtschaftliche Stellung eines Klägers nicht verbessern würde oder wenn das angestrebte Ergebnis auf einfachere Weise erreicht werden kann (vgl. Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Auflage 2020, Rdnr. 15 zu § 55). Das Feststellungsinteresse im Besonderen verlangt ein vernünftigerweise gerechtfertigtes, als schutzwürdig anzuerkennendes Interesse am Ausgang der Sache, das rechtlicher, aber auch bloß wirtschaftlicher oder ideeller Art sein kann; an „baldiger“ Feststellung besteht ein Interesse, wenn eine Gefährdung oder Unsicherheit schutzwürdiger Interessen schon gegenwärtig besteht (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2006, B 3 KR 5/06 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 17; Urteil vom 2. August 2001, B 7 AL 18/00 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 11; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 21. Dezember 2011, L 7 KA 77/10 KL, zitiert nach juris, dort Rdnr. 144f.).

Hieran gemessen hat Klägerin zweifellos ein schutzwürdiges Interesse am Ausgang der Sache, denn eine stattgebende Entscheidung würde ihre rechtliche und wirtschaftliche Stellung unmittelbar verbessern. Würde der Senat die vom Beklagten beschlossenen Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern nach § 136c Abs. 4 SGB V für rechtswidrig und unwirksam erklären, entfiele zugleich die Zuordnung der Klägerin zum Kreis der nicht an der Notfallversorgung beteiligten Krankenhäuser und damit die sie treffende Abschlagspflicht nach § 9 Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG i.V.m. § 2 Abs. 1 Satz 1 der Notfallstufenvergütungsvereinbarung.

c) Im Gegensatz zur Auffassung des Beklagten ist die Normfeststellungsklage auch nicht subsidiär, denn die Klägerin kann nicht darauf verwiesen werden, ihre Rechte vorrangig anderweitig, insbesondere durch Anfechtungs- oder Leistungsklage, geltend zu machen. Der auch im Rahmen von § 55 SGG zu beachtende Grundsatz der Subsidiarität der Feststellungsklage dient vor allem der Vermeidung überflüssiger Klagen und damit der Prozessökonomie (vgl. Keller, a.a.O., Rdnr. 19). Es liegt auf der Hand, dass ein Obsiegen der Klägerin mit der vorliegenden Klage in besonderem Maße effektiv wäre, weil die Klage gewissermaßen an der Weichenstellung ansetzt, die die Klägerin der Abschlagspflicht unterwirft, so dass sie nicht darauf verwiesen werden kann, sich alternativ etwa vorrangig in Vergütungsstreitigkeiten mit gesetzlichen Krankenkassen zu begeben.

Ebenso wenig wäre es prozessökonomischer, die Klägerin auf eine Klage unmittelbar gegen die Notfallstufenvergütungsvereinbarung oder gar auf eine Verfassungsbeschwerde gegen einzelne Regelungen des KHSG zu verweisen. Letzteres wäre zwar alternativ denkbar, führt aber keinesfalls zur Subsidiarität der vorliegenden Normfeststellungsklage.

d) Weitere Zulässigkeitsvoraussetzungen bestehen nicht; insbesondere ist die Normfeststellungsklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG nicht fristgebunden.

D. Die Klage ist indessen unbegründet. Der Beschluss des Beklagten vom 19. April 2018 über Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Abs. 4 SGB V ist rechtlich nicht zu beanstanden. Der Prüfungsmaßstab des Gerichts hat der Funktion des Beklagten als untergesetzlicher Normgeber Rechnung zu tragen (unten 1.). Der Senat hat keine Zweifel an der Verfassungsmäßigkeit der in § 136c Abs. 4 SGB V liegenden gesetzgeberischen Ermächtigung (unten 2.). Sämtliche gesetzlichen Verfahrenserfordernisse hat der Beklagte gewahrt (unten 3.). Die in dem angefochtenen Beschluss getroffenen Regelungen verstoßen inhaltlich weder gegen die gesetzliche Grundlage in § 136c Abs. 4 SGB V noch sonst gegen Regelungen des KHSG oder sonstige höherrangige Rechtsnormen (unten 4.)

1. Die Rechtmäßigkeit des Beschlusses des Beklagten über das gestufte System von Notfallstrukturen ist unter Berücksichtigung der Funktion des Beklagten als Normgeber an der gesetzlichen Ermächtigung in § 136c Abs. 4 SGB V zu messen, zudem am System der dazu weiter im KHSG getroffenen Regelungen, etwa in § 9 Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG. Die im Rang unterhalb des einfachen Gesetzesrechts stehenden Beschlüsse des Beklagten sind hierbei gerichtlich in der Weise zu prüfen, wie wenn der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen in Form einer untergesetzlichen Norm – z.B. einer Rechtsverordnung - selbst erlassen hätte (vgl. nur Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 2012, B 1 KR 34/12 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 21, m.w.N. [Mindestmengenregelung]).

Tatbestandlich gibt § 136c Abs. 4 SGB V dem Beklagten ein – wie stets – im ersten Schritt rechtlich voll überprüfbares Programm vor (vgl. dazu Bundessozialgericht, a.a.O.): Der gesetzgeberische Auftrag zielt ausdrücklich auf die Schaffung eines gestuften Systems von Notfallstrukturen in Krankenhäusern, das zwingend auch eine „Stufe für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung“ umfassen soll (Satz 1). Der Beklagte ist verbindlich gehalten, „für jede Stufe der Notfallversorgung insbesondere Mindestvorgaben zur Art und Anzahl von Fachabteilungen, zur Anzahl und Qualifikation des vorzuhaltenden Fachpersonals sowie zum zeitlichen Umfang der Bereitstellung von Notfallleistungen differenziert festzulegen“ (Satz 2). Dabei sind planungsrelevante Qualitätsindikatoren nach § 136c Abs. 1 Satz 1, soweit diese für die Notfallversorgung von Bedeutung sind, zu berücksichtigen (Satz 3). In seinem Verfahren hat der Beklagte den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben und diese Stellungnahmen sind bei der Beschlussfassung zu berücksichtigen (Sätze 4 und 5); außerdem ist eine Folgenabschätzung durchzuführen, deren Ergebnisse zu berücksichtigen sind (Satz 6).

Der Beklagte ist danach befugt (und verpflichtet), als Normgeber über das gestufte System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern zu entscheiden. Im zweiten Schritt der rechtlichen Überprüfung, bezogen auf die konkrete Ausgestaltung der gesetzgeberisch in aller Klarheit geforderten Regelung eines „gestuften Systems“, darf die sozialgerichtliche Kontrolle ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zufolge ihre eigenen Wertungen nicht an die Stelle der vom Beklagten getroffenen Wertungen setzen. Der Senat hat also bei der inhaltlichen Kontrolle der angegriffenen Regelungen den gesetzgeberischen Gestaltungsspielraum des Beklagten zu respektieren; diesem steht eine durch seine fachkundige und interessenpluralistische Zusammensetzung begründete Entscheidungsprärogative zu. Die gerichtliche Prüfung beschränkt sich darauf, ob die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen Beachtung gefunden haben und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums in Gestalt höherrangigen Rechts (sei es hier § 136c Abs. 4 SGB V, das KHSG insgesamt oder sonstiges materielles Recht) eingehalten sind (vgl. Bundessozialgericht a.a.O. sowie Urteil vom 1. März 2011, B 1 KR 7/10 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 27 [sortis]; Urteil vom 31. Mai 2006, B 6 KA 13/05 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 68 [Clopidogrel]; Urteil vom 16. Mai 2001, B 6 KA 20/00 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 31 [Überprüfung einer EBM-Ä-Regelung]).

Im Gegensatz zur Auffassung der Klägerin vertritt der Senat dabei die Überzeugung, dass der Beklagte zur Konkretisierung u.a. des sich aus § 136c Abs. 4 SGB V ergebenden Regelungsprogramms ermächtigt ist, außenwirksame Normen im Range untergesetzlichen Rechts zu erlassen. Die Verfassungsmäßigkeit dieser Art der Rechtsetzung und die demokratische Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses sind nicht in Zweifel zu ziehen (gesicherte höchstrichterliche Rechtsprechung; vgl. dazu nur Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 2012, B 1 KR 34/12 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 22 m.w.N.).

2. Ebenso wenig hat der Senat Zweifel an der Verfassungsmäßigkeit von § 136c Abs. 4 SGB V als gesetzliche Ermächtigung zum Erlass des vorliegend angefochtenen Beschlusses.

a) Der Gesetzgeber hat sich insoweit von dem überragenden Gemeinwohlbelang steuern lassen, die Notfallversorgung in Krankenhäusern zu strukturieren und in ihrer Qualität zu sichern. Die Sachgerechtheit bzw. der legitime Zweck dieser gesetzgeberischen Intention können nicht in Abrede gestellt werden. Durch die Verknüpfung von Qualitätssicherung und Krankenhausplanung sollen die Länder in die Lage versetzt werden, in ihre Planungsentscheidungen neben den Aspekten der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit von Krankenhäusern auch deren Versorgungsqualität einzubeziehen (vgl. R. Klein in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 136c SGB V, Stand: 24. Januar 2022, Rdnr. 12). Das bedarf keiner weiteren Vertiefung, zumal die Klagebegründung insoweit keine auch nur ansatzweise tragfähigen Beanstandungen erhebt.

b) Der Senat hält die gesetzliche Ermächtigung auch für hinreichend bestimmt. Insoweit rügt die Klägerseite, es sei von vornherein unklar, was der Gesetzgeber überhaupt mit dem Begriff des „Notfalls“ meine. Diese Bedenken kann der Senat nicht nachvollziehen, denn der in § 136c Abs. 4 SGB V vorausgesetzte Begriff des „Notfalls“ in der Wendung „Notfallstrukturen“ unterliegt einem gesicherten Verständnis und auch regelhaftem Gebrauch im Gefüge des SGB V und ist abzugrenzen z.B. vom Begriff der „planbaren Leistungen“ (vgl. § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V).

So regelt § 76 Abs. 1 SGB V, dass die nicht zur ambulanten Versorgung zugelassenen Ärzte und Einrichtungen (Krankenhäuser u.a.) nur in Anspruch genommen werden dürfen, sofern ein Notfall vorliegt und soweit die Inanspruchnahme sich als Notfallbehandlung darstellt. Ein Notfall in diesem Sinne liegt nach geläufiger Begriffsbestimmung vor, wenn eine dringende Behandlungsbedürftigkeit besteht und ein teilnahmeberechtigter Behandler mangels Erreichbarkeit, Umfang des Teilnahmerechts, Qualifikation oder eigener Bereitschaft zur Behandlungsübernahme nicht rechtzeitig zur Verfügung steht. Dringende Behandlungsbedürftigkeit ist anzunehmen, wenn aus einer ex-ante-Betrachtung heraus ohne sofortige Behandlung Gefahren für Leib und Leben bestehen oder Schmerzen unzumutbar lange dauern würden (vgl. dazu schon Bundessozialgericht, Urteil vom 24. Mai 1972, 3 RK 25/69, zitiert nach juris, dort Rdnr. 8; Urteil vom 1. Februar 1995, 6 RKa 9/94, zitiert nach juris, dort Rdnr. 17; vgl. auch Beschluss vom 18. Oktober 2010, B 3 KR 12/10 B, zitiert nach juris, dort Rdnr. 5; Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 14. November 2007, L 12 KA 1/06, zitiert nach juris, dort Rdnr. 29; Hesral in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 76 SGB V, Stand: 15. Juni 2020, Rdnr. 27; Bäune in von Koppenfels-Spies, Wenner, SGB V, 4. Aufl. 2022, Rdnr. 11 zu § 76). Vertiefend hat der 6. Senat des Bundessozialgerichts in seinem Urteil vom 13. Mai 2020 (B 6 KA 6/19 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 21) ausgeführt: „Bei den Leistungen, die auf der Grundlage des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V als Notfallleistungen erbracht und abgerechnet werden, kann es sich nur um solche handeln, die auf die Erstversorgung ausgerichtet sind. In einer Krankenhausambulanz dürfen weder reguläre vertragsärztliche Behandlungen durchgeführt werden, die dem Umfang und der Ausrichtung nach über die Notfallversorgung hinausgehen, noch darf das Krankenhaus regulär Sprechstunden anbieten. Allein der Wunsch eines Versicherten nach einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus verbunden mit der Geltendmachung akuten Behandlungsbedarfs stellt zu Zeiten regulärer vertragsärztlicher Sprechstunden keinen `Notfall` im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V dar (…) Ein Vergütungsanspruch besteht nur für solche diagnostischen und therapeutischen Leistungen, die entweder erforderlich sind, um zu erkennen, ob ein Notfall vorliegt, oder die ggf. für eine Erstversorgung des Patienten notwendig sind. Die Erstversorgung hat sich darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären.“ Dem ist nichts hinzuzufügen; auf weitere Einzelheiten etwa der Vergütung von Notfallleistungen im Krankenhaus muss der Senat an dieser Stelle nicht eingehen.

c) Keine verfassungsrechtlichen Bedenken hat der Senat auch an der Ausgestaltung der Beteiligungsrechte. § 136c Abs. 4 Satz 4 SGB V sieht insoweit vor, den „betroffenen medizinischen Fachgesellschaften“ Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben, nach Satz 5 sind diese Stellungnahmen bei der Beschlussfassung zu berücksichtigen. Die Beteiligung medizinischer Fachgesellschaften ist gerade im Zusammenhang mit der Qualitätssicherung von im Krankenhaus erbrachten Leistungen selbstverständlich und auch an anderer Stelle vorgesehen, so etwa – statt vieler – in § 136c Abs. 3 Satz 5 SGB V oder in § 136a Abs. 2 Satz 5 SGB V.

Die Klägerin rügt insoweit unter Rückgriff auf den Gedanken der fehlenden demokratischen Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses, dass eine Beteiligung Betroffener, etwa der Klinikbetreiber, nicht vorgesehen sei. Das überzeugt schon deshalb nicht, weil keine Zweifel an der demokratischen Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses bestehen (dazu bereits weiter oben) und weil die Deutsche Krankenhausgesellschaft nach § 91 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu den Trägerorganisationen des Gemeinsamen Bundesausschusses gehört; der Klägerin steht es frei, sich über ihre Landeskrankenhausgesellschaft, die zu den Mitgliedsverbänden der Deutschen Krankenhausgesellschaft gehört, in den Meinungsbildungsprozess einzubringen. Mehr Partizipation bzw. Legitimation kann nicht verlangt werden.

3. Die formellen Voraussetzungen für den Erlass des angefochtenen Beschlusses hat der Beklagte beachtet. Zuständigkeitsfragen stellen sich nicht. Das gesetzlich vorgesehene Verfahren hat der Beklagte beanstandungsfrei gewahrt.

a) Die nach § 136c Abs. 4 Satz 4 erforderliche Beteiligung „der betroffenen medizinischen Fachgesellschaften“ ist auf der Grundlage des dritten Abschnitts der Verfahrensordnung des Beklagten erfolgt und im Normsetzungsvorgang des Beklagten vollständig dokumentiert.

Der Beklagte hat Stellungnahmen von über 20 Fachgesellschaften angefragt, die erhaltenen Stellungnahmen ausgewertet und in seine Entscheidungsfindung einbezogen. Das ist insbesondere anhand von Anlage 4 zu den Tragenden Gründen des Beschlusses vom 19. April 2018 transparent und eingehend nachvollziehbar (2018-04-19_Not-Kra-R_TrG_Anlage.pdf (g-ba.de)).Ein Verfahrensfehler ist insoweit nicht ansatzweise zu erkennen.

b) Auch die nach § 136c Abs. 4 Satz 6 SGB V erforderliche Folgenabschätzung hat der Beklagte verfahrensfehlerfrei durchgeführt. Er hat insoweit eine wissenschaftliche Institution mit der Erstellung einer Folgenabschätzung beauftragt und das Ergebnis in seine Entscheidungsfindung einbezogen. Im Rahmen eines Vergabeverfahrens hat er der IGES Institut GmbH den Zuschlag erteilt. Die „Folgenabschätzung einer gestuften Notfallversorgung“, basierend auf Abfragen an Krankenhausstandorten, ist als Anlage 6 zu den Tragenden Gründen dokumentiert (2018-04-19_Not-Kra-R_TrG_Anlage.pdf (g-ba.de)).

Die insoweit erhobene Rüge der Klägerin vermag der Senat nicht nachzuvollziehen. So heißt es auf Bl. 41 unten der Klagebegründung vom 14. November 2019: „Ungeachtet des gesetzgeberischen Willens war der Beklagte gehalten, die von ihm verlangte Folgenabschätzung verfassungskonform und zwar so zu handhaben, wie dies mit Blick auf die betroffenen Grundrechte der Klinikbetreiber erforderlich war – gerade dann, wenn er sich mit § 1 Abs. 1 Satz 3 des Beschlusses das Recht herausnahm, zwingend Abschläge für solche Kliniken vorzusehen, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen.“ Diese Herangehensweise verkennt zweierlei: Erstens hat der Beklagte sich nicht das Recht herausgenommen (also erstmalig für sich in Anspruch genommen), zwingend Abschläge für solche Kliniken vorzusehen, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen; diese Grundentscheidung hat nämlich der Gesetzgeber getroffen, indem er im Gefüge des KHSG § 9 Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG eingeführt hat („Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren […] bis zum 30. Juni 2017 die Höhe und die nähere Ausgestaltung der Zu- und Abschläge für eine Teilnahme oder Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung, wobei bei der Ermittlung der Höhe der Zu- und Abschläge eine Unterstützung durch das DRG-Institut vorzusehen ist; die Zu- und Abschläge müssen sich auf das Stufensystem zu den Mindestvoraussetzungen für eine Teilnahme an der Notfallversorgung beziehen, das gemäß § 136c Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu entwickeln ist.“). Zweitens greift die Rüge der Klägerin letztlich das Ergebnis der vom Beklagten getroffenen Regelungen an und nicht die Ordnungsgemäßheit des durchgeführten Verfahrens; dem Beklagten wird angesonnen, er hätte die Folgenabwägung von vornherein auf die Interessen kleinerer Kliniken wie der Klägerin zuschneiden müssen. Es liegt auf der Hand, dass ein Verfahrens- oder Abwägungsfehler so nicht schlüssig begründet werden kann.

4. Auch materiellrechtlich ist der angefochtene Beschluss des Beklagten beanstandungsfrei. Die getroffenen Regelungen verstoßen inhaltlich weder gegen die gesetzliche Grundlage in § 136c Abs. 4 SGB V noch sonst gegen Regelungen des KHSG oder sonstige höherrangige Rechtsnormen.

a) Das gilt ganz unproblematisch zum Einen für das „Ob“ der Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern, also den Bereich der in § 136c Abs. 4 SGB V als Ermächtigungsnorm vorhandenen, grundsätzlich voll überprüfbaren gesetzlichen Tatbestandsmerkmale.

Der an den Beklagten gerichtete Arbeitsauftrag des Gesetzgebers beinhaltet keine unbestimmten Rechtsbegriffe, deren Auslegung Schwierigkeiten aufwerfen würde. Anders als zum Beispiel im Rahmen von § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V a.F. bzw. § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V n.F. (Begriff der „planbaren Leistung“ sowie Abhängigkeit der Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen im Rahmen einer Mindestmengenregelung) umfasst § 136c Abs. 4 SGB V ausschließlich einen Handlungsauftrag, der klar und abschließend definiert ist. Das gesetzgeberisch geforderte gestufte System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern, das auch eine Stufe für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung umfassen soll, wirft an und für sich keine Fragen auf; eine solche Regelung ist unbedingt zu treffen. Auf der Ebene des unmittelbar sich aus § 136c Abs. 4 Satz 1 und Satz 2 SGB V ergebenden gesetzlichen Tatbestandes hat der Senat daher, auch im Lichte der Klagebegründung, keine weitere Prüfung vorzunehmen.

b) Weiter begegnet aber auch die konkrete Ausgestaltung der Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern durch den Beklagten, das „Wie“, keinen rechtlichen Bedenken. Unter Beachtung der dem Beklagten insoweit zukommenden Einschätzungsprärogative vermag der Senat keine Rechtsverstöße zu erkennen.

aa) Das gilt in besonderem Maße, soweit die Klägerin als zentrales Moment ihrer Klage die Tragfähigkeit von § 1 Abs. 1 Satz 3 des Beschlusses („Bei einer Nichtbeteiligung an der Notfallversorgung sind verbindliche Abschläge zu erheben.“) angreift. Denn hier ist der Beklagte nicht eigenkreativ tätig geworden, sondern hat nur in den Beschluss über die Erstfassung der Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern dasjenige deckungsgleich – und damit deklaratorisch – implantiert, was der Gesetzgeber schon als Grundentscheidung im KHSG geregelt hatte. Bezeichnender Weise findet sich die von der Klägerin beanstandete Passage in § 1 des Beschlusses, überschrieben mit „Ziel der Regelung“. Hier werden nach Art einer Erläuterung bzw. Einleitung nur Vorgaben paraphrasiert, die der Gesetzgeber selbst ausdrücklich getroffen hat. § 1 Abs. 1 Satz 1 des Beschlusses entspricht im Wesentlichen dem Wortlaut von § 136c Abs. 4 Satz 1 SGB V. § 1 Abs. 1 Satz 2 des Beschlusses greift die in § 136c Abs. 4 Satz 2 SGB V enthaltene Vorgabe der differenzierten Festlegung einzelner Stufen der Notfallversorgung auf und nimmt zugleich auf den in § 9 Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG enthaltenen Gedanken Bezug, wonach die Krankenhäuser Zuschläge für ihre Beteiligung an der Notfallversorgung erhalten, abhängig von der konkreten Stufenzuordnung. Nichts „Neues“ sagt dementsprechend auch § 1 Abs. 1 Satz 3 des Beschlusses, wenn dort davon die Rede ist, dass bei einer Nichtbeteiligung an der Notfallversorgung verbindliche Abschläge zu erheben sind; vielmehr entspricht diese Formulierung wortgleich einer Passage, die in der Gesetzesbegründung zu § 136c Abs. 4 SGB V (BT-Drs. 18/5372, S. 92, achte Zeile von oben) niedergelegt ist („Bei einer Nichtbeteiligung an der Notfallversorgung sind verbindlich Abschläge nach § 9 Absatz 1a Nummer 5 KHEntgG zu erheben.“). Konsequent regelt § 9 Absatz 1a Nummer 5 KHEntgG nicht nur die Erhebung von Zuschlägen bei einer Teilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung, sondern gerade auch die verbindliche Erhebung von Abschlägen im Falle der Nichtteilnahme. Auch hier heißt es in der Gesetzesbegründung, es solle für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung „ein Abschlag vereinbart werden“ (BT-Drs. 18/5372, S. 69, letzte Zeile unten).

Der Angriff der Klägerin gegen den Beschluss des Beklagten geht angesichts all dessen durchweg ins Leere, denn der Beklagte hat mit allen Regelungen in § 1 Abs. 1 seines Beschlusses nur unmittelbare Vorgaben des parlamentarischen Gesetzgebers umgesetzt und sich damit vollständig im Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung bewegt.

Die Klägerin lässt insoweit auch unberücksichtigt, dass bereits seit dem 25. März 2009 mit § 4 Abs. 6 KHEntgG (i.V.m. § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG) eine Regelung bestand, wonach unter bestimmten Voraussetzungen im Falle der Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung ein Betrag in Höhe von 50 Euro je vollstationärem Fall abzuziehen war. Der Gedanke des obligatorischen Abschlags im Falle der Nichtteilnahme an der Notfallversorgung war im Jahre 2018 also weder neu noch hat etwa der Beklagte ihn im Zuge seines vorliegend beanstandeten Beischlusses „erfunden“.

Soweit die Klägerin die Höhe des in § 2 Abs. 1 Satz 1 der Notfallstufenvergütungsvereinbarung vorgesehen Rechnungsabschlags von pauschal und unabgestaffelt 60 Euro je stationärem Behandlungsfall und die damit einhergehenden wirtschaftlichen Auswirkungen beanstandet, kann sie damit im vorliegenden Verfahren nicht gehört werden. Denn die Klage richtet sich gegen den Beschluss des Beklagten vom 19. April 2018 und nicht gegen die Notfallstufenvergütungsvereinbarung, wie sie am 10. Dezember 2018 zwischen GKV-Spitzenverband und dem Verband der Privaten Krankenversicherung (gemeinsam) sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft abgeschlossen worden ist. Das von der Klägerin in diesem Zusammenhang aufgeworfene Erlösproblem ist nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens und kann daher auch nicht in seinem Rahmen gelöst werden.

bb) Ohne Erfolg rügt die Klägerin schließlich auch die konkrete Ausgestaltung der Basisnotfallversorgung in Abschnitt III. des angefochtenen Beschlusses. Hier hebt die Klägerin darauf ab, die in § 5 Abs. 2 des Beschlusses formulierten Anforderungen an das Vorliegen einer „Fachabteilung“ seien überspitzt, wenn ein angestellter Facharzt innerhalb von maximal 30 Minuten am Patienten verfügbar sein müsse („Anrückzeit“). Die Beanstandung der Klägerin, die diese Voraussetzung als Belegkrankenhaus für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde – wie auch weitere essentielle Merkmale der Basisnotfallversorgung – nicht erfüllt, ist insoweit (etwa Bl. 34 des Schriftsatzes vom 14. November 2019) sehr allgemein gehalten und scheint eher arbeitsrechtlich bzw. berufspolitisch motiviert. Für den Senat liegt auf der Hand, dass der Beklagte sich mit der 30-Minuten-Regelung unproblematisch im Rahmen seines Gestaltungsspielraums bewegt hat, u.z. gerade wenn man bedenkt, dass es um die Versorgung von eilbedürftigen Notfällen im oben definierten Sinne geht: „Dringende Behandlungsbedürftigkeit ist anzunehmen, wenn aus einer ex-ante-Betrachtung heraus ohne sofortige Behandlung Gefahren für Leib und Leben bestehen oder Schmerzen unzumutbar lange dauern würden.“ Der Beklagte hat insoweit nachvollziehbar angeführt, es handele sich hier am häufigsten um die Notfalldiagnosen Vorhofflimmern, Tachykardie/Schlaganfall, Rechtsherzinsuffizienz, Lungenödem, Hirninfarkt oder Sepsis. Angesichts der Lebensbedrohlichkeit dieser Notfälle erscheint die 30-Minuten-Regelung ohne Weiteres plausibel. Die konkrete Bestimmung der „Anrückzeit“ spiegelt sich auch in der für Belegärzte auf der Grundlage von § 39 Abs. 5 Nr. 3 BMV-Ä geltenden Regel, wonach Belegarzt nur sein kann, wer innerhalb von 30 Minuten von seiner Wohnung bzw. Praxis aus das Belegkrankenhaus erreichen kann (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. März 2021, B 6 KA 6/20 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 31f.).

Dem vermag auch die von der Klägerin zu den Akten gereichte Stellungnahme der Deutschen Krankenhausgesellschaft vom 15. Februar 2022 nichts Entscheidendes entgegen zu setzen. Es liegt in der Natur der Sache, dass es unterschiedliche Auffassungen zur Berechtigung der 30-Minuten-Regelung geben kann; dass der Beklagte hier aber seinen normgeberischen Gestaltungsspielraum überschritten bzw. seine Einschätzungsprärogative rechtswidrig gehandhabt hat, ist zur Überzeugung des Senats nicht erkennbar.

cc) Die Auffassung der Klägerin zu im Beschluss vom 19. April 2018 liegenden Grundrechtsverletzungen teilt der Senat nicht. Auch hier bleibt anzumerken, dass die eigentlichen Eingriffe der Gesetzgeber mit einzelnen im KHSG enthaltenen Regelungen vorgenommen hat und nicht der Beklagte.

Soweit die Berufsfreiheit, Art. 12 Abs. 1 GG, in Rede steht, ist die z.B. in den Anforderungen an die Basisnotfallversorgung liegende Berufsausübungsregelung – wie bereits dargestellt – durch überragende Gemeinwohlbelange gerechtfertigt. Ebenso wenig sieht der Senat eine willkürliche Ungleichbehandlung (Art. 3 Abs. 1 GG) von Belegkrankenhäusern, die in dem angefochtenen Beschluss keine Sonderbehandlung erfahren. Belegkliniken sind – wie der Fall der Klägerin zeigt – in der Regel weit davon entfernt, strukturell, apparativ oder personell wie ein Krankenhaus, das an der Basisnotfallversorgung teilnimmt, ausgestattet zu sein. Damit einher gehen niedrigere Vorhaltekosten, die die Erhebung eines Abschlages je stationär versorgtem Fall dem Grunde nach nicht willkürlich erscheinen lassen. Damit hat der Beklagte sich in den Tragenden Gründen zu seinem Beschluss vom 19. April 2018 (dort 2.5 zu § 5, Seite 5) auch ausdrücklich und intensiv auseinander gesetzt. Zu Recht hat der Beklagte insoweit auch darauf hingewiesen, dass die Klägerin nicht etwa wegen ihrer Eigenschaft als Belegkrankenhaus abschlagspflichtig wird, sondern z.B. weil sie über keine Fachabteilungen für Chirurgie oder Unfallchirurgie und Innere Medizin verfügt (§ 8 des Beschlusses).

Die Verhältnismäßigkeit der vom Beklagten getroffenen Regelungen zeigt sich schließlich auch in der in § 30 des Beschlusses getroffenen Übergangsbestimmung; die Anforderungen an das Vorhandensein einer Zentralen Notaufnahme – erforderlich für alle drei Stufen nach § 6 Abs. 2 des Beschlusses – waren erst drei Jahre nach Inkrafttreten des Beschlusses zu erfüllen.

E. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. 154 Abs. 1 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht, § 160 Abs. 2 SGG.