Im Streit ist die Rechtmäßigkeit eines Arzneimittelregresses mit Blick auf die Verordnung des Medikaments LeukoNorm C.® (im Folgenden: LeukoNorm) für das Quartal II/2002.

Der Kläger hat seine medizinische Ausbildung in der Türkei absolviert und an der Universität I. im Bereich der Medizin promoviert ("TIP Dr. Univ. Ist."). Er nimmt als Facharzt für Frauenheilkunde an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung teil. Er hat sich auf die Reproduktionsmedizin spezialisiert und ist Gründer und Leiter des K.-Zentrums "K.". Der Kläger erbringt insbesondere ärztliche Leistungen in Form von IVF- und ICSI-Behandlungen.

Das Arzneimittel LeukoNorm der C. AG ist ein zulassungspflichtiges Fertigarzneimittel in der Darreichungsform Trockensubstanz und Lösungsmittel. Es ist ein verschreibungspflichtiges Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung (Auflösung in isotonischer Natriumchloridlösung), die intramuskulär zu injizieren und vom Hersteller zur Anwendung bei Erwachsenen gedacht ist. Der Wirkstoff ist humanes Leukozyten-Ultrafiltrat, das aus den weißen Blutkörperchen gesunder Blutspender gewonnen wird. LeukoNorm wird als Immuntherapeutikum eingesetzt bei Erkrankungen der körpereigenen Abwehr. Durch LeukoNorm wird ein immunologischer Impuls gesetzt, der eine Normalisierung unzureichender oder überschießender immunologischer Reaktionen ermöglicht. Das Arzneimittel wird nach der Gebrauchsinformation des pharmazeutischen Unternehmers angewendet bei Erkrankungen, bei denen eine eingeschränkte Funktionsfähigkeit der körpereigenen Abwehr (Immunsystem) nachgewiesen wurde oder mit hoher Wahrscheinlichkeit zu vermuten ist. Hierzu gehören nach der Gebrauchsinformation als sonstige Indikationen auch immunologisch bedingte habituelle Aborte und die Verbesserung der Ergebnisse bei immunologisch bedingten, mehrfachen, frustranen Behandlungszyklen bei künstlicher Befruchtung (IVF oder ICSI).

Das Arzneimittel war in der DDR entwickelt und dort 1986 zugelassen worden und aufgrund dieser Zulassung dort verkehrsfähig. Aufgrund des Einigungsvertrages vom 3. Oktober 1990 in Verbindung mit § 2 Nr. 2 und Anlage 3 Kapitel II Nr. 1 § 4 Abs. 1 der Verordnung zur Überleitung des Rechts der Europäischen Gemeinschaften auf das in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannte Gebiet vom 18. Dezember 1990 (BGBl. I S. 2915) - eine dem § 105 des Arzneimittelgesetzes (AMG) vergleichbare Übergangsnorm - galt es als sog. DDR-Altarzneimittel auch im Gebiet der alten Bundesrepublik als zugelassen (sog. fiktive Zulassung) und war bei Stellung eines Verlängerungsantrags verkehrsfähig. Ein Wirksamkeitsnachweis nach den Regeln des AMG liegt einer fiktiven Zulassung nicht zugrunde. Eine Arzneimittelzulassung nach §§ 21 und 25 AMG liegt mit ihr nicht vor. Erst mit der Verlängerung des Arzneimittels - vgl. § 4 Abs. 2 der oben genannten Verordnung und § 105 AMG - ist die Prüfung der Wirksamkeit nach dem AMG abgeschlossen und hat das Arzneimittel eine Zulassung nach dem geltenden AMG. Ein Antrag auf Verlängerung der - fiktiven - Zulassung (sog. Nachzulassung) war im Juni 1991 durch die C. AG gestellt worden. Bei LeukoNorm handelte es sich danach um ein Arzneimittel im Nachzulassungsverfahren, ohne dass der Nachzulassungsantrag im streitbefangenen Quartal abschließend bearbeitet war, und das bis zum Abschluss dieses Verfahrens arzneimittelrechtlich weiter in den Verkehr gebracht werden durfte, ohne dass dem eine Entscheidung des zuständigen Paul-Ehrlich-Instituts über seine Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit zugrunde lag. Mit Änderungsanzeige vom 4. Februar 2003 meldete der Hersteller als weiteres Indikationsbeispiel einer Erkrankung, bei der eine eingeschränkte Funktion des Immunsystems entweder nachgewiesen wurde oder mit hoher Wahrscheinlichkeit vermutet werden kann, die Anwendung zur Verbesserung der Ergebnisse bei immunologisch bedingten, mehrfachen, frustranen IVF- oder ICSI-Behandlungszyklen nach. Durch Bescheid des Paul-Ehrlich-Instituts vom 22. Dezember 2006 ist die vom Hersteller C. AG für das Arzneimittel LeukoNorm beantragte Nachzulassung abgelehnt worden, weil die Wirksamkeit des Arzneimittels in keiner der beantragten Indikationen in einer wissenschaftlich fundierten Weise nachgewiesen worden sei. Die gegen diesen Bescheid erhobene Klage des Herstellers hat das Verwaltungsgericht Darmstadt durch Urteil vom 16. Dezember 2010 abgewiesen.

Am 4. April 2002 verordnete der Kläger der bei der Beigeladenen zu 2 versicherten M. S. das Arzneimittel LeukoNorm.

Mit am 19. Dezember 2002 eingegangenem Schreiben vom 18. Dezember 2002 beantragte die Beigeladene zu 2 beim Prüfungsausschuss der Beigeladenen zu 1 wegen dieser Verordnung die Feststellung eines sonstigen Schadens in Höhe von 1.763,70 EUR. Das Arzneimittel LeukoNorm sei in Deutschland fiktiv verkehrsfähig und existiere für es keine Arzneimittelzulassung nach §§ 21 und 25 AMG, sondern nur eine Registrierung aufgrund des Einigungsvertrages ohne einen medizinischen Wirksamkeitsnachweis. Zudem habe eine medizinische Indikation im Falle der Versicherten nicht bestanden, weil ein biometrisch gesicherter Wirksamkeitsnachweis für die hier vorliegende Erkrankung nicht auffindbar sei.

Der Prüfungsausschuss bei der Beigeladenen zu 1 hörte den Kläger zur Prüfung der Verordnungsweise in besonderen Fällen an. Der Kläger trug vor, das Medikament sei durch ihn verordnet worden, weil es bei der Versicherten trotz dreifachem Embryotransfer nicht zu einer Schwangerschaft gekommen und ein PCO-Syndrom diagnostiziert worden sei. Nach Einnahme des Medikaments und erneutem Embryotransfer sei die Versicherte schwanger geworden. Nach einem Schreiben des Bundesverbandes Reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschland e. V. vom 18. Juli 2003 - mit Hinweis auf die Entscheidung des Sozialgerichts Freiburg vom 16. Juni 2003 (S 11 KR 736/03 ER) - sei es auch verordnungsfähig gewesen. Er verwies zudem auf den Aufsatz von Würfel/Fiedler/Krüssmann/Smolka/von Hertwig zur "Verbesserung der Behandlungsergebnisse durch LeukoNorm Cytochemia® bei Patientinnen mit mehrfachen, frustranen IVF- oder ICSI-Behandlungszyklen" im Zentralblatt für Gynäkologie 2001, 361.

Auf der Grundlage des Prüfberichts setzte der Prüfungsausschuss den Regress aufgrund Prüfung der Verordnungsweise in besonderen Fällen (Einzelfallprüfung) durch Beschluss vom 7. Juli 2004, zur Post aufgegeben am 25. August 2004, wie beantragt in Höhe der Nettokosten der Verordnung fest, weil eine Zulassung von LeukoNorm zur Verbesserung der Schwangerschaftsrate bei IVF-Behandlungen nach den in den Fachinformationen aufgeführten zugelassenen Indikationen nicht bestehe.

Der Kläger legte hiergegen am 15. September 2004 Widerspruch ein und trug unter anderem vor, bei LeukoNorm handele es sich um ein nach § 105 AMG fiktiv zugelassenes Arzneimittel, das sich rechtmäßig im Verkehr auch zur Verbesserung der Ergebnisse bei immunologisch bedingten, mehrfachen, frustranen IVF- oder ICSI-Behandlungszyklen befunden habe. Das Arzneimittel sei von ihm zur Behandlung der immunologischen Inkompatibilität (immunologisch bedingte Implantationsstörung) und nicht zur Verbesserung der Schwangerschaftsrate verordnet worden sei. Es habe eine Erkrankung mit einer eingeschränkten Funktion des Immunsystems der Patientin vorgelegen und sei das Arzneimittel erst nach drei erfolglosen IVF-Behandlungszyklen verordnet und deshalb entsprechend der zugelassenen Indikation angewendet worden. Durch das Arzneimittel sei es gelungen, die immunologische Situation zu stabilisieren, so dass eine Einnistung nach IVF habe erfolgen können. Über den entsprechenden Nutzen des Arzneimittels habe in den einschlägigen Fachkreisen Konsens bestanden.

Durch Beschluss vom 23. Februar 2005 wies der Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Die Verordnung sei aus mehreren Gründen zu beanstanden. Weder seien die Vorgaben der Arzneimittel-Richtlinien eingehalten worden, noch sei das Medikament zulassungskonform eingesetzt worden. Sein Einsatz im Rahmen einer IVF-Behandlung bei einem PCO-Syndrom sei nicht von der fiktiven Zulassung erfasst. Das Vorliegen der erst im Laufe des Verfahrens bezeichneten immunologischen Erkrankungen der Versicherten sei nicht nachvollziehbar dargelegt. Die Voraussetzungen der Rechtsprechung für einen Off-Label-Use seien ebenfalls nicht erfüllt.

Hiergegen hat der Kläger fristgerecht Klage erhoben unter anderem vorgetragen, er habe im vorliegenden Fall eine Patientin mit dem Arzneimittel LeukoNorm behandelt, die unter einer eingeschränkten Funktion des Immunsystems gelitten habe. Sie habe deshalb auf natürlichem Wege auch nicht schwanger werden können und sich in seine Behandlung begeben. Auch drei IVF-Zyklen seien aufgrund der eingeschränkten Funktion des Immunsystems erfolglos geblieben. Erst der vierte unter Gabe von LeukoNorm sei erfolgreich gewesen. Auch ein fünfter - hier nicht streitbefangener - Zyklus sei unter Gabe von LeukoNorm erfolgreich gewesen. Bei dem Arzneimittel habe es sich um eines mit fiktiver Zulassung im Nachzulassungsverfahren gehandelt. Hieraus folge jedoch nicht, dass ein Nachweis der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit noch nicht erbracht worden sei. Zudem habe sich die fiktive Zulassung auch auf das Anwendungsbeispiel "zur Verbesserung der Ergebnisse bei immunologisch bedingten, mehrfachen, frustranen IVF- oder ICSI-Behandlungszyklen" der Indikation erstreckt, die dem Paul-Ehrlich-Institut im Nachzulassungsverfahren als weiteres Anwendungsbeispiel mit Änderungsanzeige angezeigt worden sei. Dieser Änderungsanzeige sei nicht widersprochen worden. Der Status der fiktiven Zulassung habe sich daher auch hierauf bezogen. Das Arzneimittel habe sich daher rechtmäßig im Verkehr befunden. Unschädlich sei, dass seine Diagnose einer eingeschränkten Funktionsfähigkeit des Immunsystems nicht labormedizinisch abgesichert sei. Eine entsprechende labormedizinische Diagnostik stehe auch nicht zur Verfügung. Wenn aber eine Frau über drei bis vier Fehlgeburten bzw. gescheiterte IVF-Behandlungen erlebt habe und keine andere medizinische Erklärung vorliege, entspreche es dem Stand der medizinischen Erkenntnisse der Reproduktionsmedizin, dass mit allerhöchster Wahrscheinlichkeit von einer immunologischen Störung ausgegangen werden könne, welche dazu führe, dass eine Einnistung nicht zustande komme bzw. nicht dauerhaft bestehen bleibe. Dann sei LeukoNorm hochindiziert und von ihm mithin zulassungskonform nicht zur künstlichen Befruchtung sondern zur Behandlung der Grunderkrankung einer eingeschränkten Funktionsfähigkeit des Immunsystems eingesetzt worden, damit die IVF-Behandlung erfolgversprechend durchgeführt werden könne. Der Kläger hat zur Untermauerung seines Vortrags unter anderem auf die Entscheidung des Sozialgerichts Freiburg vom 16. Juni 2003 (S 11 KR 736/03 ER), auf Schreiben des Paul-Ehrlich-Instituts und auf Verfahren vor anderen Prüfgremien, bei denen es nicht zu Regressen gekommen war, hingewiesen. Auf Aufforderung des Sozialgerichts hat der Kläger noch einmal zur immunologischen Bedingtheit der Verordnung von LeukoNorm vorgetragen und die Patientenakte sowie ein Gutachten von Prof. Dr. Dr. W. vom 25. Januar 2001 vorgelegt. Nach diesem Gutachten sei der Wirkmechanismus von LeukoNorm noch nicht vollständig geklärt, wiesen die bisherigen Erfahrungen aber darauf hin, dass das Arzneimittel den Schwangerschaftsverlauf sowie die Implantations- und Schwangerschaftsrate im Rahmen der IVF und verwandter Verfahren günstig beeinflussen könne. Soweit der Beklagte auf die neuere "Wobe Mugos E"-Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (27.9.2005 - B 1 KR 6/04 R, SozR 4-2500 § 31 Nr. 3) hinweise, sei diese nicht übertragbar. Denn die Verkehrsfähigkeit von LeukoNorm ergebe sich nicht aus rein verfahrensrechtlichen Gründen, sondern aufgrund des regulären und vom Gesetzgeber gewollten Arzneimittelverlängerungsverfahrens. Arzneimittel, welche sich ordnungsgemäß im Rahmen des Nachzulassungsverfahrens befänden, würden auch seit Jahren regelmäßig von gesetzlichen Krankenkassen erstattet. Sie seien nicht nur verkehrs-, sondern auch verordnungsfähig. Selbst wenn man das Urteil des Bundessozialgerichts vom 27. September 2005 anders interpretiere, könne aus Gründen des Vertrauensschutzes eine so überraschende Rechtsprechung nicht dazu führen, dass für eine Jahre zurückliegende Verordnungstätigkeit rückwirkend Arzneimittelregresse festgesetzt würden.

Der Beklagte hat zunächst auf den wechselhaften Vortrag des Klägers zum konkreten Behandlungsfall hingewiesen. Auf dieser schwankenden Grundlage dürften sichere Feststellungen zur Frage des zulassungskonformen Einsatzes von LeukoNorm nicht getroffen werden können. Noch im Klageverfahren hat der Beklagte sodann auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 27. September 2005 (B 1 KR 6/04 R, SozR 4-2500 § 31 Nr. 3) hingewiesen. Auch LeukoNorm sei ein sog. Altpräparat, das seine Verkehrsfähigkeit dem Übergangsrecht verdanke und dessen Status sich nicht auf eine arzneimittelrechtliche Prüfung von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit gründe. Mithin begründe die Verkehrsfähigkeit von LeukoNorm allein keinen Anspruch auf Versorgung mit diesem Arzneimittel. Belege für den Erfolg der Behandlungsmethode aber gebe es für LeukoNorm nicht. Daher könne ein Versorgungsanspruch nach § 31 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht begründet werden und dürfe der Arzt diese Leistung nicht bewirken. Es könne daher die bisher erörterte Frage, ob LeukoNorm hier zulassungsgerecht verordnet worden sei, unbeantwortet bleiben.

Das Sozialgericht hat durch Urteil vom 28. März 2007 die Klage abgewiesen. Rechtsgrundlage des Regresses sei § 106 SGB V in Verbindung mit § 20 Abs. 1 der Prüfungsvereinbarung zwischen der beigeladenen und weiteren Hamburger Krankenkassen und der beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg vom 3. Februar 1994 in der Fassung vom 21. Juni 1999. Danach werde auf Antrag einer Krankenkasse unter anderem geprüft, ob ein Arzt durch Verordnung von Arzneimitteln im Einzelfall gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot oder Verordnungsausschlussregeln verstoßen habe. Die hierbei zu beachtende Bagatellgrenze und Prüffrist seien eingehalten worden. Die Festsetzung eines Regresses bei Feststellung eines Verstoßes stehe im Ermessen. Der Beklagte sei danach berechtigt gewesen, die Verordnung von LeukoNorm in dem streitigen Quartal mit einem Regress zu ahnden. Das Bundessozialgericht habe in seiner Entscheidung vom 27. September 2005 zum Altpräparat Wobe Mugos E (B 1 KR 6/04 R, SozR 4-2500 § 31 Nr. 3) in einem Kostenerstattungsstreit herausgestellt, dass die bloße arzneimittelrechtliche Verkehrsfähigkeit noch keinen krankenversicherungsrechtlichen Anspruch begründe. Die Konsequenzen dieser Entscheidung für den ein Altpräparat verordnenden Vertragsarzt im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V seien zwar umstritten. Während der Beklagte die Auffassung vertrete, dass auch für Quartale vor der Entscheidung des Bundessozialgerichts der Vertragsarzt bei nachträglich festgestellter fehlender Verordnungsfähigkeit einem Arzneimittelregress ausgesetzt sein müsse, habe die Kammer in ihren Entscheidungen vom 18. Oktober 2006 (S 3 KA 200/05, S 3 KA 11/06 und S 3 KA 26/06) die Auffassung vertreten, dass aus Gründen des Vertrauensschutzes jedenfalls die Quartale vor der Entscheidung des Bundessozialgerichts von einem Regress ausgenommen sein müssten, weil der Vertragsarzt aus der arzneimittelrechtlichen Verkehrsfähigkeit in den streitigen Fällen auf eine Verordnungsfähigkeit habe schließen dürfen. Ob diese Kammerrechtsprechung auch auf den vorliegenden Sachverhalt anzuwenden sei, könne jedoch offen bleiben. Denn es fehle bei der hier streitigen Verordnung anders als in den entschiedenen Fällen bereits an einem dokumentierten Nachweis, dass sich der Kläger überhaupt im Rahmen der zugelassenen Indikation bewegt habe. Zwar werde LeukoNorm immer dann indikationsgerecht eingesetzt, wenn eine Erkrankung vorgelegen habe, bei der eine eingeschränkte Funktionsfähigkeit des Immunsystems nachgewiesen worden oder mit hoher Wahrscheinlichkeit zu vermuten gewesen sei, seien die vom Hersteller aufgeführten konkreten Krankheitsbilder nur als Beispiele genannt und seien andere Erkrankungen, die infolge einer eingeschränkten Funktion des Immunsystems auftreten können, nicht ausgeschlossen. Dies sei auch die Auffassung des zuständigen Paul-Ehrlich-Instituts gewesen. Der LeukoNorm verordnende Arzt müsse aber ein mit hoher Wahrscheinlichkeit eingeschränktes Immunsystem grundsätzlich aus seiner ärztlichen Dokumentation erkennen lassen. Idealerweise geschehe dies durch eine labormedizinische Untersuchung, im Einzelfall könne auch eine dahingehende Anamnese genügen. Grundsätzlich aber müsse sich der Befund eines eingeschränkten Immunsystems in der Behandlungsdokumentation wiederfinden, um eine Rechtfertigung für die Verordnung des Medikaments zu besitzen. Derartige Feststellungen fänden sich in den vom Kläger übersandten Krankenunterlagen komplett nicht. Und auch aus den auf Anfrage des Gerichts nachträglich gefertigten Übersichten habe die Kammer eine Einschränkung des Immunsystems nicht dergestalt nachzuvollziehen vermocht, dass es geboten gewesen wäre, ein entsprechendes Sachverständigengutachten in Auftrag zu geben. Da es damit aber an einem Nachweis eines indikationsgerechten Einsatzes von LeukoNorm fehle, sei der Regress schon aus diesem Grund nicht zu beanstanden gewesen.

Gegen das am 1. August 2007 zugestellte Urteil hat der Kläger am 29. August 2007 Berufung eingelegt. Mit ihr hat er unter anderem vorgetragen, er wende sich gegen die Feststellung im angefochtenen Urteil, aus den Krankenunterlagen ergebe sich nicht, dass eine eingeschränkte Funktionsfähigkeit des Immunsystems nachgewiesen oder mit hoher Wahrscheinlichkeit zu vermuten gewesen sei und deshalb die LeukoNorm-Verordnung indikationsgerecht gewesen sein könnte. Der Kläger hat mit der Berufungsbegründung für den streitigen Behandlungsfall die vollständige Behandlungs-, Verordnungs- und Diagnosehistorie überreicht. Aus dieser ergebe sich die Befundlage zum eingeschränkten Immunsystem und sei die Richtigkeit und Zulässigkeit der klägerischen Behandlungsweise nachvollziehbar nachgewiesen. Es seien die nötigen diagnostischen, unter anderem auch immunologischen, Untersuchungen durchgeführt worden und habe sich aus ihnen am Ende als ultima ratio eine LeukoNorm-Indikation ergeben. Zur Frage der Verordnungsfähigkeit des Medikaments hat der Kläger zunächst auf den erstinstanzlichen Vortrag Bezug genommen. Mit Bezug auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 27. September 2005 (B 1 KR 6/04 R, SozR 4-2500 § 31 Nr. 3), durch das für Arzneimittel im Nachzulassungsverfahren das Fehlen der krankenversicherungsrechtlichen Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit festgestellt worden sei, hat er geltend gemacht, aus Gründen des Vertrauensschutzes könne diese Entscheidung keine Auswirkungen auf solche Verschreibungen haben, die zeitlich vor dem Urteil erfolgt seien, da der Kläger als Vertragsarzt aus der arzneimittelrechtlichen Verkehrsfähigkeit auf die Verordnungsfähigkeit des Arzneimittels habe schließen dürfen. Anderes ergebe sich auch nicht aus der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 6. Mai 2009 (B 6 KA 3/08 R, MedR 2010, 276). Hinsichtlich LeukoNorm habe zum Zeitpunkt der hier streitigen Verordnung auf einen langen Zeitraum zurückgeblickt werden können, während dessen das Arzneimittel in täglicher Verwendung gewesen sei und durchaus seinen therapeutischen Erfolg im Einzelfall belegt haben würde. Es habe in der DDR das Zulassungsverfahren durchlaufen und sei dort ein gebräuchliches Medikament gewesen, was die Bundesrepublik Deutschland im Rahmen des Wiedervereinigungsprozesses gegen sich gelten lassen müsse. Das Arzneimittel habe insoweit auch seinen Nutzen in Qualität, Wirtschaftlichkeit und Unbedenklichkeit belegt; neben der Verkehrsfähigkeit habe daher auch Verordnungsfähigkeit vorgelegen. Eben hierin liege auch der Unterschied zu den vom Bundessozialgericht entschiedenen Fällen. Ausweislich der vorgelegten Schreiben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 5. Juli 2007 und des BKK Bundesverbandes vom 2. Juli 2007 sei die Ärzteschaft zudem erst zu diesem Zeitpunkt über den die Nachzulassung ablehnenden Bescheid des Paul-Ehrlich-Instituts vom 22. Dezember 2006 und damit den Stand der Verordnungsfähigkeit von LeukoNorm informiert worden.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 28. März 2007 und den Beschluss des Beklagten vom 23. Februar 2005 (P 65/04) aufzuheben, hilfsweise das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 28. März 2007 und den Beschluss des Beklagten vom 23. Februar 2005 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, über den Widerspruch des Klägers betreffend das Quartal II/2002 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.

Der Beklagte hat vorgetragen, der Regress sei bereits deshalb berechtigt gewesen, weil LeukoNorm grundsätzlich zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht hätte verordnet werden dürfen. Dies folge bereits aus Nr. 1 der Arzneimittel-Richtlinien, wonach der Versicherte grundsätzlich einen Anspruch auf die Versorgung mit allen nach dem AMG verkehrsfähigen Arzneimitteln habe, sofern sie nicht aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen seien oder soweit sie nicht nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot, wie es in den Richtlinien konkretisiert sei, nur eingeschränkt verordnet werden könnten. Ergänzend sei in Nr. 13 der Arzneimittel-Richtlinien bestimmt, dass der Vertragsarzt Arzneimittel mit nicht ausreichend gesichertem therapeutischem Nutzen nicht verordnen dürfe. Therapeutischer Nutzen setze eine Nutzen-Risiko-Abwägung mit günstigem Ergebnis voraus; er bestehe in einem nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse relevanten Ausmaß der Wirksamkeit bei einer definierten Indikation. Diesen Anforderungen habe die Verordnung von LeukoNorm nicht genügt. Dem stehe nicht entgegen, dass das Arzneimittel zum Zeitpunkt der Verordnung das Nachzulassungsverfahren durchlaufen habe und insoweit nach dem AMG vorläufig als verkehrsfähig anzusehen gewesen sei. Ein laufendes Nachzulassungsverfahren berechtige noch nicht zur Verordnung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Allein der Umstand, dass ein Nachzulassungsverfahren erforderlich gewesen sei, zeige, dass die Unbedenklichkeit nach den vom AMG aufgestellten Anforderungen noch nicht abschließend geklärt gewesen sei. Das Bundessozialgericht habe in seiner Entscheidung vom 27. September 2005 (B 1 KR 6/04 R, SozR 4-2500 § 31 Nr. 3) festgestellt, dass eine allein die Verkehrsfähigkeit eines Arzneimittels betreffende arzneimittelrechtliche Entscheidung im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung noch keinen Anspruch auf Versorgung mit diesem Arzneimittel begründe. Vielmehr müsse im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung bereits zum Zeitpunkt der Behandlung zweifelsfrei geklärt sein, ob die erhofften Vorteile einer Therapie die möglicherweise zu befürchtenden Nachteile überwögen. Danach könne gerade nicht davon ausgegangen werden, dass LeukoNorm als nur vorübergehend nach dem AMG verkehrsfähiges Arzneimittel im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig gewesen sei. Die geforderte Nutzen-Risiko-Abwägung habe eben gerade noch nicht stattgefunden. Der therapeutische Nutzen sei zum Zeitpunkt der Verordnung im Sinne von Nr. 13 der Arzneimittel-Richtlinien nicht ausreichend gesichert gewesen. Die Einhaltung der Richtlinien sei notwendig und stellten diese auch für den Vertragsarzt verbindliches Recht dar. Die Pflicht zur Einhaltung der Richtlinien bestehe auch unabhängig von Vertrauensschutzerwägungen. Im Übrigen werde auf das angefochtene Urteil des Sozialgerichts verwiesen. Das Vorliegen der vom Kläger genannten Indikation einer eingeschränkten Funktionsfähigkeit des Immunsystems, für die das Arzneimittel eingesetzt worden sein soll, sei weder nachgewiesen noch mit hoher Wahrscheinlichkeit zu vermuten gewesen. Aus den vorgelegten Unterlagen gehe an keiner Stelle nachvollziehbar das Vorliegen einer Immunstörung hervor. Der Beklagte hat insoweit auf eine Auswertung der medizinischen Daten und die Stellungnahme von Dr. H. Bezug genommen. Danach lasse sich den Unterlagen nicht entnehmen, dass eine Störung des Immunsystems vorgelegen habe; auch seien die Gründe, warum eine LeukoNorm-Therapie durchgeführt worden sei, aus der Dokumentation des Klägers nicht zu entnehmen. Allerdings sei die Frage, ob der Kläger sich im Rahmen der genannten Indikation bewegt habe, entgegen der Auffassung des Sozialgerichts nicht entscheidungserheblich. Entscheidend bleibe, dass LeukoNorm zwar verkehrsfähig, jedoch zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht verordnungsfähig gewesen sei und die Urteile des Bundessozialgerichts zu "Wobe Mugos E" Geltung auch für die in einem Quartal vor der Entscheidung vom 27. September 2005 vorgenommene LeukoNorm-Verordnung hätten.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozessakte (2 Bände), der Prüfakten des Beklagten (10 Bände), der Akten des Sozialgerichts Hamburg zu den Aktenzeichen S 3 KA 200/05, S 3 KA 27/06, S 3 KA 28/06, S 3 KA 29/06, S 3 KA 30/06, S 3 KA 418/06, S 3 KA 419/06, S 3 KA 420/06, S 3 KA 422/06, S 3 KA 423/06, S 3 KA 424/06, S 3 KA 525/06, der Akten des Sozial- und Landessozialgerichts Hamburg zu den Aktenzeichen S 3 KA 11/06 = L 2 KA 15/07, S 3 KA 58/06 = L 2 KA 16/07, S 3 KA 26/06 = L 2 KA 17/07, S 3 KA 421/06 = L 1 KA 22/07 und S 3 KA 416/06 = L 1 KA 23/07 sowie der Patientenakte mit Auszügen der medizinischen Daten Bezug genommen. Diese Unterlagen haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung des Senats gewesen.