Im Streit ist ein Anspruch auf Vergütung wegen vollstationärer Krankenhausbehandlung und dabei die Frage, ob eine während der stationären Behandlung fortgeführte ambulante Strahlentherapie als vom Krankenhaus veranlasste Leistung Dritter kodiert werden durfte.

Die Klägerin betreibt in H. ein Plankrankenhaus (§ 108 Nr. 2 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch <SGB V>). Im Krankenhausplan 2015 der Freien und Hansestadt H. wurden für dieses u.a. im Fachgebiet Innere Medizin Betten ausgewiesen (Soll zum 1. April 2015 243 von insgesamt 701), u.a. im Fachgebiet der Strahlenheilkunde hingegen keines (Anlage zum Feststellungbescheid vom 27. Januar 2015).

Die 1967 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte C.L. (im Folgenden: Versicherte) wurde im Zeitraum vom 17. bis 22. Juli 2015 vollstationär in der Klinik der Klägerin behandelt. Die Aufnahme der an einem in Lunge und Skelett metastasierten Uteruskarzinom erkrankten Versicherten erfolgte zur Durchführung einer medikamentösen Chemotherapie. Bereits seit dem 7. Juli 2015 hatte die Versicherte sich bei der Beigeladenen, die über Behandlungsräume in der Nähe des Krankenhauses der Klägerin verfügt, in ambulanter Strahlentherapie befunden, die während der stationären Behandlung – und auch danach – fortgeführt wurde, wobei die über keine Abteilung für Strahlentherapie verfügende Klägerin für die Dauer des Aufenthalts der Versicherten bei ihr den jeweiligen Transport der Versicherten zu und von den Behandlungsräumen der Beigeladenen organisierte und bezahlte. Die Beigeladene stellte die Behandlungen während dieses Zeitraums der Klägerin nach den Regularien der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Rechnung; die Strahlentherapieeinheiten in der Zeit davor und danach rechnete die Beigeladene über die Kassenärztliche Vereinigung H. (KVH) ab.

Die Klägerin stellte der Beklagten am 3. August 2015 auf der Grundlage der Fallpauschale (Diagnosis Related Group <DRG> 2015) E08C (Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, weniger als 10 Bestrahlungen, Kostengewicht 1,534) nebst Zuschlägen insgesamt 5057,02 Euro in Rechnung. Die DRG E08C ergab sich u.a. deshalb, weil die Klägerin die Prozedur OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel 2015) 8-522.91 (Hochvoltstrahlentherapie, Linearbeschleuniger, intensitätsmodulierte Radiotherapie, mit bildgeschützter Einstellung) mehrfach in die Kodierung mit einbrachte.

Die Beklagte vertrat gegenüber der Klägerin mit Schreiben vom 5. November 2015 die Ansicht, dass es sich bei den während der streitigen stationären Behandlung von der Beigeladenen gegenüber der Versicherten erbrachten Bestrahlungen nicht um allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne von § 2 des Krankenhausentgeltes (KHEntgG) in Form von vom Krankenhaus veranlasster Leistungen Dritter gehandelt habe. Die Bestrahlungsplanung sei bereits vor Aufnahme der Versicherten erfolgt, und die ersten Bestrahlungen seien in der Praxis als ambulante Leistungen durchgeführt worden. Somit sei die Fortführung der Bestrahlungen nicht von der Klägerin veranlasst worden. Diese habe nur sichergestellt, dass die Versicherte die bereits feststehenden ambulanten Termine einhalten könne. Die Verantwortung für die Bestrahlungen habe somit nicht im Bereich der Klinik, sondern in den Händen der Praxis gelegen, die diese analog den Bestimmungen zur Fortführung von Dialysebehandlungen als ambulant erbrachte Leistungen neben der stationären Leistungsabrechnung abrechnen könnte. Da die Klägerin die Strahlentherapie mangels entsprechender Fachabteilung weder selbst durchgeführt noch veranlasst habe, könne sie diese bei der Kodierung nicht berücksichtigen. Ohne Kodierung dieser Prozedur ergebe sich die DRG E73B (Pleuraerguss ohne äußerst schwere CC, Kostengewicht 0,797). Den sich daraus ergebenden Betrag in Höhe von 2652,98 Euro zahlte die Beklagte an die Klägerin.

Mit der am 27. Januar 2016 beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhobenen Klage hat die Klägerin den Differenzbetrag zur DRG E08C in Höhe von 2404,04 Euro nebst 5 % Zinsen ab dem 24. August 2015 geltend gemacht. Es habe sich bei den Bestrahlungen während der streitigen stationären Behandlung sehr wohl um eine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 KHEntgG gehandelt. Die Klägerin habe die unstreitig aus medizinischen Gründen erforderliche und unaufschiebbare Bestrahlungsbehandlung in ihrer Klinik nicht durchführen können. Gleichwohl sei sie verpflichtet gewesen, unter ihrer Gesamtverantwortung auch die Strahlentherapie zu erbringen. Zu den weiteren allgemeinen Leistungen eines Krankenhauses gehörten nämlich auch die Behandlungen interkurrenter Erkrankungen, soweit sie im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig seien. Als interkurrente Erkrankungen seien solche Erkrankungen zu verstehen, die zwar nicht Anlass für die Krankenhausaufnahme, aber gleichwohl behandlungsbedürftig seien. Das Krankenhaus, das einen Versicherten zur vollstationären Behandlung aufgenommen habe, sei zu einer umfassenden und einheitlichen Gesamtleistung verpflichtet und dürfe sich nicht etwa einzelnen Leistungen aus Kostengründen entziehen. Wenn und solange das Krankenhaus die vollstationäre Versorgung durchführe, sei es auch zur Erbringung solcher Leistungen im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen verpflichtet, die es von vornherein nicht mit eigenen personellen und sachlichen Mitteln, sondern nur durch Dritte erbringen könne (Hinweis auf Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 12. November 2013 – B 1 KR 22/12 R). Eine Ausnahme vom Verbot vertragsärztlicher Parallelbehandlung bei vollstationärer Krankenhausbehandlung bestehe nur insoweit, als eine Dialyse nicht zu den Krankenhausleistungen gehöre (Hinweis auf § 2 Abs. 2 S. 3 der Bundespflegesatz- verordnung <BPflV>; BSG, a.a.O.).

Die Beklagte hat an ihrer vorgerichtlich geäußerten Auffassung festgehalten und ergänzend angeführt, dass aus den ambulanten Abrechnungsdaten ersichtlich sei, dass für die ambulant durchgeführte Strahlentherapie im Zeitraum von Juli bis August 2015 jeweils ein Betrag von 194,00 Euro abrechenbar gewesen sei. Dies stehe in keinem Verhältnis zu den durch die Klägerin geltend gemachten Kosten in Höhe von 2404,04 Euro, sodass einer Abrechenbarkeit als Krankenhausleistung auch das Wirtschaftlichkeitsgebot in der gesetzlichen Krankenversicherung entgegenstehe. Schließlich habe die Klägerin keinen Versorgungsauftrag für die Strahlentherapie, sodass die Prozedur auch aus diesem Grund nicht abrechenbar sei (Hinweis auf § 8 Abs. 1 S. 3 KHEntgG).

Hierauf hat die Klägerin erwidert, dass die stationäre Behandlung der Versicherten zur medikamentösen Chemotherapie vom Versorgungsauftrag umfasst sei, was auch die Beklagte nicht in Abrede stellen. Hierbei habe es sich um die Hauptleistung gehandelt. Den Ausführungen der Beklagten könnte nur gefolgt werden, wenn die Versicherte tatsächlich zur Durchführung einer Strahlentherapie stationär aufgenommen worden wäre. Dies sei jedoch nicht der Fall gewesen. Hierbei habe es sich lediglich um eine ergänzende/unterstützende Leistung gehandelt. Darüber hinaus sei darauf hinzuweisen, dass die Strahlentherapie nicht habe aufgeschoben werden können. Bei der Behandlung eines Notfalls ergäbe sich auch außerhalb des Versorgungsauftrags ein Vergütungsanspruch für das Krankenhaus.

Die Beigeladene (Beschluss vom 23. Juni 2016) hat sich der Auffassung sowie dem Antrag der Klägerin angeschlossen und des Weiteren vorgetragen, dass die streitigen Leistungen von ihr nicht mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KVH) hätten abgerechnet werden können, da nach § 3 Abs. 2 Nr. 8 des Bundesmantelvertrags – Ärzte (BMV-Ä) die während einer stationären Behandlung auf Veranlassung eines zugelassenen Krankenhauses durchgeführten ambulanten Leistungen von der vertragsärztlichen Versorgung ausgenommen seien. Da die Strahlentherapie heute ganz überwiegend ambulant durchgeführt werde und sich der Gesundheitszustand der schwerkranken Patienten während der bis zu 6 Wochen dauernden Therapie aus den unterschiedlichsten Ursachen so verschlechtern könne, dass ein temporärer stationärer Aufenthalt im Krankenhaus medizinisch erforderlich werde, handele es sich bei dem Behandlungsverlauf der vorliegenden Versicherten um eine häufiger vorkommende Konstellation. Nach Ihrer Kenntnis prüften die Krankenkassen in diesen Fällen, dass neben den Entgelten für die stationäre Behandlung keine parallele Abrechnung gegenüber der KV erfolge.

Das SG hat am 23. März 2021 über die Klage mündlich verhandelt, ihr mit Urteil vom selben Tag stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 2404,04 Euro zzgl. Zinsen in Höhe von 5 % ab dem 24. August 2015 zu zahlen.

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin für die Behandlung seien §§ 109 Abs. 4 S. 3, 112 Abs. 2 S. 1 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) in Verbindung mit dem Versorgungsvertrag der Klägerin nach § 109 SGB V. Nach der Rechtsprechung des BSG entstehe die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten (Hinweis auf BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R). Die Höhe der Vergütung für Krankenhausbehandlung bemesse sich bei DRG-Krankenhäusern nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergebe sich aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V in Verbindung mit § 7 KHEntgG und § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG). Der Anspruch werde auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen <FPV>) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbarten nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als „Vertragsparteien auf Bundesebene“ mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und den in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelten oder vorzunehmenden Abschlägen. Ferner vereinbarten sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 KHEntgG (Hinweis auf BSG, Urteil vom 19. April 2016 – B 1 KR 34/15 R). Die vertraglichen Fallpauschalen ergäben sich daraus, dass die nach den aufgezeigten gesetzlichen Regelungen hierzu berufenen Vertragspartner eine FPV mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben und Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien <DKR>) vereinbart hätten. DKR und FPV bildeten den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folge (Hinweis auf BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R). Welche DRG-Position abzurechnen sei, ergebe sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiere. Das oben geschilderte Regelungssystem setze hierbei die generelle Kodierfähigkeit und damit Abrechnungsrelevanz der Haupt- und Nebendiagnosen sowie der Prozeduren voraus. Diese Voraussetzungen seien hinsichtlich der Strahlentherapie-Prozedur OPS 8-522.91 erfüllt, sodass diese von der Klägerin zu Recht kodiert worden sei.

Es handle sich bei der unstreitig durchgeführten Strahlentherapie um eine allgemeine Krankenhausleistung und damit um eine nach dem Fallpauschalensystem vergütbare Leistung (hierzu unter 1.); außerdem handle es sich um eine Leistung, die vom Leistungsauftrag der Klägerin umfasst gewesen sei (hierzu unter 2.).

1.

Nach § 7 Abs. 1 KHEntgG würden allgemeine Krankenhausleistungen u.a. mit Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog abgerechnet. Die von der Klägerin abgerechnete, von der Beigeladenen erbrachte Strahlentherapie stelle eine derartige allgemeine Krankenhausleistung dar. Nach § 2 Abs. 2 S. 1 KHEntgG seien allgemeine Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig seien. Nach S. 2 Nr. 2 der Vorschrift gehörten unter den Voraussetzungen des S. 1 u.a. auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter zu den allgemeinen Krankenhausleistungen. Eine Einschränkung zur Regelung des S. 2 Nr. 2 finde sich in S. 3 der Vorschrift, nach dem eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt werde, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung habe und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht bestehe, nicht zu den Krankenhausleistungen nach S. 2 Nr. 2 gehöre.

Nach Ansicht des Gerichts sei die durch die Beigeladene durchgeführte Strahlentherapie, die unstreitig nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung der Versicherten notwendig gewesen sei, als vom Krankenhaus veranlasste Leistung Dritter im Sinne von § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG zu klassifizieren.

Es handle sich offensichtlich um eine Leistung Dritter, da sie durch die Klägerin nicht selbst erbracht worden sei. Zur Überzeugung des Gerichts handle es sich auch um eine durch die Klägerin veranlasste Leistung im Sinne der Vorschrift.

Hierzu sei zunächst auszuführen, das im hiesigen Fall die Abgrenzung zwischen Verbringung und Verlegung aus Sicht des Gerichts keine Rolle spiele. Sei eine Leistung durch Dritte im Rahmen einer Verlegung erbracht worden, sei sie insoweit nicht als allgemeine Krankenhausleistung nach § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG abrechenbar. Eine solche Verlegung komme jedoch nur dann in Betracht, wenn die Drittleistung in einem anderen Krankenhaus erbracht worden sei, da lediglich dann die Frage zu stellen sei, welches Krankenhaus die Endverantwortung für die Gesamtbehandlung des Patienten habe. Dementsprechend sei bei der Abgrenzung auch darauf abzustellen, ob die Verantwortung für die Gesamtbehandlung vollständig auf das aufnehmende Krankenhaus übergehe (Hinweis auf Hessisches Landessozialgericht <LSG>, Urteil vom 9. Februar 2017 – L 1 KR 381/15). Dies sei im hiesigen Fall jedoch nicht denkbar, da die Beigeladene ausschließlich zur Erbringung der Leistung Strahlentherapie herbeigezogen worden sei. Eine Verantwortungsübernahme im Hinblick auf die Gesamtbehandlung durch die Beigeladene komme hier nicht in Betracht. Hierzu wäre die Beigeladene schlicht nicht in der Lage. Die Abgrenzung zwischen Verlegung und Verbringung sei bei der ambulanten Erbringung von vermeintlichen Leistungen nach § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG demnach nicht gewinnbringend.

Das Gericht komme zu dem oben genannten Ergebnis aufgrund einer Auslegung der Vorschrift, bei der insbesondere eine systematische Auslegung unter Berücksichtigung der Ausnahmevorschrift des § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG ins Gewicht falle. Insoweit sei zunächst auszuführen, dass dem Wortlaut der eigentlichen Norm § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG keine besondere Aussagekraft zugesprochen werden könne. Die Norm spreche lediglich davon, dass die Leistung durch das Krankenhaus veranlasst worden sein müsse. Nach Ansicht des Gerichts sei damit eine Ursächlichkeit des Krankenhauses für die Erbringung in der Norm statuiert, jedoch keine Aussage dazu getroffen, welchen Grad diese Ursächlichkeit konkret einnehmen müsse. Möglich erscheine hier sowohl eine Auslegung dahingehend, dass das Krankenhaus die Notwendigkeit der Leistung in eigener Verantwortung erkannt und in Reaktion die Leistung in eigener Verantwortung angeordnet und durch Dritte erbracht habe, wie es die Beklagte zu vertreten scheine. Gleichzeitig lasse der Wortlaut aus Sicht des Gerichts jedoch auch einen erheblich geringeren Grad der Ursächlichkeit für die Leistung Dritter zu. Nach dem Duden finde sich als Synonym zu dem Verb „veranlassen“ etwa auch das Wort „beauftragen“. Was übertragen auf den hiesigen Fall aus Sicht des Gerichts schon dann erfüllt wäre, wenn das Krankenhaus im Ergebnis die Beigeladene beauftragt habe, während des Krankenhausaufenthalts die Strahlentherapie auf Kosten der Klägerin durchzuführen, wie es im Ergebnis hier abgelaufen sei. Eine Orientierung am Wortlaut führe demnach für die Abgrenzung nicht weiter.

Gewinnbringend für das Verständnis der Vorschrift sei hier jedoch eine systematische Auslegung unter Auseinandersetzung mit der Ausnahmevorschrift des § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG. Die Vorschrift schließe die Dialyse unter bestimmten Voraussetzungen von den allgemeinen Krankenhausleistungen aus. Jedoch schließe sie die Dialyse nur unter bestimmten weiteren kumulativen Voraussetzungen aus, auf die im Folgenden weiter eingegangen werden solle. So werde die Dialyse nur dann nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gezählt, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt werde, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung habe und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht bestehe.

Von besonderer Bedeutung für die Auslegung werde hier die erste der Voraussetzungen angesehen. Die Anwendung des § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG werde für die Dialyse ausgeschlossen, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung, gemeint sei eine Dialysebehandlung, fortgeführt werde. Die Ausnahmevorschrift des § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG schließe also im Fall der Dialyse eine allgemeine Krankenhausleistung aus, wenn lediglich eine im Vorfeld begonnene Dialysebehandlung während der stationären Behandlung durch Dritte fortgeführt werde. Ein Ausschluss für die Dialyse werde demnach gerade für den Fall angeordnet, in dem das Krankenhaus die Notwendigkeit der Dialyse in eigener Verantwortung nicht erkannt habe, sondern bei bestehender Dialysenotwendigkeit diese lediglich durch Dritte habe fortführen lassen.

Eine Ausnahmevorschrift für diese Fälle wäre jedoch gar nicht notwendig gewesen, wenn nach der Systematik derartig veranlasste Leistungen schon gar nicht der Vorschrift des § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 unterfielen. In diesem Fall wäre die Ausnahmevorschrift des § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG im Ergebnis überflüssig, da der Anwendungsbereich nie erfüllt sein könnte. Von einer derartig sinnentleerten Ausnahmevorschrift könne nicht ausgegangen werden. Das Gericht lese aus diesem Ergebnis, dass eine vom Krankenhaus veranlasste Leistung Dritter damit grundsätzlich auch dann vorliegen könne, wenn eine bereits vor Krankenhausaufenthalt begonnene Dauerbehandlung während des Krankenhausaufenthalts finanziell veranlasst durch das Krankenhaus, durch Dritte fortgeführt werde. Diese Auslegung entspreche auch dem Grundgedanken der allgemeinen Krankenhausleistung, nach dem das Krankenhaus zu den Leistungen verpflichtet sei, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung notwendig seien. Da dies auch interkurrente Erkrankungen umfasse, seien für eine Veranlassung nach § 2 Abs. 2 S. 2 Nr 2 KHEntgG durch das Krankenhaus keine hohen Anforderungen an die Qualität der Ursächlichkeit für die Leistung Dritter zu stellen. Im hiesigen Fall habe die Klägerin die Strahlentherapie dadurch veranlasst, dass sie gewährleistet habe, dass die Therapie während des Aufenthalts habe weiter durchgeführt werden können, und die Kosten gegenüber der Beigeladenen getragen habe.

Die Annahme einer allgemeinen Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG sei hier auch nicht etwa aufgrund einer analogen Anwendung des § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG ausgeschlossen. Das Gericht verkenne hier nicht, dass im hier zu entscheidenden Fall eine auf den ersten Blick durchaus vergleichbare Sachlage zum im § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG geregelten Ausnahmefall der durch Dritte durchgeführten Dialyse zur Behandlung interkurrenter Erkrankungen gegeben sei. Dies führe jedoch nicht zu einer Nichtanwendung des § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG. Zum einen sehe das Gericht hier keinen Raum für eine analoge Anwendung der Ausschlussnorm des § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG, da nicht erkannt werden könne, dass hier eine planwidrige Regelungslücke gegeben sei. Der Gesetzgeber habe explizit für die fortgeführte Dialyse zur Behandlung interkurrenter Erkrankungen eine Ausnahmevorschrift geschaffen. Er hätte die aufgestellten, zusätzlich in der Ausnahmevorschrift aufgeführten Voraussetzungen unproblematisch auch für alle durch Dritte erbrachten Leistungen als Ausschlussvorschrift formulieren können. Dies sei nicht erfolgt, vielmehr sei spezifisch und ausdrücklich ausschließlich die Dialyse geregelt worden. Zum anderen sei im hiesigen Fall jedoch auch im Hinblick auf die Vergleichbarkeit des Sachverhalts eine wichtige Differenzierung vorzunehmen. So sei die Ausnahmevorschrift des § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG nur unter der Voraussetzung anwendbar, wenn ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht bestehe. Dies sei hier anders. Die Versicherte sei zur stationären Durchführung einer Chemotherapie zur Behandlung ihres Uteruskarzinoms aufgenommen worden. Ein Zusammenhang der ambulant durchgeführten Strahlentherapie zum Grund der Krankenhausbehandlung liege demnach durchaus vor. Daraus folge, dass selbst, wenn man eine analoge Anwendung des § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG für andere Leistungen Dritter als die Dialyse grundsätzlich annähme, eine analoge Anwendung in diesem Fall ausgeschlossen wäre, da eine vergleichbare Sachlage bei genauerem Hinschauen doch nicht vorliege.

2.

Nach § 8 Abs 1 S. 3 KHentgG dürften Entgelte nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden, sofern es sich nicht um einen Notfallpatienten handle. Der Versorgungauftrag ergebe sich bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung. Dabei sei der Feststellungsbescheid maßgeblich, da der Krankenhausplan nur ein Verwaltungsinternum sei. Dieser sei – wie auch andere Verwaltungsakte – analog §§ 133, 157 und 242 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) auszulegen. Maßgeblich sei also der objektive Erklärungswert des Bescheids, so wie der Empfänger ihn nach Treu und Glauben habe verstehen dürfen und wie er sich aus dem Tenor des Feststellungsbescheids und seiner Begründung ergebe (Hinweis auf Dettling/Gerlach/Vollmöller, KHEntgG, 2. Aufl. 2018, § 8 Rn. 7). Der objektive Erklärungswert des Feststellungsbescheids sei dabei grundsätzlich unter Berücksichtigung des gesamten zum Erlasszeitpunkt maßgeblichen Krankenhausplans zu ermitteln, wobei bei einer Regelung anhand von Fachgebieten auf die Abgrenzung der Fachgebiete der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer (WBO) abzustellen sei. Des Weiteren sei zu beachten, dass der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses auf eine möglichst vollständige Versorgung der Bevölkerung in einem bestimmten Fachgebiet abziele, also nicht nur die Mindestinhalte der WBO abdecke. Grundsätzlich sei davon auszugehen, dass der Versorgungsauftrag für ein bestimmtes Fachgebiet auch die hiervon erfassten Subdisziplinen (Facharzt- oder Schwerpunktkompetenzen) mit umfasse. Dies gelte selbst dann, wenn diese Subdisziplinen grundsätzlich beplant würden. Wolle die Planungsbehörde den Versorgungsauftrag des Krankenhauses insoweit einschränken, so müsse sie eine ausdrückliche Regelung in den Feststellungsbescheid aufnehmen (Hinweis auf Dettling/Gerlach/Vollmöller, a.a.O., § 8 Rn. 9). Insoweit sei für die Auslegung des Feststellungsbescheides zunächst maßgeblich, dass die H. WBO dem Fachgebiet der Inneren Medizin auch die Fachrichtungen der Hämatologie und Onkologie zuordne, diesem Fachgebiet werde im Rahmen der Weiterbildung auch die Handlungskompetenz der Indikationsstellung zur chirurgischen, strahlentherapeutischen, interventionellen und nuklearmedizinischen Behandlungsverfahren sowie deren prognostische Beurteilung im multidisziplinären Team zugeordnet. Damit sei nach Ansicht des Gerichts somit dem Fachgebiet der Inneren Medizin auch die Koordination der weiteren Durchführung einer bereits angelaufenen Strahlentherapie grundsätzlich zuzuordnen.

Ein weiterer für den Erklärungshorizont des Feststellungsbescheides vom 27. Januar 2015 maßgeblicher Punkt sei Nr. 8.4.2 des Krankenhausplans 2015. Darin werde eine Überprüfung der Entwicklung der Strahlenheilkunde in H. geregelt. Nach den Feststellungen der Planungsbehörde sei ein stationäres Versorgungsangebot in der Strahlenheilkunde nur in den Plankrankenhäusern U. und A. gegeben. Es werde weiter festgestellt, dass durch die unterschiedliche Struktur der Versorgung in der Strahlenheilkunde in den Krankenhäusern das Leistungsgeschehen in der stationären Versorgung nicht vollständig abgebildet werde. Weiter werde ausgeführt, dass die Strahlenabteilung des U. in großem Umfang Patientinnen und Patienten in anderen Fachabteilungen des U. stationär versorge. Diese Leistungen würden daher nicht in der Strahlenheilkunde, sondern in den jeweiligen Fachabteilungen erfasst. Die A. versorge im Rahmen der Strahlenheilkunde in größerem Umfang auch Patientinnen und Patienten anderer H.er Krankenhäuser. Diese würden in der Regel mit Krankentransportmitteln aus den anderen Krankenhäusern nur zur Strahlenbehandlung dorthin gebracht. Der Krankenhausplan 2015 habe demnach eine Passage enthalten, die explizit die Erbringung von (stationärer) Strahlentherapie durch andere Abteilungen des gleichen Krankenhauses (U.) sowie durch ein anderes Krankenhaus (A.) ausdrücklich feststelle und nicht ausschließen wolle.

Unter Berücksichtigung dieser Umstände könne das Gericht der Auslegung der Beklagten bezüglich des Bescheides vom 27. Januar 2015 nicht folgen, wenn diese diesem Bescheid entnehmen wolle, dass die durch die Beigeladene erbrachte Strahlentherapie nicht vom Versorgungsauftrag der Klägerin umfasst sei. Wie bereits dargelegt, umfasse das Fachgebiet Innere Medizin auch die Koordination einer Krebsbehandlung inklusive Strahlentherapie, wie sie im hiesigen Fall im Ergebnis durch die Klägerin durchgeführt worden sei. Soweit die Beklagte der Zuweisung von 0 Betten der Strahlentherapie an die Klägerin eine ausdrückliche Herausnahme dieser Leistungen aus der grundsätzlichen Zuweisung zur Inneren Medizin entnehme, sei dem nicht zu folgen. Dies zum einen, da es an einer eindeutigen Herausnahme von bestimmten, der Inneren Medizin zugewiesenen Inhalten im Bescheid fehle, was aber Voraussetzung für eine Ausnahme vom Grundsatz der umfassenden Versorgung der Bevölkerung durch ein Krankenhaus gewesen wäre. Zum anderen, weil sich aus Punkt 8.4.2 des Krankenhausplans 2015 ausdrücklich ergebe, dass der Bescheid in Kenntnis der Praxis der Erbringung von strahlentherapeutischen Leistungen Dritter für andere Krankenhäuser ergangen sei, womit der fehlenden Zuweisung von Betten der Fachrichtung Strahlentherapie der von der Beklagte behauptete Erklärungswert nicht zugeschrieben werden könne. Damit könne dem Feststellungsbescheid vom 27. Januar 2015 nach Ansicht des Gerichts nicht entnommen werden, dass die durch die Beigeladene durchgeführte Strahlentherapie nicht zum Versorgungsauftrag der Klägerin gerechnet werden könne.

Der Zinsanspruch ergebe sich aus § 14 des Hamburger Vertrages nach § 112 SGB V (am 1. Januar 2003 in Kraft getretener Vertrag Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung <§ 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V> zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft und u.a. der Beklagten vom 19. Dezember 2002).

Gegen dieses ihr am 2. Juni 2021 zugestellte Urteil richtet sich die am 23. Juni 2021 eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie wiederholend die Auffassung äußert, die vorliegend streitige, außerhalb des Versorgungsauftrags der Klägerin liegende Strahlentherapie könne schon deshalb keine allgemeine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG sein, weil diese bereits vor Beginn des stationären Aufenthaltes aufgenommen worden sei, was eine „Veranlassung“ durch die Klägerin ausschließe.

Sofern man § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG doch für einschlägig halte, spreche die Gesetzesbegründung der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) dafür, dass die Ausnahme des § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG auch auf Fallkonstellationen der ambulanten Strahlentherapie anzuwenden sei, denn dort heiße es, dass die derzeitige Regelung mit der zunehmenden Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten problematisch werde, andererseits eine generelle justiziable Abgrenzung interkurrenter Erkrankungen bei der Vielzahl möglicher Fallgestaltungen schwierig sei. S. 3 nehme deshalb zunächst nur eine zusätzliche Dialysebehandlung, die nicht vom Krankenhaus erbracht werde, aus den allgemeinen Krankenhausleistungen heraus (Hinweis auf BR-Drs. 381/94 S. 27). Diese Formulierung spreche dafür, dass der Anwendungsbereich des § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG, welcher im Jahr 2001 unverändert aus der BPflV übernommen worden sei, nicht lediglich bei Dialysebehandlungen eröffnet sei, sondern auch bei solchen Fallkonstellationen, die denen der Dialysebehandlung faktisch gleichstünden. Vor allem der Wortlaut „zunächst“ suggeriere, dass die Vorschrift auch bei anderen interkurrenten Krankheiten greife.

Der Vergleich mit den anderen in § 2 Abs. 2 S. 2 KHEntgG genannten Leistungen indiziere, dass der vorliegend der Klägerin entstandene bloß logistische Aufwand nicht ausreichend sein könne, um die von der Beigeladenen durchgeführte Strahlentherapie als allgemeine Krankenhausleistung anzuerkennen.

Darüber hinaus könnten Leistungen Dritter nur dann eine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG sein, wenn sie im Verhältnis zu der vom Krankenhaus zu erbringenden Hauptbehandlungsleistung lediglich ergänzende oder unterstützende Funktion hätten (Hinweis auf BSG, Urteil vom 28. Februar 2007 – B 3 KR 17/06R). Dagegen gelte dies nicht, wenn die Verantwortung für die Gesamtbehandlung vollständig beim Dritten liege. Angesichts der doch beträchtlichen Kostenrelation der Strahlentherapie könne vorliegend bereits bezweifelt werden, ob noch von einer lediglich ergänzenden oder unterstützenden Funktion gesprochen werden könne.

Die Kodierung des OPS 8-522.91 verstoße überdies gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V, das grundsätzlich für alle Leistungsbereiche gelte. Der Betrag, den die Klägerin für die Durchführung der ambulanten Strahlentherapie an die Beigeladene leiste, stehe völlig außer Verhältnis zu dem Betrag, den die Klägerin nun von der Beklagten fordere. Der streitige OPS-Kode solle grundsätzlich die Kosten für die durch das Krankenhaus angeschafften Geräte zur Durchführung der Strahlentherapie sowie die Personalkosten hierfür abbilden. Derartige Kosten seien der Klägerin vorliegend nicht entstanden.

Zu verweisen sei darüber hinaus auf das Urteil des BSG vom 17. September 2013 – B 1 KR 51/12 R, in dem die Abrechnung einer nachstationären Behandlung im Rahmen einer Hochvoltstrahlentherapie aufgrund ambulanter Abrechnungsmöglichkeiten abgelehnt worden sei. Vorliegend hätten für die Beigeladene ebenfalls ambulante Abrechnungsmöglichkeiten bestanden.

Schließlich sieht sich die Beklagte durch das am 26. April 2022 zum Aktenzeichen B 1 KR 15/21 R verkündete Urteil des BSG bestätigt, wonach die dort streitigen, von einer mit einem Kooperationsvertrag ausgestatteten, vertragsärztlich zugelassenen Gemeinschaftspraxis für Strahlentherapie für ein Krankenhaus erbrachten strahlentherapeutischen Leistungen keine allgemeinen Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG seien.

Die Beklagte hat ihre Klage im Hinblick auf den Zinsantrag für den 24. August 2015 zurückgenommen und beantragt im Übrigen,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 23. März 2021 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für richtig. Während des gesamten stationären Aufenthalts habe die Gesamtverantwortung bei ihren behandelnden Ärzten gelegen. Diese hätten entschieden, ob die Strahlentherapie als ergänzende Behandlungsmaßnahme weiter durchgeführt werde und damit die Leistung veranlasst. Die Auswirkungen der ergänzenden Maßnahme seien täglich bei den Visiten berücksichtigt und überwacht worden sowie in die eigenen Therapieentscheidungen mit eingeflossen. Die Gesamtverantwortung bedeute auch, dass die behandelnden Ärzte die weitere Strahlentherapie beendet hätten, wenn dies medizinisch erforderlich gewesen wäre.

Ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot könne in der Abrechnung dieser eigenen Leistung der Klägerin nicht liegen, denn sie hätte diese gar nicht anders abrechnen können. Deshalb gehe auch der Hinweis der Beklagten auf die Entscheidung des BSG vom 17. September 2013 – B 1 KR 51 / 12 R – fehl.

Die Beigeladene beantragt ebenfalls,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie schließt sich den Ausführungen der Klägerin an und meint darüber hinaus, dass die Behauptung der Beklagten erkennbar unzutreffend sei, wonach durch die unveränderte Übernahme der Formulierung aus der BPflV in den § 2 Abs. 2 S. 3 KEntgG im Jahr 2001 andere, auch nicht näher bestimmte Fallkonstellationen denen der Dialysebehandlung gleichgestellt werden sollten. Am 23. April 2002 sei eine Ergänzung des § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG um die Nr. 2 erfolgt, mit der die Leistungen der Dolmetscherassistenz bei der Krankenhausbehandlung von Menschen mit Hörbehinderung zusätzlich zu den laufenden Dialysebehandlungen von den allgemeinen Krankenhausleistungen ausgenommen worden seien. Der Verordnungsgeber habe daher weiterhin keine Öffnungsklausel für nicht näher bestimmte interkurrente Erkrankungen eröffnet, sondern stattdessen jede Leistung, die von den allgemeinen Krankenhausleistungen ausgenommen sei, selbst festgelegt.

Zu dem Vortrag der Beklagten, dass der von der Beigeladenen gegenüber der Klägerin für die streitigen Bestrahlungen abgerechnete Betrag niedriger sei als die Erhöhung der von der Klägerin gegenüber der Beklagten abgerechneten Fallpauschale, weist die Beigeladene darauf hin, dass Grundlage für ihre Berechnung die GOÄ als amtliche Verordnung gewesen sei, die seit den 1990er Jahren nicht angepasst worden sei und die in zeitgemäßer Technik einer intensitätsmodulierten Radiotherapie durchgeführten Bestrahlungen nicht adäquat abbilde. Aus diesem Grund seien diesbezüglich dann Analogabrechnungen erfolgt, über die lange Jahre bundesweit in einer Vielzahl von Zivilverfahren gestritten worden sei, auch von der Beigeladenen und dies mit Erfolg. Nach dieser mittlerweile anerkannten Analogbewertung wäre der Rechnungsbetrag gegenüber der Klägerin erheblich höher ausgefallen.

Die Beigeladene führt aus, dass es in dem von der Beklagten angeführten Urteil des BSG vom 17. September 2013 – B 1 KR 51/12 R – um eine Konstellation gehe, in der nach Feststellung des Gerichts eine nachstationäre Behandlung nicht erforderlich gewesen sei und deshalb vom Krankenhaus nicht gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse habe abgerechnet werden dürfen. Eine solche Konstellation liege hier nicht vor. Die stationäre internistische Behandlung der Versicherten sei unstrittig erforderlich gewesen, weshalb die ambulant begonnene Strahlentherapie für den Zeitraum der stationären Behandlung nicht habe ambulant fortgeführt werden können und deshalb auch nicht unter den ambulanten Versorgungsauftrag der KVH bzw. der Beigeladenen gefallen sei.

Schließlich weist die Beigeladene darauf hin, dass der Klägerin ausweislich des Feststellungsbescheids zum Krankenhausplan der Freien und Hansestadt Hamburg vom 27. Januar 2015 unter anderem die Auflage erteilt worden sei, innerhalb des Fachbereichs Innere Medizin die Krankenhausversorgung ohne Rücksicht auf Art und Schwere der Erkrankung sicherzustellen. Dementsprechend hätte die Klägerin die Behandlung der schwer internistisch erkrankten Versicherten gar nicht ablehnen dürfen. Dass die Versicherte basierend auf einem zu Beginn der mehrwöchigen Strahlentherapie festgelegten und nicht auf ein anderes Strahlentherapiegerät mit anderen Lagerungshilfen übertragbaren Bestrahlungsplan interkurrent habe weiter bestrahlt werden müssen, sei somit ausdrücklich kein Hinderungsgrund für die stationäre Aufnahme bei der Klägerin gewesen. Auch aus jedem anderen Krankenhaus – einschließlich solchen mit der im Krankenhausplan ausgewiesenen Fachabteilung Strahlentherapie – wäre die Verbringung der Versicherten während des stationären Aufenthaltes in die Praxis der Beigeladenen zur Fortsetzung der begonnenen Strahlentherapie angezeigt gewesen. Es hätten sich in diesem Fall aber längere Transportzeiten ergeben.

Am 23. Juni 2022 hat der Senat über die Berufung mündlich verhandelt. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschrift, die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.