I.

Die Beteiligten streiten um einen Anspruch der am 15. März 2016 verstorbenen Mutter der Klägerin auf Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI für den Zeitraum April 2015 bis März 2016.

Die im Jahre 1934 geborene Mutter der Klägerin (nachfolgend: Versicherte) war bei der Beklagten gesetzlich pflegeversichert und erhielt seit April 2014 Leistungen nach Pflegestufe II mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz.

Die Versicherte schloss am 20. April 2015 mit der N. W. mbH (nachfolgend: N.) einen Mietvertrag über ein Zimmer mit Bad in der 2. Etage eines „Seniorenwohnhauses“ in A-Stadt. In dem Gebäude befindet sich sowohl in der 2. als auch in der 3. Etage jeweils eine große abgeschlossene Wohnung mit einer Wohngruppe für an Demenz erkrankte Menschen. Zur Wohngruppe der Versicherten gehören 9 Einzelzimmer. Aus dem Mietvertrag ergab sich ferner das Recht auf die (gemeinschaftliche) Nutzung des Flurs, eines Pflegebades, eines weiteren Bades und eines Aufenthaltsraums mit integrierter Küche. Die monatliche Miete betrug 375,- EUR. Am 21. April 2015 bezog die Versicherte das angemietete Zimmer.

Am 21. April 2015 trat die Versicherte des Weiteren durch Unterschrift der anlässlich der Gründung der Wohngemeinschaft zum 01. März 2014 in Kraft getretenen Wohngemeinschaftsvereinbarung bei, auf deren Inhalt Bezug genommen wird. In dieser Vereinbarung ist u. a. geregelt, dass sich die Mieter verpflichten, ausschließlich die C. als den von der Gründungsversammlung gewählten Pflegedienst zu beauftragen. Die C. halte für die Dauer der Vereinbarung die Betreuung mit Pflegefachkräften und Pflegekräften 24 h/Tag bereit und setze zusätzlich Ehrenamtliche und Praktikanten für die Begleitung bei Aktivitäten ein.

Bereits am 15. April 2015 hatte die Versicherte mit der Sozialstation A-Stadt des C. M. e.V. (nachfolgend: C.) einen Vertrag über die ambulante pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung geschlossen, auf dessen Inhalt ebenfalls Bezug genommen wird. Nach der (als Anlage hierzu) getroffenen Leistungsvereinbarung wurden Pflege- und Betreuungsleistungen in einem Umfang von monatlich 2.164,86 EUR beauftragt; nach Abzug des seinerzeit maßgeblichen maximalen Sachleistungswerts bei ambulanter Pflege gemäß § 36 SGB XI (bei Pflegestufe II mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz monatlich 1.298 EUR) wurde ein Eigenanteil in Höhe von monatlich 863,86 EUR ermittelt. Darüber hinaus wurden hauswirtschaftliche Leistungen mit einem Wert in Höhe von monatlich 195 EUR beauftragt. Schließlich beauftragte die Versicherte nicht näher bezeichnete „Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI“ im Wert von monatlich 325,50 EUR, wovon sie nach Abzug des von der Pflegekasse zu übernehmenden Betrages (seinerzeit 104 EUR monatlich) monatlich 221,50 EUR selbst zu zahlen habe.

Am 28. April 2015 beantragte die Versicherte bei der Beklagten einen Wohngruppenzuschlag. Im Antragsformular gab sie an, dass eine Person gemeinschaftlich von der Wohngruppe mit Tätigkeiten zur Unterstützung beauftragt worden sei. Von der C. würden mehrere Präsenzkräfte eingesetzt. Auf die Frage nach dem Inhalt der von der Präsenzkraft regelmäßig zu erbringenden Leistungen gab die Versicherte (durch doppelte Wiedergabe des nachfolgenden Textblocks) an:

„24stündige Anwesenheit in der WG, inkl. Absicherung eines Nachtdienstes; Betreuung und Beaufsichtigung der Mieter außerhalb der Leistungserbringung nach § SGB XI/V. Gruppenbetreuung“

Mit Bescheid vom 20. Mai 2015 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Der Leistungsumfang in der Wohngruppe entspreche weitgehend dem Umfang einer vollstationären Versorgung. Auch sei keine gemeinschaftliche Beauftragung einer Präsenzkraft erfolgt.

Hiergegen erhob die Versicherte am 01. Juni 2015 Widerspruch. Die Wohngemeinschaft werde nicht vom Pflegedienst „geführt“. Die Versorgung der Bewohner erfolge vielmehr durch aktive Einbindung der Bewohner selbst und ihres sozialen Umfelds. Es werde etwa gemeinsam gekocht. Auch kleinere hauswirtschaftliche Tätigkeiten würden von den Bewohnern bzw. ihren Angehörigen übernommen. Ob Dritte vertraglich mit Hauswirtschaftsleistungen, etwa mit der Reinigung der individuellen Zimmer, beauftragt würden, entscheide jeder Bewohner selbst. Allein die Wohngemeinschaft trage die Verantwortung und entscheide eigenverantwortlich in allen finanziellen Dingen und Fragen des Zusammenlebens. Durch die Versicherte und ihre Mitbewohner sei eine Person mit Tätigkeiten zu ihrer Unterstützung beauftragt worden. Vereinbarungsgemäß würden mehrere Präsenzkräfte eingesetzt.

Die Beklagte wies den Widerspruch der Versicherten mit Widerspruchsbescheid vom 15. Juli 2015 zurück. Da ausweislich des Mietvertrages ein Zimmer mit einem Bad zur Alleinnutzung vermietet worden sei, könne nicht von einer gemeinsamen Wohnung im Sinne des § 38a Abs. 1 Nr. 1 SGB XI n.F. ausgegangen werden. Auch sei von den Mitgliedern der Wohngruppe keine Person nach § 38a Abs. 1 Nr. 3 SGB XI n.F. gemeinschaftlich beauftragt worden. Es bestehe keine gesonderte vertragliche Grundlage mit einer natürlichen Person. Die C. setze vielmehr mehrere Präsenzkräfte ein, ohne dass eine Einflussmöglichkeit der Bewohner bestehe. Auch liege keine ambulante Versorgungsform vor; der Pflegedienst gewährleiste eine rund-um-die-Uhr-Betreuung und übernehme alle Tätigkeiten vollständig.

Hiergegen hat die Versicherte am 29. Juli 2015 bei dem Sozialgericht Neubrandenburg Klage erhoben. Ein eigenes Bad stehe einer gemeinsamen Wohnung nicht entgegen. Eine gesonderte vertragliche Grundlage zur Ausgestaltung der Beauftragung der Präsenzkraft sei vom Gesetz nicht verlangt. Auch die Gestellung und Benennung der beauftragten Person durch die C. sei unschädlich. Im Rahmen der en Fassung der Vereinbarung zwischen der Angehörigengemeinschaft und dem Pflegedienst sei auch eine aktive Einbringung der Bewohner oder des sozialen Umfeldes gegeben. Das Vorliegen einer ambulant betreuten Wohngruppe sei durch die Heimaufsicht bestätigt worden.

Seit dem 01. April 2015 sei in Absprache mit den Mitgliedern der Wohngruppe von der C. Frau J. K. neben weiteren Mitarbeitern mit Präsenzkraftaufgaben betraut worden, z.B. mit der Führung des Haushaltsbuches, dem Nachtdienst, der Tages-Organisation und der Reinigung der Gemeinschaftsflächen. Der Wohngruppenzuschlag werde nicht nur für pflegerische, sondern auch für organisatorische und verwaltende Tätigkeiten geleistet. Bei 9 Bewohnern stehe hier ein Betrag von 1.845,- EUR zur Verfügung. Dafür werde die Präsenzkraft 20 Stunden wöchentlich tätig.

Die Versicherte hat beantragt:

Der Bescheid der Beklagten vom 20. Mai 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. Juli 2015 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, der Klägerin Wohngruppenzuschlag für die Zeit von April 2015 bis März 2016 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Ergänzend zu ihren Ausführungen in den angegriffenen Bescheiden hat sie ausgeführt, dass nach Landesheimrecht eine ambulant betreute Wohngruppe voraussetze, dass Vermietung, Pflege und Betreuung getrennt voneinander erfolgten, während vorliegend eine enge Verflechtung dieser Bereiche bestehe. Die N. biete komplette Servicepakete an und benenne die C. als Kooperationspartner. Da die Versicherte Leistungen nach Pflegestufe II beziehe, sei eine eigenständige Versorgung und eine von § 38a SGB XI geforderte Selbstorganisation nicht mehr möglich. Im Streitzeitraum seien offensichtlich mehrere Präsenzkräfte tätig gewesen. Eine schriftliche Vereinbarung liege nicht vor.

Nach dem Tod der Versicherten hat ihre Tochter und gesetzliche Erbin das Verfahren als Klägerin fortgeführt.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 19. Oktober 2016 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass von den Bewohnern der Wohngruppe der Versicherten keine konkrete natürliche Person als Präsenzkraft gemeinschaftlich beauftragt worden sei, § 38a Abs. 1 Nr. 3 SGB XI jedoch ausdrücklich vorsehe, dass von den Bewohnern „eine Person“ gemeinschaftlich beauftragt worden sein müsse.

Für den hier streitgegenständlichen Zeitraum liege keine Präsenzkraftvereinbarung mit dem Inhalt vor, eine konkrete natürliche Person mit den in § 38a Abs. 1 Nr. 3 SGB XI benannten Aufgaben zu beauftragen. Die abgereichte Vereinbarung vom 15. September 2016 sei für den vorliegenden Rechtsstreit irrelevant, da der Streitzeitraum auf die Monate April 2015 bis März 2016 beschränkt sei. Ob die nunmehr abgereichte Vereinbarung die gesetzlichen Vorgaben erfülle, sei nicht entscheidungserheblich. Die „Zwischenschaltung“ einer weiteren, gar einer juristischen Person sehe das Gesetz nicht vor. Vielmehr müsse die Person konkret, unmittelbar und direkt gemeinschaftlich beauftragt werden. Das folge aus dem Wortlaut und dem Zweck der Norm, was das Sozialgericht weiter ausgeführt hat.

Vorliegend sei Frau J. K. erst auf gerichtlichen Hinweis als Präsenzkraft benannt worden; zudem sei sie nicht gemeinschaftlich von den Bewohnern der Wohngruppe, sondern von der C. eingesetzt worden. Ein etwaiges Einverständnis der Bewohner mit der Auswahl der Präsenzkraft durch den Pflegedienst reiche nicht aus; hierin sei keine gemeinschaftliche Beauftragung zu sehen. Zudem seien nach dem klägerischen Vortrag auch weitere Mitarbeiter/innen des Pflegedienstes mit Präsenzkraftaufgaben betraut gewesen. Auch ein Beitritt der Klägerin zu einer eventuell zuvor erfolgten gemeinschaftlichen Beauftragung sei nicht vorgetragen. Zudem müsse es sich um eine gemeinschaftliche Beauftragung im Sinne der eren Fassung des Gesetzes handeln, da nach der alten Fassung noch pflegerische Aufgaben für die Präsenzkraft vorgesehen gewesen seien. Da die bei der C. beschäftigte Frau K. nach dem klägerischen Vortrag bereits seit 2014 in der Wohngruppe tätig sei, also noch zur Zeit der alten Fassung des § 38a SGB XI, liege eine gemeinschaftliche Beauftragung im Sinne der en Fassung fern. Es sei anzunehmen, dass Frau K. selbst ebenfalls pflegerische Aufgaben übernommen habe, was nach der alten, nicht jedoch nach der en Gesetzesfassung zulässig sei.

Soweit die nächtliche Reinigung der Gemeinschaftsflächen durch die Präsenzkraft vorgetragen werde, stelle dies keine Aufgabe einer Präsenzkraft im Sinne von § 38a Abs. 1 Nr. 3 SGB XI dar, wonach lediglich eine hauswirtschaftliche Unterstützung, nicht jedoch eine Vollübernahme ohne Beteiligung der Bewohner als Präsenzkraftaufgabe in Betracht komme.

Mit der am 5. Dezember 2016 erhobenen Berufung verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts sei auch die Beauftragung einer juristischen Person mit den Präsenzkraftaufgaben zulässig; die konkrete natürliche(n) Person(en) könne dann vom Pflegedienst ausgewählt bzw. benannt werden.

Nach Hinweis des Senats auf die Notwendigkeit der konkreten Vereinbarung der Aufgaben der Präsenzkraft hat die Klägerin ausgeführt, dass eine solche zunächst nicht bestanden habe. Wie im Antrag gegenüber der Beklagten angegeben sei es die Aufgabe der Präsenzkraft gewesen, die 24-stündige Anwesenheit in der WG abzusichern und die Mieter „außerhalb der Leistungserbringung nach SGB XI/V“ zu betreuen und zu beaufsichtigen. Erst im Juli 2016 sei ein Aufgabenkatalog „nachgeschoben“ worden und eine „Trennung der Versorgung der Ambulanten Pflege und Präsenzkraft“ erfolgt.

Die Klägerin beantragt:

das Urteil des Sozialgerichts Brandenburg vom 19. Oktober 2016 und den Bescheid der Beklagten vom 20. Mai 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. Juli 2015 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, der Klägerin Wohngruppenzuschlag für die Zeit von April 2015 bis März 2016 zu zahlen.

Die Beklagt beantragt:

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Mit gerichtlichen Schreiben vom 11. April 2022 sind die Beteiligten zu der beabsichtigten Entscheidung des Senats durch Beschluss gemäß § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) angehört worden. Einwendungen wurden nicht erhoben.

II.

Der Senat konnte nach Anhörung der Beteiligten durch Beschluss gemäß § 153 Abs. 4 SGG entscheiden, denn er hält die zulässige Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich.

Die Berufung ist zulässig aber unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage im Ergebnis zur Recht abgewiesen. Die angegriffenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten.

Der streitige Anspruch auf Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI scheitert jedenfalls daran, dass es vorliegend (zumindest für den Streitzeitraum) an einer Festlegung der konkreten, von der Präsenzkraft (bzw. den Präsenzkräften) zu übernehmenden Aufgaben fehlte. Zentrale Voraussetzung für die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags ist aber neben der gemeinschaftlichen Beauftragung die Festlegung der konkreten Aufgaben im Sinne der Alternativen des § 38a SGB XI, damit sich die zu erledigenden Aufgaben der beauftragten Person deutlich von der benötigten individuellen pflegerischen Versorgung unterscheiden (BSG, Urteil vom 10. September 2020 – B 3 P 3/19 R – Rn. 26). Das gilt insbesondere dann, wenn der Wohngruppenzuschlag wie hier für die Beauftragung eines ambulanten Pflegedienstes in Anspruch genommen werden soll; es muss dann klar sein, wofür die Mittel aus dem Wohngruppenzuschlag konkrete Verwendung finden sollen (BSG, Urteil vom 18. Februar 2016 – B 3 P 5/14 R – Rn. 29).

Gemäß § 38a Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB XI kommen als Präsenzkraftaufgaben (ausschließlich) in Betracht allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten sowie Unterstützung bei der Haushaltsführung. Werden Aufgaben übernommen, die der individuellen pflegerischen Versorgung zuzuordnen sind, handelt es sich hingegen nicht um Tätigkeiten, die durch einen Wohngruppenzuschlag gefördert werden können.

Eine derartige Abgrenzung ist im vorliegenden Fall nicht möglich. Unterstellt man, dass sich die Präsenzkraftaufgaben bei fehlender schriftlicher Vereinbarung so darstellten, wie von der Versicherten im Antrag (offensichtlich unterstützt von der C.) angegeben, dann handelte es sich entweder gerade nicht um Aufgaben, die § 38a Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB XI vorsieht („24stündige Anwesenheit in der WG, inkl. Absicherung eines Nachtdienstes“), oder es handelte sich um Aufgaben, die in ganz ähnlicher Form auch zu den Aufgaben der individuellen pflegerischen Versorgung und Betreuung zählen, wie sie im Rahmen von § 36 SGB XI als ambulante Pflegesachleistungen beansprucht werden können („Betreuung und Beaufsichtigung der Mieter [...] Gruppenbetreuung“). Gerade Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, wie sie bei Bewohnern von Demenz-Wohngruppen regelmäßig vorliegt, hatten bereits vor Inkrafttreten des en Pflegebedürftigkeitsbegriffs am 1. Januar 2017 im Rahmen von § 36 SGB XI neben Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung als pflegerische Betreuungsmaßnahmen auch einen Anspruch auf häusliche Betreuung, § 124 Abs. 1 SGB XI in der Fassung des Pflege-ausrichtungs-Gesetzes (PNG) vom 23. Oktober 2012. Konkret sah § 124 Abs. 2 SGB XI in der Fassung des PNG Leistungen zur Unterstützung von Aktivitäten im häuslichen Umfeld vor, die dem Zweck der Kommunikation und der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte dienen, Leistungen zur Unterstützung bei der Gestaltung des häuslichen Alltags, insbesondere Hilfen zur Entwicklung und Aufrechterhaltung einer Tagesstruktur, zur Durchführung bedürfnisgerechter Beschäftigungen und zur Einhaltung eines bedürfnisgerechten Tag-/Nacht-Rhythmus. Häusliche Betreuung konnte von mehreren Pflegebedürftigen oder Versicherten mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz auch als gemeinschaftliche häusliche Betreuung im häuslichen Umfeld in Anspruch genommen werden (Abs.2 Satz 3).

Soweit es der in der Wohngruppe der Versicherten tätigen Präsenzkraft oblag, die Bewohner (einzeln oder als Gruppe) allgemein zu betreuen und zu beaufsichtigen, handelte es sich mithin gerade nicht um Aufgaben, die sich von der individuellen pflegerischen Versorgung abgrenzen ließen. Das gilt insbesondere für nächtliche Betreuungstätigkeiten, die regelmäßig nur einem individuellen Mitglied der Wohngruppe zugutegekommen sein werden.

Auch der bloße Zusatz „außerhalb der Leistungserbringung nach § SGB XI/V“ ist nicht geeignet, die geforderte Abgrenzung zu bewirken, da er zu keinerlei inhaltlicher Konkretisierung beiträgt, sondern lediglich schlaglichtartig auf die rechtlichen und tatsächlichen Abgrenzungsschwierigkeiten hinweist. Es ist insbesondere nichts dafür ersichtlich, dass die Mitarbeiterin der C. Frau K., eine andere eingesetzte „Präsenzkraft“ oder erst Recht die Bewohner der Wohngruppe eine Vorstellung davon hatten, in welchen Fällen eine individuelle (oder gemeinschaftliche) pflegerische Betreuungsleistung (häusliche Betreuung im Sinne von § 124 SGB XI in der Fassung des PNG) vorlag und in welchen Fällen stattdessen allgemeine betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten im Sinne von § 38a SGB XI geleistet wurden.

Sollte hingegen abweichend von den Angaben im Antragsformular von der „Präsenzkraft“ tatsächlich die nächtliche Reinigung der gemeinschaftlich genutzten Flächen vereinbart und übernommen worden sein, läge erst Recht keine unter § 38a Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB XI zu subsumierende Tätigkeit vor. Hierzu kann auf die insoweit zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts Bezug genommen und von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe abgesehen werden, § 153 Abs. 2 SGG.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für eine Revisionszulassung gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.