Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit des Abrechnungsbescheides für das Quartal I/2005. Die Klägerin begehrt die Zuerkennung eines höheren abrechenbaren Punktzahlvolumens (PZV) über den Grenzwert des Fachgruppendurchschnitts.

Die Klägerin ist eine 1993 gegründete Gemeinschaftspraxis, bestehend aus einem Allgemeinmediziner und einer praktischen Ärztin (seit 2006 Fachärztin für Allgemeinmedizin), die im Bezirk der Beklagten (S) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Zur Festlegung des zum 01.07.1998 eingeführten Individualbudgets stellte die Beklagte auf Antrag der Klägerin auf den Zeitraum von III/1998 bis II/1999 ab. Der Leistungsbedarf für diesen Zeitraum betrug 1.247.597,8 Punkte. Als maximal im Bemessungszeitraum zu berücksichtigendes Punktzahlvolumen (PZV) legte sie zunächst einen Wert von 961.534,4 Punkten zu Grunde. Im Zusammenhang mit der Schließung der Praxis Dr. T zum 04.12.2002 erhöhte sich der Wert um weitere 30.059 Punkte auf insgesamt 991.594,0 Punkte.

In den Quartalen III/2002 bis II/2003 betrug der Leistungsbedarf der Klägerin 1.215.215,5 Punkten und in den Quartalen III/2003 bis II/2004 im Schnitt 1.265.490,4 Punkte.

Für die ersten vier Abrechnungszeiträume stand die Beklagte der Klägerin jeweils einen Zuwachs in Höhe von jeweils 3 % (entsprechend 29.747,8 Punkten), insgesamt 12 % und damit 118.991 Punkten zu. In Umsetzung der Neuregelung des HVM zum 01.01.2003, insbesondere der Einführung des § 13 HVV, stellte die Beklagte bei der Honorarberechnung fehlerhaft trotz des vorhergehenden genehmigten Antrags der Klägerin auf Festlegung eines anderen Bemessungszeitraumes (III/1998 bis II/1999) weiterhin auf den im HVM/HVV festgelegten Standardzeitraum (III/1997 bis II/1998) ab, in dem der Leistungsbedarf der Klägerin 1.108.612,6 Punkte betrug. In der Folge erhielt die Klägerin 2003 einen erneuten Zuwachs von weiteren 3 %, und bezogen auf die Quartale I und II/2004, in denen ebenfalls eine Überschreitung festgestellt wurde, nochmals eine Steigerung von 3 % bezogen auf das ganze Jahr, so dass insgesamt eine Steigerung in Höhe von in Höhe von 18 %, mithin in Höhe von 178.486,8 Punkten, zugestanden wurde. Im Rahmen der Neuberechnung infolge der Neuregelung des § 13 HVV zum III/2004 fiel der Beklagte ihr Fehler auf. Ab III/2004 reduzierte sie den Zuwachs auf 148.739,2 Punkte. Da sich der Fehler zugunsten der Klägerin auswirkte, nahm die Beklagte aus Vertrauensschutzgründen rückwirkend keine Korrektur vor.

In Hinblick auf die Schließung der Praxis Dr. C hat die Beklagte mit bestandskräftigem Bescheid vom 24.05.2005 dem Antrag der Klägerin auf Erhöhung des PZV stattgegeben und ausgeführt: "Sofern der Leistungsbedarf vor Praxisbudget, der dem Individualbudget unterliegt, in den Quartalen IV/2004 bis III/2005 im Vergleich zum Bemessungszeitraum gesteigert wurde, wird der ermittelte Prozentsatz aus der Steigerung der Fallzahlen in den Quartalen 4/2004-3/2005 im Vergleich zum Bemessungszeitraum - um Berücksichtigung sämtlicher Praxen - auf das Individualbudget der ehemaligen hausärztlichen (handschriftlicher Zusatz: C.) Praxis angewandt. Die hier ermittelte Punktzahl wird dem maximalen Punktzahlvolumen der jeweiligen Quartale hinzugefügt. Ab dem 4/2005 wird der Durchschnitt der ermittelten Punkte dem Individualbudget endgültig zugefügt."

Für die Honorarabrechnung für das streitgegenständliche Quartal I/2005 mit Bescheid vom 25.07.2005 berücksichtige die Beklagte einen Zuwachs in Höhe von 148.739,1 Punkten. Insgesamt legte sie als maximal zulässiges PZV der Praxis im Abrechnungszeitraum einen Wert von 1.140.333,2 Punkten zu Grunde (991.594 Punkte + 148.739,2 Punkte). Sie berücksichtigte weiter einen Zuschlag "für Sozialhilfeempfänger" in Höhe von 1.413,6 Punkten und kam so zu einem korrigierten zulässigen PZV in Höhe von 1.141.746,8 Punkten. Auf dieser Grundlage ergab sich für die Klägerin eine Kürzung von 160.093,1 Punkten.

Die Klägerin erhob gegen diesen Bescheid Widerspruch und bemängelte, dass der bisherige erlaubte Zuwachs bis zum II. Quartal 2004 ca. 178.000 Punkte betragen habe. Dieser sei zum Quartal III/2004 auf 148.739 Punkte gesenkt worden. Im Jahre 2004 habe es einen Leistungszuwachs in ihrer Praxis gegeben, weswegen ihnen ein erlaubter Zuwachs von 10% des Fachgruppendurchschnitts für das Jahr 2005 zustehe. Dieses Volumen von 122.413 Punkten habe die Beklagte unzulässig verrechnet mit dem Hinweis darauf, dass der bisherige Punktezahlzuwachs von 148.739 Punkte nicht hätte erfolgen dürfen. Dies bedeute eine rückwirkende Verschlechterung. Sie beantrage, den Punktzahlzuwachs von 122.413 Punkten zu dem bisherigen Punktzahlzuwachs von 148.739 Punkten zu addieren. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 25.01.2006 zurück. Unter Darlegung der einschlägigen Regelungen vertrat sie die Auffassung, die Vorschriften rechtsfehlerfrei angewandt zu haben.

Mit Bescheid vom 05.08.2005 hat die Beklagte das PZV der Klägerin für das Quartal I/2005 von 1.141.746,8 Punkte um einen weiteren Sicherstellungszuschlag wegen Schließung der Praxis Dr. C in Höhe von 115.349,2 Punkte nebst 1.413,7 Punkte Zuschlag "für Sozialhilfe" auf 1.257,066 Punkte erhöht, woraus sich eine Nachzahlung in Höhe von 5.026,85 EUR ergab. Bei ihrer Berechnung hat die Beklagte diese 115.349,2 Punkte zu dem bisherigen maximal zulässigen PZV der Praxis addiert, so dass sie ein maximal zulässiges PZV in Höhe 1.255,652,4 Punkten errechnet hat. Weiter hat sie einen Zuschlag "für Sozialhilfe" in Höhe von 1.413,6 Punkten berücksichtigt und ein korrigiertes zulässiges PZV in Höhe von 1.257.066,0 Punkten festgestellt.

Die Klägerin hat daraufhin am 24.02.2006 Klage erhoben, mit der sie die Zubilligung von Umsatzsteigerungen bis zum durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe geltend gemacht hat. Ein entsprechender Zuwachs sei ihr bislang nicht nur verwehrt, sondern die Höhe des zugestandenen Zuwachses reduziert worden. Diese Entwicklung stehe im Gegensatz zu dem erforderlichen Leistungsbedarf der Praxis, der auch in Bezug auf das streitige Quartal - aufgrund einer weiteren Praxisschließung im unmittelbaren Umfeld (Dr. C) - noch gesteigert worden sei. Die Beklagte kürze weiterhin rechtswidrig den Zuwachs von 178.000 Punkten auf 148.739,2 Punkte.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 25.07.2005 in der Fassung der Neuberechnung vom 05.08.2005 sowie in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 25.01.2006 zu verurteilen, über das vertragsärztliche Honorar für das Quartal I/2005 neu zu entscheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Mit der Neuberechnung für I/2005 sei der Klägerin ein über dem Fachgruppendurchschnitt in Höhe von 1.224.132 Punkten liegendes PZV zugeordnet worden, so dass dem Klagebegehren Rechnung getragen sei.

Das Sozialgericht (SG) hat mit Urteil vom 20.08.2008 die Klage abgewiesen. Da der Grenzwert der Fachgruppe 1.224.132,0 Punkte betrage, sei der Vortrag der Kläger zum Umfang des erlaubten Zuwachses nicht mehr relevant. Unterdurchschnittlich abrechnenden Altpraxen sei - außerhalb eines Antragsverfahrens auf Erhöhung des Individualbudgets - die Möglichkeit einzuräumen, grundsätzlich innerhalb eines angemessenen Zeitraums nur bis zum Grenzwert der Fachgruppe wachsen zu dürfen.

Die Klägerin, der das Urteil am 25.09.2008 zugestellt worden war, hat am 23.10.2008 Berufung eingelegt. Sie trägt nunmehr nur noch vor, dass ihr für das Quartal IV/2004 ein Zuwachs von 10 % gemäß § 13 HVV, mithin ein PZV von 122.413,1 Punkten zugestanden habe. Zu dem PZV im Bemessungszeitraum in Höhe von 991.594,0 Punkten seien 148.739,1 Punktezuwachs, wie von der Beklagten für die Vergangenheit festgestellt, zu berücksichtigen zzgl. 10 % Wachstum gemäß § 13 HVV in Höhe von 122.413,2 Punkten, in Summe also 1.262.746,3 Punkten. Dieser rechnerische Wert sei jedoch auf den Fachgruppendurchschnitt in Höhe von 1.224.132 Punkten zu kürzen, erst dann sei der aufgrund der Schließung der Praxis Dr. C zugestandene Sicherstellungszuschlag in Höhe von 115.319,0 Punkten zu addieren. Insgesamt sei das PZV daher auf 1.339.451 Punkte (ohne Zuschlag "Sozialhilfe") festzulegen. Da die Beklagte den Sicherstellungszuschlag zunächst auf das PZV im Bemessungszeitraum addiert habe und dann die Reduzierung auf den Fachgruppendurchschnitt vorgenommen habe, führe dies dazu, dass die Punktzahlerhöhung auf Grund der Praxisschließung Dr. C durch den Grenzwert der Fachgruppe "ausgebremst" werde, dies sei sachlich aber nicht richtig. Ansonsten würde eine bisher überdurchschnittlich abrechende Praxis bei Übernahme von Patienten aus einer geschlossenen Praxis keinerlei Honorarzuwächse für diese Zusatzarbeit bekommen. Dies könne so nicht gewollt sein, weil die Punkte bei der geschlossenen Praxis frei geworden seien und somit für die übernehmende Praxis zur Verteilung zur Verfügung stünden. Die zu verteilenden Punkte stammten aus dem PZV der aufgebenden Praxis und nicht wie beim allgemeinen Wachstum aus einer zu bildenden Rücklage. Dass die Ansprüche auf Erhöhung des PZV aufgrund der Regelungen des HVM und aufgrund der Praxisschließung der Nachbarschaft zwei separat zu betrachtende Ansprüche seien, ergäbe sich auch aus dem Berechnungsverfahren. Bei der Praxisschließung berechne sich das Wachstum nach den zuggewonnenen Scheinen und ordne diesem eine Punktzahl zu, die sich nach dem PZV der geschlossenen Praxis richte. Bei der Berechnung des Wachstums nach dem HVM hingegen bleibe die Scheinzahl unberücksichtigt und es werde nur auf die abgerechneten Punkten und den Fachgruppendurchschnitt abgestellt.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 20.08.2008 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 25.07.2005 in der Fassung der Neuberechnung vom 05.08.2005 sowie in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.01.2006 zu verurteilen, das Honorar für das Quartal I/2005 unter Zugrundelegung eines Individualbudgets von 1.340.894,9 Punkten neu festzusetzen und ggf. nachzuzahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für rechtmäßig. Maßgeblich sei allein die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des Abrechnungsbescheides für das Quartal I/2005 vom 25.07.2005 in Verbindung mit der Neufestsetzung des Individualbudgets vom 05.08.2005 aufgrund des Vorstandsbeschlusses vom 10.05.2005. Aufgrund der dort festgelegten Berechnungssystematik sei das maximale zulässige Punktzahlvolumen der Praxis um 115.319,2 Punkten von 991.594,0 Punkten auf 1.106.913,2 Punkten im Quartal I/2005 erhöht worden. Ferner habe im Jahre 2004 eine Steigerung des Leistungsbedarfes gegenüber dem Bemessungszeitraum vorgelegen. Nach den Regelungen der §§ 7 und 13 des HW hätte ein erlaubter Zuwachs in Höhe von 10 % des Fachgruppendurchschnittes, mithin 122.413 Punkten ab dem Quartal II/2005 hinterlegt werden müssen. Da dieser Zuwachs jedoch auf das Erreichen des Fachgruppendurchschnittes begrenzt sei, dürfte er - so die Beklagte - nur 117.218,8 Punkte (1.106.913,2 + 117,218,8 = 1.224.132 Punkte) betragen. Vorliegend sei jedoch weiterhin ein erlaubter Zuwachs von 148.739,2 Punkten gewährt worden, was ein um ca. 30.000 Punkte erhöhtes korrigiertes zulässiges Punktzahlvolumen der Praxis zur Folge gehabt habe. Hierin vermöge sie - die Beklagte - keine Beschwer der klägerischen Praxis zu erkennen. In Anlehnung an die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R - sei die Gewährung einer Zuwachsreglung bis zum Fachgruppendurchschnitt nachrangig gegenüber der quartalsweisen grundsätzlichen Berechnung des Individualbudgets. Im Bemessungszeitraum hätte zudem ein Leistungsbedarf von ca. 1.600.000 Punkten erbracht werden müssen, um ein Individualbudget von ca. 1.200.000 Punkten zu erreichen. Ausgehend von dieser Berechnung hätte die klägerische Praxis keinen Anspruch auf Erhöhung des Individualbudgets im Rahmen des Antragsverfahrens gehabt. Auch aus diesem Grunde könne kein Zuwachs über den Fachgruppendurchschnitt gewährt werden. Die Praxis der Klägerin stelle im streitigen Quartal nach wie vor einen Leistungsbedarf unterhalb des für die Berechnung des Fachgruppendurchschnitts erforderlichen Leistungsbedarfs sicher. Der Zuschlag könne somit nicht oberhalb des Fachgruppendurchschnitts erfolgen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.