I

Das LSG Rheinland-Pfalz hat mit Urteil vom 5.1.2017 den Anspruch der bei der Beklagten versicherten Klägerin auf Versorgung mit einem "Bioness H 200 Wireless" Hand-Rehabilitationssystem verneint. Das LSG hat ausgeführt: Das begehrte Hilfsmittel sei auf die Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung ausgerichtet (§ 33 Abs 1 S 1 Var 1 SGB V), nicht hingegen auf den unmittelbaren Ausgleich einer Behinderung der Handfunktion (§ 33 Abs 1 S 1 Var 3 SGB V). Diese Einordnung entspreche der Leitlinie "Rehabilitative Therapie bei Armlähmungen nach einem Schlaganfall" der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation (Stand Dezember 2009). Danach sei das Elektrostimulationsgerät eine Hilfe beim Beüben der gelähmten Gliedmaßen, ohne dass allerdings die Datenlage bislang als ausreichend gesichert gelten könne (Nr 5.4.1, S 33 ff der Leitlinie). Im Rahmen der stationären Rehabilitation sei bei der Klägerin eine nur vorübergehende Tonusregulierung der Hand durch den Einsatz des Geräts erzielt worden. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 8.7.2015 - BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr 7 und SozR 4-2500 § 33 Nr 47) sei das Hilfsmittel "Bioness H 200" Bestandteil einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode (nUB), die ohne positive Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) in der vertragsärztlichen Versorgung nicht erbracht werden dürfe und nicht in die Leistungspflicht der GKV falle. Hilfsmittel zur gezielten Elektrostimulation bei spastischen und/oder schlaffen Lähmungen seien nach Nr 02512 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) nur im Rahmen der fachärztlich neurologischen Behandlung pro Sitzung abrechenbar, hingegen nicht bei Überlassung zur Selbstanwendung des Geräts durch Versicherte. Die Selbstbehandlung habe ein gravierendes Verletzungspotenzial. Dies folge aus dem MDK-Gutachten vom 19.8.2015, das Hinweise auf meldepflichtige Haut- bzw Brandverletzungen infolge der Selbstbehandlung enthalte. Weitere Sachverhaltsermittlungen seien nicht erforderlich.

Gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG hat die Klägerin Beschwerde beim BSG eingelegt. Sie beruft sich auf die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache und auf Verfahrensfehler (§ 160 Abs 2 Nr 1 und 3 SGG).

II

Die Nichtzulassungsbeschwerde ist unzulässig, weil die Klägerin die geltend gemachten Zulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung und des Verfahrensmangels nicht formgerecht dargetan hat (§ 160a Abs 2 S 3 SGG). Die Verwerfung der unzulässigen Beschwerde erfolgt gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 iVm § 169 S 2 und 3 SGG durch Beschluss ohne Zuziehung der ehrenamtlichen Richter.

1. Grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache iS des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG nur dann, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die - über den Einzelfall hinaus - aus Gründen der Rechtseinheit oder Fortbildung des Rechts einer Klärung durch das Revisionsgericht bedürftig und fähig ist. Der Beschwerdeführer muss daher anhand des anwendbaren Rechts und unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung aufzeigen, welche Fragen sich stellen, dass diese noch nicht geklärt sind, weshalb eine Klärung dieser Rechtsfragen aus Gründen der Rechtseinheit oder der Fortbildung des Rechts erforderlich ist und dass das angestrebte Revisionsverfahren eine solche Klärung erwarten lässt (vgl BSG SozR 1500 § 160 Nr 17 und § 160a Nr 7, 11, 13, 31, 39, 59, 65).

Um seiner Darlegungspflicht zu genügen, muss ein Beschwerdeführer mithin eine Rechtsfrage, ihre (abstrakte) Klärungsbedürftigkeit, ihre (konkrete) Klärungsfähigkeit (Entscheidungserheblichkeit) sowie die über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung der von ihm angestrebten Entscheidung (sog Breitenwirkung) darlegen (vgl BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 34 S 70 mwN). Diesen Anforderungen wird die vorliegende Beschwerdebegründung nicht gerecht.

Die Klägerin hält für grundsätzlich bedeutsam die Fragen,

"a) Werden Neurostimulationsgeräte wie das streitgegenständliche NessH200 als Bestandteil einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode oder als Bestandteil einer bereits anerkannten Behandlungsmethode eingesetzt?

b) Ist bei Hilfsmitteln die sowohl dem unmittelbaren Behinderungsausgleich als auch dem Erfolg einer Krankenbehandlung dienen (Hilfsmittel mit Doppelwirkung) eine Empfehlung des GBA notwendig?"

Zu a) führt die Klägerin aus, dass die Neurostimulation eine seit längerer Zeit anerkannte Heilmethode sei. Für die funktionelle Elektrostimulation existierten mehrere abrechenbare Ziffern: Nr 02512 EBM-Ä zur gezielten Elektrostimulation bei spastischen und/oder schlaffen Lähmungen; Nr 30712 EBM-Ä zur Anleitung des Patienten zur Selbstanwendung der transkutanen elektrischen Nervenstimulation. Obligater Leistungsinhalt sei der Einsatz des bestimmten Gerätetyps für die Selbstanwendung. Daher stelle das streitige Hilfsmittel keine "neue" Behandlungsmethode dar. Das Hilfsmittel sei lediglich ein relativ neues Produkt, welches die bewährte Behandlungsmethode der Neurostimulation nutze (unter Hinweis auf BSG vom 8.7.2015 - SozR 4-2500 § 33 Nr 47). Es sei nicht nachvollziehbar, warum das Hilfsmittel zur eigenständigen Selbstüberlassung als nUB zu werten sei. Unter nUBn seien im Wesentlichen neuartige Arzneimitteltherapien oder Laboruntersuchungen zu verstehen, die nicht nach dem EBM-Ä abrechenbar seien. Zu b) führt die Klägerin aus, dass bei einem Hilfsmittel, das dem unmittelbaren Behinderungsausgleich diene, eine Empfehlung des GBA nicht erforderlich sei. Die revisionsrechtliche Klärung von "doppelfunktionalen Hilfsmitteln" sei angezeigt.

Die Klägerin hat mit diesem Vortrag die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht hinreichend dargelegt. Es kann dahinstehen, ob die Formulierung der Frage a) schon einer Charakterisierung als "Rechtsfrage" von allgemeiner, über den Einzelfall hinausgehender Bedeutung entgegensteht, weil an eine einzelne Behandlungsmethode angeknüpft wird und es möglicherweise nur um eine Frage der Subsumtion geht (vgl dazu zB BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 9 RdNr 5 ff). Als höchstrichterlich geklärt gilt jedenfalls eine Rechtsfrage, über die das Revisionsgericht zwar noch nicht ausdrücklich entschieden hat, aber auch dann, wenn schon eine oder mehrere höchstrichterliche Entscheidungen ergangen sind, die ausreichende Anhaltspunkte zur Beurteilung der von der Beschwerde als grundsätzlich herausgestellten Rechtsfrage ergeben (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 8 S 17 mwN).

Hier fehlt es unter diesem Blickwinkel an ausreichender Darlegung des Klärungsbedarfs. Die Klägerin hat sich mit der von ihr in der Beschwerdebegründung selbst zitierten Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 8.7.2015, aaO) nicht hinreichend auseinandergesetzt. Dort hat das BSG allgemeine Maßstäbe für den Einsatz von Hilfsmitteln aufgestellt, die Bestandteil einer nUB sind und die daher einer positiven Bewertung durch den GBA bedürfen. In diesen Urteilen hat das BSG ua deutlich gemacht, dass 1. neue medizinische Verfahren zum Schutz von Patienten nicht ohne hinreichende Prüfung ihres diagnostischen bzw therapeutischen Nutzens und etwaiger gesundheitlicher Risiken in der vertragsärztlichen Versorgung angewandt werden dürfen, und 2. dass die Leistungspflicht der GKV im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht auf unwirksame oder unwirtschaftliche Untersuchungs- und Behandlungsverfahren ausgedehnt werden darf (vgl BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr 7, RdNr 14, 30; zuvor bereits BSGE 81, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 4 S 13 f). Wenn das LSG aber gerade schon unter Berücksichtigung dieser Rechtsprechung maßgeblich auf das gravierende Verletzungspotential bei Selbstanwendung des überlassenen Geräts und auf die damit verbundenen hohen gesundheitlichen Risiken abstellt und anhand der Maßstäbe des BSG von einer nUB ausgeht, reicht es für die Erfüllung der Voraussetzungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG nicht aus lediglich vorzutragen, dass sich nicht erschließe, warum die Überlassung des Geräts zur selbstständigen Durchführung eine nUB sein solle, und sich in der Beschwerdebegründung im Übrigen jeglicher Ausführungen zu diesem Problemkreis im Hinblick auf den erneuten Klärungsbedarf zu enthalten. Ebenso wenig reicht es aus lediglich zu behaupten, dass die Selbstbehandlung durch das "Biomess 200 Gerät" von einer der EBM-Ä Nr erfasst sei, wenn das LSG den Anwendungsbereich für Selbstbehandlungen durch Versicherte bereits dem Wortlaut der Nr 02512 EBM-Ä und Nr 30712 EBM-Ä nach ausgeschlossen hat. Überdies fehlen jegliche Ausführungen zur Klärungsfähigkeit der Frage a).

Im Hinblick auf die Frage zu b), ob und inwieweit ein Hilfsmittel mit Doppelfunktion eine Empfehlung des GBA erfordere, fehlt es neben Darlegungen zur Klärungsbedürftigkeit insbesondere an solchen zur Entscheidungserheblichkeit. Denn wie die Klägerin selbst ausführt (Seite 5 Beschwerdebegründung), hat das LSG lediglich das Versorgungsziel der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung iS von § 33 Abs 1 S 1 Var 1 SGB V für das streitige Hilfsmittel festgestellt. Hingegen hat es einen weitergehenden Zweck im Sinne eines unmittelbaren Ausgleichs der Behinderung der Handfunktion iS von § 33 Abs 1 S 1 Var 3 SGB V ausgeschlossen. Aus welchem Grund die Klägerin daher gleichwohl die - vom LSG nicht festgestellte - Doppelfunktion des Geräts klären lassen möchte, erschließt sich nicht. Das angestrebte Revisionsverfahren dient nicht dazu, Rechtsfragen allgemeiner Art einer revisionsgerichtlichen Überprüfung zu unterziehen, ohne dass sie für den vom LSG entschiedenen Fall erkennbar entscheidungserheblich sind.

2. Die Klägerin hat auch keinen Verfahrensmangel hinreichend aufgezeigt.

Wird die Zulassung der Revision wegen eines Verfahrensmangels begehrt, muss in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde die bundesrechtliche Verfahrensnorm, die das Berufungsgericht verletzt haben soll, hinreichend genau bezeichnet sein. Zudem müssen die tatsächlichen Umstände, welche den Verstoß begründen sollen, substantiiert dargetan und darüber hinaus dargestellt werden, inwieweit die angefochtene Entscheidung auf diesem Verfahrensmangel beruhen kann (vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 3, Nr 4 und Nr 21 RdNr 4 - jeweils mwN; Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 7. Aufl 2016, Kap IX RdNr 202 ff). Dabei ist zu beachten, dass ein Verfahrensmangel nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs 1 S 1 SGG gestützt werden kann (§ 160 Abs 2 Nr 3 Halbs 2 SGG) und dass die Rüge einer Verletzung der Sachaufklärungspflicht nach § 103 SGG nur statthaft ist, wenn sie sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist (§ 160 Abs 2 Nr 3 Halbs 2 SGG).

a) Wird - wie vorliegend - ein Verstoß gegen die tatrichterliche Sachaufklärungspflicht (§ 103 SGG) gerügt, muss die Beschwerdebegründung hierzu folgende Punkte enthalten: (1) Bezeichnung eines für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrags, dem das LSG nicht gefolgt ist, (2) Wiedergabe der Rechtsauffassung des LSG, aufgrund derer bestimmte Tatfragen als klärungsbedürftig hätten erscheinen und zur weiteren Sachaufklärung drängen müssen, (3) Angabe des voraussichtlichen Ergebnisses der unterbliebenen Beweisaufnahme und (4) Schilderung, dass und warum die Entscheidung des LSG auf einer angeblich fehlerhaft unterlassenen Beweisaufnahme beruhen kann, das LSG mithin bei Kenntnis des behaupteten Ergebnisses der unterbliebenen Beweisaufnahme von seinem Standpunkt aus zu einem anderen, dem Beschwerdeführer günstigeren Ergebnis hätte gelangen können (zum Ganzen BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 3 RdNr 5 mwN). Diese Anforderungen erfüllt die Klägerin in ihrer Beschwerdebegründung nicht.

Hierzu trägt sie vor, dass das LSG ihrem in der mündlichen Verhandlung gestellten Beweisantrag, "ein medizinisches Sachverständigengutachten" einzuholen (Seite 6 Beschwerdebegründung), nicht gefolgt sei.

Die Klägerin meint, der Sachverhalt sei in mehrfacher Hinsicht nicht hinreichend geklärt:

"a) Nicht hinreichend geklärt ist die Frage, welchem Versorgungsziel das streitgegenständliche Hilfsmittel tatsächlich dient.

b) Nicht hinreichend geklärt ist zudem die Frage, ob die seitens der Beschwerdeführerin vorgetragenen EBM-Ziffern für die tatbestandliche Einordnung der Behandlung/das streitgegenständliche Hilfsmittel einschlägig sind.

c) Nicht hinreichend geklärt ist letztlich die Frage, ob die 'Selbstbehandlung' mit dem begehrten Hilfsmittel mit einem erheblichen Verletzungspotential verbunden ist oder nicht."

Zu Punkt a) fehlt es bereits an der Darlegung eines beim LSG gestellten prozessordnungsgemäßen Beweisantrags. Dasselbe gilt für den von der Klägerin darüber hinaus gestellten Fragenkatalog zur Einholung eines Sachverständigengutachtens im angestrebten Revisionsverfahren (s Seite 9 Beschwerdebegründung). Die Klägerin hat auch nicht vorgetragen, Beweisanträge solchen Inhalts beim LSG zu Protokoll gegeben zu haben oder solche dem Berufungsurteil entnehmen zu können (vgl zu diesem Erfordernis allgemein aber BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 13 RdNr 11 mwN). Insofern wäre der Senat im angestrebten Revisionsverfahren an die Feststellungen des LSG gebunden (§ 163 SGG).

Im Hinblick auf die Punkte b) und c) ist aufgrund der Ausführungen der Klägerin nicht erkennbar, dass sich das LSG nach seiner Rechtsauffassung und den Darlegungen der Klägerin hätte gedrängt sehen müssen, den Sachverhalt entscheidungserheblich weiter aufzuklären. Punkt c) ist Gegenstand der rechtlichen Prüfung der Gerichte, ob die Behandlungsmethode im Vergleich zu anerkannten Methoden oder zugelassenen vertragsärztlichen Leistungen so deutliche Unterschiede aufweist, dass eine selbstständige Bewertung durch den GBA erforderlich ist. Dies hat das LSG bejaht, sodass das Ergebnis eines etwaigen Prüfungs- und Bewertungsverfahrens durch den GBA nach § 135 Abs 1 SGB V abzuwarten bleibe. Bei Punkt b) geht es demgegenüber ersichtlich um die (rechtliche) Auslegung der Vergütungsbestimmungen des EBM-Ä, die mithin keiner medizinischen Sachaufklärung im konkreten Fall bedarf (vgl BSG vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris).

b) Soweit die Klägerin meint, das LSG habe den Sachverhalt weiter aufklären müssen (§ 103 SGG), weil das Gutachten des MDK und das der Sachverständigen Dr. V. zu unterschiedlichen Ergebnissen hinsichtlich der Einsatzfähigkeit und des Nutzens des Geräts gekommen seien, fehlt es ebenfalls an hinreichender Darlegung eines Verfahrensmangels. Denn es besteht kein allgemeiner Anspruch auf Überprüfung eines Sachverständigengutachtens durch ein weiteres sog Obergutachten (stRspr, vgl nur BSG vom 23.5.2006 - B 13 RJ 272/05 B - Juris RdNr 5, 11; vom 29.4.2015 - B 13 R 373/14 B - RdNr 7; vom 24.5.2017 -B3P 6/17 B - RdNr 13). Vielmehr ist es regelmäßig Aufgabe des Tatsachengerichts, sich im Rahmen der Beweiswürdigung mit einander entgegenstehenden Gutachten auseinanderzusetzen. Hält das Gericht eines von ihren Gutachten für überzeugend, darf es sich diesem grundsätzlich anschließen, ohne ein weiteres Gutachten einholen zu müssen. Die Würdigung unterschiedlicher Gutachtenergebnisse gehört - wie andere sich widersprechende Beweisergebnisse - zu einer Rüge als Verfahrensfehler nicht zugänglichen Beweiswürdigung iS von § 128 Abs 1 S 1 SGG selbst (vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 21 RdNr 8). Liegen bereits mehrere Gutachten vor, ist das Tatsachengericht nur dann zur weiteren Beweiserhebung verpflichtet, wenn die vorhandenen Gutachten grobe Mängel oder unlösbare Widersprüche enthalten oder von unzutreffenden sachlichen Voraussetzungen ausgehen oder Anlass zu Zweifeln an der Sachkunde des Gutachters ergeben (vgl BSG aaO). Solche Mängel hat die Klägerin nicht behauptet.

c) Schließlich wird auch keine Verletzung des sinngemäß gerügten Fragerechts nach § 116 S 2, § 118 Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 397, 402, 411 Abs 4 ZPO dargelegt, wenn die Klägerin vorträgt, das LSG habe die Sachverständige Dr. V. nochmals, wohl zum erheblichen Verletzungspotential, befragen müssen (Seite 9 Beschwerdebegründung). Da das Fragerecht an den Sachverständigen der Verwirklichung des rechtlichen Gehörs (§ 62 SGG) dient, muss eine entsprechende Rüge aufzeigen, dass der Beteiligte alles getan hat, um die Anhörung des Sachverständigen zu erreichen. Hierzu gehört ua auch, dass in der Beschwerdebegründung dargelegt wird, dass er einen hierauf gerichteten Antrag mit objektiv sachdienlichen Fragen - innerhalb eines angemessenen Zeitraums nach Erstattung des Gutachtens und hier insbesondere rechtzeitig vor der mündlichen Verhandlung gestellt hat (stRspr BSG SozR 3-1500 § 116 Nr 1 mwN). Auch an solchen Darlegungen fehlt es hier.

Von einer weiteren Begründung sieht der Senat ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf entsprechender Anwendung vom § 193 SGG.