Die Beklagte und Berufungsklägerin wendet sich gegen ihre Verurteilung zur Gewährung einer Verletztenrente zugunsten des Klägers nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 20 vom Hundert (v.H.) ab dem 16. September 2013 und die Feststellung weiterer Folgen eines Arbeitsunfalls vom 17. April 2013.

Der am xx. xx 1973 geborene Kläger ist Staatsangehöriger Bosnien-Herzegowinas, verheiratet und Vater zweier Kinder. Bevor er 1992 in die Bundesrepublik Deutschland auswanderte, hat er in seinem Heimatland eine vierjährige Berufsausbildung im Bereich Maschinenbau absolviert. Seit dem Jahr 2001 ist er als Maschinenbediener in Vollzeit, ursprünglich im Bereich Schmiede, bei einem Automobilhersteller, einem Mitgliedsunternehmen der Beklagten, beschäftigt, das er mit einer jeweils halbstündigen Autofahrt aufsucht. Einmal pro Woche spielt er aktiv Fußball, geht gerne mit der Familie spazieren und begleitet seine Kinder zum Fußball bzw. Musikunterricht.

Am 17. April 2013 blieb im Rahmen eines Schmiedeversuchs die vom Kläger bediente Schmiedepresse aufgrund einer Störung stehen und dadurch der Abgrat (ein bei der Bearbeitung entstehender und überschüssiger Material-, insbesondere Metallrest) am Schmiedewerkzeug hängen. Als der Kläger diesen Abgrat mit Hammer und Brecheisen entfernen wollte, löste sich ein Metallsplitter (Unfallanzeige des Arbeitgebers vom 22. April 2013) und fügte ihm im Stirnbereich eine Impressionsfraktur der Schädelkalotte links frontal zu (Bericht des Radiologen Dr. H. K. Krankenhaus W., vom 17. April 2013). Der Kläger entfernte das ihm in der Stirn steckende Metallteil selbst (Durchgangsarztbericht des Prof. Dr. H., Neurochirurgische Abteilung des K. W.). Ausweislich eines Berichts des Priv.-Doz. Dr. S., Chefarzt der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie des K. Krankenhauses W., vom 18. April 2013, sei weder eine initiale Bewusstseinsstörung, eine Erinnerungslücke durch das Trauma oder Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Schwindel oder Kopfschmerzen aufgetreten. Es sei ein offenes Schädel-Hirn-Trauma ersten Grades zu diagnostizieren, nach der Glasgow-Koma-Skala bestanden bereits bei der erstmaligen Prüfung um 14.30 Uhr, eine halbe Stunde nach dem Unfall, keine Bewusstseinsstörungen. Noch am Unfalltag erfolgte eine operative Hebung der Impressionsfraktur. In einer notfallmäßig durchgeführten kranialen Computertomographie (CCP) stellte sich die Impressionsfraktur links frontal mit Beteiligung der Sinus frontalis (Stirnhöhle) und eine winzige epidurale Blutung dar. Klinisch-neurologisch zeigte der Kläger keine Auffälligkeiten. Auch eine Verlaufs-CCP vom 24. April 2013 ergab einen regelrechten postoperativen Befund, so dass der Kläger an diesem Tag in sehr gutem klinisch-neurologischen Zustand in die ambulante Betreuung entlassen werden konnte (Bericht des Prof. Dr. H. vom 24. April 2013).

In der nachfolgenden tagesstationären neurologischen Anschlussheilbehandlung ab dem 29. April 2013 bis zum 14. Juni 2013 im Reha-Zentrum H., B., teilte der Kläger mit, eine deutliche Verminderung der allgemeinen Belastbarkeit und der Ausdauer, besonders beim Treppenlaufen, zu bemerken. Er beklagte eine Nackensteife und Verspannung im Schultergürtel sowie gelegentlich auftretende Kopfschmerzen. Weiter äußerte er Ängste, an der bewussten Maschine zu arbeiten, da er befürchte, wieder einen Unfall zu erleiden. Er dürfe derzeit keine schweren Teile heben, um den intrakranialen Druck nicht zu erhöhen. Bereits vor dem Unfall habe er deutliche Umstellungsprobleme zwischen Früh- und Spätschicht mit Schlafstörungen gehabt. Dieses Problem nehme nach dem Ereignis eher zu. Bei der Aufnahme zeigte sich der Kläger psychisch wach und zu allen Qualitäten orientiert. Die Schwingungsfähigkeit war erhalten, es fand sich kein Hinweis für eine Antriebsstörung, die Stimmungslage war ausgeglichen und es lag kein Anhalt für formale oder inhaltliche Denkstörungen vor. Im Verlauf zeigten sich Hinweise für eine akute Belastungsstörung, nachdem der Kläger wiederholt Befürchtungen geäußert habe, ob er an der Maschine, an welcher der Unfall geschah, jemals wieder arbeiten könne. Neuropsychologisch stelle sich die Aufmerksamkeit unauffällig dar, leichte Probleme habe der Kläger bezüglich kognitiver Umstellungsfähigkeit. Der neurologische Befund sei unauffällig, neuropsychologische Auffälligkeiten bestünden nicht (Verlängerungsantrag der Neurologin Dr. S., Reha-Zentrum H. in B. vom 16, Mai 2013).

Nach Durchführung einer stufenweisen Wiedereingliederung ab dem 17. Juni 2013 nahm der Kläger ab dem 15. Juli 2013 seine Arbeitstätigkeit wieder in vollschichtigem Umfang auf, wobei er nicht mehr an der Maschine eingesetzt wurde, an welcher der Unfall geschah. Die Beklagte zahlte bis zum Ablauf der Wiedereingliederungsmaßnahme Verletztengeld an den Kläger.

Die Durchgangsärztin Dr. N. berichtete am 26. Juni 2013, die Narbe sei reizlos, der Kläger schildere noch ein deutliches Druckgefühl im Operationsbereich bei körperlicher Belastung und eine allgemeine Belastungsminderung bei körperlichen Aktivitäten sowie eine Hirnleistungsstörung des Kurzzeitgedächtnisses. Neurologische Ausfälle bestünden nicht. Sie leitete eine erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP) ein. Die Neurologin Dr. S. berichtete am 11. Juli 2013, klinisch-neurologisch sei der Kläger weiterhin unauffällig. Er gebe an, auf der Arbeit viel psychischem Stress ausgesetzt zu sein. Der Kläger habe das Gefühl, nicht ernstgenommen zu werden und bemerke, dass er aufgrund des psychischen Stresses deutlich mehr Kopfschmerzen entwickle als nach dem Rehabilitationsabschluss. Er nehme auch wieder gelegentlich Schmerzmittel ein. Des Weiteren schlafe er schlecht. Zudem sei er deutlich vergesslicher als sonst. Die Hypästhesie links frontal nehme ab und der Kläger berichte über eine vermehrte Empfindlichkeit im Nasenbereich. Er laufe Gefahr, eine reaktive Depression bei Zustand nach dem Arbeitsunfall und der derzeitigen Lage am Arbeitsplatz zu entwickeln. Um dies zu vermeiden sowie die Kopfschmerzen positiv zu beeinflussen, werde ein Therapieversuch mit Cymbalta 30 mg gestartet.

Nach dem Abschlussbericht der B. Unfallklinik M., Prof. Dr. B., vom 9. Oktober 2013 sei ein "Brain check" durchgeführt worden. Bei der Aufnahme berichte der Kläger, dass er nach dem Unfall noch häufiger über den Unfallmechanismus nachgedacht habe. Sehr profitiert habe er vom innerbetrieblichen Arbeitsplatzwechsel, früher bestehende Schlafstörungen hätten sich gebessert. Er wolle weiterhin nicht vor der Maschine stehen, welche ihm die Verletzung zugefügt habe. Der Kläger beschreibe gelegentlich auftretende Kopfschmerzen, auch bei Wetterwechsel, VAS (Visuelle Analogskala, eine Skala von 1 bis 10 zur subjektiven Schmerzeinschätzung) maximal 4 bis 5, und die gelegentliche Einnahme von Ibuprofen. Er entwickle Cephalgien auch bei Stressbelastung, hier brächten jeweils Pausen mit Entspannungsmaßnahmen Linderung. Darüber hinaus bestehe kein Schwindel, keine Sehstörung und keine Lichtscheu. Der Kläger berichte über gelegentliche Vergesslichkeit ohne Wortfindungsstörungen. Der psychische Befund wird als unauffällig beschrieben. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Schädels und eine Elektroenzephalographie (EEG), jeweils vom 9. Oktober 2013, ergaben im Wesentlichen unauffällige Befunde. Im MRT zeigte sich eine minimale knöcherne Veränderung links frontal. Das traumatische Ereignis scheine aus ärztlicher Sicht gut bewältigt. Im Rahmen der Untersuchungssituation hätten sich keine Hinweise auf neuro-kognitive Defizite ergeben. Da keine Hirnsubstanzschädigung vorliege, könne auf die neuropsychologische Befundung verzichtet werden.

Mit Schreiben vom 11. November 2013 beantragte der Kläger die Gewährung einer Verletztenrente. Bei geringer Belastung entstünden starke Kopfschmerzen, schnelle Erschöpfbarkeit und Defizite im Bereich des Kurzzeitgedächtnisses sowie der Konzentrations- und Merkfähigkeit. Er leide unter Schlaflosigkeit, erhöhter Reizbarkeit und Depressionen sowie unter Kreislaufproblemen mit hohem Blutdruck. Bedingt durch diese Folgeschäden komme es häufig vor, dass er während der Arbeitszeit den Werksärztlichen Dienst aufsuchen müsse, um sich medikamentös behandeln zu lassen. Zusätzlich seien häufige Erholungspausen notwendig.

Hierauf ließ die Beklagte eine ambulante Heilverfahrenskontrolle durch den Neurologen, Psychiater und Sozialmediziner Dr. H. durchführen. Dieser berichtete am 15. März 2014, der Kläger gebe insbesondere nach Belastung bei Stress Kopfschmerzen an. Zur Frequenz der Kopfschmerzen erkläre er, diese sei unterschiedlich, meist bei Wetterwechsel, während freier Tage und im Urlaub träten die Kopfschmerzen nicht auf, bei Wetterwechsel und Belastung könnten die Kopfschmerzen auch täglich bestehen. Die Behandlung gebe der Kläger mit Ibuprofen 600, bei Kopfschmerzen 1 bis 10 Tabletten pro Woche, an. Sonst sei er diesbezüglich medikamentenfrei. Infolge der Kopfschmerzen und nur an Kopfschmerztagen bestünden vermehrte Reizbarkeit und Gereiztheit, Störung der Konzentration und Merkfähigkeit. Er sei auch schon vor dem Unfall mit dem Rhythmuswechsel einer Schichtarbeit nicht so gut zurechtgekommen, habe jeweils Schlafstörungen gehabt, sich nicht gut an den Rhythmus anpassen können. Die daraus resultierenden Konzentrationsstörungen seien allerdings geringer gewesen als nach dem Unfall. Sein Hausarzt habe ihm ab Januar 2014 Opipramol in der kleinstmöglichen Dosierung verordnet. In der Untersuchung sei die Modulation und Schwingungsfähigkeit regulär, die kognitiven Basisfunktionen seien nicht eingeschränkt. Bei dem unmittelbaren Gespräch über das Unfallereignis wirke der Kläger etwas gespannter, unruhiger und ängstlicher. Er sei dabei jederzeit emotional erreich- und ablenkbar. Es zeige sich eine leichte Minderempfindung mit Fehlreizen über der unmittelbaren Narbenregion. Psychiatrisch bestünden gegenwärtig noch Symptome eines spezifischen Vermeidungsverhaltens. Insgesamt seien zeitnah zum Unfall bestehende Angst und Unsicherheit weitgehend abgeklungen. Eine MdE auf psychiatrischem Fachgebiet bestehe nicht. Neurologisch habe der Kläger eine kleinere Knochenlücke links frontal mit Schädelnarbe, kosmetisch nur wenig störend, erlitten. Bei der stattgehabten Verletzung mit knöchernem Defekt und Narbenbildung seien die von dem Kläger berichteten Gesichts- und Kopfschmerzen als Unfallfolge zu bewerten. Die kleinere Knochenlücke mit geringem Substanzverlust am knöchernen Schädel bewerte er mit einer MdE von 5 bis 10 v. H., die Schädelnarbe am Hirnschädel mit einer MdE bis 10 v. H. und posttraumatische Gesichts- und Kopfschmerzen, leicht- bis gelegentlich mittelgradig mit einer MdE von 10 v. H., woraus bei teilweise überlappenden Funktionsstörungen eine MdE von 20 v. H. folge. Auf Nachfrage der Beklagten, insbesondere zur MdE-Bewertung, übersandte Dr. H. eine überarbeitete Version seines Berichts, welche am 2. Juni 2014 bei der Beklagten einging. Danach sei die kleinere Knochenlücke ohne funktionell und morphologisch relevanten Substanzdefekt am knöchernen Schädel mit Schädelnarbe am Hirnschädel, kosmetisch nur wenig störend, mit einer MdE von 5 bis 10 v. H. und ein episodischer posttraumatischer Kopfschmerz (intermittierender episodischer Spannungskopfschmerz, ICD-10 G44.3) mit einer MdE 10 v. H. zu bewerten. Bei teilweiser überlappenden Funktionsstörungen betrage die MdE insgesamt 15 bis 20 v. H. Unfallunabhängig bestehe ein Verdacht auf einen arzneimittelinduzierten Kopfschmerz. Mit einem ergänzenden Schreiben vom 19. Mai 2014 teilte Dr. H. mit, durch die Knochenlücke bestehe keine Gefahr einer leichteren Schädigung des Gehirns in Zukunft. Es sei davon auszugehen, dass es zu einer vollständigen Heilung komme.

Mit Bescheid vom 17. Juli 2014 lehnte die Beklagte die Gewährung einer Rente wegen des Arbeitsunfalls vom 17. April 2013 ab. Die Erwerbsfähigkeit des Klägers sei nicht über die 26. Woche nach Eintritt des Arbeitsunfalls bzw. nach dem Ende des Verletztengeldanspruchs um wenigstens 20 v. H. gemindert. Hierbei seien vorübergehende, belastungsabhängige Kopfschmerzen nach einem knöchern fast vollständig verheilten Bruch des Schädeldachs (kleine Knochenlücke nach Impressionsfraktur) ohne funktionell und organisch-relevanten Substanzdefekt (Hirnsubstanzschädigung) berücksichtigt worden.

Den Widerspruch des Klägers vom 6. August 2014 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 4. März 2015 zurück. Es seien keine Unfallfolgen feststellbar, die eine rentenberechtigende MdE rechtfertigten.

Hierauf hat der Kläger mit am 26. März 2015 beim Sozialgericht H. (SG) eingegangenem Schreiben Klage erhoben und neben der Gewährung einer Verletztenrente die Feststellung einer Anpassungsstörung mit Übergang in eine Dysthymia, eines Kopfschmerzes und einer Sensibilitätsstörung im Stirnbereich links als weiterer Folgen des Arbeitsunfalls vom 17. April 2013 begehrt.

Das SG hat durch Befragung der behandelnden Ärzte Dr. B., Dr. S. und Dr. W. als sachverständige Zeugen sowie durch Einholung eines Gutachtens bei Dr. K. Beweis erhoben.

Dr. S. hat am 18. September 2015 bekundet, der Kläger habe in der letzten Vorstellung im März 2014 wetter- und belastungsabhängige Kopfschmerzen beklagt, die unter Schmerztherapie in den Griff zu bringen gewesen seien. Er habe zudem über eine vermehrte Gereiztheit und Nervosität in den letzten Monaten berichtet, wobei eine antidepressive Therapie keine Wirkung gezeigt habe. Zudem habe er Defizite in der kognitiven Dauerbelastbarkeit im Sinne von reduzierter Konzentration und Merkfähigkeitsstörungen angegeben. Es hätten Schlafstörungen sowie eine vorzeitige Ermüdbarkeit bestanden. Die vom Kläger beschriebenen Beschwerden seien hirnorganische Allgemeinsymptome, die typischerweise durch Hirnschädigung infolge eines Unfalls auftreten könnten. Sie könnten daher durch den Unfall verursacht worden sein.

Die Neurologin Dr. B. von der Praxis für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie H. hat am 18. September 2015 berichtet, den Kläger lediglich einmal am 7. Juli 2015 behandelt zu haben. Er habe persistierende Kopfschmerzen sowie Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen beklagt. Auch die Ausdauerbelastbarkeit sei gesunken. Der Kläger könne sich nicht mehr über längere Zeit auf etwas konzentrieren. Die kognitiven Testungen belegten dies. Im DemTect (neuro-kognitive Testung für Demenzerkrankungen) seien 8 von möglichen 18 Punkten erreicht worden, dies entspräche dem GR.eich zwischen einer leichten kognitiven Störung und einer beginnenden Demenz. Ein ebenfalls am 7. Juli 2015 durchgeführter Mini-Mental-Test (Screening-Verfahren zur Feststellung kognitiver Defizite) sei unauffällig gewesen. Es persistierten depressive Verstimmungen, wobei möglich sei, dass das Ergebnis des DemTect hierdurch beeinflusst worden sei. Sie führe die Konzentrations- und Gedächtnisstörung auf den Unfall zurück. Den Langzeitverlauf könne sie nicht beurteilen. Jedoch gebe es nach Schädel-Hirn-Traumata häufig solche unspezifisch neuropsychologischen Störungen, auch sei eine persistierende reduzierte Belastbarkeit keine Seltenheit. Ob die sich jetzt darauf pfropfende depressive Stimmungslage Folge des Unfalls sei, könne sie nicht sagen.

Der Internist Dr. W. hat am 5. Oktober 2015 mitgeteilt, der Kläger habe sich seit Mai 2013 wiederholt wegen psychischer und psychovegetativer Erschöpfungszustände, depressiven Verstimmungen sowie Klagen von Konzentrationsschwächen und Neigung zu Cephalgie vorgestellt. Die depressive Störung mit kognitiven Störungen lasse sich zeitlich eindeutig dem Schädel-Hirn-Trauma zuordnen. Seit dem Arbeitsunfall klage der Kläger vermehrt über linksfrontale Kopfschmerzen, welche vor allem bei psychischer Belastung, bei Stress und bei Schlafstörungen aufträten. Die MdE der Hirnleistungsschwäche bewerte er mit 50 bis 60 v.H. und die rezidivierende depressive Störung mit 30 bis 40 v.H. Als Gesamt-MdE würde er 60 v.H. für angemessen erachten.

Der Neurologe und Psychiater Dr. K. hat in seinem Gutachten vom 29. Mai 2016 nach Untersuchung vom 8. Dezember 2015 beim Kläger eine Anpassungsstörung nach dem Unfall vom 17. April 2013 (F43.2) mit Übergang in eine Dysthymia (ICD-10: F34.1), einen Kopfschmerz (ICD-10: R51) und Sensibilitätsstörung (ICD-10: R20.1) im Stirnbereich links, eine Schädelprellung (ICD-10: S00.85) mit Impressionsfraktur (ICD-10: S02.0) links im Stirnbereich diagnostiziert. Ein Schädel-Hirn-Trauma habe nicht vorgelegen. Als Beschwerden berichte der Kläger ständige Kopfschmerzen, bei geringer Belastung starke Kopfschmerzen und Gesichtsschmerzen, er werde sehr schnell müde und erschöpft, habe Probleme mit dem Kurzzeitgedächtnis, Konzentrationsprobleme, Schlafprobleme, eine erhöhte Reizbarkeit, Depressionen, Kreislaufprobleme, Antriebsmangel und leide unter einem hohen Blutdruck sowie Nervosität. Die Kopfschmerzen seien wetterbedingt. Er habe kein oder nur wenig Gefühl im Narbenbereich. Die Behandlung erfolge derzeit mit Mirtazapin, 30 mg abends, Allopurinol, 150 mg abends, sowie Ramipril, 10 mg morgens. In der Laboruntersuchung auf Mirtazapin sei die Einnahme dieses Medikaments nicht nachzuweisen gewesen. Hirnorganisch bestehe ein unauffälliger Status, Bewusstseinsstörungen bestünden nicht. Im Stirnbereich links finde sich eine Narbe, dort auch umschriebene Sensibilitätsminderung im Bereich der Stirn linksseitig. Die Sensibilität im Gesichtsbereich, der Wangenschleimhaut und der Zunge sei unbeeinträchtigt. Bei sonst symmetrischer Innervation aller mimischen Muskeln blinzle der Kläger links vermehrt, dort zeige sich auch eine Kokontraktion der mimischen Muskulatur. Auffassungsvermögen, Konzentration, Kurz- und Langzeitgedächtnis zeigten sich in der psychiatrischen Untersuchung uneingeschränkt. Das Denken sei nicht verlangsamt, gehemmt oder umständlich. Affektiv sei der Kläger schwunglos, nur eingeschränkt auslenkbar, nach 5 Stunden Untersuchung wirke er einfühlbar erschöpft. Die Untersuchung habe nach 6 Stunden um 18.20 Uhr geendet. Bei der am Ende durchgeführten testpsychologischen Diagnostik habe der Kläger Zeichen einer Erschöpfung, auch mit vegetativen Stigmata, gezeigt. Darüber hinaus ergäben sich keine Auffälligkeiten. So sei der Kläger nicht ängstlich gereizt, unruhig oder affektlabil gewesen. Sonstige Auffälligkeiten im Verhalten bestünden nicht. Betrachte man die Gesamtheit aus den Verhaltensbeobachtungen, dem psychischen Befund, den Einzelergebnissen aus der testpsychologischen Diagnostik, ergebe sich das Bild einer vermehrten Erschöpfbarkeit, nicht jedoch eine eigentliche depressive Störung, damit durchaus eine Verdeutlichung, da der Kläger gewissermaßen nicht alles aus sich heraushole. Nach der Zung-Depressions-Skala liege der erhobene Messwert nicht im depressiven Bereich, nach der Beck-Depressions-Skala bestehe ein Ergebnis von 10 Punkten im Bereich einer minimalen Depression. Im strukturierten Fragebogen simulierter Symptome (FIMS) werde der Cut-off-Wert für Simulation noch nicht überschritten, liege im Grenzbereich. Dies weise nicht auf eine Simulation hin, jedoch sei eine Tendenz zur negativen Antwortverzerrung möglich. Nach der Korff-Schmerz-Intensitäts- und Beeinträchtigungsskala liege eine hohe Schmerzintensität bei einer insgesamt geringen Funktionsbeeinträchtigung (Grad II) vor. Die vom Kläger geschilderte Beschwerdesymptomatik sei mit einer hirnorganischen Beeinträchtigung vereinbar, eine solche sei jedoch nach Ausschluss einer Hirnverletzung nicht zu erwarten. Die Beschwerden, Symptome, funktionellen Einschränkungen seien insgesamt nicht durchgehend stimmig, erführen also keine gegenseitige Bestätigung. Einerseits lasse sich eine Beeinträchtigung des Konzentrationsvermögens mit dadurch schwankendem Ergebnis und den verschiedenen Testaufgaben ableiten. Hinweise für eine sich stimmig in den verschiedenen Testaufgaben abbildende Störung für das Frontalhirn hätten sich andererseits aber nicht ergeben. Insgesamt lasse sich eine hirnorganische Beeinträchtigung nicht überzeugend nachweisen, vielmehr lägen schwankende unkonstante Testergebnisse vor, die auf eine nicht durchgehende Leistungsmotivation bzw. Leistungsfähigkeit während der Testdurchführung schließen ließen, sei es Erschöpfung, sei es Verdeutlichung. Eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) hat Dr. K. unter Zugrundelegung des DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual der amerikanischen psychiatrischen Fachgesellschaft APA) mangels Erfüllung der Kriterien B (beharrliches Wiedererleben), C (anhaltende Vermeidung von mit dem Trauma verbundenen Reizen) und F (Verursachung von Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen durch das Störungsbild in klinisch bedeutsamer Weise) verneint. Es sei ein residualer Zustand festzustellen, der formal einzelne Elemente der PTBS enthalte, im Ausmaß der funktionellen Auswirkungen jedoch eine PTBS nicht erfülle. Im Beschwerdevortrag werde eine rasche Ermüdbarkeit berichtet, Probleme mit dem Kurzzeitgedächtnis, Konzentrationsprobleme, Schlafprobleme, eine erhöhte Reizbarkeit, eine depressive Störung, Antriebsmangel, Nervosität. Nervenärztlich werde eine verminderte Belastbarkeit und verminderte Ausdauer dokumentiert. Starke Schwankungen der Stimmungslage seien weder vom Kläger berichtet worden noch in den Akten festgehalten. In der Zusammenschau der Befunde und Symptome würden Manifestationen einer psychischen Gesundheitsstörung am ehesten stimmig einer anhaltenden affektiven Störung, Dysthymia, zugeordnet. Eine entsprechende Reaktionsbereitschaft scheine bereits zum Unfallzeitpunkt bestanden zu haben, so werde in dem Rehabilitationsbericht aus dem Reha-Zentrum H. berichtet, der Kläger habe schon vor dem Unfall Schlafstörungen gehabt. Hierzu passe auch, dass die dem Kläger verordnete antidepressive Therapie nicht zu einer Besserung geführt habe. Unter dem Gesichtspunkt einer Dysthymia ließen sich auch die Konzentrationsstörungen und die schwankende Leistung in der neuropsychologischen Diagnostik verstehen. In der Systematik der psychischen Störungen sei damit unfallbedingt eine Anpassungsstörung aufgetreten, die nachfolgend in eine Dysthymia übergegangen sei. Die Symptomatik einer Dysthymia habe vor dem Unfallereignis nach Aktenlage nicht vorgelegen. Die Kopfschmerzsymptomatik sei nach der Impressionsfraktur links im Stirnbereich stimmig und nachvollziehbar. Der aktuell erfassbaren psychischen Beeinträchtigung lasse sich insgesamt eine MdE von 20 zuordnen. Die sensible Störung im Stirnbereich links sowie auch die Schädelnarbe am Hirnschädel seien mit einer MdE von 10 v. H. zu bewerten. Die Kopfschmerzen, auch die umschriebenen Schmerzen im Stirnbereich links, seien im Ausmaß insgesamt eher als mittelgradig, nicht selten, nicht wirklich leicht, daher mit einer MdE von 20 v. H. zu bewerten.

Die Beklagte ist dem unter Vorlage einer beratungsärztlichen Stellungnahme des Neurologen und Psychiaters Dr. R. vom 4. Juli 2016 entgegengetreten, nach welcher der Kläger anlässlich seines Unfalls lediglich eine Gesichtsschädelverletzung erlitten habe. Als Unfallfolge seien im Intervall auftretende belastungsabhängig und witterungsbedingt verstärkte Kopfschmerzen ohne funktionell relevante organische Hirnsubstanzschädigung nach knöchern vollständig verheiltem Schädelbruch anzuerkennen, zusätzlich auch eine Sensibilitätsstörung am Narbenbereich der linken Stirn. Die Sensibilitätsstörung gehe ohne funktionelle Einwirkung einher und die MdE betrage unter 10 v. H. Die Kopfschmerzsymptomatik werde als witterungsabhängig verstärkt beschrieben. Dem Gutachten sei keinerlei Medikation diesbezüglich zu entnehmen, während Dr. B. von einer Behandlung mittels Opipramol und Mirtazapin berichtet habe. Wenn der Gutachter nun erhebe, dass in dem Medikamentenspiegel keinerlei Wirkkonzentration nachweisbar sei, sei davon auszugehen, dass keinerlei adäquate Behandlung erfolge. Insofern sei der posttraumatische Spannungskopfschmerz nicht so belastend, dass hieraus resultierend eine MdE von 20 v. H. anzusetzen sei. Er führe zwar aus, dass die Kopfschmerzen eher mittelgradig, nicht selten und nicht wirklich leicht seien, habe aber weder versucht, die Kopfschmerzen auf einer VAS zu graduieren noch habe er den Beschwerdevortrag bezüglich der Schmerzen genauer exploriert. Er stütze sich lediglich auf den subjektiven Beschwerdevortrag des Klägers. Bei der Dysthymia handle es sich um ein leichtgradiges Krankheitsbild, dass nur dann diagnostiziert werde, wenn nicht zumindest eine leichtgradige depressive Episode zu beschreiben sei. Wenn der Gutachter von einer Anpassungsstörung ausgehe, die sich an eine Dysthymie gewandelt habe, spreche er von einer Verschiebung der Wesensgrundlage. Dem Unfallereignis komme diesbezüglich lediglich die Bedeutung einer unwesentlichen Teilursache zu.

Nach entsprechender Einverständniserklärung der Beteiligten zu einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung hat das SG mit Urteil vom 11. Juli 2018 eine "Angststörung" mit Übergang in eine Dysthymia und eine Sensibilitätsstörung im Stirnbereich links als weitere Folgen des Arbeitsunfalls vom 17. April 2013 festgestellt und die Beklagte verurteilt, dem Kläger ab dem 16. September 2013 eine Verletztenrente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit in Höhe von 20 v. H. zu gewähren. Hinsichtlich einer Rentengewährung bereits ab dem 15. Juli 2013 und der Feststellung eines Kopfschmerzes als weiterer Unfallfolge hat das SG die Klage abgewiesen. Letzteres sei bereits von der Beklagten in den angefochtenen Bescheiden als Unfallfolge festgestellt worden. Das SG stütze sich dabei auf das Gutachten des Dr. K ...

Nach Zustellung dieser Entscheidung am 26. Juli 2018 hat die Beklagte am 20. August 2018 Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingelegt. Hierbei hat sie sich auf die beratungsärztliche Stellungnahme des Dr. R. bezogen und ergänzend vorgetragen, der Kläger gebe zwar an, zusätzlich noch bedarfsweise Ibuprofen 600 einzunehmen, ein entsprechender Nachweis hierfür liege jedoch nicht vor.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts H. vom 11. Juli 2018 wird abgeändert und die Klage in vollem Umfang abgewiesen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Auf einen Hinweis des Senats, dass über die ausgeurteilten Gesundheitsstörungen keine anfechtbare Verwaltungsentscheidung vorliege und die Klage insoweit unzulässig sein dürfte, hat der Kläger vorgetragen, eine ausdrückliche Entscheidung des Unfallversicherungsträgers über jede einzelne als Unfallfolge behauptete Gesundheitsstörung sei nicht erforderlich. Wegen der Kopfschmerzen wurde und werde Ibuprofen 600 eingenommen. Es sei nicht richtig, dass er bei Dr. K. falsche Angaben gemacht habe. Die damalige regelmäßige Einnahme von Mirtazapin als einem Antidepressivum könne von seiner Ehefrau bestätigt werden.

Das LSG hat Dr. B. und Dr. W. ergänzend als sachverständige Zeugen angehört. Dr. W. hat am 19. November 2018 mitgeteilt, dem Kläger seit dem Unfalltag zwölfmal Ibuprofen 600 verordnet zu haben. Nachdem zunächst Verordnungen von einmal 15, dann jeweils 50 Tabletten erfolgten, hat Dr. W. am 4. August 2016, am 4. Mai 2017, am 27. Dezember 2017 und am 15. Oktober 2018 jeweils 100 Tabletten dieses Medikaments rezeptiert. Vor dem Unfallereignis sei keine regelmäßige Schmerzmitteleinnahme erfolgt. Es würden zur Überwachung der Schmerzmitteleinnahme laborchemische Untersuchungen (Befunde hierzu liegen nicht vor) und regelmäßige Vorstellungen in der Praxis erfolgen. Ein Anhalt für einen schmerzinduzierten Kopfschmerz bestehe nicht.

Dr. B. hat am 4. Dezember 2018 angegeben, den Kläger einmal im Quartal zu behandeln. Es bestehe ein Dauerkopfschmerz, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, depressive Verstimmungen, Antriebsstörung, Ängste und Schlafstörungen. Trotz medikamentöser und nervenärztlicher regelmäßiger Behandlung seien die Beschwerden im Wesentlichen wechselhaft, derzeit eher verschlechtert. Zu Beginn sei die Behandlung mit Valdoxan, 25 mg und Citalopram, 10 mg erfolgt, derzeit umgestellt auf Opipramol, 100 mg abends.

Auf Anfrage des Senats haben die Beteiligten ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Zur Darstellung der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Verfahrensakten der Beklagten (2 Bände) sowie die Prozessakten beider Instanzen Bezug genommen.