I

Der Kläger wendet sich gegen einen Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Arzneimitteln im Jahr 2003.

Der Kläger war damals als Facharzt für Innere Medizin im Bezirk der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Wegen des Vorwurfs fahrlässiger Tötung nach Fehlbehandlung von Herzinsuffizienz durch Fehldiagnose und Festhalten an der verfehlten Behandlung mit insbesondere oralen Nitraten verurteilten ihn das AG M. wegen fahrlässiger Tötung zu einer Freiheitsstrafe von sechs Monaten auf Bewährung und das Berufsgericht für Heilberufe zu einer Geldbuße von 2000 Euro (Urteile vom 27.3.2001 und vom 26.2.2003). Das Landesamt für Gesundheit und Arbeitssicherheit widerrief mit dem Vorwurf, ihm fielen noch weitere offenkundige Fehlbehandlungen zur Last, seine Approbation (Bescheid vom 20.8.2003 mit Anordnung der sofortigen Vollziehung, - Zurückweisung der Rechtsmittel im vorläufigen Rechtsschutz- und im Hauptsacheverfahren; - später, 2008, Wiederaufnahmeantrag, über einen Erfolg ist aber nichts bekannt). Mit Bescheid vom 29.10.2003 entzog der Zulassungsausschuss dem Kläger die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung. Sein Widerspruch blieb erfolglos (Bescheid vom 24.2.2004 mit Anordnung der sofortigen Vollziehung). Im Klageverfahren hat das SG nach dem Widerruf der Approbation das Ruhen des Verfahrens angeordnet (Beschluss vom 27.9.2004); eine Aufnahme des Verfahrens ist ausweislich der hier vorliegenden Aktenlage bisher nicht erfolgt.

Auf Antrag der zu 1. beigeladenen AOK (Anträge vom 10.12. und 11.12.2003, 13.5. und 24.8. 2004) setzte der Prüfungsausschuss gegen den Kläger unter anderem wegen Verordnungen übermäßig hoher Dosen von Nitraten in den Quartalen I bis IV/2003 einen Regress von 5570,94 Euro fest (Bescheid vom 10.2.2005). Auf den Widerspruch des Klägers hin reduzierte der beklagte Beschwerdeausschuss den Regressbetrag auf 5347,86 Euro, wiederholte aber im Übrigen, dass dem Kläger die Verordnung übermäßig hoher Dosen von Nitraten, weiterhin Verordnungen entgegen der Arzneimittel-Richtlinie [AMR] bzw ohne die in der AMR vorausgesetzte vorherige nicht-medikamentöse Therapie und außerhalb des in der Zulassung ausgewiesenen Anwendungsbereichs vorzuhalten seien (Bescheid vom 1.6.2006).

Das vom Kläger angerufene SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 11.7.2008). Im Berufungsverfahren hat der Beklagte den Regress teilweise - in Höhe von 1000,99 Euro - fallenlassen, ihn aber im Übrigen - in Höhe von 4346,87 Euro - aufrechterhalten. Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 4.5.2010): Der Regress sei berechtigt. Die vom Beklagten auf der Grundlage des § 106 SGB V vorgenommene Einzelfallprüfung sei nicht zu beanstanden. Der Kläger habe bei der Verordnung von Nitraten die Dosierungsempfehlungen sowohl der Roten Liste als auch der Fachinformation um mehr als das Doppelte überschritten. Das von ihm zur Rechtfertigung angeführte, von ihm selbst entwickelte Konzept einer "bisher unbekannte(n) Möglichkeit der Behandlung von Myokardinsuffizienz und kardialen Erregungsleitungsstörungen" sei weder wissenschaftlich anerkannt, noch habe er dafür Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien anführen können. Allein seine eigenen Erfahrungen aus seinem beruflichen Alltag sowie aus Tierversuchen reichten nicht aus. Auch soweit der Beklagte die Verordnungen anderer Arzneimittel als Nitrate beanstandet habe, sei dies berechtigt. Andante und Tensobon habe der Kläger in Kombination mit den hoch dosierten Nitraten in ebenfalls überhöhter Dosierung verordnet. Bei Venostasin habe er die in der AMR vorausgesetzte vorherige nicht-medikamentöse Therapie nicht durchgeführt. Dasselbe gelte für Hepar SL.

Mit seiner Beschwerde wendet sich der Kläger gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG. Er hat erklärt, sein Rechtsmittel auf den Regress wegen der Verordnungen der Nitrate (ISDN Stada, Isoket retard, Monostenase long und Isomet) zu beschränken.

II

Die Beschwerde des Klägers ist unzulässig. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen.

1. Aus der Beschwerdebegründung ergibt sich schon nicht mit völliger Klarheit, auf welchen der drei Zulassungsgründe (§ 160 Abs 2 Nr 1, 2 oder 3 SGG) ihre Ausführungen ausgerichtet sind. Diese müssen gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 SGG ein Mindestmaß an Klarheit, Verständlichkeit und Übersichtlichkeit aufweisen (vgl BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 26 = NZS 2000, 266 mwN; vgl ebenso BVerfG [Kammer] vom 24.8.2010 - 1 BvR 2309/09 - Juris RdNr 13). Hierfür ist entweder darzulegen, dass die Rechtssache von grundsätzlicher Bedeutung ist (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG), oder es ist eine Abweichung von höchstrichterlicher Rechtsprechung (Nr 2 aaO) oder ein Verfahrensmangel aufzuzeigen (Nr 3 aaO). Eine dementsprechende Grundsatz-, Divergenz- oder Verfahrensrüge kann der Beschwerdebegründung nicht entnommen werden. Dafür reicht das Vorbringen nicht aus, die Sache habe allgemeine Bedeutung, das LSG habe ein Fehlurteil gesprochen, und es sei von der Rechtsprechung des BSG abgewichen, indem es sich auf Urteile des BSG gestützt habe, die auf den vorliegend zu beurteilenden Fall nicht passen.

Aber selbst wenn man die Beschwerdebegründung wohlwollend dahin versteht, dass die Rüge des Vorliegens grundsätzlicher Bedeutung erhoben werden soll (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG), sind die Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG nicht erfüllt. Die zu entscheidenden Rechtsfragen werden weder konkret formuliert, noch wird die dazu vorliegende Rechtsprechung genügend aufgearbeitet (siehe nachfolgend 2.).

2. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) muss gemäß den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Es muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Es bedarf der Auseinandersetzung mit den vorinstanzlichen Entscheidungen und sonstiger einschlägiger Rechtsprechung (vgl BVerfG [Kammer], SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f; SozR 4-1500 § 160a Nr 12 RdNr 3 f; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; Nr 23 S 42; besonders deutlich auch BVerfG [Kammer] vom 14.4.2010 -1 BvR 2856/07 - Juris RdNr 6). Es muss auch dargelegt werden, dass die Bedeutung der Rechtsfrage über den Einzelfall hinausgeht (vgl BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; Nr 30 S 57 f mwN). Lediglich allgemeine oder nur kursorische Hinweise ohne Durchdringung des Prozessstoffs reichen nicht aus (vgl BVerfG [Kammer], DVBl 1995, 35). Diese Anforderungen an die Darlegungspflicht sind verfassungsrechtlich unbedenklich (siehe die zitierte BVerfG-Rechtsprechung).

Diesen Erfordernissen entsprechen die Ausführungen in der Beschwerdebegründung in mehrfacher Hinsicht nicht.

a) Die Beschwerdebegründung wird teilweise schon nicht dem Erfordernis gerecht, eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung zu bezeichnen. Weder mit der Wendung "Es stellt sich die Frage, ob eine Einzelfallprüfung zulässig ist und welche Kriterien für diese Einzelfallprüfung maßgeblich sind" noch mit dem Passus "Die Frage ist, welche Voraussetzungen an eine solche Einzelfallprüfung zu stellen sind" wird - wie erforderlich - eine Frage formuliert, die mit Ja oder Nein beantwortet werden kann (vgl hierzu zB BAGE 121, 52, 53 = Juris RdNr 6; BSG vom 5.11.2008 - B 6 KA 24/07 B - RdNr 7, vom 16.7.2009 - B 6 KA 64/08 B - RdNr 11 und vom 14.1.2010 - B 13 R 539/09 B - RdNr 5). Überdies sind diese Formulierungen zu allgemein. Erforderlich wäre die Formulierung einer konkreten Rechtsfrage, dh einer Rechtsfrage, die konkreten Bezug zu der im Sachverhalt anstehenden Problematik hat, zB dahingehend, ob im Wege der Einzelfallprüfung die Verordnungsweise eines Arztes, die sich auf eine von ihm selbst entwickelte Therapiemethode gründet, beanstandet werden darf.

Aber auch wenn die zitierten Formulierungen im Wege der Einbeziehung des Gesamtbildes der Beschwerdebegründung als hinreichend konkret formulierte Rechtsfragen unterstellt würden, ist die Beschwerde nicht zulässig, weil den übrigen Darlegungsanforderungen nicht genügt wird.

b) Aus den Darlegungen in der Beschwerdebegründung müsste ersichtlich sein, dass sich die Antwort auf die aufgeworfenen Fragen nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Bei einer Revisions-Nichtzulassungsbeschwerde ist es Aufgabe des Prozessbevollmächtigten, die einschlägige Rechtsprechung seinerseits aufzuführen und sich damit zu befassen; eine Beschwerdebegründung, die es dem Gericht überlässt, die relevanten Entscheidungen zusammenzusuchen, wird den Darlegungserfordernissen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG nicht gerecht. Eine ausreichende Darlegung erfordert vor allem die Auseinandersetzung mit dem Urteil des LSG und auch sonstiger einschlägiger Rechtsprechung insbesondere des BSG (zu diesen Anforderungen siehe die BSG und BVerfG-Rechtsprechung, wie oben 2. angegeben).

Eine Auseinandersetzung mit der einschlägigen Rechtsprechung des BSG ist der Beschwerdebegründung indessen nicht zu entnehmen. Einschlägig für die Beurteilung eines Verordnungsregresses sind zB die Senatsurteile vom 20.10.2004 (SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 27 ff), vom 27.6.2007 (SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 11 ff) und vom 3.2.2010 (SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 24 ff). Aus diesen Urteilen ergibt sich der rechtliche Rahmen für die Zulässigkeit und für die Voraussetzungen von Einzelfallprüfungen. Auszugehen ist davon, dass die Einzelfallprüfung im Gegensatz zur sog Durchschnittsprüfung steht. Einzelfallprüfungen sind alle Überprüfungen der Behandlungs- und Verordnungsweise, die nicht an dem allgemeinen Vergleich mit dem durchschnittlichen Aufwand der Fachgruppe ansetzen, sondern einen direkten Bezug zu dem tatsächlichen (konkreten) Behandlungs- oder Verordnungsverhalten des geprüften Arztes haben. Aus dieser Charakterisierung wird deutlich, dass Einzelfallprüfungen sich zwar auf "bestimmte einzelne Behandlungsfälle" beziehen (so die Formulierung in SozR aaO Nr 26 RdNr 17), aber weder aus den Rechtsvorschriften noch aus der Rechtsprechung ist abzuleiten, dass die Fälle auch einzeln benannt werden müssten, wie der Kläger offenbar meint (Beschwerdebegründung S 6 oben). Es reicht vielmehr aus, dass sich aus dem Zusammenhang ergibt, welche Einzelfälle betroffen sind. So betraf die vom Kläger beanstandete Prüfung alle Fälle, in denen er Nitrate verordnete. Dies ist vergleichbar mit der Fallgestaltung im Urteil des BSG vom 20.10.2004, in dem die Ausführungen alle Verordnungsfälle betrafen, in denen der damalige Kläger Generika verordnet hatte, ohne dass diese Fälle im Einzelnen aufgezählt wurden (SozR aaO Nr 6 RdNr 27 ff). Diese Rechtsprechung zeigt, dass aus dem Fehlen der Aufführung einzelner Fälle nicht abgeleitet werden kann, es sei "letztlich nur eine abstrakte Überprüfung" erfolgt (so aber die Beschwerdebegründung S 6 oben).

Der Kläger befasst sich indessen in seiner Beschwerdebegründung mit keinem der genannten BSG-Urteile. Er erwähnt nicht einmal dasjenige vom 27.6.2007, obgleich dieses vom LSG ausdrücklich angeführt wird, und zwar dort, wo das LSG mit der Würdigung der vom Beklagten durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung beginnt (LSG-Urteil S 11).

c) Auch soweit der Kläger sich sinngemäß dagegen wendet, dass ihm übermäßige Verordnungen von Nitraten angelastet werden, setzt er sich nicht mit der einschlägigen Rechtsprechung des BSG auseinander. Weder das vom LSG ausdrücklich genannte Urteil des BSG vom 27.6.2007 (SozR 4-2500 § 106 Nr 17) noch andere einschlägige Rechtsprechung werden in der Beschwerdebegründung überhaupt erwähnt:

Aus dem Urteil des Senats vom 27.6.2007 (SozR 4-2500 § 106 Nr 17) ergibt sich, dass eine Dosierung, die über die Therapieempfehlungen der Roten Liste und der Fachinformation weit hinaus geht, grundsätzlich rechtswidrig ist (aaO RdNr 17 ff). Eine Ausnahme wird für den Fall erwogen, dass es für die Abweichung eine medizinische Rechtfertigung gibt, was etwa "aufgrund von Besonderheiten im zugrunde liegenden Behandlungsfall" denkbar sein kann (aaO RdNr 18 aE). Eine solche Besonderheit will der Kläger mit den von ihm angeblich in jedem der Behandlungsfälle erzielten Behandlungserfolgen begründen (Beschwerdebegründung S 6). Indessen verkennt er, dass - vor allem - eine neue Behandlungsmethode vor ihrer Anwendung zunächst anerkannt sein muss. Dies geschieht entweder im Verfahren gemäß § 135 Abs 1 SGB V durch eine entsprechende Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses oder im Arzneimittelzulassungsverfahren gemäß dem Arzneimittelgesetz (AMG) (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 26 f, 31 bis 33). Zu der Zulassung nach dem AMG gehört auch die Vorgabe der Dosierung (§ 22 Abs 1 Nr 10, § 29 Abs 1 iVm Abs 2a Nr 1 AMG, vgl die Erwähnung der Pflicht zur Anzeige von Veränderungen der Dosierung in BSGE 89, 184, 187 = SozR 3-2500 § 31 Nr 8 S 31 f). Der Einsatz eines Arzneimittels abweichend von dem Inhalt der Zulassung stellt einen Off-Label-Use dar. Welche Kriterien für einen ausnahmsweise rechtmäßigen Off-Label-Use gelten, hat das BSG in seiner Rechtsprechung wiederholt dargelegt. Danach müssen - neben weiteren Voraussetzungen - Eignung und Unbedenklichkeit im Sinne einer Aussicht auf einen Behandlungserfolg fundiert belegt sein (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 16 RdNr 21 mwN). Solche Belege liegen nach den Feststellungen des LSG für den Einsatz von Nitraten nicht vor. Das LSG hat ausgeführt, dass sich dafür keine Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien anführen lassen, sondern nur die Erfahrungen des Klägers aus seinem beruflichen Alltag und aus Tierversuchen (LSG-Urteil S 12). Es hat weiter ausgeführt, dass dies nicht ausreicht, jedenfalls nicht, um einen Verordnungsumfang zu rechtfertigen, der um mehr als das Doppelte die Dosierungsempfehlungen übersteigt (LSG-Urteil S 13 oben).

Mit dieser dem LSG-Urteil zugrunde liegenden Rechtsprechung des BSG setzt der Kläger sich in seiner Beschwerdebegründung nicht auseinander. Insbesondere befasst er sich nicht mit dem zentralen Rechtsprechungserfordernis, dass hinreichende Belege für die Eignung und Unbedenklichkeit des Behandlungskonzepts vorliegen müssen, geschweige denn, dass er darauf bezogen eine konkrete Rechtsfrage formuliert. Um den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG angesichts der schon vorliegenden höchstrichterlichen Rechtsprechung zu genügen, reicht es nicht aus, dass der Kläger geltend macht, entscheidend sei der Behandlungserfolg, das Behandlungskonzept habe sich bewährt und seine Patienten seien auch im Universitätsklinikum dementsprechend weiterbehandelt worden.

d) Ferner verhilft es der Beschwerde auch nicht zur Zulässigkeit, dass der Kläger sich in seiner Beschwerdebegründung immerhin mit einer Entscheidung des BSG befasst, nämlich mit dem Urteil des BSG vom 9.4.2008 (SozR 4-2500 § 106 Nr 18 RdNr 16). Er hält dem LSG vor, es habe sich nicht auf dieses Urteil stützen dürfen, weil dieses in einem Fall der Honorarkürzung ergangen sei, während vorliegend ein Verordnungsregress betroffen sei (Beschwerdebegründung S 5). Hieraus lässt sich indessen kein Revisionszulassungsgrund ableiten.

Die Bezugnahme des LSG auf das BSG-Urteil betrifft, wie sich aus dem Kontext im LSG-Urteil (S 10 unten) deutlich ergibt, nur die Frage, welche Fassung der Prüfvereinbarung die Prüfgremien anzuwenden haben, wenn sie die Wirtschaftlichkeit des Jahres 2003 erst in einem späteren Jahr überprüfen. Es liegt nahe, dass die vom BSG gegebene Antwort - dass die frühere Prüfvereinbarung anzuwenden ist - gleichermaßen für die Überprüfung der Behandlungs- wie auch der Verordnungsweise gilt. Ein Grund, sie nicht auch im Verordnungsbereich anzuwenden, ist weder aus den normativen Regelungen noch aus den Ausführungen des BSG aaO ersichtlich. Vor diesem Hintergrund hätte es dem Kläger oblegen, im Rahmen seiner Beschwerdebegründung den Versuch zu machen, Zweifel an der Anwendbarkeit im Verordnungsbereich herauszuarbeiten. Ausführungen in dieser Richtung sind der Beschwerdebegründung indessen nicht zu entnehmen. Mithin fehlen insoweit ausreichende Darlegungen entsprechend den Anforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG.

e) Vor dem Hintergrund der Ausführungen oben unter 2.c) kommt eine Revisionszulassung auch nicht wegen der Frage in Betracht,

ob eine Verordnung über Dosierungsempfehlungen hinaus einen Regress begründet, wenn bei höherer Dosierung ein zusätzlicher therapeutischer Nutzen zu erwarten war und auch eingetreten ist, andererseits mit nachteiligen Nebenwirkungen nicht zu rechnen und diese auch nicht eingetreten sind (Beschwerdebegründung S 6 unten).

Mit dieser Frage unterstellt der Kläger, dass es allein auf den (voraussichtlichen) Erfolg im Sinne des Eintritts eines Nutzens und des Nichteintritts von Nebenwirkungen ankomme. Dies ist nach der unter 2.c) dargestellten Rechtsprechung aber nicht der Fall, vielmehr muss auch gerade die Behandlungs- und Verordnungsweise als solche rechtmäßig sein, dh bei Einsatz einer neuen Therapiemethode müssen Eignung und Unbedenklichkeit belegt sein. Eine Auseinandersetzung mit der Frage, ob solche Belege vorliegen bzw ob sie den Anforderungen der Rechtsprechung des BSG genügen, findet sich in der Beschwerdebegründung nicht, sodass den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG nicht entsprochen ist.

3. Schließlich hat der Kläger auch keinen Erfolg mit seinem Vorbringen, sein Behandlungskonzept habe sich zwischenzeitlich durchgesetzt und dies hätte das LSG feststellen müssen; dem LSG falle insoweit ein Verfahrensmangel zur Last (Beschwerdebegründung S 6). Vor dem Hintergrund, dass vorliegend auf das Jahr 2003 abzustellen ist und es nicht darauf ankommen kann, ob sich etwa zwischenzeitlich, nach 2003, sein Behandlungskonzept durchgesetzt hat (zum maßgeblichen Zeitpunkt vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 16 RdNr 21 mwN), ist nicht erkennbar, welcher Gesichtspunkt dem LSG hätte Anlass geben können, solche Ermittlungen anzustellen. In der Beschwerdebegründung wird ein solcher Anlass auch nicht aufgezeigt. Mithin fehlt es an Darlegungen, inwiefern das Urteil des LSG auf dem vom Kläger geltend gemachten Unterlassen im Sinne des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG "beruhen kann". Im übrigen ist die Verfahrensrüge auch deshalb unzulässig, weil die Beschwerdebegründung den besonderen Anforderungen an eine Rüge der Verletzung des § 103 SGG nicht Rechnung trägt: Bei solchen Rügen muss gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 iVm § 160a Abs 2 Satz 3 SGG ein Beweisantrag benannt und dazu ausgeführt werden, dass das LSG ihm ohne hinreichenden Grund nicht gefolgt sei (zu diesem Erfordernis vgl näher zB BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 29 S 49; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 1 RdNr 5).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG, ausgehend von dem Regressbetrag, über den das LSG inhaltlich entschieden hat.