Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte der Klägerin die Kosten einen Magen-Bypass-Operation (10.271,74 €) zu erstatten hat.

Die am 10. Februar 1964 geborene Klägerin ist Mitglied der Beklagten. Seit über 25 Jahren litt die Klägerin an Übergewicht (morbide) Adipositas per magna bei einer Körpergröße von 170 cm und einem Gewicht von 138,8 kg (Body-Mass-Index [BMI] 47 kg/m²; Stand Oktober 2007). Sie litt deshalb an Beschwerden des Bewegungsapparates, an Kurzatmigkeit und an einer reaktiven Depression. Sie ist als Sekretärin in der radiologischen Abteilung des Klinikums L. beschäftigt.

Unter Beifügung der Stellungnahme des Chefarztes (Chirurgie und Unfallchirurgie) des Krankenhauses S. Prof. Dr. W. vom 18. Oktober 2007 beantragte die Klägerin über ihren behandelnden Arzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. L. am 13. November 2007 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine laparoskopische Magen-Bypass-Operation. Prof. Dr. W. führte aus, durch das langjährige massive Übergewicht habe die Klägerin multiple Erkrankungen. Sie leide besonders an Beschwerden des Bewegungsapparates (Verspannungen in der Wirbelsäule und schmerzhafte Probleme in den Füßen) und an Kurzatmigkeit. Bei einem BMI von 47 kg/m² liege eine morbide Adipositas vor, weshalb eine Magen-Bypass-Operation empfohlen werde. Hierdurch komme es zu einer Gewichtsabnahme von 70 bis 75 % des bestehenden Übergewichts. Die vorgeschlagene Operation stelle den Standard der US-Adipositas-Chirurgie dar. Die Adipositas-Anamnese sei mit mehr als 20 Jahren ausreichend lang um eine operative Behandlung in Erwägung zu ziehen. Auch könne die Klägerin auf eine ausreichende Anzahl konservativer Therapieversuche mit ärztlich geleiteten ambulanten Gewichtsreduktionen sowie auf multiple frustrane Versuche zu Gewichtsreduktion verweisen. Sie habe an Kuren, zahlreichen Diäten und Ernährungsberatungen teilgenommen. Leider sei sie nicht in der Lage, ihr Gewicht zu halten und nehme mit Diäten im Sinne des Jo-Jo-Effektes ständig an Gewicht weiter zu. Schwerwiegende Contra-Indikationen lägen nicht vor. Die Kläger legte darüber hinaus die Verordnung von Krankenhausbehandlung des Facharztes für Innere Medizin Dr. T. vom 19. Oktober 2007 vor. Danach bestehe aufgrund einer Adipositas per magna die Indikation für einen Magen-Bypass. Als nächst erreichbares geeignetes Krankenhaus gab er "KH S., Chirurgie" an. Darüber hinaus attestierte er (undatiert) der Klägerin eine Adipositas per magna, wodurch die Klägerin in erheblicher Weise beeinträchtigt sei. Es bestehe insbesondere eine ausgeprägte psychische Belastung mit sozialen Rückzugstendenzen. Die durchgeführten diätetischen Behandlungsstrategien, einschließlich strukturierter Behandlungskonzepte seien nicht erfolgreich gewesen, sodass aus seiner Sicht eine adipositas-chirurgische Intervention sinnvoll sei. Arzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. L. gab in seinem Attest vom 26. Oktober 2007 an, als Folgeerscheinung der Adipositas sei es zunehmend zu einer reaktiven depressiven Entwicklung gekommen. Bei der Klägerin habe sich eine deutlich gedrückte Grundstimmung gezeigt. Sie habe die verschiedensten Diätformen durchgeführt ohne einen bleibenden Erfolg zu verzeichnen. Eine Essstörung im eigentlichen Sinne liege nicht vor. Sie ernähre sich ganz bewusst, möglichst fettarm mit viel Gemüse und Obst. Heißhungerattacken auf Nahrungsmittel oder Süßigkeiten seien bei der Klägerin nie vorgekommen. Bei normalem Essverhalten ohne Suchttendenzen sei auch eine ambulante psychotherapeutische Behandlung nicht erfolgversprechend. Eine stationäre psychosomatische Behandlung sei bereits in Bad S. durchgeführt worden. Die Klägerin legte zudem eine Aufstellung über ihre Diätversuche der Jahre 1984 bis 2006 sowie das Ernährungsprotokoll für den Monat Oktober 2007 vor (Bl 5 bis 8 der Verwaltungsakte). Sie wies zudem darauf hin, dass sie täglich eine Stunde mit ihrem Hund spazieren gehe und sie ihr Haus und den Garten versorge, wobei sie trotz allem ihr Gewicht nicht dauerhaft unter Kontrolle halten könne. Die Beklagte holte daraufhin das Gutachten des Dr. A. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) vom 29. November 2007 ein. Danach seien komplexe Therapiemaßnahmen von sechs bis zwölf Monaten nicht dokumentiert. Insgesamt sei die medizinische Notwendigkeit der beantragten Maßnahme zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht zu bestätigen. Mit Bescheid vom 4. Dezember 2007 lehnte die Beklagte daraufhin die Übernahme der Kosten für die begehrte Operation, gestützt auf die Stellungnahme des MDK, ab. Eine Langzeittherapie sei konsequent durchzuführen und zu dokumentieren.

Hiergegen erhob die Klägerin am 12. Dezember 2007 Widerspruch, mit dem sie geltend machte, sie habe in den letzten 20 bis 25 Jahren ua an folgenden Programmen zur Gewichtsreduktion teilgenommen: Brigitte-Diät, Ernährung mit Diätmitteln aus der Apotheke, FdH, Ernährung mit fett- und zuckerreduziertem Essen, Ernährung überwiegend bestehend aus Eiweiß, Ernährung überwiegend mit wenig Kohlenhydraten, lange Zeiträume begleitet durch "Weight Watchers" und auch begleitende Teilnahme beim "Treffpunkt Wunschgewicht". Die Maßnahmen seien nicht von dauerhaftem Erfolg gewesen. Es sei immer wieder zu einem Jo-Jo-Effekt gekommen. Auch habe sie sich immer bewegt und sei sportlich aktiv gewesen. Seit ihrer Schulteroperation könne sie nur noch ein eingeschränktes Bewegungsprogramm absolvieren. Sie sei zwischenzeitlich wegen einer Depression in ärztlicher Behandlung und am Ende ihrer psychischen Kräfte. Die Beklagte holte daraufhin das Gutachten des Dr. W. vom MDK vom 11. Januar 2008 ein, wonach die von Dr. L. angegebene Depression nicht als Kontraindikation für den Eingriff anzusehen sei. Allerdings seien die konservativen Behandlungsmöglichkeiten nicht erfolglos ausgeschöpft worden. Die regelmäßige Teilnahme an einer mehrdimensionalen Behandlung und deren Verlauf seien nachzuweisen. Eine entsprechende Dokumentation liege weiterhin nicht vor. Die Aufzeichnungen der Klägerin hierzu seien nicht ausreichend.

Die Klägerin hat die begehrte Magen-Bypass-Operation im Rahmen einer stationären Krankenhausaufenthaltes im Krankenhaus S. vom 8. bis zum 14. April 2008 durchführen lassen. Die Gesamtkosten betrugen nach eigenen Angaben 10.191,56 €, welche die Klägerin bereits beglichen hat.

Der Widerspruchsausschuss der Beklagten wies mit Widerspruchsbescheid vom 25. April 2008 den Widerspruch zurück. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, bei künftigen Gewichtsreduzierungen sei durch eine fachlich geleitete Verhaltenstherapie darauf hinzuwirken, dass die Gewichtsreduktion auch dauerhaft beibehalten werde. Somit erscheine nach den Adipositas-Leitlinien eine fachpsychiatrische/psychotherapeutische Behandlung angezeigt. Die Klägerin solle sich an ihren behandelnden Arzt wenden, damit das weitere therapeutische Vorgehen mit ihr abgestimmt werden könne.

Hiergegen hat die Klägerin am 9. Mai 2008 beim Sozialgericht Stuttgart Klage erhoben, das den Rechtsstreit mit Beschluss vom 3. Juli 2008 an das örtlich zuständige Sozialgericht Heilbronn (SG) verwiesen hat. Zur Begründung hat die Klägerin im Wesentlichen vorgetragen, sowohl Dr. L. als auch Prof. Dr. W. und Dr. T. hätten die medizinische Notwendigkeit der Durchführung einer Magen-Bypass-Operation bestätigt. Auch unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) stehe ihr ein Anspruch auf Kostenerstattung zu. Sie habe ihre Diäten im Durchschnitt mindestens sechs Monate durchgeführt. Hierbei sei es zu Gewichtsabnahmen von ca 20 kg gekommen. Allerdings habe sie danach mehr als das abgenommene Gewicht wieder zugenommen. Abgesehen von der Betreuung durch "Weight Watchers" und "Treffpunkt Wunschgewicht" seien die Diäten nicht unter Beteiligung eines Ernährungsberaters bzw unter Aufsicht eines Facharztes für Ernährungstherapie durchgeführt worden. Durch ihre Ausbildung als Arzthelferin in einer internistischen Arztpraxis und ihre berufliche Tätigkeit habe sie aber genauere Kenntnisse über die "richtige Ernährung" erlangt. Sie sei selbst durch Ärzte stigmatisiert worden, wodurch sie stets starke Hemmungen verspürt habe, sich überhaupt bei Ärzten vorzustellen. Seit mehr als 26 Jahren unternehme sie täglich Spaziergänge mit ihren Hunden (zweimal Täglich ein bis zwei Stunden zügiges Gehen). Darüber hinaus sei sie mindestens zweimal wöchentlich schwimmen gegangen. Zuhause trainiere sie auf dem Hometrainer und auf dem Laufband. Außerdem nutze sie bei ihrem Arbeitgeber das Treppenhaus zum täglichen Bewegungstraining. Ein Physiotherapeut oder Arzt für Sportmedizin sei nicht eingebunden gewesen. Vom 21. Oktober bis 6. Dezember 1984 habe sie an einer psychosomatischen Kur in Bad S. teilgenommen. Bei einer täglichen Aufnahme von nur 600 kcal sei es innerhalb dieser sechs Wochen zu einer Gewichtsreduzierung von 13 kg gekommen, die jedoch nicht von Dauer gewesen sei. Die Beklagte habe die den Ärzten zukommende Einschätzungsprärovative nicht berücksichtigt. Durch die enorme Gewichtsabnahme nach der Operation (im Moment mehr als 52 kg) müsse sie nunmehr auch keinen Arzt mehr aufsuchen, da sie zurzeit keinerlei gesundheitlichen Beschwerden habe. Des Weiteren sei die Durchführung einer multidisziplinären Therapie auch nach den Leitlinien nicht zwingend, was sich aus der Formulierung "sollte" ergebe. Sie stütze ihren Anspruch zudem auf die Entscheidung des Sozialgerichts Dresden vom 21. Juni 2006 (S 18 KR 1302/04). Zur weiteren Begründung hat die Klägerin ua den Kostenvoranschlag für eine "RNYP-Magen-Bypass-Operation" des Prof. Dr. W. vom 12. Februar 2008 über die geplante Operation am 8. April 2008 mit wahlärztlichen Leistungen in Höhe von € 4,898,55 und stationären Krankenhausleistungen (Abrechnung gemäß der Fallpauschalenvereinbarung 2007) in Höhe von 5.101,45 €, die Endrechnung des Krankenhauses S. vom 18. April 2008 in Höhe von insgesamt 5.293,01 €, einen Kontoauszug (Überweisung am 1. April 2008 von 5.373,19 € [Verwendungszweck: "Krankenhaus S."] und 4.898,55 € [Verwendungszweck: "Prof. W. Schlauchmagen"]), zwei Fotografien vom 23. Januar und 2. September 2008 und die evidenzbasierte Leitlinie "Prävention und Therapie der Adipositas" Version 2007 vorgelegt.

Das SG hat zur weiteren Ermittlung des Sachverhalts die behandelnden Ärzte der Klägerin schriftlich als sachverständige Zeugen vernommen. Dr. L. hat mitgeteilt (Auskunft vom 10. Oktober 2008), die Klägerin habe sich am 25. Oktober 2007 und am 9. Oktober 2008 bei ihm vorgestellt. Eine Behandlung bei ihm sei nicht erfolgt. Bei der Klägerin liege eine reaktive depressive Störung im Rahmen einer erheblichen Adipositas vor. Seinerseits seien keine Behandlungsmaßnahmen eingeleitet worden, da seines Erachtens nur ein operatives Vorgehen erfolgsversprechend gewesen sei. Die Klägerin habe inzwischen über 40 kg an Gewicht abgenommen. Da bei ihr weder eine Esssucht noch eine sonstige Essstörung vorgelegen habe, sei ohne Zweifel von einer medizinischen Indikation der durchgeführten operativen Maßnahme auszugehen. Dr. T. hat angegeben, die Klägerin befinde sich seit Oktober 2007 in seiner Behandlung. Sie habe ihn aufgesucht, um über die Möglichkeit eines adipositas-chirurgischen Eingriffes zu sprechen. Im Rahmen der Adipositas per magna habe sich bei der Klägerin eine reaktive depressive Verstimmung entwickelt. Der postoperative Verlauf sei komplikationslos gewesen. Die Klägerin habe bis zum heutigen Tag insgesamt 44 kg Gewicht reduziert und sei psychisch deutlich stabiler. Da durch die Operation eine funktionelle Ausschaltung des Magens durchgeführt worden sei, müsse bei der Klägerin auf eine regelmäßige Substitution von Vitamin B 12 geachtet werden. Darüber hinaus sei aktuell keine weitere Therapie notwendig.

Mit Gerichtsbescheid vom 15. Juli 2009 hat das SG die Klage - nach vorheriger Anhörung der Beteiligten - abgewiesen und unter Darlegung der maßgeblichen Rechtsprechung des BSG im Wesentlichen ausgeführt, die Klägerin habe bislang eine multidisziplinäre Therapie nicht durchgeführt. Die von der Klägerin genannten Maßnahmen, die sie in den vergangenen Jahren durchgeführt habe, seien zwar anerkennenswert, erfüllten indes noch nicht die Voraussetzungen eines konsequenten Ausschöpfens sämtlicher Behandlungsmöglichkeiten. Die Durchführung einer längerfristigen Ernährungstherapie, kombiniert mit einer angepassten Bewegungstherapie und in Verbindung mit einer modifizierten Verhaltenstherapie sei bisher nicht erkennbar. Insbesondere habe die Klägerin ohne ärztliche Betreuung gehandelt. Dies sei nicht einer qualifizierten Ernährungstherapie gleichzusetzen. Auch fehle eine Bewegungstherapie unter ärztlicher Aufsicht. Notwendig sei zunächst eine medizinische Eingangsuntersuchung mit Indikationsstellung, dann eine strukturierte Schulung in Gruppen, um sodann ein multidisziplinäres Konzept anzuwenden, das eine Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie umfasse. Das zu dokumentierende Programm müsse mindestens sechs bis zwölf Monate dauern. Eine Magen-Bypass-Operation komme nur als ultima ratio in Betracht und setze die mindestens sechs bis zwölfmonatige konservative Behandlung nach den genannten Qualitätskriterien voraus. Mangels eines Primäranspruchs bestehe auch kein Anspruch auf Erstattung der Kosten für die bereits durchgeführte Operation.

Hiergegen hat die Klägerin am 6. August 2009 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) eingelegt und ausgeführt, das SG habe übersehen, dass ihre behandelnden Ärzte bestätigt hätten, dass die durchgeführte Operation medizinisch indiziert gewesen sei. Diese Einschätzungsprärogative bzw der ihnen zugebilligten Beurteilungsspielraum seien nicht beachtet worden. Gleiches gelte für die genannte Entscheidung des Sozialgerichts Dresden vom 21. Juni 2006. Die Besonderheiten des vorliegenden Falles seien nicht berücksichtigt worden. Im Übrigen weise sie darauf hin, dass bei ihr selbstverständlich eine Magen-Bypass-Operation durchgeführt worden sei und nicht eine Schlauchmagen-Operation, auch wenn sie dies bei der Überweisung als Verwendungszweck angegeben habe. Dies beruhe lediglich auf dem Kostenvoranschlag vom 12. Februar 2008 des Krankenhauses S..

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 15. Juli 2009 sowie den Bescheid der Beklagten vom 4. Dezember 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25. April 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die im Krankenhaus S. in der Zeit vom 8. bis 14. April 2008 durchgeführte Magen-Bypass-Operation in Höhe von insgesamt 10.271,74 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und weist darauf hin, die vorgelegten ärztlichen Atteste ließen keine ärztlich betreute, längerfristige Ernährungstherapie, kombiniert mit einer angepassten Bewegungstherapie und in Verbindung mit einer modifizierten Verhaltenstherapie erkennen. Grundsätzlich sei die Adipositastherapie nicht vorrangig in einem chirurgischen Eingriff zu sehen. Zwar komme dem behandelnden Arzt eine Einschätzungsprärogative zu. Aber zu der von der Rechtsprechung geforderten speziellen Rechtfertigung für den chirurgischen Eingriff in ein funktionell intaktes Organ gehöre auch die Ausschöpfung konservativer Therapiemöglichkeiten. Im Unterschied zum Urteil des Sozialgerichts Dresden seien hier die Behandlungsalternativen nicht ausgeschöpft worden. Zu berücksichtigen sei des Weiteren, dass bei der Klägerin keine schwere Begleiterkrankungen vorgelegen hätten. Lediglich Beschwerden des Bewegungsapparates seien von Prof. Dr. W. genannt worden. Gerade der immer wieder eingetretene Jo-Jo-Effekt zeige, dass eine Ernährungsumstellung notwendig gewesen wäre. Hierfür hätte die Klägerin an einer entsprechenden Verhaltenstherapie teilnehmen müssen. Entscheidungserheblich sei auch nicht die Frage, ob eine Operation den angestrebten Erfolg einer erheblichen Gewichtsreduktion realisieren könne oder realisiert habe, sondern die Frage der medizinischen Notwendigkeit im Sinne einer Ultima-Ratio-Maßnahme. Ambulante Arztbehandlungen seien unter der Diagnose "Adipositas" bei ihnen jedoch erstmals am 2. Oktober 2007 erfasst worden. Die Verordnung für eine Magen-Bypass-Operation sei bereits am 19. Oktober 2007 ausgestellt worden, sodass demzufolge zuvor keine ärztlich begleitete Adipositastherapie durchgeführt worden sei. zur weiteren Begründung hat die Beklagte die Behandlungsdaten ab September 2005 vorgelegt (Bl 27 bis 33 der LSG-Akte).

Auf Antrag der Klägerin gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat das Gericht Beweis erhoben durch Einholung des Gutachtens des Direktors der Klinik für Allgemein-, Visceral- und Kinderchirurgie am S.-B.-Klinikum V.-S., Prof. Dr. Dr. R. (Chirurg), vom 24. November 2010. Dieser hat ausgeführt, die Klägerin habe vor der Operation im Jahr 2008 an Adipositas Grad III (morbide Adipositas), an einem LWS-Syndrom, an Achillodynie, an arterieller Hypertonie und an einer Depression gelitten. Die morbide Adipositas führe in der Regel zu schwerwiegenden Folgeerkrankungen. Bei einem BMI von 47 müsse zur Erreichung der Therapieziele eine drastische Gewichtsreduktion erfolgen. Aus der wissenschaftlichen Literatur sei keine nicht-operative konservative Behandlungsmethode bekannt, die eine Gewichtsreduktion von 53 kg dauerhaft erreiche. Bei einer Adipositas Grad III bedürfe es einer multimodalen Therapie, die sowohl einen konservativen Ansatz als auch einen operativen Behandlungsschritt in sich trage. Daher stelle sich die Frage einer Behandlungsalternative aus klinisch-wissenschaftlicher Betrachtung in diesem Fall nicht, sondern nur, mit welcher Mehrschritttherapie die Therapieziele erreicht werden könnten. Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten seien vorliegend ausgeschöpft worden. Der Umstand der Berufstätigkeit und der Versorgung einer pflegebedürftigen Mutter lasse im Übrigen keine weiteren Sport- und Freizeitaktivitäten zu. Schließlich habe die Klägerin auch über einen längeren Zeitraum die "Formula-Diät 112" durchgeführt, die im Bereich der Pharmakotherapie gesehen werden könne (Lipidbinder). Zum anderen habe sie auch "Recatol" eingenommen. Derzeit gebe es keine Pharmakotherapie. Auch die Verhaltenstherapie sei vollständig ausgeschöpft worden. Zu beachten sei, dass die Klägerin nunmehr laufende Kosten zur Supplementation habe, die sich monatlich auf 30 €/40 € beliefen. Die Operation sei für die Klägerin insgesamt von Vorteil gewesen. Sie habe seither 53 kg Körpergewicht reduziert und halte diesen Gewichtsverlust nun seitdem konstant. Eine Depression sei nicht mehr festzustellen. Schließlich sei darauf hinzuweisen, dass die Vorstellung, bei einer morbiden Adipositas liege ein intaktes Körperorgan (Magen-Darm-Trakt) vor, aus wissenschaftlicher Sicht sehr strittig sei.

Die Beklagte ist dem Gutachten entgegen getreten und hat darauf hingewiesen, dass ein Schlauchmagen wegen fehlender Langzeitergebnisse nur im Rahmen von randomisierten prospektiven Studien erstellt werden dürfe.

Die Klägerin hat nochmals bestätigt, dass sie keine Schlauchmagen-Operation, sondern eine Magen-Bypass-Operation habe durchführen lassen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen.