Der Kläger begehrt die Erstattung der Kosten für eine im Juni 2016 ambulant durchgeführte Elektrostimulationsbehandlung.

Der 1941 geborene Kläger ist Mitglied der beklagten Krankenkasse. Er leidet an einem Glaukom (Erstdiagnose 2008) und einer epiretinalen Gliose beider Augen. Im streitgegenständlichen Zeitraum hatte der Kläger einen Visus mit Brille von 0,3 rechts und von 0,15 links sowie fortgeschrittene Gesichtsfeldeinschränkungen (s. Behandlungsbericht der S. GmbH vom 20. Juni 2016).

Die Elektrostimulationstherapie (auch Wechselstromtherapie) ist ein nicht-invasives Verfahren zur elektrischen Stimulation des Gehirns und der Augen. In zehn ambulanten Sitzungen werden mittels an der Stirn angebrachter Elektroden elektrische Impulse an das Gehirn und die Augen gesendet. Ziel der Behandlung ist die Verbesserung des Restsehleistungsvermögens ("Residualsehen") über eine Synchronisation der Hirnaktivität.

Seit 2008 erfolgte die Behandlung des Glaukoms des Klägers mit augeninndrucksenkenden Augentropfen. Im Verlauf wurden wegen Unverträglichkeiten verschiedene Augentropfen verwendet und größtenteils wieder abgesetzt. Zuletzt wurden zumindest seit Juni 2015 (Arztbriefe der Augenklinik des D.-krankenhauses K.-R. vom 12. Juni 2015, 13. November 2015 und 14. Januar 2016 sowie Arztbrief der Augenklink des Universitätsklinikums H. vom 17. Oktober 2016) die Augentropfen Clonidophtal sine 1/8 eingesetzt. Am 6. September 2011 wurde am rechten Auge eine Kanaloplastik zur Augendrucksenkung durchgeführt und zugleich ein damals bestehender Katarakt durch Implantation einer Hinterkammerlinse behandelt. Am 4. Oktober 2011 wurde am linken Auge eine Kanaloplastik durchgeführt. Im Januar 2016 erfolgte eine Zyklophotokoagulation (Laserbehandlung des Strahlenkörpers) beider Augen zur Augendrucksenkung. Der Zieldruck von 15 mmHg wurde laut Arztbrief nicht erreicht.

Am 10. März 2016 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Elektrostimulationstherapie der Sehnerven. Zur Begründung seines Antrags gab er an, die herkömmlichen Behandlungsmethoden des Glaukoms seien bei ihm nicht wirksam. Seinem Antrag fügte er den Arztbrief der Augenklinik des D.-krankenhauses K.-R. vom 14. Januar 2016 sowie ein Attest seines behandelnden Augenarztes Dr. W. bei, wonach trotz mehrerer durchgeführter therapeutischer Verfahren keine ausreichende Drucksenkung des Augeninnendrucks habe erzielt werden können.

Die Beklagte veranlasste daraufhin eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) und informierte hierüber den Kläger mit Schreiben vom 11. März 2016. Im MDK-Gutachten vom 14. März 2016 gelangte Dr. U. zu dem Ergebnis, dass es sich bei der beantragten Elektrostimulationstherapie um eine neue Behandlungsweise handele. Über deren Nutzen müsse der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) entscheiden. Zur Behandlung des Glaukoms des Klägers stünden schulmedizinische Therapien zur Verfügung. Von einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder einer gleichwertigen Erkrankung könne nicht ausgegangen werden.

Mit Bescheid vom 16. März 2016 lehnte die Beklagte unter Verweis auf das MDK-Gutachten ab.

Zur Begründung des hiergegen eingelegten Widerspruchs trug der Kläger vor, die Beklagte habe bislang nicht berücksichtigt, dass er an einer besonderen Form des Glaukoms, dem Niederdruck-Glaukom leide. Er legte weitere Arztbriefe sowie Unterlagen, die die Elektrostimulationstherapie erläutern, vor. Die Beklagte legte diese Unterlagen dem MDK zur erneuten Begutachten vor. Im Gutachten vom 14. April 2016 gelangte Dr. We.-K. zu dem Ergebnis, dass eine notstandsähnliche Situation beim Kläger nicht vorliege. Es stünden schulmedizinische Therapien zur Verfügung. Bei nicht ausreichender Drucksenkung könne laut Entlassungsbericht vom 14. Januar 2016 die Operation wiederholt werden. Zudem seien Wirksamkeit und Nutzen der begehrten Behandlung nicht nachgewiesen. Mit Widerspruchsbescheid vom 21. Juni 2016 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch als unbegründet zurück.

Bereits vom 6. bis 17. Juni 2016 ließ der Kläger die begehrte Behandlung ambulant im Behandlungscenter der S. GmbH im M. durchführen. Die S. GmbH stellte ihm hierfür unter Ansatz der Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) Kosten in Höhe von insgesamt € 3.541,82 in Rechnung (Rechnung vom 20. Juni 2016).

Mit Schreiben vom 22. Juni 2016 beantragte der Kläger bei der Beklagten unter Hinweis auf den Erfolg der Behandlung und unter Vorlage des Behandlungsberichts von Prof. Dr. Sa. (S. GmbH), der Rechnung der S. GmbH und einer Studie zur Wechselstromtherapie ("PLOS one", Gall C. et al 2016) die Erstattung von Kosten in Höhe von insgesamt € 4.783,12 (Behandlungskosten zzgl. Fahrt- und Unterkunftskosten). Die Beklagte wertete dieses Schreiben als Überprüfungsantrag nach § 44 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und beauftragte erneut den MDK. Im Gutachten vom 1. Juli 2016 bestätigte Dr. We.-K. ihre Auffassung aus dem Vorgutachten. Mit Bescheid vom 21. Juli 2016 lehnte die Beklagte den Überprüfungsantrag ab.

Bereits am 14. Juli 2016 erhob der Kläger beim Sozialgericht Mannheim (SG) Klage und trug zur Begründung vor, er leide an einem Niederdruck-Glaukom. Bei einem Glaukom drohe langfristig die Erblindung. Es handele sich wertungsgemäß um eine Erkrankung, die einer tödlich verlaufenden Erkrankung gleichkomme. Die Erblindung sei mit schwersten Einschränkungen verbunden. Die Standardtherapien seien nicht erfolgreich gewesen. Nach der letzten Operation im Januar 2016 habe sich im Gegenteil sogar der Augeninnendruck erhöht. Die Elektrostimulationstherapie sei dagegen im Rahmen der Möglichkeiten erfolgreich gewesen. Das Absterben der Sehnerven, was vor allem beim Niederdruck-Glaukom der Fall sei, habe gestoppt werden können. Das Sehvermögen habe um 10 % auf dem rechten Auge und um 7 % auf dem linken Auge gebessert werden können. Es sei ein Sachverständigengutachten auf neurologischem Fachgebiet einzuholen. Er legte Unterlagen zur Elektrostimulationstherapie vor, unter anderem Ausarbeitungen von Prof. Dr. Sa., Direktor des Instituts für Medizinische Psychologie der Medizinischen Fakultät der Universität M., und den Arztbrief der Augenklink des Universitätsklinikums H. vom 17. Oktober 2016.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten.

Das SG hat den behandelnden Augenarzt des Klägers Dr. W. schriftlich als sachverständigen Zeugen befragt. Er gab im Antwortschreiben vom 1. Oktober 2016 an, die Erkrankung des Klägers sei weiter progredient. Es sei eine weitere intensivierte, konservative Augendrucksenkung und evtl. eine Wiederholung der Lasertherapie erforderlich. Mit der Elektrostimulationstherapie habe er keine Erfahrung.

Außerdem holte das SG von Amts wegen ein Sachverständigengutachten ein. Im Gutachten vom 22. Dezember 2016 führte Prof. Dr. Ha., Direktor der Augenklinik des Klinikums der Stadt L., aus, beim Kläger bestehe ein Glaukom mit fortgeschrittenem Gesichtsfelddefekt. Eine Regeneration der bereits zerstörten Nervenfasern des Sehnervs sei nicht möglich. Es kämen aber weitere operative und medikamentöse Maßnahmen zur Augendrucksenkung in Betracht. Eine ausreichende Drucksenkung und Optimierung der Perfusion könne zu einer Befundstabilisierung führen. Ein Fortschreiten des Glaukoms könne dagegen zur Erblindung des Klägers führen. Die Wirkungsweise der Elektrostimulationstherapie, bei der eine Wechselstromstimulation zur Restauration des Sehnervs führen soll, könne wissenschaftlich nicht nachgewiesen werden. Wie sich aus einer Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) und der Gesellschaft für Augenheilkunde (BVA) vom Dezember 2016 ergebe, seien die vorgestellten Studien zur Elektrostimulationstherapie sehr kritisch zu bewerten. Sie könnten nicht die notwendige Evidenz für die Wirksamkeit der Methode liefern. Auf ergänzende Befragung gab der Sachverständige an, dass zwar die Angaben der Glaukom-Experten zum Erblindungsrisiko behandelter Glaukom-Patienten von 5 % in 12 Jahren bis "sehr selten" sehr voneinander abwichen. Alle Experten seien sich jedoch darin einig, dass eine optimale Therapie wesentlich zum Erhalt der Sehschärfe beitrage. Zum Erhalt der Sehschärfe seien eine konsequente Einstellung des Augeninnendrucks und eine Optimierung der vaskulären Situation zwingend erforderlich. Dann bestehe eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass die krankheitsbedingte Progression des Sehnervschadens aufgehalten werden könne.

Mit Urteil vom 21. März 2017 wies das SG die Klage ab und gab zur Begründung an, der Bescheid der Beklagten vom 16. März 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21. Juni 2016 sei rechtmäßig. Der Kläger könne weder die Erstattung der Kosten für die bereits durchgeführte Elektrostimulationstherapie beanspruchen noch die künftige Versorgung mit dieser Therapie. Es handele sich um eine neue Behandlungsmethode, denn diese sei nicht als abrechenbare Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten. Eine positive Empfehlung des GBA liege nicht vor, weshalb eine Versorgung mit dieser Methode grundsätzlich ausscheide. Auch die tatbestandlichen Voraussetzungen von § 2 Abs. 1 Buchs. a Satz 1 SGB V lägen nicht vor. Der Kläger leide nicht an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder einer damit zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung. Nach dem Sachverständigengutachten von Prof. Dr. Ha. bestehe eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass ein krankheitsbedingtes Fortschreiten des Sehnervschadens durch eine konsequente Einstellung des Augeninnendrucks und eine Optimierung der Blutdrucklage aufgehalten werden könne. Die Behauptung des Klägers, die Ophthalmologie stünde dem Fortschreiten seiner Sehschädigung hilflos gegenüber, treffe nicht zu. Auch beim Niederdruckglaukom sei nach der übereinstimmenden Auffassung von Prof. Dr. Ha. und Dr. W. eine Augeninnendrucksenkung auf einen individuellen Zielwert anzustreben. Hierfür stünden medikamentöse und operative Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Jedenfalls könne nicht davon ausgegangen werden, dass der Kläger innerhalb eines "kürzeren, überschaubaren" Zeitraums mit Wahrscheinlichkeit sein Sehvermögen verliere. Ob es sich bei der Elektrostimulationstherapie um eine Behandlungsmethode handele, die eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf biete, könne dahinstehen.

Gegen das seinem Prozessbevollmächtigen am 31. März 2017 zugestellte Urteil hat der Kläger am 20. April 2017 beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg Berufung eingelegt und zur Begründung vorgetragen, eine einer lebensbedrohlichen Erkrankung wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung liege vor. Außerdem stehe auch eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung. Mit der Elektrostimulationstherapie könne auch positiv auf den Heilungsverlauf eingewirkt werden. Die Behandlung habe seine Sehkraft etwas verbessert. Eine Begutachtung auf neurologischem Fachgebiet werde dies zeigen. Zudem habe Prof. Dr. Ha. nicht den gesamten Krankheitsverlauf berücksichtigt. Das Gutachten des Sachverständige PD Dr. Hu. (dazu sogleich) leide an einem gravierenden Formfehler, weil dem Sachverständigen das Gutachten von Prof. Dr. Ha. zur Verfügung gestellt worden sei. Der Sachverständige habe zudem jeden Kontakt mit ihm verweigert und es unterlassen, weitere Behandlungsunterlagen anzufordern. Im Ergebnis dürften beiden Gutachten nicht für die Urteilsfindung herangezogen werden. Seine persönliche Situation und der Krankheitsverlauf seien von den Sachverständigen nicht berücksichtigt worden. Die von den Sachverständigen angeführte Stellungnahme der DOG zur Wechselstromtherapie sei keine offizielle Stellungnahme der DOG. Die Urheber dieser Stellungnahme hätten ihren Namen nicht preisgegeben. Beide Gutachten seien deshalb als Gefälligkeitsgutachten zu werten. Ergänzend hat er den Arztbrief der Augenklink des Universitätsklinikums H. vom 6. Juli 2017, Gesichtsfeldmessungen vom 12. Dezember 2017 und 6. Februar 2018, die Behandlungsunterlagen der S. GmbH über die die Elektrostimulationstherapie im Juni 2016, eine selbst erstellte Aufstellung über den Krankheitsverlauf, Ausarbeitungen von Prof. Dr. Sa. zur Wechselstromsimulation sowie eine Stellungnahme von Prof. Dr. Sa. zu den Ausführungen des Sachverständigen PD Dr. Hu. zur Wirksamkeit der Elektrostimulationstherapie vorgelegt.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 21. März 2017 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 16. März 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21. Juni 2016 zu verpflichten, ihm die Kosten der im Juni 2016 durchgeführten Elektrostimulationstherapie in Höhe von insgesamt € 4.783,12 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend. Das Gutachten des Sachverständigen PD Dr. Hu. bestätige ihre Auffassung.

Auf Antrag des Klägers nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat der Senat PD Dr. Hu., Augenarzt der Augenklinik des Universitätsklinikums E., zum Sachverständigen bestellt. Im Gutachten nach Aktenlage vom 29. Mai 2018 führt der Sachverständige aus, ausweislich der aktenkundigen Befundunterlagen sei davon auszugehen, dass der Kläger im Juni 2016 an beiden Augen an einem primären Offenwinkelglaukom (nicht an einem Normaldruckglaukom) und einer epiretinalen Gliose gelitten habe. Außerdem sei er mit einer künstlichen Linse versorgt gewesen. Die Unterscheidung zwischen einem Normaldruckglaukom und einem primären Offenwinkelglaukom sei für die weitere Beurteilung nicht wesentlich, da für beide Formen die Senkung des Augeninnendrucks die einzige evidenzbasierte Behandlungsmethode sei und auch beide Formen trotz Normalisierung des Augeninnendrucks unter Therapie in einigen Fällen weiter fortschreiten können. Bis zur Elektrostimulationstherapie im Juni 2016 seien konservative Therapien zur Senkung des Augeninnendrucks und mehrere Operationen zur Drucksenkung durchgeführt worden. Im Juni 2016 hätten noch weitere allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Methoden zur Behandlung des Glaukoms zur Verfügung gestanden. Diese Methoden beruhten im Wesentlichen auf der Senkung des Augeninnendrucks unter einen individuell festgelegten Zieldruck. Mit Erreichen des Zieldrucks könne die Progression der Erkrankung voraussichtlich so stark gebremst werden, dass im Laufe der zu erwartenden Lebenszeit die auf die Sehfunktion bezogene Lebensqualität aufrechterhalten werden könne. Nach den vorliegenden Studien könne dadurch in vielen Fällen das Fortschreiten der Glaukomerkrankung vermieden werden. Die Verbesserung der Sehschärfe, insbesondere der Gesichtsfelder, sei aber sehr unwahrscheinlich. Trotz multipler Unverträglichkeiten des Klägers hätten im Juni 2016 auch noch Augentropfen (Clonid ophtal sine) zur Verfügung gestanden. Bei mangelnder Regulation hätte außerdem die Zyklophotokoagulation wiederholt werden können. Da auch eine adäquate Einstellung des Augeninnendrucks die Progression nicht in allen Fällen verhindern könne, werde zusätzlich eine Neuroprotektion durch Applikation von Brimonidin Augentropfen angestrebt. Aufgrund der Allergien des Klägers sei aber davon auszugehen, dass ein solcher neuroprotektiver Ansatz bei ihm nicht durchführbar gewesen wäre. Die epiretinale Gliose habe durch eine operative Entfernung der Gliose behandelt werden können. Dadurch hätte die Sehschärfe mit hoher Wahrscheinlichkeit verbessert werden können. Die Operation berge allerdings das Risiko der Verschlechterung der Glaukomerkrankung und könne im schlimmsten Fall zur Erblindung führen. Der zeitliche Rahmen für die damals aufgrund der Augenerkrankungen des Klägers drohende Erblindung sei schwierig abzuschätzen. Grundsätzlich sei das primäre Offenwinkelglaukom eine Erkrankung, die zur Erblindung führen könne. Eine Erblindung durch eine epiretinale Gliose sei unwahrscheinlich. Der beim Kläger vorliegende deutliche Verfall der zentralen Sehschärfe sei wohl nicht unerheblich durch die Gliose bedingt. Die vorliegenden Gesichtsfeldmessungen ließen eine individuelle Abschätzung der Progredienz des Glaukoms nicht zu. Das Risiko des Klägers könne deshalb nur anhand der Literatur geschätzt werden. Nach einer retrospektiven Analyse wurde die Wahrscheinlichkeit der beidseitigen Erblindung innerhalb eines Beobachtungszeitraums von 20 Jahren auf 9 % geschätzt. Das Risiko sei jedoch nach fünf Jahren deutlich angestiegen, so dass beim Kläger die Wahrscheinlichkeit eher höher gelegen habe. Ergebnis der retrospektiven Analyse sei auch gewesen, dass selbst gut regulierte Augendruckwerte nicht zwangsläufig vor der Erblindung schüzten. Von einer Elektrostimulationstherapie sei laut einer kontrollierten, randomisierten klinischen Studie mit Kontrollgruppe und Verblindung der Studienteilnehmer und der auswertenden Wissenschaftlicher (Gall C et al 2016) eine Verbesserung der Wahrnehmung überschwelliger Reize in Gesichtsfeldbereichen mit glaukombedingt verminderter Empfindlichkeit zu erwarten. Die Beweiskraft der Studie sei durch die Kritikpunkte von DOG und BVA in der Stellungnahme von Dezember 2016 nicht grundsätzlich widerlegt. Insgesamt lägen aber nicht genug Daten vor, die den Schluss zuließen, dass die Behandlung langfristig zu einer merklichen Verbesserung der Lebensqualität führen könne. Zudem gebe es den bisherigen Forschungserbnissen zufolge keinen Hinweis darauf, dass die Behandlung eine Erblindung verhindern könne. Prof. Dr. Sa. weise selbst in einer seiner wissenschaftlichen Publikationen darauf hin, dass die Grunderkrankung durch die Elektrostimulationstherapie nicht geheilt werde, weil der Effekt auf "der effizienteren Nutzung des noch vorhandenen Hirngewebes" beruhe. Übereinstimmend mit dem Vorgutachter gehe er davon aus, dass eine Progression der Erkrankung und eine ggf. drohende Erblindung nur durch eine Senkung des Augeninnendrucks oder durch neuroprotektive Verfahren, nicht aber durch eine Elektrostimulationstherapie verhindert werden könne.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Akte des Senats sowie die beigezogenen Akten des SG und der Beklagten Bezug genommen.