Die Beteiligten streiten um die Zahlung von weiteren 16.941,84 € aufgrund einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenes Krankenhaus.

Der 2013 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte H (im Folgenden Versicherter) wurde nach einem vorzeitigen Blasensprung als frühgeborenes Zwillingskind mit einem Geburtsgewicht von 1.740 g geboren. Er befand sich ab dem Tag seiner Geburt bis zum 13. Mai 2013 in stationärer Behandlung der Klägerin. Er litt insbesondere unter einem die Beatmung erfordernden Atemnotsyndrom mit respiratorischer Insuffizienz, einer Hypotonie, einer Störung des Natrium-, Calzium- und Magnesiumhaushalts, einer Retinopathie, einer Trinkschwäche und einem offenem Foramen ovale am Herzen. U.a. wurde aufgrund eines Amnioninfektionssyndroms der Mutter in der ersten Lebenswoche eine antibiotische Kombinationstherapie verabreicht und aufgrund der Hypotonie eine Kreislaufunterstützung mit Katecholaminen durchgeführt.

Die Klägerin stellte der Beklagten unter dem 22. Mai 2013 für die Behandlung des Versicherten insgesamt 44.079,49 € in Rechnung. Dabei kodierte sie nach dem 2013 geltenden Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) als Hauptdiagnose P07.12 (Neugeborenes: Geburtsgewicht 1.500 bis unter 2.500 Gramm) und als Nebendiagnosen u.a. P00.2 (Schädigung des Fetus und Neugeborenen durch infektiöse und parasitäre Krankheiten der Mutter) und P37.9 (angeborene infektiöse oder parasitäre Krankheit, nicht näher bezeichnet) und gelangte so zu der Fallpauschale (DRG = Diagnosis Related Group) P04A (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1.500 - 1.999 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen oder mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren, mit Beatmung > 240 Stunden). Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig und leitete nachfolgend eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) ein (Prüffrage: "Ist die DRG korrekt?"; "Nebendiagnosen plausibel?"). In ihrem Gutachten vom 11. Juli 2013 vertrat S die Auffassung, dass die Nebendiagnose P37.9 durch die Nebendiagnose P02.7 (Schädigung des Fetus und Neugeborenen durch Chorioamnionitis) zu korrigieren sei. Es habe der Verdacht auf eine Amnioninfektion bestanden, weshalb eine antibiotische Therapie über sieben Tage hinweg erfolgt sei. Unter Zugrundelegung der insoweit geänderten Nebendiagnose gelangte S zu der DRG PO4C (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1.500 bis 1.999 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, ohne mehrere schwere Probleme, ohne mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren). Die Beklagte bat die Klägerin um die Übermittlung korrigierter Datensätze, wogegen die Klägerin mit Schreiben vom 28. August 2013 Widerspruch erhob. Die Beklagte zog erneut den MDK hinzu, wobei O unter dem 9. Juni 2016 ausführte, dass eine angeborene infektiöse oder parasitäre Krankheit bzw. eine Sepsis nicht nachvollzogen werden könne, sodass weder die Nebendiagnose P37.9 noch die im Vorgutachten herangezogene Nebendiagnose P02.7 zu kodieren sei. Hieraus resultiere weiterhin die DRG P04C. Der erneuten Bitte der Beklagten (Schreiben vom 13. Juni 2016), ihr innerhalb von vier Wochen korrigierte Datensätze zu übersenden, da der überzahlte Betrag andernfalls verrechnet werde, kam die Klägerin nicht nach, worauf die Beklagte den Differenzbetrag in Höhe von 16.941,84 € am 16. September 2016 mit Forderungen der Klägerin aus unstreitigen Behandlungsfällen aufrechnete.

Am 5. Januar 2017 erhob die Klägerin beim Sozialgericht Ulm (SG) mit dem Ziel Klage, die Beklagte zur Zahlung von 16.941,84 € zuzüglich Zinsen zu verurteilen. Sie machte geltend, zutreffend die Nebendiagnose P37.9 kodiert zu haben. Der MDK habe unberücksichtigt gelassen, dass eine Verdachtsdiagnose auch dann zu kodieren sei, wenn sich am Ende des stationären Aufenthalts eine Krankheit weder bestätigt habe noch sicher habe ausgeschlossen werden können. Die Verdachtsdiagnose könne als Nebendiagnose kodiert werden, wenn eine entsprechende Behandlung, wie vorliegend eine Antibiose, erfolgt sei. Hierzu legte sie die Stellungnahme ihres L vom 24. Oktober 2016 vor.

Die Beklagte trat der Klage unter Hinweis auf das Gutachten des O entgegen und machte geltend, bei dem Versicherten seien keinerlei Anzeichen für eine Infektion festgestellt worden. Lediglich bei der Mutter habe vorgeburtlich ein CRP-Anstieg vorgelegen. Der CRP-Wert beim Versicherten sei durchgängig negativ gewesen, weshalb die Vermutung einer Infektion nicht nachvollziehbar sei. Auch die sonstigen Erkrankungen und Symptome des Kindes hätten einen Infektionsverdacht nicht begründet.

Das SG holte das Gutachten nach Aktenlage des S1, Arzt für Gynäkologie, vom 7.Juli 2017 nebst ergänzender Stellungnahme vom 22. Oktober 2018 ein, der ausführte, dass bei der schwangeren Patientin die Verdachtsdiagnose einer Chorioamnionitis bestanden habe, was nicht zweifelhaft sei. Diese sei durch Verabreichung eines Antibiotikums in effizienter Weise (an)behandelt worden. Zur dauerhaften Beseitigung einer Chorioamnionitis sei nachgeburtlich beim Versicherten eine Fortsetzung der Therapie erforderlich gewesen. Der fehlende Erregernachweis beim Versicherten belege nicht, dass die Verdachtsdiagnose einer Chorioamnionitis nicht zu stellen gewesen sei, zeige aber, dass die vorgeburtlich begonnene Verabreichung von Antibiotika zum Zeitpunkt der Geburt so effektiv gewesen sei, dass beim neugeborenen Kind weder ein Keimnachweis in den Blutkulturen und Abstrichen zu führen war noch positive Entzündungsparametern im Labor zu beobachten waren. Da eine angeborene infektiöse oder parasitäre Erkrankung beim frühgeborenen Kind weder durch Erregernachweis noch durch einen positiven Ausfall von Entzündungsparametern im Labor belegt worden sei, sei die Kodierung von P37.9 nicht gerechtfertigt. Zusätzlich sei jedoch die katecholaminpflichtige arterielle Hypotonie zu kodieren (P29.0: Herzinsuffizienz beim neugeborenen Kind), die im Hinblick auf Volumenersatz, Bilanzierung und Monitoring einen erheblichen therapeutischen Aufwand nach sich gezogen habe. Im Übrigen sei die Kodierung P00.2 unzutreffend und durch P00.8 (Schädigung des Fetus durch sonstige Umstände der Mutter, einschließlich Schädigung des Fetus oder Neugeborenen durch Infektionen des Genitaltrakts der Mutter und mütterliche Infektionen an sonstigen Lokalisationen) zu ersetzen. Aus der Kodierung dieser Nebendiagnosen resultiere gleichermaßen die DRG P04A.

Die Klägerin sah sich durch das Gutachten des S1 darin bestätigt, zutreffend die DRG P04A abgerechnet zu haben. Zu den Einwendungen der Beklagten, die Hinzukodierung der Nebendiagnose P29.0 sei unzulässig (hierzu nachfolgend), vertrat sie die Auffassung, die Beklagte berufe sich insoweit zu Unrecht auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur nachträglichen Rechnungskorrektur. Diese betreffe nur eine "echte Nachberechnung", bei der sich nach einer Korrektur der Rechnung der Abrechnungsbetrag erhöhe. Mit ihrer Klage habe sie jedoch den ursprünglich geltend gemachten, von der Beklagten nicht vollständig bezahlten Betrag weiterverfolgt und damit den noch offenen Rechnungsbetrag der gerichtlichen Überprüfung unterworfen. Sie verwies auf die Urteile des BSG vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 13/14 R - juris, Rn. 21) und 23. Mai 2017 (B 1 KR 27/16 R - juris, Rn. 14 f.), durch die höchstrichterlich geklärt sei, dass der "bloße" Austausch der Nebendiagnose zulässig sei. Die Beklagte gehe zu Unrecht davon aus, dass eine Verwirkung vorliege. Nach diesem nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen anzuwendenden Rechtsinstitut dürften Krankenkassen davon ausgehen, dass eine einmal gestellte, nicht beanstandete Schlussrechnung von den Krankenhäusern nicht nachträglich korrigiert werde und Nachforderungen erhoben würden, die ihre Kalkulationsgrundlage beeinträchtigten. Vorliegend seien durch die Beklagte aber von Anfang an die Nebendiagnosen beanstandet und ein MDK-Prüfverfahren eingeleitet worden. Ein Vertrauenstatbestand der Beklagten habe daher gerade nicht vorgelegen.

Die Beklagte vertrat die Auffassung, der Sachverständige habe die von ihr vertretene Ansicht bestätigt, wonach die Nebendiagnose P37.9 nicht zu kodieren sei, weshalb der Behandlungsfall in die Abrechnung des DRG P04C münde. Die Ausführungen des S1 zur Kodierung der Nebendiagnose P29.0 hätten für den vorliegenden Streitfall keine Relevanz, da deren nachträgliche Hinzukodierung unzulässig sei. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG zur nachträglichen Rechnungskorrektur verbiete sich eine Nachkodierung weiterer Nebendiagnosen aufgrund des Ergebnisses des eingeholten Sachverständigengutachtens. Jedenfalls sei aber das Recht der Klägerin auf eine Rechnungskorrektur im Sinne einer nachträglichen Hinzukodierung der Nebendiagnose P37.9 verwirkt. Erteile ein Krankenhaus einer Krankenkasse vorbehaltlos eine plausible Schlussrechnung für die Behandlung eines Versicherten sei eine Forderung weiterer Vergütung nach Ablauf des folgenden vollen Kalenderjahres regelmäßig verwirkt (Hinweis auf BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 33/15 R -). Im Hinblick auf die Pflicht zur gegenseitigen Rücksichtnahme müsse sich die Krankenkasse nach Ablauf des auf den Aufenthalt folgenden Kalenderjahres darauf verlassen können, dass der medizinische Sachverhalt, auf dem eine Abrechnung beruhe, klar sei und keine neuen medizinischen Aspekte eingebracht und dementsprechend hinzukodiert würden. Ein Sachverhalt, wie er der Entscheidung des BSG vom 23. Mai 2015 (a.a.O.) zugrunde gelegen habe, liege hier nicht vor. Danach sei zwar der Austausch der Diagnose P00.2 durch die Diagnose P00.8 zulässig, da eine unzutreffende durch eine zutreffende Kodierung ersetzt worden sei, bei der Kodierung der Herzinsuffizienz habe es sich jedoch nicht um einen Austausch einer unzutreffenden durch eine zutreffende Diagnose gehandelt, sondern um einen neu hinzutretenden Sachverhalt. Es gehe vorliegend um die Frage, ob eine mit der streitigen Kodierung medizinisch gerade nicht im direkten Zusammenhang stehende weitere Diagnose im laufenden Gerichtsverfahren hinzukodiert werden dürfe.

Mit Urteil vom 7. Oktober 2020 verurteilte das SG die Beklagte, der Klägerin 16.941,84 € zuzüglich Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 17. September 2016 zu zahlen. Die Klägerin habe Anspruch auf Vergütung der Behandlung des Versicherten nach der DRG P04A, mithin in Höhe von 44.079,49 €, und nicht lediglich nach der DRG P04C, sodass sie den mit der Klage geltend gemachten Differenzbetrag beanspruchen könne. Zwar sei nach dem Gutachten des S1 die Nebendiagnose P37.9 nicht zu kodieren, was zwischen den Beteiligten auch nicht mehr im Streit stehe, jedoch lägen die Voraussetzungen für die Kodierung der Nebendiagnose P29.0 vor, wodurch ebenfalls die Fallpauschale P04A abrechenbar sei. Die nachträgliche Kodierung dieser Nebendiagnose sei unter Berücksichtigung der Ausführungen des BSG im Urteil vom 23. Juni 2015 (a.a.O.) nicht nach Treu und Glauben ausgeschlossen. In diesem Sinne hätten dem MDK zur Beurteilung sämtliche, hinsichtlich des Behandlungsablaufs relevante Unterlagen vorgelegen. Der der Nebendiagnose zugrundeliegende Sachverhalt sei - entgegen der Ansicht der Beklagten - nicht deshalb neu gewesen, weil die Beteiligten zunächst lediglich über die Frage der Kodierung der Nebendiagnose P37.9 gestritten hätten und die Nebendiagnose P29.0 erst durch den gerichtlichen Sachverständigen festgestellt worden sei. Der Sachverhalt sei unverändert, lediglich die richtige Kodierung sei durch den Sachverständigen anders beurteilt worden, als ursprünglich von der Klägerin und dem MDK. Auch der MDK hätte anhand der ihm vorliegenden Patientenunterlagen grundsätzlich feststellen können, dass die arterielle Hypertonie zu kodieren sei. Die nachträgliche Kodierung verstoße auch nicht gegen Treu und Glaube im Sinne einer Verwirkung. Ein Vertrauenstatbestand habe vorliegend nicht entstehen können, da die Beteiligten von Beginn an über die Richtigkeit der Schlussrechnung gestritten hätten. Die Änderung einer Nebendiagnose, die zur gleichen Fallpauschale führe, wie sie ursprünglich geltend gemacht worden sei, könne auch die Kalkulationsgrundlage der Beklagten nicht beeinträchtigen.

Gegen das ihr am 8. Dezember 2020 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 17. Dezember 2020 beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg Berufung eingelegt und geltend gemacht, der Vergütungsanspruch, der sich als Folge der Nachkodierung der Nebendiagnose P 29.0 ergebe, sei verwirkt. Die Verwirkung sei unter Berücksichtigung des Urteils des BSG vom 19. November 2019 (B 1 KR 10/19 R) auch nicht ausgeschlossen, da kein "offensichtlicher, ins Auge springender Korrekturbedarf zugunsten des Krankenhauses" vorgelegen habe. Soweit das SG ausgeführt habe, dass ein die Verwirkung begründender Vertrauenstatbestand schon deshalb nicht habe entstehen können, weil die Beteiligten von Anfang an über die Richtigkeit der Schlussrechnung gestritten hätten, treffe dies nicht zu, da gerade nicht die gesamte Abrechnung im Streit gestanden habe, sondern ausschließlich die Frage, ob beim Versicherten eine angeborene Infektion vorgelegen habe. Zu Unrecht habe das SG die Entscheidung des BSG vom 23. Juni 2015 (a.a.O.) herangezogen. Denn diesem habe ein Sachverhalt zugrunde gelegen, der mit dem vorliegenden nicht vergleichbar sei. Vorliegend sei keine unzutreffende gegen eine zutreffende Kodierung ausgetauscht worden. Die hinzu kodierte Herzinsuffizienz ersetze nicht die unstreitig zu streichende Neugeboreneninfektion, sondern betreffe einen von der eigentlich streitigen Kodierung völlig losgelösten anderen medizinischen Sachverhalt. Streitgegenstand sei ausschließlich die Nebendiagnose P37.9 gewesen. Im Grunde seien bereits die Beweisfragen des SG falsch gestellt gewesen, da nur die unter Beweisfrage 2 gestellten Aspekte streitig gewesen seien. Anders als in dem vom BSG am 23. Juni 2015 (a.a.O.) entschiedenen Verfahren habe sie über den streitigen medizinischen Sachverhalt hinaus nicht mehr damit rechnen müssen, dass Jahre später noch andere entgeltrelevante Diagnosen hinzukodiert würden. Wäre eine Nachkodierung außerhalb des Streitgegenstandes noch während des laufenden Verfahrens zulässig, führte dies zu einer Aushöhlung der Rechtsprechung des BSG zur Zulässigkeit einer Nachkodierung bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Haushaltsjahres. Die Rechnung der Klägerin sei ohne die Diagnose P29.0 nicht unplausibel gewesen; auch habe sie keinen Vorbehalt späterer Nachforderungen erklärt. Auch der MDK habe im Rahmen seines Prüfauftrags nicht erkennen müssen, dass möglicherweise eine weitere Nebendiagnose zu kodieren gewesen sei. Die korrigierende Nachforderung sei schließlich auch nicht mehr zeitnah erfolgt, weshalb hilfsweise darauf hingewiesen werde, dass der Zinsanspruch frühestens ab dem 28. August 2017 (Zustellung des gerichtlichen Sachverständigengutachtens) bestehen könne. Die Klage sei jedenfalls im Zeitpunkt der Rechtshängigkeit nicht begründet gewesen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 7. Oktober 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen,

hilfsweise das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 7. Oktober 2020 in Bezug auf den Zinsanspruch insofern abzuändern, als dass Zinsen ab dem 28. August 2017 zu zahlen sind,

hilfsweise die Revision zuzulassen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für richtig. Das BSG habe in seinen Entscheidungen vom 23. Juni 2015 (a.a.O.) und 23. Mai 2017 (a.a.O.) Nachberechnungen im gerichtlichen Verfahren, wie sie hier erfolgt seien, ohne weiteres für zulässig erachtet. Der Verweis der Beklagten auf das Urteil des BSG vom 19. November 2019 (a.a.O.) gehe im Übrigen ins Leere, da diese Entscheidung auf den vorliegenden Sachverhalt nicht anwendbar sei.

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Zu weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Verfahrensakten des SG und des Senats sowie die Patientenakte des Versicherten und die Verwaltungsakte der Beklagten.