Streitig ist die Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten der Hörgeräteversorgung der Klägerin in Höhe von EUR 2.196,00.

Die 1949 geborene Klägerin ist Mitglied der Beklagten. Sie leidet an einer Innenohrschwerhörigkeit beidseits. Bis 6. Juli 2009 stand die Klägerin in einem Beschäftigungsverhältnis als Geschäftsstellenleiterin, vom 7. Juli 2009 bis 5. Juli 2011 bezog sie Arbeitslosengeld und war deshalb versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten, vom 6. Juli 2011 bis 25. März 2012 war sie freiwillig versichertes Mitglied der Beklagten, ab 26. März 2012 als Rentenantragtellerin und seit 1. April 2013 als Rentnerin erneut versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten.

Wegen der Innenohrschwerhörigkeit beidseits verordnete Hals-Nasen-Ohrenarzt Dr. R. der Klägerin am 7. Juli 2008 erstmals eine beiderseitige Hörhilfe. Die Klägerin suchte in der Folgezeit das Hörakustikstudio S. (im Folgenden S.), das nach dem Vortrag der Beklagten im Jahr 2008 dem Vertrag zur Komplettversorgung mit Hörsystemen zwischen der Bundesinnung für Hörgeräteakustiker (BIHA) einerseits sowie dem - damaligen- Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. und Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V. (VdAK/AEV), heute Verband der Ersatzkassen (vdek), beigetreten war, auf. Von S. erhielt die Klägerin am 5. August 2008 die Hörgeräte BALANCE microBTE. Unter dem 1. September 2008 bescheinigte Dr. R., er habe sich davon überzeugt, dass durch die vorgeschlagene Hörhilfe eine ausreichende Hörverbesserung erzielt werde und das vorgeschlagene Gerät zweckmäßig sei. Nach dem Anpassbericht des S. vom 5. September 2008 habe die Klägerin bei Einsilbern (Wörter) ohne Hörgerät 30 vom Hundert (v.H.), mit einem Hörgerät links 70 v.H. und mit beiden Hörgeräten 90 v.H. verstanden, die Steigerung der Verständlichkeit liege bei 60 v.H., das Richtungshören habe sich verbessert. Am 10. September 2008 legte S. der Beklagten den Kostenvoranschlag vom 9. September 2008 über zwei Hörgeräte BALANCE microBTE vor. Bei einem Preis der Hörgeräte von jeweils EUR 1.519,28 sowie zweier Otoplastiken von jeweils EUR 35,29 abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung in Höhe von insgesamt EUR 20,00, eines Eigenanteils der Klägerin von jeweils EUR 1.098,00, insgesamt EUR 2.196,00 sowie eines binauralen Abschlags von EUR 84,26 ergab sich ein Kassenanteil inklusive Mehrwertsteuer von EUR 808,88. Die Beklagte bewilligte mit nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehenen Bescheid vom 30. September 2008 die Übernahme dieses Festbetrags und zahlte diesen an S ... S. stellte der Klägerin für die Hörgeräte EUR 2.196,00 in Rechnung (Rechnung vom 2. Oktober 2008). Die Klägerin beglich diese Rechnung vollständig am 6. Oktober 2008.

Am 27. Januar 2009 bat die Klägerin die Beklagte um Erläuterung ihrer Eigenbeteiligung und beantragte fürsorglich die Erstattung weiterer Kosten. Letzteres lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 29. Januar 2009, dem keine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt war, ab. Bei der beigefügten Rechnung handele es sich um den Eigenanteil der Klägerin. Der Hörgeräteakustiker habe bei der Versorgung mit Hörgeräten eigenanteilsfreie Versorgungen innerhalb der Festbetragsgruppen anzubieten. Werde eine Versorgung gewählt, welche das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen überschreite, erhalte der Akustiker ebenfalls die vereinbarten Festbeträge, der übersteigende Betrag werde dem Kunden als privater Eigenanteil in Rechnung gestellt. Auf die Genehmigung vom 30. September 2008 werde verwiesen.

Die Klägerin wiederholte unter dem 13. Februar 2009 ihr Begehren, die Beklagte habe einen weitaus umfassenderen, wenn nicht sogar den vollen Anteil an der Hörgeräteversorgung zu tragen. Es sei keine das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen überschreitende Versorgung gewählt worden. Die erfolgte Hörgeräteversorgung beinhalte eine Programmierung der Hörgeräte, die es ermögliche, wie eine Art Richtmikrofon zu funktionieren, sodass bei Stimmengewirr, Außengeräuschen usw. die Sprache des direkten Gegenübers genau verstanden werde. Diese Versorgung hätte es ihr ermöglicht, ihren Beruf als Geschäftsstellenleiterin weiter auszuüben. Im Übrigen sei eine Hörgeräteversorgung, die es nicht ermögliche, einwandfrei zu hören, keine zweckmäßige, sondern eine unsinnige Versorgung. Mit Schreiben vom 17. Februar 2009 empfahl die Beklagte der Klägerin, die Mehrkosten beim Rentenversicherungsträger geltend zu machen. Eine Kostenübernahme ihrerseits außerhalb der vereinbarten Festbeträge sei nicht möglich. Am 8. Juni 2009 erhob die Klägerin förmlich Widerspruch gegen den Bescheid vom 29. Januar 2009. Die Versorgung sei erforderlich, um nicht nur im Berufs- sondern auch im Alltagsbereich alles zu verstehen. Mit Bescheid vom 4. Juni 2009 wiederholte die Beklagte ihre Ablehnung. Es lägen keine Befunde vor, aus denen hervorgehe, dass zum Festbetrag keine Versorgung möglich sei. Ohne Vorliegen medizinischer Gründe könne keine andere Entscheidung getroffen werden. Im weiteren Verlauf bat die Beklagte S. um Einreichung aller Anpassberichte und des Abschlussberichts zur Hörgeräteversorgung, worauf S. die bereits erwähnten Unterlagen übermittelte. Im Anschluss daran hörte die Beklagte die Hörgeräteakustikerin Schmidt, die unter dem 20. Juli 2009 ausführte, dass nach den vorliegenden Dokumentationen keine vergleichende Anpassung erfolgt sei und die Klägerin nicht die Möglichkeit gehabt habe, Geräte verschiedene Hersteller zu testen, da S. nicht branchenübliche Hörgeräte anbiete. Eine medizinische Begründung zur Kostenübernahme oberhalb der Festbeträge bestehe aber nicht. Die Klägerin sei aufgrund der Schwerhörigkeit mit Vertragsgeräten versorgbar. Bezugnehmend hierauf teilte die Beklagte der Klägerin mit Bescheid vom 22. Juli 2009 nochmals mit, dass es weiterhin bei dem Bescheid vom 29. Januar 2009 verbleibe. Mit Widerspruchsbescheid vom 31. August 2009 wies der bei der Beklagten gebildete Widerspruchsausschuss den Widerspruch zurück. S. erfülle die Voraussetzungen des § 126 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) alte Fassung (a.F.) und sei daher berechtigt, Hörgeräte auszuliefern und anzupassen. Da zwischen ihr, der Beklagten, und S. eine vertragliche Regelung nicht bestehe, würden hier die Vorschriften des § 33 Abs. 7 SGB V eingreifen. Nach § 33 Abs. 7 SGB V würden die Krankenkassen die jeweils vertraglich vereinbarten Preise übernehmen. Erfolge jedoch eine Versorgung auf Grundlage des § 126 Abs. 2 SGB V a.F. durch einen Leistungserbringer, der nicht Vertragspartner der jeweiligen Krankenkasse sei, trage die Krankenkasse die Kosten in Höhe des niedrigsten Preises, der für eine vergleichbare Leistung mit anderen Leistungserbringern vereinbart worden sei; bei Hilfsmitteln, für die ein Festbetrag festgesetzt worden sei, höchstens bis zur Höhe des Festbetrags. Für die Produktgruppe der Hörgeräte, die zweifelsfrei zu den Hilfsmitteln gehörten, seien Festpreise vereinbart worden. Bei der Bewilligung der Hörgeräte für die Klägerin sei der Festbetrag, der im Bescheid vom 30. September angesetzt worden sei, folgendermaßen ermittelt worden: Zwei Hörgeräte zum Festbetrag von je EUR 421,28 und zweimal EUR 35,25 für die Secret Ear Versorgung. Hieraus ergebe sich zunächst ein Betrag in Höhe von EUR 913,06. Von dieser Summe habe für die Zweitversorgung ein Betrag in Höhe von EUR 84,26 abgezogen werden müssen. Abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung (zweimal EUR 10,00) verbleibe ein Betrag in Höhe von EUR 808,80, den sie, die Beklagte, als Festbetrag zu übernehmen habe. Aufgrund eines Schreibfehlers (gemeint wohl Betrag für die Otoplastiken von jeweils EUR 35,29 statt EUR 35,25) sei der Klägerin irrtümlich ein Betrag in Höhe von EUR 808,88 zugesagt worden. Von dieser Zusage werde sie, die Beklagte, nicht abweichen. Eine Kostenübernahme über den zugesagten Betrag hinaus sei nicht begründet.

Die Klägerin erhob am 24. September 2009 Klage zum Sozialgericht Freiburg (SG) und begehrte die Verurteilung der Beklagten zur Erstattung ihres Eigenanteils an der Hörgeräteversorgung. Die Hörgeräteversorgung übersteige nicht das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen. Sie sei nicht nur im Berufs-, sondern auch im Alltagsbereich erforderlich. Es handele sich bei der Hörgeräteversorgung um den modernen Standard und nicht um einen Luxusgegenstand oder eine Überversorgung.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Sie verwies auf ihren Widerspruchsbescheid vom 31. August 2009 und wies ergänzend darauf hin, dass der geltend gemachte Anspruch auch deshalb nicht bestehe, weil die Klägerin erst nach Rechnungslegung eine angeblich unzureichende Versorgung mit Festbetragsgeräten geltend gemacht habe. Abgesehen davon habe sie, die Beklagte, die notwendige ausreichende Versorgung der Klägerin als Sachleistung erbracht. Eine unrechtmäßige Entscheidung für das Entstehen des Eigenanteils sei nicht kausal gewesen. Die von der Klägerin angeführte berufliche Tätigkeit sei nach deren Aufgabe nicht relevant.

Mit Gerichtsbescheid vom 30. November 2011 wies das SG die Klage ab. Die Kostenbelastung der Klägerin beruhe nicht wesentlich auf der Leistungsversagung der Beklagten. Der Hilfsmittelerbringer habe lediglich den üblichen Voranschlag, in dem bereits der Eigenanteil der Klägerin eingearbeitet gewesen sei, der Beklagten vorgelegt, worauf diese - dem Voranschlag entsprechend - den im Gesetz vorgesehenen Festbetrag übernommen habe. Dass sie hier zu Unrecht eine volle Kostenübernahme abgelehnt habe, liege fern, denn niemand habe eine volle Kostenübernahme von ihr verlangt. Davon abgesehen sei offenbar zu dem Zeitpunkt, als der Bescheid vom 30. September 2008 der Klägerin frühestens zugegangen sein könne, das unbedingte Verpflichtungsgeschäft im Verhältnis zwischen Klägerin und S. schon abgeschlossen gewesen, denn darauf beruhe die Rechnung vom 2. Oktober 2008. Die Klägerin sei nicht durch eine ablehnende Entscheidung der Beklagten zur Anschaffung der Hörgeräte mit erheblichem Eigenanteil gezwungen gewesen, sondern sie sei zu der Anschaffung schon vorher entschlossen gewesen und habe diese in die Tat umgesetzt.

Gegen den ihrem Prozessbevollmächtigten am 6. Dezember 2011 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 5. Januar 2012 Berufung eingelegt. Ihr sei es nicht um eine Luxusversorgung gegangen, für sie sei nur dieses Hörgerät hilfreich gewesen. Die Kosten seien sicherlich durch S. im Wege der Übermittlung des Kostenvoranschlags vom 9. September 2008 beantragt worden, denn sie sei zum damaligen Zeitpunkt an Krebs erkrankt gewesen und habe nicht die Kraft gehabt, selbst ein Prozedere mit der Beklagten durchzuführen. Die Beklagte sei ihrer Beratungspflicht im Rahmen des § 13 Abs. 2 SGB V nicht nachgekommen. Dass sie nicht durch eine ablehnende Entscheidung der Beklagten zur Anschaffung der Hörgeräte mit erheblichem Eigenanteil gezwungen worden sei und schon vorher zu dieser Anschaffung entschlossen gewesen sein solle, sei überhaupt kein Argument. Ergänzend hat sie auf das vorgelegte - Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg (LSG) vom 12. Juni 2012 -L 1 U 5167/11- verwiesen.

Die Klägerin beantragt - sachgerecht gefasst -,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 30. November 2011 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheids vom 30. September 2008 und Aufhebung des Bescheids vom 29. Januar 2009, jeweils in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31. August 2009 zu verurteilen, ihr EUR 2.196,00 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie bezieht sich auf ihren Widerspruchsbescheid vom 31. August 2012 und ihr bisheriges Vorbringen. Das Urteil des 1. Senats des LSG vom 12. Juni 2012 könne nicht zum Vergleich herangezogen werden, da bei dem dortigen Kläger bereits eine Lärmschwerhörigkeit als Berufskrankheit anerkannt gewesen sei. Auch sei dort die Versorgung im Rahmen der Festbetragsregelung erfolgt. Diese Festbeträge hätten bei der Versorgung der Klägerin keine Bedeutung, da der versorgende Leistungserbringer sich dem Vertrag zwischen der BIHA und dem VdAK/AEV, angeschlossen habe. Damit würden die vereinbarten Vertragssätze und nicht die Festbeträge gelten.

Der Senat hat die Beteiligten auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R - hingewiesen.

Zur weiteren Darstellung wird auf den Inhalt der Berufungsakten, der Klageakten und der von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten Bezug genommen.