Die Beteiligten streiten über die Beschäftigung von B (im Folgenden: Beigeladene zu 7) als angestellte Ä im Sonderbedarf in einem Umfang von 10 Stunden pro Woche (Anrechnungsfaktor 0,25), dies zuletzt noch im Rahmen einer Fortsetzungsfeststellungsklage, nachdem die Beigeladene zu 7) seit Sommer 2020 für die beabsichtigte Anstellung bei der Klägerin nicht mehr zur Verfügung steht.

Die Klägerin ist ein als Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) verfasstes medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in O, dessen Geschäftsführer H und M sind. Mit Wirkung vom 01.04.2006 wurde die Klägerin durch Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte für den Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg - RegierungsbezirkF - (im Folgenden: ZA) zugelassen. Durch Beschluss des ZA vom 04.12.2013 wurde ihr mit Wirkung vom 01.01.2014 im Rahmen einer Sonderbedarfsfeststellung (lokaler Sonderbedarf) die Genehmigung zur Ganztagsanstellung von M1 (im Folgenden: Beigeladener zu 8) im Umfang von 31 Wochenstunden (Anrechnungsfaktor 1,0) auf unbefristete Zeit erteilt.

Mit Antrag vom 09.05.2014 (konkretisiert im Schriftsatz vom 30.01.2015), beim ZA eingegangen am 15.05.2014, begehrte die Klägerin die Genehmigung der Anstellung der Beigeladenen zu 7) als F im Sonderbedarf am Standort O zum Quartal 2/2015 in einem Umfang von 10 Stunden pro Woche (Anrechnungsfaktor 0,25) und hilfsweise eine Anstellung im Sonderbedarf im Umfang von 20 Stunden pro Woche (Anrechnungsfaktor 0,5), jeweils unter entsprechender Reduzierung des Anrechnungsfaktors des Beigeladenen zu 8).

Durch Beschluss vom 20.02.2015 (Bescheid vom 08.07.2015) gab der ZA dem Hilfsantrag der Klägerin auf Genehmigung der Anstellung der Beigeladenen zu 7) mit hälftigem Versorgungsauftrag mit der Zuordnung zur fachärztlichen Versorgung als angestellte Ä im Rahmen einer Sonderbedarfsfeststellung gemäß § 101 Abs. 1 Nr. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. § 36 Abs. 8 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (BedarfsPlRL) mit Wirkung zum 01.04.2015 statt und stellte fest, der Umfang der Arbeitszeit betrage 20 Wochenstunden. Außerdem wurde mit Beschluss vom 20.02.2015 (Beschluss vom 08.07.2015) die bisherige Genehmigung für die Anstellung des M1 in eine Genehmigung mit einem Umfang von 20 Wochenstunden (Anrechnungsfaktor 0,5) mit Wirkung vom 01.04.2015 abgeändert.

Durch weiteren Beschluss vom 20.02.2015 (Bescheid vom 09.07.2015), welcher der Klägerin am 13.07.2015 zugestellt wurde, lehnte der ZA den Hauptantrag der Klägerin auf Genehmigung der Anstellung der Beigeladenen zu 7) durch Sonderbedarfsfeststellung in einem Umfang von 10 Wochenarbeitsstunden ab. Zur Begründung führte der ZA im Wesentlichen aus, ein Beschäftigungsumfang von lediglich 10 Wochenarbeitsstunden könne keine Sonderbedarfsfeststellung begründen. Voraussetzung für die Genehmigung der Anstellung eines Arztes im Rahmen einer Sonderbedarfsfeststellung sei nach den Tragenden Gründen des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zu § 36 Abs. 8 BedarfsPlRL, dass durch den anzustellenden Arzt eine angemessene Zahl an Patienten und eine angemessene Fläche versorgt werden könne. Dies könne lediglich mit einem hälftigen oder einem vollen Versorgungsauftrag erreicht werden, nicht hingegen mit einem Versorgungsgrad von 0,25 bzw. 0,75. Die Auffassung der Klägerin, es handele sich lediglich um die Aufteilung einer bereits vorhandenen Arztstelle auf zwei Ärzte, führe nicht zu einer anderen Beurteilung. Bei Genehmigung der Anstellung der Beigeladenen zu 7) sei eine erneute Bedarfsprüfung durchzuführen. In der Folge resultiere eine etwaige Genehmigung der Anstellung der Beigeladenen zu 7) nicht aus der vorherigen Genehmigung der Anstellung des Beigeladenen zu 8), sondern vielmehr aus einer eigenständigen Prüfung und der erneuten Bejahung eines besonderen Versorgungsbedarfs für die angebotenen Leistungen im Planungsbereich.

Gegen den Beschluss des ZA vom 20.02.2015 (Bescheid vom 09.07.2015) erhob die Klägerin mit Schreiben vom 13.08.2015 Widerspruch. Das Schreiben wurde ausweislich der Verwaltungsakte der Beklagten mit dem Eingangsstempel vom 14.08.2015 versehen. Es enthält den Hinweis, es sei vorab per Telefax versendet worden. Ausdrücklich werde darauf hingewiesen, dass die dem Hilfsantrag stattgebenden Beschlüsse des ZA im Hinblick auf die Anstellungsgenehmigung der Beigeladenen zu 7) im Umfang von 20 Wochenarbeitsstunden unter entsprechender Abänderung der Wochenarbeitsstunden des Beigeladenen zu 8) nicht mittels Widerspruch angefochten würden. Zur Begründung des Widerspruchs führte die Klägerin im Wesentlichen aus, der ZA habe den von ihr gestellten Hauptantrag mit Blick auf den Beigeladenen zu 8) nicht ausreichend beschieden, denn die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung für die Beigeladene zu 7) in einem Umfang von 10 Stunden pro Woche sei unter gleichzeitiger Reduzierung der bereits genehmigten Beschäftigung des Beigeladenen zu 8) im Sonderbedarf auf 30 Stunden pro Woche gestellt worden. Entgegen der Auffassung der ZA sei die Erteilung der Genehmigung einer Anstellung mit 10 Wochenstunden im Sonderbedarf (Anrechnungsfaktor 0,25) für die Beigeladene zu 7) rechtlich zulässig. Dies sei auch durch § 36 BedarfsPlRL gedeckt. Diese beinhalte keine Vorgaben zum Inhalt oder zum Umfang einer Sonderbedarfszulassung, sondern statuiere lediglich die Ermittlungspflicht. Etwas Anderes folge auch nicht aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG). Die Tragenden Gründe des GBA bezögen sich nur auf eigenständige bzw. isolierte Anträge, so dass sie dem Antrag hier nicht entgegenstünden. Vor diesem Hintergrund werde im Widerspruchsverfahren beantragt, die Genehmigung der Beschäftigung der Beigeladenen zu 7) als angestellte Ä im Sonderbedarf in einem Umfang von 10 Stunden pro Woche (Anrechnungsfaktor 0,25) unter gleichzeitiger Feststellung der bereits genehmigten Beschäftigung des Beigeladenen zu 8) als Angestellter im Sonderbedarf auf 30 Stunden pro Woche (Anrechnungsfaktor 0,75) zum "Quartal 1/2016" zu erteilen.

Mit Schreiben vom 20.04.2016 trat die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg (im Folgenden: Beigeladene zu 1) dem Widerspruch der Klägerin entgegen und schloss sich der Rechtsauffassung des ZA im angegriffenen Beschluss an.

Nach Durchführung einer mündlichen Verhandlung am 22.04.2016 wies der Beklagte mit Bescheid vom 15.09.2016 den Widerspruch der Klägerin zurück. Der Widerspruch sei bereits unzulässig, da er verfristet sei. Die einmonatige Widerspruchsfrist habe bereits am 13.08.2015 geendet, der Widerspruch der Klägerin sei jedoch erst am 14.08.2015 beim Beklagten eingegangen. Abgesehen davon sei der Widerspruch auch in der Sache unbegründet. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Genehmigung der Anstellung der Beigeladenen zu 7) im Umfang von 10 Wochenstunden (Anrechnungsfaktor 0,25). Es handele sich hierbei nicht um eine Nachbesetzung nach § 103 Abs. 4a Satz 3 SGB V, sondern um ein eigenständiges Sonderbedarfsfeststellungsverfahren mit Erteilung einer originären Anstellungsgenehmigung nach §§ 53 Abs. 1, 36 Abs. 8 BedarfsPlRL. Hierbei seien die Tragenden Gründe des GBA zu berücksichtigen. Danach sei eine Teilanstellung mit dem Anrechnungsfaktor 0,25 oder 0,75 auf der Grundlage von Sonderbedarf auszuschließen. Die Beschränkung auf volle und halbe Versorgungsaufträge folge der personenbezogenen Zulassung (§ 19a Zulassungsverordnung für Vertragsärzte <Ärzte-ZV>) und gelte auch für MVZ.

Hiergegen hat die Klägerin am 12.10.2016 Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG) eingelegt. Zur Begründung hat sie unter teilweiser Wiederholung ihres bisherigen Vortrags vorgetragen, der Beklagte habe im Rahmen der mündlichen Verhandlung am 22.04.2016 eine Verfristung des Widerspruchs zu keinem Zeitpunkt thematisiert. Aus dem von ihr vorgelegten Telefaxsendebericht vom 13.08.2015 ergebe sich, dass noch an diesem Tag Widerspruch eingelegt worden sei. Die Widerspruchsfrist sei damit eingehalten worden. Zudem habe der Beklagte zu Unrecht die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung für die Beigeladene zu 7) im Umfang von 10 Arbeitsstunden pro Woche als Angestellte im Sonderbedarf im Bereich der Strahlentherapie abgelehnt. Für die Ablehnung bestehe keine Rechtsgrundlage. Eine solche ergebe sich auch nicht aus den Tragenden Gründen zum Schluss des GBA über eine Änderung der BedarfsPlRL. Entscheidend sei hier vielmehr die BedarfsPlRL selbst und die dort maßgeblichen Regelungen. Einem Antrag auf Anstellungsgenehmigung im Sonderbedarf sei danach zu entsprechen, wenn die ausnahmsweise Besetzung eines zukünftigen Vertragsarztes unerlässlich sei, um die vertragsärztliche Versorgung in einem Versorgungsbereich zu gewährleisten, um dabei einen zusätzlichen lokalen oder qualifikationsbezogenen Sonderbedarf zu decken (§ 36 Abs. 1 Satz 1 BedarfsPlRL). Die BedarfsPlRL selbst mache keine Vorgaben zum Inhalt oder Umfang eines Antrags auf Zulassung oder Anstellung im Sonderbedarf. In der vorliegenden Konstellation sei zunächst dem Beigeladenen zu 8) mit Beschluss des ZA vom 04.12.2013 eine Anstellungsgenehmigung im Wege der Feststellung eines Sonderbedarfs im Umfang von 31 Wochenstunden (Anrechnungsfaktor 1,0) genehmigt worden. Insoweit sei entsprechend des § 51 BedarfsPlRL der Klägerin eine Sonderbedarfsarztstelle für Strahlentherapie mit einem Anrechnungsfaktor 1,0 genehmigt worden. Nunmehr solle im Rahmen einer Nachbesetzung über § 53 Abs. 1 Nr. 2 BedarfsPlRL über eine Reduzierung der Wochenarbeitszeit des Beigeladenen zu 8) auf 30 Stunden pro Woche (Anrechnungsfaktor 0,75) die Beigeladene zu 7) bezüglich des Anrechnungsfaktors 0,25 in einem Umfang von 10 Wochenarbeitsstunden genehmigt werden. Es solle also bei einem Gesamtanrechnungsfaktor von 1,0 verbleiben. Tatsächlich hätten im Rahmen der Nachbesetzung sowohl der ZA als auch der Beklagte festgestellt, dass weiterhin für die Bewirtschaftung des Versorgungsbedarfs für Leistungen der Strahlentherapie ein Anstellungsumfang in der Größenordnung eines Anrechnungsfaktors 1,0 erforderlich sei. Insoweit liege weiterhin eine Sonderbedarfsfeststellung auch bezüglich dieses Anrechnungsfaktors und eines entsprechenden Wochenarbeitszeitraums vor. Dennoch lehne der Beklagte die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung mit einem Anrechnungsfaktor von 0,25 für die Beigeladene zu 7) ab. Der Beklagte berufe sich ausschließlich auf die Tragenden Gründe des GBA zu § 36 Abs. 8 BedarfsPlRL vom 16.05.2013. Die Ausführungen des GBA bezögen sich jedoch zunächst auf eigenständige bzw. isolierte Anträge. Hintergrund der Formulierung des GBA sei gerade, dass bei solchen isolierten Anstellungsgenehmigungen von 10 Stunden pro Woche möglicherweise eine wirtschaftliche Tragfähigkeit der Praxis nicht gewährleistet sei. Hierauf deute auch der Verweis des GBA auf die angemessene Zahl an Patienten bzw. die zu versorgende Fläche hin. Hier liege jedoch eine ganz andere Konstellation vor. Der ZA habe in seinem Beschluss vom 04.12.2013 gerade eine Anstellungsgenehmigung im Sinne einer Vollzeitanstellung mit einem Anrechnungsfaktor 1,0 für den Beigeladenen zu 8) erteilt. Im Nachbesetzungsverfahren habe die erneute Bedarfsprüfung gezeigt, dass weiterhin ein entsprechender Sonderbedarf bestehe. Damit diene das streitgegenständliche Verfahren nur dazu, die strahlentherapeutische "Arztstelle" anders aufzuteilen. Tatsächlich bleibe es bei einer wirtschaftlich tragfähigen "Praxis" bzw. einer wirtschaftlich tragfähigen vollen "Arztstelle". Vor diesem Hintergrund sei der Verweis des Beklagten auf die Tragenden Gründe des GBA zu § 36 Abs. 8 BedarfsPlRL in dieser Konstellation gar nicht einschlägig. Auch der Hinweis des Beklagten auf die Vorgaben in § 19a Ärzte-ZV gehe fehl. Der Beklagte verkenne, dass für die Erteilung von Anstellungsgenehmigungen im Sonderbedarf gerade die Bedarfssituation geprüft werden müsse. Anders als bei vorhandenen Zulassungen, die neu besetzt würden, sei eine solche Prüfung zwingend erforderlich, um den Umfang entsprechend der Anstellungsgenehmigungen (und damit auch den Anrechnungsfaktor) herauszuarbeiten. § 19a Ärzte-ZV sei damit auf die vorliegende Konstellation gar nicht anwendbar. Auch aus der Rechtsprechung des BSG werde deutlich, dass das Kriterium der wirtschaftlich tragfähigen Praxis einer Sonderbedarfsanstellungsgenehmigung mit einem Anrechnungsfaktor von 0,25 nicht entgegenstehe. Letztlich sei der durch den GBA formulierte Ausschluss nicht auf den vorliegenden Sachverhalt anwendbar, da es sich bei dem die Beigeladene zu 7) betreffenden Antrag nicht um eine isolierte Anstellungsgenehmigung für 10 Wochenstunden gehandelt habe. Vielmehr müsse hier entsprechend den Vorgaben der Nachbesetzung einer Arztstelle in einem MVZ gemäß § 103 Abs. 4a Satz 3 SGB V die personelle Besetzung dieser Sonderbedarfsarztstelle auch mit verschiedenen Anrechnungsfaktoren (maximal 1,0) möglich sein.

Der Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Der Widerspruch der Klägerin sei nach Vorlage des Sendeberichts nicht verfristet. Die angefochtene Entscheidung sei zutreffend. Gegenwärtig seien die Beigeladene zu 7) und der Beigeladene zu 8) im Umfang von jeweils 20 Wochenstunden (jeweils Anrechnungsfaktor 0,5) auf der Grundlage einer Sonderbedarfsfeststellung tätig. Nach § 53 Abs. 1 BedarfsPlRL gälten die §§ 36 und 37 BedarfsPlRL entsprechend. In § 53 Abs. 1 Nr. 2 Satz 2 BedarfsPlRL werde angeordnet, dass eine genehmigte Sonderbedarfsanstellung nicht ohne Weiteres gemäß § 103 Abs. 4a Satz 3 SGB V nachbesetzt werden könne. Vielmehr bedürfe es einer erneuten Anstellungsgenehmigung, die nur bei Fortbestand der Sonderbedarfsfeststellung erteilt werden dürfe. In diesem Rahmen seien die Tragenden Gründe zum Beschluss des GBA zu berücksichtigen. Hiernach sei eine Teilanstellung mit dem Anrechnungsfaktor 0,25 oder 0,75 auf der Grundlage von Sonderbedarf auszuschließen. Sonderbedarfe sollten auch für Angestellte nur in vollem oder hälftigem Umfang erfolgen. Diese Beschränkung folge der personenbezogenen Zulassung (§ 19a Ärzte-ZV) und gelte auch für MVZ. Eine andere Beurteilung ergebe sich auch nicht aus der Überlegung, es sei bereits eine Arztstelle im Sonderbedarf im Umfang von Anrechnungsfaktor 1,0 vorhanden, die hier nur anders aufzuteilen sei. Hiergegen spreche bereits, dass eine solche, auf der Grundlage einer Sonderbedarfsfeststellung genehmigte Anstellung eben nicht "aufgeteilt" werden könne. Bereits aus § 53 Abs. 1 Nr. 2 Satz 1 BedarfsPLRL ergebe sich, dass die Sonderbedarfsanstellung strikt personenbezogen sei. Außerdem komme eine Nachbesetzung nach § 103 Abs. 4a Satz 3 SGB V gerade nicht in Betracht. Vielmehr bedürfe es einer erneuten Antragstellungsgenehmigung, die nur bei Fortbestand der Sonderbedarfsfeststellung erteilt werden könne. Abgesehen davon bestehe bei der von der Klägerin gewünschten Aufteilung durchaus die Möglichkeit, dass einer der beiden solchermaßen angestellten Ärzte ersatzlos aus dem MVZ ausscheide, so dass eine 0,75 Stelle oder 0,25 Stelle verbliebe. Ein solches Ergebnis sei jedoch mit den Vorgaben des GBA nicht vereinbar. Zu denken sei auch an den Fall, dass bei einer solchermaßen vorgenommenen Aufteilung das Anstellungsverhältnis zu einem der beiden Ärzte ende und im selben Umfang die erneute Anstellung beantragt werde. Der ZA müsse in einem solchen Fall prüfen, ob die Teileinstellung mit dem Faktor 0,25 bzw. 0,75 in Betracht komme und hierbei einen entsprechenden Sonderbedarf prüfen und feststellen. Nach den Tragenden Gründen des GBA lasse sich aber der von einem solchen angestellten Arzt zu erbringende Versorgungsbeitrag kaum auf Viertel- oder Dreiviertelstellen eingrenzen und herunterbrechen.

Das SG hat die Beigeladenen zu 1) bis 6) mit Beschluss vom 24.05.2017 und die Beigeladenen zu 7) und 8) mit Beschluss vom 14.11.2017 zum Verfahren beigeladen. Diese haben keine Anträge gestellt.

Mit Urteil vom 28.11.2017 hat das SG die Klage abgewiesen. Der Beklagte habe zu Recht den Antrag auf Genehmigung der Anstellung der Beigeladenen zu 7) durch Sonderbedarfsfeststellung in einem Umfang von 10 Wochenarbeitsstunden abgelehnt. Dies sei allein streitgegenständlich. Nicht streitgegenständlich sei hingegen die Frage, ob die Klägerin im Hinblick auf den Beigeladenen zu 8) einen Anspruch auf Erteilung einer Anstellungsgenehmigung in einem Umfang von 20 bis 30 Stunden pro Woche habe. Denn die anwaltlich vertretene Klägerin habe in ihrem Widerspruchsschreiben vom 13.08.2015 ihren Widerspruch ausdrücklich auf die Ablehnung der Anstellungsgenehmigung der Beigeladenen zu 7) in einem Umfang von 10 Wochenarbeitsstunden beschränkt. Nicht mehr streitig sei nach Vorlage des Telefaxsendeberichts vom 13.08.2015 auch, ob der Widerspruch der Klägerin fristgemäß beim Beklagten eingegangen ist. Der begehrte Anspruch der Klägerin bestehe nicht. Nach Maßgabe des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V i.V.m. § 36 Abs. 1 BedarfsPlRL dürfe der ZA unbeschadet der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen dem Zulassungsantrag eines Arztes der betreffenden Arztgruppe auf Sonderbedarf nach Prüfung entsprechen, wenn die nachstehenden Voraussetzungen erfüllt seien und die ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes unerlässlich sei, um die vertragsärztliche Versorgung in einem Versorgungsbereich zu gewährleisten und dabei einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf zu decken. Sonderbedarf sei als zusätzlicher Versorgungsbedarf für eine lokale Versorgungssituation oder als qualifikationsbezogener Versorgungsbedarf festzustellen (§ 36 Abs. 1 Satz 2 BedarfsPlRL). Die Feststellung dieses Sonderbedarfs bedeute die ausnahmsweise Zulassung eines zusätzlichen Vertragsarztes in einem Planungsbereich trotz Zulassungsbeschränkungen (§ 36 Abs. 1 Satz 3 BedarfsPlRL). Durch Beschluss vom 04.12.2013 sei der Klägerin die Genehmigung zur Ganztagsanstellung des Beigeladenen zu 8) im Umfang von 31 Wochenstunden (Anrechnungsfaktor 1,0) im Rahmen einer Sonderbedarfsfeststellung (lokaler Sonderbedarf) mit Wirkung vom 01.01.2014 auf unbefristete Zeit erteilt worden. Gemäß § 53 Abs. 1 Nr. 1 BedarfsPlRL sei die Zulassung an die Person des Arztes und an den Vertragsarztsitz (die Betriebsstätte) des MVZ gebunden, wenn die Deckung des Sonderbedarfs durch Zulassung eines weiteren Vertragsarztes erfolge. Bereits aus dieser Regelung ergebe sich, dass die (frühere) Zulassung des Beigeladenen zu 8) zur Deckung des Sonderbedarfs personenbezogen gewesen sei und eine (teilweise) Übertragung der Zulassung auf die Beigeladene zu 7) nicht in Betracht komme. Die strikte Personenbezogenheit ergebe sich auch aus der Regelung des § 53 Abs. 1 Nr. 2 Satz 1 BedarfsPlRL, wonach eine Übertragung der Tätigkeit auf andere Ärzte des MVZ unzulässig sei, wenn die Deckung des Sonderbedarfs durch Anstellung eines weiteren Arztes erfolge. Vor diesem Hintergrund komme vorliegend als Rechtsgrundlage für das Begehren der Klägerin lediglich § 53 Abs. 1 Nr. 2 Satz 2 BedarfsPlRL in Betracht. Danach gelte, dass eine Nachbesetzung gemäß § 103 Abs. 4a Satz 3 SGB V nach § 37 BedarfsPlRL der erneuten Genehmigung bedürfe und nur der Fortbestand der Sonderbedarfsfeststellung mit Festsetzung einer erneuten Beschränkung erteilt werden dürfe. Eine "Nach"besetzung setze nach dem Wortsinn voraus, dass die Anstellung des neuen Angestellten sich umfangmäßig im Rahmen der bisherigen Besetzung halten müsse, d.h. sie dürfe deren Umfang nicht überschreiten. Außerdem müsse das Tätigkeitsspektrum des neuen Angestellten dem des vorigen im Wesentlichen entsprechen. Dadurch, dass die Klägerin den Beschluss vom 20.02.2015 im Hinblick auf den Beigeladenen zu 8) nicht angefochten habe, sei davon auszugehen, dass diesbezüglich de facto ein Verzicht auf die volle Sonderbedarfsarztstelle vorliege. Dies bedeute, dass eine (partielle) Nachbesetzung grundsätzlich möglich gewesen sei. Eine Nachbesetzung gemäß § 103 Abs. 4a Satz 3 SGB V i.V.m. § 37 BedarfsPlRL bedürfe der erneuten Genehmigung und könne nur bei Fortbestand der Sonderbedarfsfeststellung mit Festsetzung einer erneuten Beschränkung erteilt werden (§ 53 Abs. 1 Nr. 2 Satz 2 BedarfsPlRL). Es handele sich somit um ein eigenständiges Sonderbedarfsfeststellungsverfahren. Der Verzicht des Beigeladenen zu 8) und das Begehren der Klägerin auf Anstellungsgenehmigung der Beigeladenen zu 7) in einem Umfang von 10 Wochenarbeitsstunden stelle mithin kein Internum (Umstrukturierung) innerhalb eines MVZ dar. Davon gehe auch die Klägerin aus, was sich dadurch zeige, dass sie für die beiden Beigeladenen zu 7) und 8) entsprechende Anträge beim ZA gestellt habe. Im Hinblick auf die Regelung in § 53 Abs. 1 Nr. 2 Satz 2 BedarfsPlRL führe mithin die ursprüngliche Feststellung eines Sonderbedarfs in einem Umfang von 1,0 nicht zu einer Perpetuierung der Gestalt, dass dem MVZ die (personelle) Ausgestaltung dieses festgestellten Sonderbedarfs freigestellt wäre. Reduziere der angestellte Arzt seine Wochenarbeitszeit und begehre das MVZ die Anstellung eines weiteren Arztes im Wege der Sonderbedarfszulassung, so sei ein eigenständiges Sonderbedarfsfeststellungsverfahren durchzuführen in dem der Zulassungsausschuss den Sonderbedarf gemäß §§ 36, 37 BedarfsPlRL erneut festzustellen habe. Die Auffassung der Klägerin, dass es sich bezüglich der Beigeladenen zu 7) nicht um eine isolierte Anstellungsgenehmigung für 10 Wochenstunden gehandelt habe und entsprechend den Vorgaben der Nachbesetzung einer Arztstelle in einem MVZ gemäß § 103 Abs. 4a Satz 3 SGB V die personelle Besetzung dieser Sonderbedarfsarztstelle auch mit verschiedenen Anrechnungsfaktoren (maximal 1,0) möglich sei, treffe daher nicht zu. Der Beklagte sei im Rahmen der erneuten Sonderbedarfsfeststellung mithin auch gehalten, die Tragenden Gründe des GBA zu berücksichtigen. § 36 Abs. 8 BedarfsPlRL, wonach die Deckung des Sonderbedarfs auch durch Anstellung eines weiteren Arztes in der Vertragsarztpraxis des antragstellenden Vertragsarztes unter Angabe der vertraglich vereinbarten Arbeitszeit erfolgen könne, stelle nach den Tragenden Gründen klar, dass die Regelungen zum Sonderbedarf auch auf die Genehmigung von Angestellten in gesperrten Planungsbereichen zur Anwendung kämen. Dabei sei eine Teileinstellung mit dem Faktor 0,25 oder 0,75 auf Grundlage von Sonderbedarf auszuschließen. Voraussetzung für den Sonderbedarf sei, dass durch den antragstellenden Arzt eine angemessene Zahl an Patienten und eine angemessene Fläche versorgt werde. Dieser Versorgungsbeitrag lasse sich kaum auf Viertel- oder Dreiviertelstellen eingrenzen und herunterbrechen. Vor diesem Hintergrund sollten Sonderbedarfe auch für Angestellte nur im vollen oder hälftigen Umfang erfolgen. Die genannten Tragenden Gründe halte das SG für nachvollziehbar. Die Zulassung erfolge personenbezogen, die wiederum nur für einen hälftigen oder ganzen Versorgungsauftrag möglich sei. Während die BedarfsPlRL sich auch mit 1/4-Arztstellen befasse, sei dies bei den Regelungen des SGB V und in der Ärzte-ZV nicht der Fall. So sei nach dem Abbau der Überversorgung mit einer so genannten Entsperrung eine neue Zulassung nur möglich, wenn es sich um mindestens 1/2-Arztstelle handele; denn Zulassungen seien gemäß § 95 Abs. 3 Satz 1, § 19 Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV nur im Umfang eines zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrages vorgesehen. Hiermit übereinstimmend sei das Ruhen von Zulassungen und deren Entziehung gemäß § 95 Abs. 5 Satz 2 SGB V, § 26 Abs. 1 Ärzte-ZV auch nur im Umfang vollständigen oder hälftigen Ruhens sowie gemäß § 95 Abs. 6 Satz 2 SGB V, § 27 Satz 1 Ärzte-ZV nur im Umfang vollständiger oder hälftiger Entziehung vorgesehen. Dies ergebe sich aus der Rechtsprechung des BSG. Vor diesem unter Hintergrund folge das Gericht der in der Literatur vertretenen Auffassung, dass die Beschränkung auf halbe oder ganze Zulassungen auch für ein MVZ gelte. Für diese Auffassung spreche, dass es kaum möglich sei, den (Sonder-)Bedarf in Viertelschritten zu ermitteln. Dazu wäre der Beklagte aber verpflichtet gewesen, da es sich um ein eigenständiges Prüfverfahren nach §§ 36 und 37 BedarfsPlRL handele, wenn ein in einem MVZ angestellter Arzt seine Wochenarbeitszeit reduziere und deswegen ein weiterer Arzt eingestellt werden solle.

Gegen das ihr am 14.12.2017 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 12.01.2018 Berufung zum Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) erhoben. Sie hält die Entscheidung des SG nicht für zutreffend. Zwar sei es sicherlich zutreffend, dass es kaum möglich sein dürfte, einen bestehenden Sonderbedarf stundengenau zu quantifizieren. Hieraus jedoch den Schluss zu ziehen, Anstellungsgenehmigungen im Sonderbedarf könnten nur und ausschließlich mit den Anrechnungsfaktoren 0,5 oder 1,0 ausgesprochen werden, sei nicht nachvollziehbar. Die Erfüllung des allgemeinen Sicherstellungsauftrags gemäß § 72 Abs. 1, 2 SGB V gebiete es vielmehr in einem Fall, in dem ein Arzt höchstens 10 Wochenstunden im Sonderbedarf arbeiten möchte (Anrechnungsfaktor 0,25), eine entsprechende Anstellungsgenehmigung zumindest teilweise, zur Deckung des Versorgungsbedarfs, zu erteilen. Zudem könne auch nicht die Rechtsprechung des BSG zur Sonderbedarfszulassung herangezogen werden, wonach der Sonderbedarf einen Umfang erreichen müsse, der den wirtschaftlichen Betrieb einer Vertragsarztpraxis ermögliche. Zum einen führe das BSG zur Begründung aus, die Regelungen zum Mindestumfang einer Zulassung hätten grundsätzlich auch Wirkkraft für Sonderbedarfszulassungen, da es sich bei der Sonderbedarfszulassung um eine Sonderform der Zulassung handele. Zum anderen laufe für eine Sonderbedarfszulassung ohne vorherige Prüfung der voraussichtlichen Tragfähigkeit der Praxis der hohe Rang des Wirtschaftlichkeitsgebots zuwider, da im Falle einer wirtschaftlich nicht tragfähigen Praxis die Gefahr nicht von der Hand zu weisen sei, dass der Arzt sich zur Sicherung eines Mindestmaßes an Honorareinnahmen unter Umständen veranlasst sehen könne, Leistungen auch ohne medizinische Notwendigkeit zu erbringen, was dem Wirtschaftlichkeitsgebot widerspreche. Beide Überlegungen ließen sich allgemein und auch im konkreten Fall nicht auf die Beschäftigung von angestellten Ärzten im Sonderbedarf übertragen. Betrachte man die Anstellung im Sonderbedarf als eine Sonderform der Anstellung, folge daraus vielmehr, dass die Regelungen zur Erteilung einer regelhaften Anstellungsgenehmigung auch Wirkkraft zur Anstellungsgenehmigung im Sonderbedarf hätten. Dann müssten Anstellungsgenehmigungen auch im Sonderbedarf mit den Anrechnungsfaktoren 0,25 oder 0,75 ausgesprochen werden können. Im Übrigen handele sich im hiesigen Fall um eine zusätzliche Arztstelle zu weiteren Arztstellen in dem MVZ der Klägerin. Alleine hierdurch sei die wirtschaftliche Tragfähigkeit gewährleistet. Zudem könne entgegen der Auffassung des SG ein Sonderbedarf in Viertelschritten ermittelt werden. Im Übrigen habe das SG auch nicht die Rechtsprechung des BSG zur Tragfähigkeit bei den Ermittlungen zur Feststellung des Versorgungsbedarfs berücksichtigt. Aus dieser Rechtsprechung werde noch einmal deutlich, dass nach Auffassung des BSG auch für eine kleine Zahl an Versicherten ein Versorgungsbedarf bestehen könne. Dieser könne sich dann durchaus in einem eingeschränkten Umfang realisieren, wodurch Raum für entsprechende Sonderbedarfskonstellationen in einem entsprechenden Umfang gegeben sein müsse. Abschließend sei festzuhalten, dass sich in der BedarfsPlRL keine Rechtsgrundlage für die vom GBA geäußerte Rechtsauffassung im Hinblick auf eine Anstellungsgenehmigung mit dem Faktor 0,25 wiederfinde. Ausschließlich die Tragfähigkeit derartiger Sonderzulassungen bzw. Anstellungsgenehmigungen seien als Kriterium maßgeblich. Im Übrigen werde noch darauf hingewiesen, dass es sich hier um keine isolierte Anstellungsgenehmigung für 10 Wochenstunden gehandelt habe. Vielmehr müsse der Antrag im Gesamtkontext des festgestellten Sonderbedarfs mit einem Faktor 1,0 gesehen werden. Die Flexibilität der Besetzung bzw. Bewirtschaftung einer solchen Arztstelle mit einem entsprechenden vorgegebenen Versorgungsbedarf müsse möglich sein. Zuletzt hat die Klägerin vorgetragen, die Beigeladene zu 7) sei zwar bereits im Sommer 2020 ausgeschieden. Das Begehren werde jedoch im Rahmen einer Fortsetzungsfeststellungklage weiterverfolgt. Ein besonderes Interesse sei wegen des Vorliegens einer Wiederholungsgefahr gegeben.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 28.11.2017 aufzuheben und festzustellen, dass der Beklagte die Erteilung einer Genehmigung für die Anstellung der B mit Beschluss vom 20.02.2015/Bescheid vom 08.07.2015 zu Unrecht abgelehnt hat,

hilfsweise, die Revision zuzulassen.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1) beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Das Urteil des SG sei im Ergebnis nicht zu beanstanden. Die Klägerin begehre die Genehmigung der Anstellung der Beigeladenen zu 7) im Umfang von 10 Wochenstunden (Anrechnungsfaktor 0,25) auf der Grundlage einer Sonderbedarfsfeststellung. Die Genehmigung der Anstellung des Beigeladenen zu 8) im Umfang von 30 Wochenstunden (Anrechnungsfaktor 0,75) auf der Grundlage einer Sonderbedarfsfeststellung werde von der Klägerin ausdrücklich nicht begehrt. Insbesondere habe die Klägerin den Beschluss des ZA hinsichtlich der für den Beigeladenen zu 8) bisher erteilten Anstellungsgenehmigung auf einen Umfang von 20 Wochenarbeitsstunden ausdrücklich nicht angegriffen. Vor diesem Hintergrund habe das SG zu Recht festgestellt, dass Streitgegenstand allein die Frage sei, ob der Beklagte zu Recht den Antrag auf Genehmigung der Anstellung der Beigeladenen zu 7) durch Sonderbedarfsfeststellung in einem Umfang von 10 Wochenstunden abgelehnt habe. Damit sei es der Klägerin einzig um die Reduktion der Anstellungsgenehmigung im Hinblick auf die Beigeladene zu 7) von gegenwärtig Anrechnungsfaktor 0,5 auf Anrechnungsfaktor 0,25 gegangen. Daher stelle sich die Frage nach dem Rechtsschutzbedürfnis für das vorliegende Verfahren. Zutreffend sei das SG davon ausgegangen, dass der Klägerin der begehrte Anspruch in der Sache nicht zustehe. Insbesondere seien die Tragenden Gründe zum Beschluss des GBA zu berücksichtigen. Danach sei eine Teileinstellung mit dem Anrechnungsfaktor von 0,25 oder 0,75 auf der Grundlage von Sonderbedarf auszuschließen. Ob ein nicht gedeckter Versorgungsbedarf im Umfang von Anrechnungsfaktor 0,25 bzw. im Umfang von Anrechnungsfaktor 0,75 bestehe oder nicht, lasse sich hierbei nicht prüfen und quantifizieren. Auch ließen sich bei einer Anstellung von 0,25 bzw. 0,75 nicht sinnvoll die Auswirkungen auf bestehende Versorgungsstrukturen berücksichtigen (siehe aber § 36 Abs. 3 Nr. 2 BedarfsPlRL). Ließe man also eine Sonderbedarfsanstellung im Umfang von 0,25 und im Umfang von 0,75 zu, ließe sich nicht sinnvoll ermitteln, in welchem Maß solche Sonderbedarfsstellen an der Bedarfsdeckung mitwirken könnten. Von der Klägerin werde zwar eingeräumt, dass es kaum möglich sein dürfe, einen bestehenden Sonderbedarf stundengenau zu quantifizieren. Zu berücksichtigen sei jedoch § 51 Abs. 1 Satz 4 BedarfsPlRL, wonach es eben doch auf die genaue Stundenzahl ankomme. Bei einer vertraglich vereinbarten Arbeitszeit von 10 Wochenarbeitsstunden sei der Anrechnungsfaktor 0,25 gegeben, während bei einer Wochenarbeitszeit von 11 Stunden Anrechnungsfaktor 0,5 vorliege. Ebenso sei bei einer Wochenarbeitszeit von 30 Stunden Anrechnungsfaktor 0,75 gegeben, während bei 31 Wochenstunden Anrechnungsfaktor 1,0 gegeben sei.

Die Beigeladenen zu 2) - 8) haben sich nicht geäußert und keine Anträge gestellt.

Die Berichterstatterin hat den Rechtsstreit mit den Beteiligten am 02.10.2019 erörtert.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von dem Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte und auf die Gerichtsakte 1. und 2. Instanz Bezug genommen.