Die Beteiligten streiten (noch) um die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarabrechnungen der Klägerin für die Quartale 2/2011 bis 4/2014 bezogen auf die Gebührenordnungsposition (GOP) 01510 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM).

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft und zur vertragsärztlichen Versorgung mit Sitz in H. zugelassen. Sie bestand in den streitigen Quartalen aus den Fachärzten für Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie K. und F.. In den für die Quartale 2/2011 bis 4/2014 ergangenen Honorarbescheiden wurden der Klägerin (unter anderem) Zusatzpauschalen für Beobachtung und Betreuung mit einer Dauer von mehr als 2 Stunden (GOP 01510 EBM) vergütet.

Bereits mit Schreiben vom 23.07.2013 teilte der Plausibilitätsausschuss der Beklagten der Klägerin mit, dass die Abrechnung im Rahmen einer Schwerpunktprüfung "praxisklinische Betreuung" geprüft werde. Für die Prüfung war die Klägerin um Stellungnahme zur Abrechnung der GOP 01510 EBM gebeten worden. Zur Prüfung der (vorliegend nicht mehr streitgegenständlichen) GOP 86516 EBM (Zuschlag zu den Kostenpauschalen nach GOP 86510 und 86512 EBM) wurden Dokumentationen zu allen Fällen mit Medikamentenangabe "Bisphosphonate" angefordert und ausgewertet.

Mit (hier nicht streitgegenständlichem) Bescheid vom 28.04.2014 wurde (u.a.) die GOP 01510 EBM i.V.m. Knochenmarks-, Aszites- oder Entlastungspunktionen 13-mal bezüglich des Quartals 1/2011 gestrichen. Die Prüfung weiterer Quartale bleibe vorbehalten. Dem Widerspruch der Klägerin wurde insofern entsprochen, als eine Umwandlung der GOP 01510 EBM in eine Infusion nach GOP 02100 EBM erfolgte, im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen (Widerspruchsbescheid vom 13.03.2015).

Mit (hier streitgegenständlichen) Bescheid vom 28.04.2015 verfügte die Beklagte für die Quartale 2/2011 bis 4/2014 die Umwandlung der GOP 01510 EBM in die GOP 02100 EBM (insgesamt 326-mal), die Streichung der GOP 86516 EBM (insgesamt 320-mal) und in den Quartalen 1/2013 bis 4/2014 die Streichung der GOP 99983 EBM (insgesamt 206-mal) und forderte von der Klägerin insgesamt 55.998,56 € zurück. Zur Begründung wurde ausgeführt, die abgerechneten Überwachungszeiten im Zusammenhang mit Knochenmarks- und Entlastungspunktionen nach GOP 01510 EBM seien nicht berechnungsfähig, da diese nicht Bestandteil des Leistungsinhaltes seien. Nur bei Beobachtung und Betreuung eines Patienten nach einer Punktion an Niere, Leber, Milz oder Pankreas könne diese GOP abgerechnet werden. Ab dem Quartal 1/2013 sei die GOP 99983 EBM (Förderung der onkologischen und/oder immunologischen Betreuung - Zuschlag zu den GOP 01510, 01511 oder 01512 EBM) vom Regelwerk automatisch jedem Ansatz der Betreuungsleistung zugesetzt worden. In den Quartalen 2/2011 bis 4/2014 sei der Leistungsinhalt der GOP 01510 EBM nicht in allen abgerechneten Fällen erfüllt, daher sei der Zuschlag nach GOP 99983 EBM in diesen Fällen, ab dem Quartal 1/2013, ebenfalls zu berichtigen. Die GOP 86516 EBM sei in den Folgequartalen 2/2011 bis 4/2014 teilweise bei Applikation von Bisphosphonaten, i.V.m. endokrinen Therapien und in einem Fall bei Gabe eines monoklonalen Antikörpers (Eculizumab) abgerechnet worden. Voraussetzung zur Abrechnung der Onkologieleistung GOP 86516 EBM sei aber die intravenös und/oder intraarteriell applizierte zytostatische Tumortherapie. Im Hinblick auf die einzelnen Rückforderungen für die Quartale 2/2011 bis 4/2014 wird auf die Tabelle auf Bl. 5 des Bescheids vom 28.04.2015 Bezug genommen (Bl. 1624 der Verwaltungsakte). Der Berichtigungsbetrag von 55.998,56 € wurde der Klägerin mit Honorarbescheid vom 15.07.2015 belastet.

Hiergegen legte die Klägerin am 05.05.2015 Widerspruch ein und trug zur Begründung im Wesentlichen vor, die GOP 01510 EBM sei eine Zusatzpauschale für die Beobachtung und Betreuung eines Kranken mit konsumierender Erkrankung. Diese Voraussetzung hätte jeweils vorgelegen, da die Patienten an fortgeschrittenen malignen hämatologischen Erkrankungen gelitten hätten, wie z.B. an einer akuten Leukämie. Hierbei handele es sich um eine konsumierende Erkrankung. Ferner hätten die Patienten in der Praxis eine parenterale intraversale Behandlung mittels Kathetersystem erhalten. Folglich sei auch der Zuschlag der GOP 99983 EBM in diesen Fällen wieder hinzuzurechnen. Auch die Korrektur der GOP 86516 EBM sei nicht rechtens.

Mit Widerspruchsbescheid vom 02.02.2016 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, nach den EBM-Bestimmungen sei die Abrechnung der Zusatzpauschale der praxisklinischen Betreuung im Zusammenhang mit Punktionen nur nach einer Punktion an Niere, Leber, Milz oder Pankreas zulässig. Hier seien Knochenmarks- und/oder Entlastungspunktionen erfolgt.

Am 01.03.2016 hat die Klägerin beim Sozialgericht Stuttgart (SG) Klage erhoben und zur Begründung ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und ergänzend vorgetragen, die GOP 01510 EBM sei dann abgerechnet worden, wenn die Patienten mindestens 2 Stunden nach einer Punktion betreut worden seien. Es habe sich um eine konsumierende Erkrankung gehandelt. Ferner hätten die Patienten eine parenterale intraversale Behandlung mittels Kathetersystem erhalten. Sie hätten nämlich mittels eines Venenkatheters während der Punktion zusätzlich Infusionen erhalten, um den Kreislauf wieder zu stabilisieren. Auch sei die Abrechnung der Gebühren nach dem Sinn und Zweck gerechtfertigt, da die Gabe von Kreislauf kompromittierenden Medikamenten riskant sei. Folglich sei auch der Zuschlag der GOP 99983 EBM in diesen Fällen wieder hinzuzurechnen. Im Hinblick auf die GOP 86516 EBM sei bereits die Applikation eines Bisphosphonats von der Leistungslegende gedeckt, denn hierbei handele es sich um eine zytostatische Tumortherapie.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat ergänzend ausgeführt, die Infusionen seien den Patienten der Klägerin während der Dauer des Eingriffs bei einer Knochenmarkspunktion, die in der Regel 10 bis 15 Minuten dauere, verabreicht worden. Die sich daran anschließende Überwachung sei erforderlich gewesen, um mögliche Komplikationen, wie z.B. Nachblutungen auszuschließen. Somit sei die GOP 01510 EBM von der Klägerin für die Betreuung nach Knochenmarks- und oder Entlastungspunktionen abgerechnet worden und nicht im Sinne des ersten oder fünften Spiegelstrichs. Entscheidend sei im vorliegenden Verfahren, dass die Hauptbehandlung alleine eine Knochenmarkspunktion gewesen sei, was die Klägerin in der Klagebegründung auch vortrage. Diese Punktion sei aber nicht in der GOP 01510 EBM aufgeführt und somit sei der Anwendungsbereich der GOP 01510 EBM für deren Abrechnung auch nicht eröffnet. In der Folge seien dann auch die GOP 99983 EBM in den entsprechenden Fällen zu Recht abgesetzt worden. Die GOP 86516 EBM könne für die alleinige Tumortherapie mit Bisphosphonaten nicht berechnet werden.

Mit Urteil vom 23.04.2018 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, der Bescheid der Beklagten vom 28.04.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 02.02.2016, mit dem die Honorarbescheide für die Quartale 2/2011 bis 4/2014 im Wege der nachgehenden Richtigstellung sachlich-rechnerisch berichtigt wurden und Honorar (teilweise) zurückgefordert wurde, sei rechtmäßig und verletze die Klägerin nicht in ihren Rechten. Der Anhörungsmangel vor Erlass des Bescheides sei geheilt. Die Beklagte habe in dem Bescheid vom 28.04.2015 alle entscheidungserheblichen Tatsachen mitgeteilt und die Klägerin habe Gelegenheit gehabt, hierzu im Widerspruchsverfahren vorzutragen. Die Beklagte habe die Honorarbescheide für die Quartale 2/2011 bis 4/2014 zu Recht hinsichtlich der GOP 01510 EBM (Umwandlung in GOP 02100) und der GOP 86516, 99983 EBM (Streichung) richtiggestellt, da die Honorarabrechnungen für die hier streitigen Quartale mit den Abrechnungsvorgaben des Regelwerks - dem EBM und der Onkologie-Vereinbarung nicht übereinstimmten. Ausgehend vom maßgeblich zur Auslegung heranzuziehenden Wortlaut der GOP 01510 EBM habe die Klägerin die Leistungen in den hier streitigen Quartalen nicht erbracht. Nach den eigenen Angaben der Klägerin habe sie die GOP 01510 EBM dann abgerechnet, wenn die Patienten mindestens 2 Stunden nach einer Knochenmarks- und Entlastungspunktion betreut worden seien. Es habe sich um konsumierende Erkrankungen gehandelt. Ferner hätten die Patienten eine parenterale intraversale Behandlung mittels Kathetersystem erhalten. Sie hätten mittels eines Venenkatheters während der Punktion zusätzlich Infusionen erhalten, um den Kreislauf wieder zu stabilisieren. Allein diese Ausführungen zeigten, dass der Leistungstatbestand der GOP 01510 EBM nicht erfüllt worden sei. In Betracht komme lediglich der erste und der fünfte Spiegelstrich des Leistungstatbestandes. Eine "parenterale intravasale Behandlung mittels Kathetersystem" habe jedoch nach den eigenen Angaben der Klägerin nicht vorgelegen. Unter "parenteraler Behandlung" sei ueine Behandlung unter Umgehung des Gastrointestinaltrakts, in der Regel durch Injektion oder Infusion, z. B. parenterale Ernährung, zu verstehen (Pschyrembel online). Intravasal bedeute (Pschyrembel online): Innerhalb eines Gefäßes, in ein Gefäß (hinein), z. B. intravasale Kontrastmittel. Eine Behandlung unter Umgehung des Gastrointestinaltrakts habe jedoch nach den eigenen Angaben der Klägerin nicht vorgelegen. Die Patienten hätten vielmehr Infusionen, um den Kreislauf während einer Knochenmarks- und Entlastungspunktion zu unterstützen, erhalten. In der mündlichen Verhandlung habe K. hierzu angegeben, dies sei wegen der (regelmäßigen und prophylaktischen) Morphingabe notwendig gewesen. K. habe in diesem Zusammenhang ausgeführt, dass die standardmäßige Morphingabe sein eigenes Behandlungskonzept sei, und in der Klinik, in der er zuvor tätig gewesen sei, ein solches Procedere nicht durchgeführt worden sei. Damit habe K. aber zum Ausdruck gebracht, dass die Infusionen und Beobachtungszeiträume nicht mit einer "Behandlung" einer konsumierenden Erkrankung zusammenhängten, sondern die Beobachtung vielmehr wegen der standardmäßigen und prophylaktischen Morphingabe notwendig gewesen sei. Zudem habe die Knochenmarkspunktion auch nicht der "Behandlung" einer konsumierenden Erkrankung gedient, sondern zur Diagnose. Auch die Voraussetzungen des fünften Spiegelstrichs der GOP 01510 EBM hätten nicht vorgelegen. Der Leistungstatbestand setze insofern eine Punktion an Niere, Leber, Milz oder Pankreas voraus. Knochenmarks- und Entlastungspunktionen fielen nicht hierunter. Leistungsbeschreibungen dürften weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden, so dass auch - entgegen der Ansicht der Klägerin - eine Ausdehnung des Leistungstatbestandes auf Fälle der Gabe von Kreislauf kompromittieren Medikamenten nicht möglich sei. Daraus folge auch, dass ab dem Quartal 1/2013 die Abrechenbarkeit der (regionalen) GOP 99983 EBM entfalle. Ab dem Quartal 1/2013 sei die (regionale) GOP 99983 EBM (Wortlaut: "Förderung der onkologischen und/oder immunologischen Betreuung", vgl. Nr. 31 der Übersicht über die besonders förderungswürdigen Leistungen und die Einzelleistungen im I. Quartal 2013, gültig ab 01.01.2013, für alle GKV Kassen; abrufbar unter https://www.kvbawue.de/praxis/abrechnung-honorar/arzthonorare/archiv-arzthonorare/) vom Regelwerk automatisch jedem Ansatz der Betreuungsleistung zugesetzt worden. Nachdem aber - wie dargelegt - schon die Voraussetzungen der GOP 01510 EBM nicht vorgelegen hätten, entfalle auch der Vergütungsanspruch nach GOP 99983 EBM. Die GOP 86516 EBM sei für die "intravenös und/oder intraarterielle'" applizierte zytostatische Tumortherapie berechnungsfähig. Vorliegend seien die Applikationen nicht im Rahmen einer intravenösen und/oder intraarteriellen Therapie erfolgt.

Gegen das ihrem Prozessbevollmächtigten am 04.05.2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 04.06.2018 zum Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie aus, nach GOP 01510 EBM sei eine Zusatzpauschale für die Beobachtung und Betreuung eines Kranken mit konsumierender Erkrankung (fortgeschrittenes Malignom, HIV-Erkrankung im Stadium AIDS) in einer Arztpraxis oder praxisklinischen Einrichtung unter parenteraler intravasaler Behandlung mitteles Kathetersystem abrechenbar. Das SG spreche der Infusion zu Unrecht das Merkmal "Behandlung" ab. Dies sei mit § 27 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht vereinbar. Auch die Diagnostik gehöre zur Krankenbehandlung. Ferner gehöre zur Behandlung der Grunderkrankung auch die Behandlung der Symptome. Von der Beklagten werde nicht in Frage gestellt, dass es sich um Patienten mit konsumierender Erkrankung gehandelt habe. Diese seien "unter parenteraler Behandlung mittels Kathetersystem" beobachtet und betreut worden. Die Behandlung mittels Kathetersystem müsse sich nicht auf die Heilung/Linderung der konsumierenden Erkrankung beziehen. Hierunter sei auch der Fall zu subsumieren, dass im Rahmen der Punktion Medikamente über das Kathetersystem verabreicht würden. Während der schmerzhaften Knochenmarkspunktion erhielten die an fortgeschrittenen Malignomen erkrankten Patienten der Klägerin eine Analogiesedierung. Diese bestehe in der Regel aus einem Opiat und einem Benzodiazepin, die mittels Kathetersystem verabreicht würden. Zusätzlich habe die Klägerin in einigen Fällen Kreislauf kompromittierende Mittel mittels Katheter verabreicht. Auch dabei handele es sich letztlich um die Behandlung einer Krankheit. Bei Pleura- oder Aszitespunktionen litten die Patienten unter weit fortgeschrittenen Krebserkrankungen. Die Flüssigkeitsansammlungen in Lungen- bzw. Bauchraum seien die direkte Folge der Erkrankung. Die Patienten litten unter Atemnot, Schmerzen, Appetitlosigkeit. Der Betreuungsaufwand für einen Patienten, dem bis zu sechs Liter Flüssigkeit entnommen werde, sei enorm hoch und Infusionen zur Kreislaufstabilisierung sehr häufig notwendig. Aufgrund der Belastung für die Patienten würden diese Behandlungen überwiegend stationär durchgeführt. Ergänzend weist die Klägerin darauf hin, dass die GOP nicht vorschreibe, welche Art von parenteraler intravasaler Behandlung erfolgen müsse. Möglich seien demnach auch Elektrolytinfusionen oder Infusionen zur Ernährung (unter Hinweis auf Institut für Wissen in der Wirtschaft, Ausgabe 05/2005, S. 5 und 07/2005, S. 4).

Die Klage und Berufung hinsichtlich der Korrektur der GOP 86516 EBM hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 03.02.2021 zurückgenommen.

Die Klägerin beantragt (noch),

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 23.04.2018 und den Bescheid der Beklagten vom 28.04.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 02.02.2016 hinsichtlich der Korrektur der GOP 01510 EBM aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG und ihre Bescheide für zutreffend. Der Leistungsinhalt der GOP 01510 EBM sei von der Klägerin nicht vollständig erbracht worden. Die Infusionen seien den Patienten während der Dauer des Eingriffs bei einer Knochenmarkspunktion, die in der Regel 10 bis 15 Minuten dauere, verabreicht worden. Die sich daran anschließende Überwachung sei erforderlich gewesen, um mögliche Komplikationen, wie z.B. Nachblutungen auszuschließen. Somit sei die GOP 01510 EBM von der Klägerin für die Betreuung nach Knochenmarks- oder Entlastungspunktionen abgerechnet worden und nicht für die Betreuung unter parenteraler intravasaler Behandlung mittels Kathetersystem. Entscheidend sei, dass die Hauptbehandlung allein eine Knochenmarks- oder Entlastungspunktion gewesen sei. Diese Punktion sei aber nicht in der GOP 01510 EBM aufgeführt. Der fünfte Spiegelstrich der GOP 01510 EBM weise einen obligaten Leistungsinhalt für die Beobachtung und Betreuung eines Patienten nach einer Punktion an Niere, Leber, Milz oder Pankreas aus. Es handele sich um eine abschließende Aufzählung. Eine parenterale intravasale Behandlung mittels Kathetersystem habe nicht vorgelegen. Die parenterale intravasale Behandlung müsse sich auf die Behandlung der konsumierenden Erkrankung beziehen.

Die Berichterstatterin hat am 30.11.2020 mit den Beteiligten die Rechts- und Sachlage erörtert. Auf das Protokoll wird Bezug genommen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakten beider Rechtszüge sowie die bei der Beklagten geführte Verwaltungsakte verwiesen.