Die Beteiligten streiten über die Anerkennung des Klägers als Belegarzt an der Klinik E. H..

Der 1969 geborene Kläger ist Facharzt für Plastische Chirurgie, Handchirurgie, Sportmedizin. Er hat einen Erstwohnsitz in der S.-straße in D. und seit dem 01.11.2015 einen Zweitwohnsitz in der F.straße in H.. Er betreibt zusammen mit dem Facharzt für Plastische Chirurgie C., der bereits seit dem Jahr 2010 als Belegarzt in der Klinik E. H. im Bereich der klassischen Chirurgie tätig und als Vertragsarzt zugelassen ist, eine Praxis in der M.-Straße in H. in unmittelbarer Nähe zur Klinik E. H. (M.-Straße -). Zudem ist der Kläger an dem E.1 Krankenhaus D. vier Stunden pro Woche und bei Bedarf auch an der Thorax Klinik H. honorarärztlich tätig. In D. operiert er regelmäßig mittwochs.

Die Klinik E. H. veröffentlichte in der Ausgabe Juni 2015 des Ärzteblattes Baden-Württemberg eine Anzeige, wonach sie zum nächstmöglichen Zeitpunkt einen Belegarzt/ärztin für Plastische Chirurgie suche. Mit Schreiben vom 11.08.2015, eingegangen bei der Beklagten am 08.10.2015, beantragte der Kläger bei der Beklagten die Anerkennung als Belegarzt an der Klinik E. H..

Dem Antrag waren unter anderem die Erklärung der Klinik E. vom 30.09.2015 über die Gestattung belegärztlicher Tätigkeit und die Zurverfügungstellung von vier Belegbetten und ein Auszug des Belegarztvertrages mit der Klinik E. H. beigefügt. Im Antrag gab der Kläger an, er werde die Belegbetten in Kooperation mit Herrn C. nutzen, mit dem er bereits seit Juli 2010 praktiziere.

Am 16.11.2015 beantragte der Kläger beim Zulassungsausschuss für Ärzte für den Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg (Regierungsbezirk Karlsruhe) die Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag als Facharzt für Plastische Chirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Handchirurgie für den Vertragsarztsitz in H. (M.-Straße ) im Rahmen einer belegärztlichen Sonderzulassung nach § 103 Abs. 7 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Geplant sei eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit C. ab dem 01.01.2016. Im weiteren Schriftverkehr mit der Beklagten teilte die damalige Klägerbevollmächtigte mit, dass der Kläger gegebenenfalls eine Honorararzttätigkeit zu Gunsten der Genehmigung der Belegarzttätigkeit aufgeben würde.

Die Beklagte beteiligte die nachfolgend mit Beschluss des Sozialgerichts Stuttgart (SG) vom 17.09.2018 beigeladenen Krankenkassen zu 1) bis 5) hinsichtlich der Anträge des Klägers. Die Beigeladenen stimmten dem Antrag unter der Voraussetzung zu, dass der Zulassungsausschuss der Sonderbedarfszulassung gemäß § 103 Abs. 7 SGB V zustimme. Inwieweit sich die honorarärztlichen Tätigkeiten mit der Tätigkeit im Rahmen der beantragten Sonderbedarfszulassung sowie den Pflichten als Belegarzt vereinbaren ließen, könne von den Beigeladenen nicht geprüft werden.

Mit Bescheid vom 21.09.2016 lehnte die Beklagte den Antrag auf Anerkennung als Belegarzt an der Klinik E. H. ab. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass Zweifel an der Eignung als Belegarzt nach § 39 Abs. 5 Bundesmantelvertrag-Ärzte <BMV-Ä> nicht ausgeräumt hätten werden können. Es bestünden Zweifel an der Vereinbarkeit der Nebentätigkeit im E.1 Krankenhaus D. im Umfang von vier Wochenstunden mit der belegärztlichen Tätigkeit in der Klinik E. H.. Die beiden Krankenhäuser seien ca. 43 Kilometer voneinander entfernt. Im Notfall würde es einer reinen Wegezeit von 41 Minuten bedürfen, um das Belegkrankenhaus zu erreichen. Dabei sei auch die Art der Nebentätigkeit zu berücksichtigen. Dies insbesondere dann, wenn eine Nebentätigkeit des Belegarztes diesen zeitlich wie tatsächlich so einbinde, dass er dem Belegpatienten für eine gewisse Zeit nicht zur Verfügung stehe. Davon sei auszugehen, wenn der Belegarzt anderweitig operativ tätig sei. Vorliegend wäre bei einer größeren Operation in D. inklusive zeitlichem Aufwand für die Überwindung der Distanz zur Klinik E. H. von einer mehrstündigen Abwesenheit für stationäre Patienten auszugehen. Während eines Eingriffs in D. wäre der Kläger nicht in der Lage, zeitnah auf eventuell auftretende Komplikationen der H.er Belegpatienten zu reagieren. Die Eignung des Belegarztes lasse sich nicht dadurch begründen, dass im Rahmen der Tätigkeit in einer BAG die Eignungsvoraussetzungen durch einen anderen BAG-Teilnehmer erfüllt würden. Die Möglichkeit der Sicherstellung der Versorgung der Belegpatienten durch den BAG-Kollegen ändere nichts an der Beurteilung der höchstpersönlichen Eignung des Klägers als Belegarzt. Zusätzlich scheitere eine Anerkennung als Belegarzt auch daran, dass sich der Wohnsitz des Klägers in D. mit 42 Minuten Wegezeit zu Klinik E. H. nicht so nahe am Krankenhaus befinde, dass die unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der Belegpatienten gewährleistet sei. Im Einklang mit der Rechtsprechung werde hier eine maximale Wegezeit von nicht mehr als 30 Minuten vorausgesetzt. Der Umstand, dass ein Zweitwohnsitz in H. bestehe, ändere daran nichts. Denn nach den gegenüber der Beklagten getätigten Angaben sei als fester OP-Tag für die belegärztliche Tätigkeit wöchentlich der Donnerstag geplant. Die Belegpatienten befänden sich anschließend durchschnittlich zwei bis drei Tage bzw. bei großen Operationen ca. fünf Tage in stationärer postoperativer Behandlung. Somit wären die Belegpatienten bei durchschnittlichem Aufenthalt teilweise bis Dienstag und jedenfalls aber über das Wochenende in der Klinik E. H.. Dies bedeute, dass der Kläger sich für diese Zeit unter Einhaltung der belegärztlichen Residenzpflicht in H. an seinem Zweitwohnsitz aufhalten müsste. Der Lebensmittelpunkt befinde sich jedoch weiterhin in D., so dass eine Einhaltung der belegärztlichen Residenzpflicht hier infrage zu stellen sei. Die insoweit bestehenden Zweifel seien nicht ausgeräumt worden. Ein Verweis auf die Gewährleistung der unverzüglichen und ordnungsgemäßen Versorgung der Belegpatienten durch den BAG-Kollegen sei nicht tauglich. Im Ergebnis könne deshalb dahingestellt bleiben, ob die Nebentätigkeit in D. aufgegeben werde, sobald eine Anerkennung als Belegarzt erfolge.

Den vom Kläger eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 14.03.2017 zurück.

Hiergegen hat der Kläger am 13.04.2017 Klage zum SG erhoben. Zur Begründung hat er ausgeführt, dass er einen Wohnsitz in H. habe und diesen bei Bedarf auch nutzen werde. Gegebenenfalls hätte die Zulassung mit einer Auflage zur Wohnsitznutzung verbunden werden können. Im Übrigen verkenne die Beklagte, dass die Belegarzttätigkeit in einer BAG ausgeübt werden solle. Es werde allenfalls in ein bis zwei Prozent der Fälle eine Liegezeit von mehr als fünf Tagen erforderlich. In diesen Fällen könnte und würde individuell reagiert werden. Rechtlich verfehlt seien die Ausführungen zur persönlichen Leistungsverpflichtung. Die geschuldete Versorgung werde trotz der Nebentätigkeit aufgrund der vorgesehenen Tätigkeit in einer BAG umfassend gewährleistet.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Dem Kläger sei mangels Geeignetheit die Belegarzt-anerkennung zu versagen.

Mit Urteil aufgrund mündlicher Verhandlung vom 26.09.2018 hat das SG die Klage abgewiesen, da die persönlichen Voraussetzungen des Klägers nach § 39 Abs. 5 Nr. 1 und Nr. 3 BMV-Ä nicht gegeben seien. Die Anerkennung als Belegarzt sei personenbezogen. Es komme nicht darauf an, dass der Kläger beabsichtige, mit C. eine BAG zu gründen, um hierdurch eine jederzeitige Versorgung seiner Belegpatienten an der Klinik E. H. sicherzustellen. Der persönlichen Eignung stehe im vorliegenden Fall zunächst die Tätigkeit am E.1 Krankenhaus in D. entgegen, da es sich hierbei um eine Nebentätigkeit handle, die eine ordnungsgemäße stationäre Versorgung von Patienten in H. nicht gewährleiste. Diese Tätigkeit beabsichtige der Kläger nach eigenen Angaben in der mündlichen Verhandlung auch derzeit nicht aufzugeben. Wenn aber bei einer größeren Operation - wie etwa einer Mammarekonstruktion - die stationäre Verweildauer wegen Komplikationen länger als fünf Tage betrage, dann sei der Kläger zumindest mittwochs durch seine operative Tätigkeit in D. gehindert, zeitnah auf eine notfallmäßige Verschlechterung seiner Belegpatienten zu reagieren. Dies könne aber letztlich dahinstehen, da der Kläger die Voraussetzungen des § 39 Abs. 5 Nr. 3 BMV-Ä nicht erfülle. Die Klinik E. H. sei 44,6 km vom Hauptwohnsitz des Klägers entfernt, was eine durchschnittliche Fahrzeit von 41 bis 44 Minuten bedinge. Der Kläger habe nach seinen eigenen Angaben in der mündlichen Verhandlung seinen Lebensmittelpunkt weiter in D.. Der gemeldete Zweitwohnsitz in H. ändere nichts am Lebensmittelpunkt. Die Fahrzeit von 41 bis 44 Minuten sei jedoch zu lange, um die unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der von ihm stationär zu betreuenden Versicherten zu gewährleisten. Anerkannt sei in der Rechtsprechung, dass der Residenzpflicht genüge tue, wer innerhalb von 30 Minuten von seiner Wohnung aus das Belegkrankenhaus erreichen könne.

Gegen das dem Klägerbevollmächtigten am 15.10.2018 zugestellte Urteil hat dieser am 17.10.2018 Berufung zum Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingelegt.

Der Kläger ist der Auffassung, dass der Erstwohnsitz in D. einer Anerkennung als Belegarzt nicht entgegenstehe, bestehe doch eine tagtägliche Präsenz in H. in der dortigen Praxis und zudem die Möglichkeit der Übernachtung am Zweitwohnsitz und somit eine notfallmäßige Versorgung der Patienten vor Ort, soweit und solange diese sich stationär befänden. Die der vertragsärztlichen Tätigkeit des Klägers unterfallenden operativen Leistungen beträfen zudem Eingriffe, welche sich im Regelfall mit Liegezeiten von zwei Tagen darstellen würden. Die vom SG ins Feld geführte Mammarekonstruktion stelle eine Ausnahme dar und sei als solche planbar. Auch die Tätigkeit in D. stehe der belegärztlichen Tätigkeit in H. nicht entgegen. Es handle sich um elektive Eingriffe, bei denen der Kläger nicht höchstpersönlich zur Durchführung verpflichtet sei. Damit könne auf die Situation in H. und die Notwendigkeit der Versorgung der dortigen Patienten individuell reagiert werden. Die Notwendigkeit einer Versorgung der Patienten in H. besitze immer Vorrang. Die Tätigkeit im D. könne entweder durch Planung vorab, bei kurzfristiger Notwendigkeit durch Vertretung, oder aber zur Not auch durch Absage eines Termins zurückgestellt werden. Die Wohnsituation werde sich, sollte sich die Rechtslage klären, betreffend H. sicherlich noch ändern. Das schwebende Verfahren sei jedoch nicht geeignet, bereits jetzt weitergehende Maßnahmen zu ergreifen. Zu berücksichtigen sei hinsichtlich der Frage der höchstpersönlichen Leistungserbringung als Belegarzt der Umstand, dass aufgrund der geplanten vertragsärztlichen Zusammenarbeit im Wege einer BAG mit C. die Möglichkeit einer wechselseitigen Vertretung generell bestehe, ohne dass eine solche Vertretung die Regel sei. In der Thoraxklinik H. sei der Kläger nur noch in Einzelfällen und auf besondere Vereinbarung tätig.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 26.09.2018 sowie den Bescheid der Beklagten vom 21.09.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14.03.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihm die Anerkennung als Belegarzt an der Klinik E. H. zu erteilen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf die Gründe des Urteils. Der Belegarztanerkennung stehe entgegen, dass der Kläger nicht die persönlichen Voraussetzungen nach § 39 Abs. 5 Nr. 1 und 3 BMV-Ä erfülle. In der vertragsärztlichen Versorgung gelte der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung. Die höchstpersönliche Eignung müsse bei jedem Belegarzt in Person gegeben sein. Auf die BAG könne nicht abgestellt werden. Die Beklagte ist der Auffassung, dass auch bei Ausnahmefällen, in denen längere Liegezeiten erforderlich seien, eine zeitnahe höchstpersönliche Versorgung sichergestellt werden müsse.

Die Beigeladenen haben sich nicht geäußert und keine Anträge gestellt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz, sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.