Die Klägerin und Berufungsbeklagte begehrt die Zahlung einer Vergütung aus einer stationären Behandlung in Höhe von 3.861,83 EUR und wendet sich hierbei gegen die Aufrechnung in dieser Höhe durch die Beklagte und Berufungsklägerin vom 31.08.2015. Die Forderung ist entstanden aus der Abrechnung der Krankenhausbehandlung der Versicherten D. im Krankenhaus der Klägerin und Berufungsbeklagten im Zeitraum vom 26.06. bis 27.06.2014. Die Versicherte wurde in dieser Zeit auf Grund einer "sekundär bösartigen Neubildung der Nebennieren" in dem nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus behandelt. Es erfolgte eine Implantation eines Bestrahlungsmarkerseeds. Dabei wurden CT-gesteuert mittels perkutaner Punktion insgesamt zwei Goldmarker platziert. Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür am 01.09.2014 den Betrag in Höhe von 4.778,79 Euro unter Zugrundelegung der DRG K03B (Eingriffe an der Nebenniere bei bösartiger Neubildung oder Eingriff an der Hypophyse, Alter ) 17 Jahre) in Rechnung. Diesen Rechnungsbetrag beglich die Beklagte zunächst vollständig. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenkassen in Bayern (MDK) mit der Begutachtung der Kodierung insbesondere der Prozedur 5-073.xx. Der MDK vertrat in der Stellungnahme vom 27.02.2015 die Ansicht, dass der Prozedurencode OPS 5-073.xx (Sonstige andere Operationen an der Nebenniere) nicht hätte kodiert werden dürfen. Es sei mit OPS 8-527.x (Sonstige Konstruktion und Anpassung von Fixations- und Behandlungshilfen bei Strahlentherapie) zu kodieren. Es habe eine Seed-Implantation in die Nebenniere zur geplanten Bestrahlungstherapie stattgefunden. Dies sei nach Auffassung der MDK-Gemeinschaft ein Fall des OPS 8-527.

Die Klägerin vertrat die Ansicht, dass die Frage der Kodierung eines Bestrahlungsmarkerseeds bereits in einem Verfahren vor dem Sozialgericht München (Az.: S 2 KR 742/11) streitig gewesen sei; der dortige Sachverständige sei zu dem Ergebnis gekommen, dass eine Kodierung mit einem operativen OPS zu erfolgen habe, da die Implantation einen invasiven Eingriff darstelle. Auch liege zum Antragsverfahren für einen OPS-Kode für diesen Eingriff eine Stellungnahme des DIMDI vom März 2015 vor. Danach sei ein OPS-Kode aus dem Kapitel 5 angeregt worden.

Die Beklagte verrechnete am 31.08.2015 3.861,83 Euro von dem bereits gezahlten Betrag mit anderen zwischen den Beteiligten unstreitigen Forderungen.

Die Klägerin hat am 20.05.2016 Klage zum Sozialgericht München erhoben. Die von der Beklagten vorgenommene Aufrechnung sei unwirksam. Auch sei die vorgenommene Kodierung korrekt, so dass überhaupt kein Erstattungsanspruch der Beklagten bestehe. Sie hat nochmals auf das Sachverständigengutachten im Verfahren S 2 KR 742/11 verwiesen. Die Klägerin hatte zudem die Beklagte mit Schreiben vom 18.02.2016 noch direkt darauf hingewiesen, dass in der OPS-Version 2016 bezüglich der Bestrahlungsmarkerseed-Implantation Kodes aus dem Kapitel 5 eingeführt worden seien.

Nach Ansicht der Beklagten sei die Aufrechnung wirksam. Die Auffassung des MDK sei zutreffend. Es sei in Lokalanästhesie die Seed-Implantation "an der Leber links" erfolgt. Hier würden sog. strahlende Seeds in den Tumor eingepflanzt, um diesen von innen zu zerstören. Es handle sich daher um eine Behandlungshilfe bei der Strahlentherapie. Nach dem Grundsatz "Kodiere so spezifisch wie möglich" sei daher mit dem OPS 8-527 zu kodieren.

Der MDK hat in einer erneuten Stellungnahme vom 23.03.2017 seine Auffassung bestätigt; es sei zutreffend mit dem OPS 8-527.x zu kodieren. Es handle sich medizinisch nicht um eine Operation an der Nebenniere. Es habe eine perkutane Punktion stattgefunden. Diese diene der Vorbereitung der Behandlung mit dem Cyberknife-System. Es seien zwei Marker im Bereich der Nebenniere implantiert worden. Aus der Tatsache, dass die Implantation in der Leber im OPS 2016 mit dem Kode 5-509.0 kodierbar sei, könne für das Organ der Nebenniere im Jahr 2014 nichts abgeleitet werden. Die Klägerin selbst habe im Jahr 2015 einen Änderungsvorschlag der strittigen OPS eingereicht und die Kosten als vergleichbar mit einer CT-gesteuerten Biopsie, OPS 1-43.02, angegeben. Auch hieraus sei ersichtlich, dass selbst für die Klinik die abgerechneten Kosten in keiner Relation zum Aufwand stünden.

Das Sozialgericht hat den Chirurgen und Sozialmediziner Dr. B. L. mit der Erstellung eines Gutachtens beauftragt. Dieser hat dargelegt, dass nach dem Interventionsbericht CT-gesteuert zwei Goldmarker - im Bereich des oberen Anteils der linken Nebenniere und medial am Rand der linken Nebenniere - platziert worden seien. Zur weiteren Lokalbestrahlung sei eine Cyberknife-Behandlung vorgesehen gewesen. Er hat in seinem Gutachten vom 03.07.2017 geäußert, dass dem Klageantrag auf Grund der analogen Herleitung aus dem Beispiel 5-509.x gefolgt werden sollte. Das DIMDI habe es bis heute nicht geschafft, eine klare und plausible Trennung von operativen (Kapitel 5) und nicht-operativen (Kapitel 8) Maßnahmen herzustellen. Der vorliegende Fall könnte mit OPS 8-527.x kodiert werden und der Bestrahlungsplanung zugerechnet werden. Dies würde jedoch eine Planung auf Basis vorheriger CT-Aufnahmen erfordern. Bezüglich der Leber könne im OPS 2016 nun der operative Kode 5-509 kodiert werden. Zuvor sei auch hier mit dem Kode 5-073.xx kodiert worden. Nach dem gesunden Menschenverstand liege eine Operation dann vor, wenn durch die Haut des Körpers von außen eingedrungen werde. Keine Operation liege beim Eindringen durch vorhandene Körperöffnungen vor. Diese klare Differenzierung finde sich jedoch im OPS-Katalog nicht wieder. Es würden insgesamt mehr Gesichtspunkte für die Anwendung eines OPS-Kodes aus dem Kapitel 5 sprechen: Es sei für die Leber bezüglich desselben Eingriffs ein OPS aus dem 5. Kapitel geschaffen worden. Es gebe im 5. Kapitel auch therapeutisch indizierte Eingriffe, aus der perkutanen Art der Durchführung könne nichts abgeleitet werden. Grundsätzlich sei der Aufwand für die Markerplatzierung im Körper vergleichbar. Es gebe kein medizinisch plausibles Argument, weshalb die Markerplatzierung an der Nebenniere allein der Bestrahlungsplanung dienen solle.

Die Beklagte hat sich gegen das Gutachten gewandt. Der Sachverständige habe eine nicht zulässige systematische Auslegung vorgenommen. Maßgeblich sei allein der Wortlaut der OPS. Es sei nicht zutreffend, dass es darauf ankomme, welchem Zweck der Eingriff gedient habe. Soweit dies jedoch zutreffend wäre, habe der Zweck in der Vorbereitung der Strahlentherapie bestanden. Der Kode 8-527 beschreibe den Eingriff daher am spezifischsten. Eine Operation stelle einen chirurgischen Eingriff dar. Hier sei jedoch kein solcher, sondern es sei eine Punktion erfolgt. Dies sei nur ein Einstich.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 22.11.2017 die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 3.861,83 EUR nebst Zinsen in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 31.08.2015 zu bezahlen. Der von der Beklagten geltend gemachte Erstattungsanspruch bestehe nicht. Vorliegend sei die DRG-Fallpauschale DRG K03B unter Zugrundelegung des OPS 5-073.xx abzurechnen. Unstreitig sei dabei die Kodierung der Hauptdiagnose. Grundsätzlich seien die Vergütungsregelungen streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben. Vorliegend gebe jedoch der Wortlaut keinen Hinweis darauf, welche Kodierung zutreffend sei. Hinsichtlich der Kodierung hat sich das Sozialgericht auf das Gutachten des Dr. L. gestützt. Die hier durchgeführte Seed-Implantation sei weder im Wortlaut des OPS 5-073.xx noch im Wortlaut des OPS 8-527.x ausdrücklich enthalten. Auch existiere keine auf alle Fälle übertragbare Definition der operativen Eingriffe, welche in Kapitel 5 kodiert werden, und der therapeutischen Maßnahmen, welche in Kapitel 8 kodiert werden. Soweit die Beklagte darauf verweise, dass kein OPS aus dem operativen Kapitel kodiert werden dürfe, weil kein chirurgischer Eingriff erfolgt sei, sei dies nicht zielführend. Der OPS 5-073.xx setze gerade keinen chirurgischen Eingriff voraus. Der Hinweis zu den Kodes 5-07 laute: " Der Zugang ist für die Kodes 5-071 bis 5-073 nach folgender Liste zu kodieren:

0-8596; Offen chirurgisch lumbal

1-8596; Offen chirurgisch abdominal

2-8596; Thorakoabdominal

3-8596; Laparoskopisch

x-8596; Sonstige"

Die Klägerin habe den Zugang nicht mit 0 oder 1, sondern mit x (= Sonstige) angegeben. Sie gehe daher auch selbst davon aus, dass kein chirurgischer Eingriff erfolgt sei. Wie sich insbesondere aus der Möglichkeit des laparoskopischen Zugangs ergebe, sei jedoch für die Kodierung des OPS-Kodes aus dem Kapitel 5-07 auch ein minimal-invasiver Zugang möglich und ausreichend.

Des Weiteren sei zutreffend, dass so spezifisch wie möglich zu kodieren sei. Allerdings könne aus diesem Argument weder gefolgert werden, dass der Kode 5-073, noch, dass der Kode 8-527 zutreffend sei, da sich die vorgenommene Seed-Implantation in keinem der Kodes wörtlich wiederfinde.

Der gerichtliche Sachverständige habe in schlüssiger und nachvollziehbarer Weise erläutert, dass der OPS-Katalog diesbezüglich widersprüchlich sei und aus der Kodierung in anderen Bereichen der Kapitel 5 und 8 kein Schluss gezogen werden könne, welchem Kapitel die Seed-Implantation zugeordnet werden könne. Allerdings habe der Sachverständige, wie auch zuvor die Klägerin, darauf hingewiesen, dass in der OPS-Version ab dem Jahr 2016 der Kode 5-509.0 (Implantation von Bestrahlungsmarkern, perkutan) für die Leber Eingang gefunden habe. Die Beklagte verweise darauf, dass aus der Einführung für die Leber kein Schluss auf Aufwand und Kodierung bei der Nebenniere gezogen werden könne. Medizinisch werde dieses Argument jedoch nicht begründet. Der gerichtliche Sachverständige verweise überzeugend darauf, dass der Aufwand für die Seed-Marker-Implantation in den verschiedenen Organen vergleichbar sei. Wenn also die Seed-Implantation an der Leber im Kapitel 5 zu kodieren sei, sei für die Kammer nicht ersichtlich, weshalb dies bei der Nebenniere anders sein sollte.

Zwar komme den Änderungen des OPS-Katalogs (hier des OPS 2016) keine Rückwirkung für 2014 zu. Allerdings sei hier zu beachten, dass die streitige Prozedur auf der Einführung eines neuen Verfahrens (Cyberknife) basiere. Es sei daher nicht so, dass die Kodierung einer Prozedur sich im Lauf der Jahre geändert habe, vielmehr habe eine von Anfang an streitige Kodierung einer Prozedur im Jahr 2016 Eingang in den OPS-Katalog gefunden. Es sei daher vorliegend nach Auffassung der Kammer im Jahr 2016 eine Klarstellung im Sinne einer Manifestation dessen erfolgt, was bereits seit Einführung dieser Prozedur gegolten habe. Hierauf deute im Übrigen auch die bereits im März 2015 erfolgte Stellungnahme des DIMDI hin. Bereits zu diesem Zeitpunkt - also vor Einführung des OPS 5-509.0 - sei das DIMDI der Auffassung gewesen, dass die Kodierung der Seed-Implantation aus Kapitel 5 zu erfolgen habe.

Gegen das am 27.11.2017 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 18.12.2017 durch ihren Prozessbevollmächtigten Berufung einlegen lassen. Zur Begründung hat die Beklagte mit Schriftsatz vom 18.09.2018 ausgeführt, dass allein maßgebend das OPS-Verzeichnis 2014 sei. Abzustellen sei auf den Wortlaut; aus diesem ergebe sich bzgl. der Überschrift des Kapitels 5-07, dass eine Operation vorliegen müsse. Dies sei hier aber gerade nicht der Fall. Eine Seed-Implantation stelle ein hochmodernes Verfahren dar, bei dem winzige Strahlenquellen (kleine radioaktive Teilchen, sog. Seeds), direkt in den Tumor eingebracht würden. Dies habe überhaupt nichts mit einer Operation einer endokrinen Drüse zu tun. Schon nach dem Wortlaut liege also kein Eingriff im Sinne des streitgegenständlichen OPS 5-073 vor. Auch eine analoge Anwendung scheide wegen des Grundsatzes der wortlautgetreuen Auslegung aus. Richtigerweise hätte der Eingriff mit dem OPS 8-527.x abgebildet werden müssen. Es habe eine perkutane Punktion stattgefunden, die der Vorbereitung der Behandlung mit dem Cyberknife-System gedient habe. Es seien zwei Marker im Bereich der Nebenniere implantiert worden. Allein aus der Tatsache, dass die Implantation in der Leber im OPS 2016 mit dem Kode 5-509.0 kodierbar sei, könne aber für das Organ der Nebenniere im Jahre 2014 nichts abgeleitet werden. Rechtsfehlerhaft sei ferner, dass das Sozialgericht seine Entscheidung allein auf die Ausführungen des Sachverständigen gestützt habe. Dessen Aufgabe sei allein die Beantwortung medizinischer Fragen, nicht eine systematische Auslegung des OPS-Verzeichnisses aus den Jahren 2014 bis 2016.

Die Klägerin hat sich auf die Urteilsgründe des Sozialgerichts berufen. Das Sachverständigengutachten werde lediglich zur Unterstützung der rechtlichen Argumentation herangezogen. Die Implantation von Bestrahlungs-Marker-Seeds sei als Operation zu verstehen, so dass die Zuordnung zur OPS-5er-Kategorie medizinisch wie kodierrechtlich zwingend sei. Gerade die Klägerin habe beim DIMDI im Rahmen des dortigen Vorschlagsverfahrens die Klassifizierung der Bestrahlung-Marker-Seeds mit einem 5er-OPS angestrengt, da sie als Maximalversorger diesbezüglich ein herausragendes Maß an Expertise vorhalte. Auch unter Berücksichtigung der Stellungnahme des DIMDI bestehe daher keinerlei Zweifel an der zwingenden Ansetzungsfähigkeit des OPS-Codes 5-073 für die vorliegende Implantation des Bestrahlung-Marker-Seeds.

Die Beklagte hat auf gerichtliche Anfrage mitgeteilt, dass sie zur Cyberknife- und Gammaknifebehandlung bisher IGV-Verträge mit dem Cyberknife-Zentrum A-Stadt, dem Strahlenzentrum B-Stadt und dem Gammaknife-Zentrum C-Stadt abgeschlossen habe. Es sei beabsichtigt, dieses Angebot mit weiteren Zentren bundesweit auszudehnen.

In der mündlichen Verhandlung vom 15.02.2019 hat der Vorsitzende u.a. aus dem Änderungsvorschlag für den OPS 2016 der Klägerin zitiert. Auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung wird verwiesen.

Die Beklagte und Berufungsklägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 22. November 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin und Berufungsbeklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der beigezogenen Patientenakte sowie die Klage- und Berufungsakte verwiesen.