Vergütung einer Krankenhausbehandlung
Überschreitung der oberen Grenzverweildauer
Divergenzrüge
Auffälligkeitsprüfung
1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz (§
160 Abs.
2 Nr.
2 SGG) beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil
des BSG, des GmS-OGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen
und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht.
2. Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und nicht etwa lediglich fehlerhaft das
Recht angewendet hat.
3. Wird nur geltend gemacht, dass das LSG zu Unrecht ausschließlich von einer Auffälligkeitsprüfung ausgehe, liegt damit kein
Fall der Divergenz vor, sondern es wird nur die Entscheidung des LSG als (vermeintlich) im Einzelfall unzutreffend kritisiert.
4. Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde ist indes nicht, ob das LSG die Sache richtig entschieden hat.
Gründe:
I
Die Klägerin ist Trägerin eines zur Versorgung der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Krankenhauses.
Sie behandelte die bei der beklagten Krankenkasse versicherte M.S. vom 9. bzw 21.10.2014 stationär. Die Beklagte bezahlte
die hierfür in Rechnung gestellten Kosten, beauftragte danach aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK)
mit der Beantwortung der Fragestellung: "War die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in vollem Umfang medizinisch
begründet? OGVD + 1 - frühere OP und/oder Entlassung möglich? OP Di. 14.10. / Entl. bereits Montag möglich?" Der MDK kam zu
dem Ergebnis, dass die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in vollem Umfang medizinisch begründet war. Die Klägerin
forderte erfolglos die Zahlung einer Aufwandspauschale iHv 300 Euro. Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin 300 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen
und zur Begründung ua ausgeführt, bei der Prüfung habe es sich um eine Auffälligkeitsprüfung nach §
275 Abs
1c SGB V gehandelt, die nicht zur Minderung des Abrechnungsbetrags geführt habe (Urteil vom 15.9.2016).
Mit ihrer dagegen eingelegten Beschwerde wendet sich die Beklagte gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
II
Die Beschwerde der Beklagten ist unzulässig und daher gemäß §
160a Abs
4 S 1 Halbs 2
SGG iVm §
169 S 3
SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus §
160a Abs
2 S 3
SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der Divergenz und des Verfahrensmangels.
1. Die Beklagte legt eine Divergenz nicht hinreichend dar. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz (§
160 Abs
2 Nr
2 SGG) beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil
des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar
sein sollen (vgl zB BSG Beschluss vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - Juris RdNr 6) und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (BSG Beschluss vom 14.5.2007 - B 1 KR 21/07 B - Juris RdNr 9). Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und nicht etwa lediglich
fehlerhaft das Recht angewendet hat (vgl zB BSG Beschluss vom 15.1.2007 - B 1 KR 149/06 B - RdNr 4; BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 44 f mwN). Diesen Anforderungen genügt die Beschwerdebegründung der Beklagten nicht.
Die Beklagte macht Abweichungen des Berufungsurteils von Entscheidungen des BSG geltend (BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3; BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4) und zitiert dazu aus dem Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4) einen Rechtssatz. Sie stellt dem aber keinen abweichenden entscheidungstragenden abstrakten Rechtssatz
des LSG gegenüber. Sie macht nur geltend, dass das LSG zu Unrecht ausschließlich von einer Auffälligkeitsprüfung ausgehe.
Sie legt damit keinen Fall der Divergenz dar, sondern kritisiert nur die Entscheidung des LSG als (vermeintlich) im Einzelfall
unzutreffend (vgl entsprechend BSG Beschluss vom 10.4.2014 - B 1 KR 13/14 B - Juris RdNr 10 mwN). Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde ist indes nicht, ob das LSG die Sache richtig entschieden
hat (BSG SozR 1500 § 160a Nr 7 S 10).
2. Die Beklagte legt auch einen Verfahrensmangel nicht hinreichend dar. Nach §
160 Abs
2 Nr
3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen
kann. Der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von §
109 und §
128 Abs
1 S 1
SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des §
103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende
Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet
werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 14, 24, 36). Die Beklagte richtet ihren Vortrag nicht danach aus. Sie macht eine Verletzung des rechtlichen Gehörs geltend, legt
aber schon nicht dar, weshalb die angefochtene Entscheidung - ausgehend von der Rechtsauffassung des LSG - auf dem angeblichen
Verfahrensmangel beruhen kann.
3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§
160a Abs
4 S 2 Halbs 2
SGG).
4. Die Kostenentscheidung beruht auf §
197a Abs
1 S 1 Teils 3
SGG iVm §
154 Abs
2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf §
197a Abs
1 S 1 Teils 1
SGG iVm §
63 Abs
2 S 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.