I

Der Kläger ist als Chirurg im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sein Honorar für das Quartal II/2013 hat die Beklagte in Höhe von 81 942,25 Euro festgesetzt. Die vom Kläger abgerechneten Fallzahlen für Leistungen, die den Regelleistungsvolumina (RLV) unterlagen, betrugen mehr als das Doppelte der durchschnittlichen Fallzahlen der Gruppe der Chirurgen im Bezirk der Beklagten (Fachgruppendurchschnitt: 732 Patienten, Kläger: 1741 Patienten). Im Hinblick darauf minderte die Beklagte für die innerhalb des RLV abgerechneten Leistungen die Fallwerte wie folgt:

- um 25 % für RLV-Fälle über 150 % bis 170 % der durchschnittlichen RLV-Fallzahl der Fachgruppe,

- um 50 % für RLV-Fälle über 170 % bis 200 % der durchschnittlichen RLV-Fallzahl der Fachgruppe,

- um 75 % für RLV-Fälle über 200 % der durchschnittlichen RLV-Fallzahl der Fachgruppe.

Der Kläger begehrt für das Quartal II/2013 höheres Honorar ohne eine Fallwertminderung. Widerspruch, Klage und Berufung des Klägers gegen den Honorarbescheid sind ohne Erfolg geblieben.

Gegen die Nichtzulassung der Revision wendet sich der Kläger mit seiner Beschwerde, zu deren Begründung er eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

II

Die Beschwerde des Klägers ist nicht begründet. Die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache liegt nicht vor.

1. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG Beschluss vom 28.4.2005 - B 9a/9 VG 15/04 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG Beschluss vom 31.3.1993 - 13 BJ 215/92 - SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG Beschluss vom 13.5.1997 - 13 BJ 271/96 - SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG Beschluss vom 30.9.1992 - 11 BAr 47/92 - SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; BSG Beschluss vom 30.3.2000 - B 12 KR 2/00 B - SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die BVerfG-Angaben in BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG [Kammer] Beschluss vom 15.2.2006 - 1 BvR 2597/05 - SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f; BVerfG [Kammer] Beschluss vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff).

Der Kläger fragt:

"Ob es verhältnismäßig und mit Art. 12 GG vereinbar ist, zur Verhinderung der übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Leistungserbringers nach § 87b Abs. 2 SGB V eine Fallwertdegression dergestalt vorzunehmen, dass der Leistungserbringer für eine ärztliche Maßnahme nur noch lediglich 25 % des regulären Honorars erhält."

"Ob es mit Art. 3, 12 GG vereinbar ist, den Fallwert eines einer fachärztlichen Untergruppe angehörenden Facharztes unter Zugrundelage einer allgemeinen fachärztlichen Vergleichsgruppe zu ermitteln, wenn aus fachlichen Gründen oder Gründen der Praxisorganisation keine vergleichbaren Fallzahlen zu erwarten sind - wie z. B. bei einem Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie und Arzt für Notfallmedizin, der eine Ambulanzpraxis ohne Terminvergabe betreibt, der mit einer allgemeinen Vergleichsgruppe der Chirurgen verglichen wird, die überwiegend aus Gefäßchirurgen, Handchirurgen, plastischen Chirurgen, ästhetischen Chirurgen, Thoraxchirurgen und Viszeralchirurgen besteht, die üblicherweise Bestellpraxen führen und bei denen kein akuter Behandlungsbedarf besteht."

"Ob eine Fallwertminderung zur Deckelung der Kosten der Krankenkassen zulässig und mit dem Berufsbild eines Arztes vereinbar ist, wenn damit als Konsequenz akuten Schmerzpatienten und Notfallpatienten mit akuten Verletzungen eine Behandlung verweigert wird und diese auf einen späteren Verhandlungstermin verwiesen werden."

"Ob eine Fallwertminderung zulässig ist, um damit einen Arzt zu veranlassen, Patienten, die seine Praxis mit akuten Schmerzen bzw. akuten Verletzungen aufsuchen, eine sofortige Behandlung zu verweigern."

"Ob das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit eine Fallwertminderung rechtfertigt, wenn unterdurchschnittliche Fallzahlen der Vergleichsgruppe in der Art der Praxisorganisation begründet liegen oder darin, dass die nachfragenden Patienten eine Behandlung bei den betroffenen Ärzten nicht wünschen."

"Ob eine Fallwertminderung zur Deckelung der Kosten der Krankenkassen geeignet ist, wenn die dadurch erzwungene Terminierung zu einem späteren Zeitpunkt den Kostenanfall lediglich hinauszögert. Verknüpft damit, ob es mit Art. 2 GG und mit dem Sozialstaatsprinzip vereinbar ist, wenn behandlungsbedürftige Patienten zur Kostendeckelung auf einen späteren Behandlungstermin verwiesen werden, ohne dass eine endgültige Ersparnis dadurch eintritt."

"Ob die Anforderung aus § 87b Abs. 2 SGB V, die übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Leistungserbringers zu begrenzen, im Zusammenhang mit dem in § 76 SGB V niedergelegten Grundsatz der freien Arztwahl so gelesen werden muss, dass die freie Arztwahl der nachfragenden Patienten nicht faktisch ausgeschlossen wird."

und

"Ob die Fallwertminderung geeignet ist, die Qualität der ärztlichen Versorgung zu sichern, indem umsatzstarke Praxen gezwungen werden, Patienten an Praxen abzugeben, wenn die nachfragenden Patienten dadurch faktisch gezwungen werden, auf andere Praxen auszuweichen und diese demzufolge nicht darauf angewiesen sind, eine qualitativ hochwertige Versorgung zu bieten."

Zur Klärung dieser Fragen bedarf es der Durchführung eines Revisionsverfahrens nicht.

a) Gesetzliche Grundlage der vom Kläger beanstandeten Regelungen zur Honorarverteilung ist § 87b Abs 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983 aF). Wie der Senat in einem Urteil vom 2.8.2017 (B 6 KA 16/16 R - Juris RdNr 26 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) dargelegt hat, verteilt die KÄV nach dieser Vorschrift die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Sie wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen RLV, gelten nach § 87b Abs 1 S 3 SGB V aF bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort. Nach § 87b Abs 2 S 1 SGB V aF hat der Verteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Abs 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Mit der Neufassung des § 87b SGB V durch das GKV-VStG ist der Gesetzgeber zur Verteilungssystematik aus der Zeit vor Inkrafttreten des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 zurückgekehrt und hat die bundesgesetzlichen Vorgaben, insbesondere die Vorgaben zur Implementation von RLV, weitgehend zurückgenommen. Die KÄVen dürfen - im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen - seit 2012 die Honorarverteilung wieder nach eigenen Präferenzen gestalten.

Dass die KÄVen in ihrem Honorarverteilungsmaßstab auch Regelungen vorsehen können, nach denen sich der Punktwert bei Überschreitung eines festgelegten Budgets erheblich reduziert, hat der Senat bereits mehrfach entschieden. Auch ein Absinken der Restvergütungsquote auf Null ist nicht generell zu beanstanden, sodass auf Restvergütungsregelungen sogar gänzlich verzichtet werden kann (so BSG Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 12 am Ende; BSG Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 76/03 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 6 RdNr 11). Bei der Beurteilung von Restvergütungsquoten sind stets der Zusammenhang und die Wechselwirkung mit der vorgängig errechneten "Haupt"honorierung zu beachten. Je größer diese bemessen wurde, desto weniger verbleibt für die restliche Vergütung (BSG Urteil vom 8.2.2006 - B 6 KA 25/05 R - BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 31). Dagegen kann auch nicht mit Erfolg eingewandt werden, letztlich bleibe ein Teil der durch ärztliche Tätigkeit erarbeiteten Punkte unvergütet (BSG Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 13). Vielmehr wird lediglich das Ausmaß der Vergütungen insgesamt der Höhe nach begrenzt, sodass das auf die einzelne Leistung entfallende Honorar entsprechend der größeren Anzahl erbrachter Leistungen sinkt (BSG Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 13; BSG Urteil vom 11.9.2002 - B 6 KA 30/01 R - SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 411 mwN).

Vor diesem Hintergrund kann die Frage zur Zulässigkeit einer (bei Überschreitung der doppelten durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe) Absenkung des Punktwerts auf 25 % des Werts, mit dem die innerhalb des Budgets vergüteten Leistungen honoriert werden, in dieser Allgemeinheit bejaht werden, ohne dass es dazu der Durchführung eines Revisionsverfahrens bedarf.

b) Soweit der Kläger in mehreren Rechtsfragen die Verfassungsmäßigkeit der im Bezirk der Beklagten geltenden Regelungen zur Honorarbegrenzung (Vereinbarkeit mit Art 2, Art 3, Art 12 Abs 1 GG) in Zweifel zieht, werden die an die Begründung einer Nichtzulassungsbeschwerde zu stellenden Anforderungen nicht erfüllt. Wer mit der Nichtzulassungsbeschwerde einen Verfassungsverstoß geltend macht, darf sich nicht auf die bloße Benennung angeblich verletzter Grundrechte beschränken. Vielmehr muss der Beschwerdeführer unter Auswertung der einschlägigen Rechtsprechung des BVerfG und des BSG zu den gerügten Verfassungsnormen bzw -prinzipien in substantieller Argumentation darlegen, welche gesetzlichen Regelungen welche Auswirkungen haben und woraus sich im konkreten Fall die Verfassungswidrigkeit ergeben soll (vgl BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 45/17 B - Juris RdNr 8; BSG Beschluss vom 8.2.2017 - B 13 R 294/16 B - Juris RdNr 6; BSG Beschluss vom 8.9.2016 - B 9 V 13/16 B - Juris RdNr 7 mwN). Eine solche gründliche Erörterung der höchstrichterlichen und verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung enthält die Beschwerde nicht.

c) Soweit der Kläger Fragen zur Budgetierung in Anknüpfung an die Fachgruppenzuordnung anspricht, fehlt es an der Klärungsbedürftigkeit. Es entspricht der ständigen Rechtsprechung des Senats, dass Honorarbegrenzungsregelungen im Grundsatz an die Fachgebietseinteilung nach der Weiterbildungsordnung anknüpfen dürfen (vgl zB BSG Urteil vom 10.4.1987 - 6 RKa 51/86 - SozR 2200 § 368f Nr 14 S 45, 56). Bei der Zuordnung der Vertragsärzte zu einzelnen Arztgruppen ist nicht der Schwerpunkt der Praxistätigkeit maßgeblich, sondern die Zulassung (BSG Urteil vom 30.9.1983 - 6 RKa 29/82 - SozR 2200 § 368f Nr 9 S 21, 27). Das gilt auch für Fallzahlbegrenzungen, die an den Fachgruppendurchschnitt anknüpfen dürfen (BSG Urteil vom 10.3.2004 - B 6 KA 3/03 R - BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, RdNr 15; BSG Urteil vom 10.3.2004 - B 6 KA 13/03 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 10 RdNr 14). Zudem gesteht die Rechtsprechung den KÄVen bei der Ausgestaltung von Honorarbegrenzungsregelungen einen erheblichen Gestaltungsspielraum zu (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 6; BSG Urteil vom 10.3.2004 - B 6 KA 3/03 R - BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, RdNr 7; BSG Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R - BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 29). Ferner ist geklärt, dass ein von der Fachgruppentypik wesentlich abweichendes Leistungsspektrum den Satzungsgeber unter dem Gesichtspunkt des Differenzierungsgebotes zu einer Ergänzung der Honorarbegrenzungsregelung zwingen kann (vgl BSG Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 24/94 - SozR 3-2500 § 85 Nr 8 S 45, 49 f). Das hat auch das LSG nicht verkannt. Das LSG ist jedoch davon ausgegangen, dass sich das Leistungsspektrum des Klägers nicht grundsätzlich von dem anderer Chirurgen unterscheidet. Im Übrigen sieht der Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten die Möglichkeit vor, aus Sicherstellungsgründen von Fallwertminderungen abzusehen. Indes sind die Beklagte in den angefochtenen Bescheiden und ihr folgend das SG und das LSG - für den Senat ohne Weiteres nachvollziehbar - davon ausgegangen, dass die Voraussetzungen für ein Absehen von der Fallwertminderung in der Person des Klägers nicht vorliegen. Unter Berücksichtigung eines Versorgungsgrades von 326,8 % mit Chirurgen im Planungsbereich und unter Berücksichtigung des Umstands, dass im Umkreis der klägerischen Praxis vier weitere Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie mit unterdurchschnittlichen Fallzahlen und drei weitere Chirurgen tätig waren, konnte das LSG keine Sicherstellungsgründe erkennen, die ein Absehen von der Fallwertminderung gebieten könnten. Soweit der Kläger auf eine besondere Inanspruchnahme durch Notfallbehandlungen verweist, gibt es keine Feststellungen im Urteil des LSG, die diese Angabe stützen würden. Die Beklagte hat bereits im Klageverfahren auf die Abrechnung von lediglich fünf Notfällen durch den Kläger im streitgegenständlichen Quartal hingewiesen.

d) Soweit der Kläger für grundsätzlich klärungsbedürftig hält, ob Fallwertminderungen zulässig sind, wenn sie dazu führen, dass der Arzt die notwendige Behandlung von Patienten mit akuten Schmerzen und von Notfallpatienten mit akuten Verletzungen verweigert, geht er von unzutreffenden Voraussetzungen aus. In der Rechtsprechung ist geklärt, dass Vertragsärzte die Erbringung von aus ihrer Sicht unzureichend vergüteten Leistungen nicht ablehnen dürfen (BSG Urteil vom 14.3.2001 - B 6 KA 54/00 R - BSGE 88, 20 = SozR 3-2500 § 75 Nr 12). Das gilt erst recht für Notfallbehandlungen, weil der Arzt bei deren Verweigerung nicht nur mit vertragsarztrechtlichen, sondern auch mit berufs- und strafrechtlichen Bestimmungen in Konflikt geraten kann. Im Übrigen hat der Kläger zum konkreten Umfang der von ihm erbrachten Notfallbehandlungen in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde nicht im Einzelnen Stellung genommen, sodass die Entscheidungserheblichkeit der Fragen nicht dargelegt ist. Die Angabe der Beklagten, nach der der Kläger im streitgegenständlichen Quartal fünf Notfälle abgerechnet habe, spricht jedenfalls eher dagegen, dass der Kläger seine Patientenzahlen nur durch die Verweigerung von Notfallbehandlungen senken könnte.

e) Soweit der Kläger die Frage für grundsätzlich bedeutsam hält, ob die im Bezirk der Beklagten geltenden Regelungen zur Honorarbegrenzung das Recht des Versicherten auf freie Arztwahl ausreichend berücksichtigen, legt er die Entscheidungserheblichkeit nicht dar. Insbesondere begründet er nicht, weshalb aus der freien Arztwahl des Versicherten Rechte des Vertragsarztes folgen sollen. Im Übrigen hat der Senat in zahlreichen Entscheidungen (vgl zB BSG Urteil vom 10.4.1987 - 6 RKa 51/86 - SozR 2200 § 368f Nr 14 mwN) Honorarbegrenzungen gebilligt, die eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit verhindern sollen, ohne darin einen Widerspruch zum Grundsatz der freien Arztwahl auch nur in Erwägung zu ziehen. Es kann keinem Zweifel unterliegen, dass die freie Arztwahl in erster Linie das Recht des Versicherten betrifft, zwischen bestehenden Angeboten zu wählen (vgl BSG Beschluss vom 23.3.2011 - B 6 KA 74/10 B - Juris RdNr 13), nicht jedoch das Recht des Versicherten auf einen zeitnah freien Behandlungstermin bei einem bestimmten Arzt. Der Anspruch auf ein ausreichendes Angebot ärztlicher Leistungen - der allerdings Voraussetzung dafür ist, dass der Versicherte die Möglichkeit hat, zwischen verschiedenen Angeboten zu wählen - ist Gegenstand des Sicherstellungsauftrags der KÄV und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nach § 75 Abs 1 S 1 SGB V. Anhaltspunkte dafür, dass die Versorgung der Versicherten nur durch die vom Kläger angebotenen Leistungen mit Fallzahlen im Umfang von mehr als 200 % des Fachgruppendurchschnitts gewährleistet sein könnte, sind nach den vom LSG getroffenen und für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen nicht ersichtlich.

2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).

3. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht der Festsetzung der Vorinstanzen, die von keinem Beteiligten in Frage gestellt worden ist.