Die Beteiligten streiten um das Ende der Versicherungspflicht des Klägers in der Krankenversicherung der Studenten (KVdS).

Der 1963 geborene Kläger leidet bereits seit Mitte der 90er Jahre an einer rezidivierenden depressiven Störung. Seit März 1996 befand er sich deswegen in einer psychotherapeutischen Behandlung, die der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin Dr. B. durchführte. Dieser diagnostizierte eine rezidivierende depressive Störung, eine Dysthymia, eine Phobie (Angststörung) insbesondere in Entscheidungs- und Leistungssituationen und eine Psychasthenia (Attest vom 20. Januar 2007, Bl 187 der Verwaltungsakte). Im Mai 2006 wurde bei ihm ein Asperger Syndrom und eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) diagnostiziert (Attest des Oberarztes Prof. Dr. Dr. F. vom 9. August 2007 vom Zentrum für Psychosoziale Medizin am Universitätsklinikum H.; Bericht der Oberärztin Dr. P. vom 10. Oktober 2008 vom Zentralen Institut für seelische Gesundheit in M.).

Im März 1983 immatrikulierte er sich an der R.-K.-Universität H. (Magisterstudiengang mit Hauptfach politische Wissenschaft und den Nebenfächern mittlere und neuere Geschichte sowie Philosophie). Während dieser Zeit nahm er nach seinen eigenen Angaben an drei länger dauernden Psychotherapien teil, die ihn jedoch nicht dazu befähigten, das Magisterstudium abzuschließen. Während dieses (ersten) Studiums war er zunächst familienversichert, nach Vollendung des 25. Lebensjahrs pflichtversichert und nach Ablauf von 14 Fachsemestern freiwillig bei der Beklagten versichert. Nachdem er im März 1996 Kontakt zu Facharzt Dr. B. aufgenommen hatte, der ihm geraten hatte, seinen Studiengang abzubrechen, nahm er im Wintersemester 1996/97 im Alter von 34 Jahren das Studium der Rechtswissenschaft an der R.-K.-Universität H. auf. Auf seinen Antrag hin bestätigte die Beklagte seine Mitgliedschaft in der KVdS und verlängerte diese zuletzt bis zum 30. September 2008 (Bescheid vom 11. Mai 2007; Bl 206 der Verwaltungsakte).

Mit Schreiben vom 20. Oktober 2008 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie überprüfen werde, ob die Versicherung der KVdS letztmalig für eine absehbare Zeit verlängert werden könne. Sie holte in diesem Zusammenhang die Auskunft des Facharztes Dr. B. vom 25. Februar 2009 ein, der mitteilte, der Kläger habe sich in den vergangenen beiden Jahren weiterhin in seiner fachärztlichen Behandlung befunden (zwei Behandlungstermine pro Quartal). Vom 28. Februar bis 8. Mai 2007 habe sich der Kläger einer teilstationären Behandlung in der Klinik für allgemeine Psychiatrie der Universität H. unterzogen. Grundsätzlich liege zwar Studierfähigkeit vor, allerdings sei seine studienerschwerende Behinderung - und hierbei insbesondere die depressiven Verstimmungszustände mit signifikanten Schwankungen - zu berücksichtigen. Der Kläger habe den Umfang der Teilnahme an den Vorlesungen seiner jeweiligen Belastbarkeit angepasst. Allein im Wintersemester 2007/08 habe er allerdings drei Leistungsnachweise erworben und im Sommersemester 2008 sämtliche Pflichtveranstaltungen und im Wintersemester 2008/09 ein Examinatorium in seinem Schwerpunktbereich absolviert. Die Beklagte holte daraufhin das Gutachten des Dr. M. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) vom 31. März 2009 ein. Dieser gab an, der Kläger sei nun 45 Jahre alt und studiere im 52. Hochschul- bzw 25. Fachsemester. Seit dem Jahr 2007 erfolge eine spezifische Behandlung bezüglich des Asperger Syndroms und der ADHS-Krankheit, wobei bereits seit 1996 eine ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung stattgefunden habe. Aufgrund dieser Erkrankungen sei der Studienerfolg gefährdet. Im Fokus seines Studiums stehe nun die Vorbereitung der weiteren Prüfungen. Der Kläger sei derzeit in der Lage, sein Studium zielgerichtet, wenn auch teilweise verzögert, auszuüben. In der Zeit ab 2007 seien Zeiträume fehlender Studierfähigkeit nicht klar abgrenzbar. Die Beklagte teilte daraufhin das Ergebnis der Begutachtung dem Kläger mit Schreiben vom 13. Mai 2009 mit und legte dar, dass vorliegend von einer dauerhaften Erkrankung auszugehen sei. Hierfür sähen die Besprechungsergebnisse der Spitzenverbände der Krankenkasse eine Verlängerung der KVdS um 7 Semester vor. Die ursprünglich bis 30. September 2003 eingeräumte Mitgliedschaft in der KVdS habe daher eigentlich nur bis zum 31. März 2007 verlängert werden können. Allerdings sei sie bereit, die Mitgliedschaft in der KVdS letztmalig bis zum 30. September 2009 zu verlängern. Der Kläger erhalte im Rahmen des gesetzlichen Anhörungsrechts Gelegenheit sich hierzu zu äußern. Dieses Angebot nahm der Kläger mit Schreiben vom 16. Mai 2009 wahr und legte dar, die Beklagte müsse Art 3 Abs 3 Satz 2 Grundgesetz (GG) und die UN-Behindertenkonvention berücksichtigen. Mit Bescheid vom 9. Juni 2009 teilte die Beklagte dem Kläger mit, aus Vertrauensschutzgründen sei er bis 30. September 2009 Mitglied der KVdS. Eine weitere Pflichtversicherung als Student über diesen Zeitraum hinaus scheide aus. Er habe die Möglichkeit, sich ab dem 1. Oktober 2009 freiwillig weiter zu versichern.

Hiergegen erhob der Kläger am 15. Juni 2009 Widerspruch und führte im Wesentlichen aus, die Pflichtmitgliedschaft in der KVdS bestehe solange, wie sich das Studium erkrankungsbedingt verzögere. Eine zeitliche Beschränkung sei weder normiert noch von der Gerichtsbarkeit statuiert worden (Hinweis auf Urteil des Sozialgerichts Hildesheim vom 4. November 1990 - S 2 KR 62/90 = Breithaupt 1991, 290). Mit Widerspruchsbescheid vom 31. August 2009 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch zurück und stellte fest, der Kläger unterliege ab dem 1. Oktober 2009 nicht mehr der Versicherungspflicht in der KVdS. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger sei seit dem 8. Dezember 1988 Mitglied der Beklagten und als versicherungspflichtiger Student versichert. Außer den bereits in der Vergangenheit anerkannten Hinderungsgründen lägen keine weiteren Ausnahmegründe im Sinne des § 5 Abs 1 Nr 9 2. Halbsatz Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vor. Die Ausnahmeregelung im 2. Halbsatz der Vorschrift sei eng auszulegen. Für die Anerkennung als Verlängerungstatbestand für die KVdS sei Voraussetzung, dass bedingt durch die Krankheit eine Teilnahme am Studium nicht oder nur in eingeschränktem Maße möglich sei. In einem solchen Fall werde eine Verlängerung der KVdS um 7 Semester anerkannt. Dies berücksichtigend habe man die Versicherungspflicht in der KVdS bis 30. September 2009 verlängert. Dabei sei zu beachten, dass eine Verpflichtung zur Verlängerung nur bis zum 31. März 2007 bestanden habe. Weitere Gründe, die eine Versicherungspflicht über den 30. September 2009 hinaus rechtfertigten, lägen definitiv nicht vor.

Hiergegen hat der Kläger am 28. September 2009 Klage beim Sozialgericht Mannheim (SG) erhoben und zur Begründung ausgeführt, er sei nicht angehört worden und der angegriffene Bescheid sei nicht ordnungsgemäß begründet. Es bestehe eine Versicherungspflicht in der KVdS gemäß § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V. Erst mit über 40 sei bei ihm die Grunderkrankung, nämlich ein Asperger Syndrom und eine ADHS-Erkrankung, diagnostiziert worden. Durch eine entsprechende Stimulanzienbehandlung könne er nunmehr intensiv Lehrveranstaltungen besuchen. Bereits das Sozialgericht Hildesheim habe festgestellt, dass eine zeitliche Beschränkung der verlängerten Versicherungspflicht durch eine Vereinbarung der Krankenkassen nicht zulässig sei. Zwischen den Beteiligten sei jedoch unstreitig, dass bei ihm ein Verlängerungstatbestand (Krankheit) vorliege. Eine Befristung von 14 + 7 Semestern sei willkürlich und eine Verletzung von Art 3 GG. Zu berücksichtigen sei auch, dass er sämtliche zur Zulassung zur ersten juristischen Prüfung erforderlichen Nachweise erworben habe und auch an einem Repetitorium teilnehme. Sein Rechtsstreit mit der Universität H., die die Erhebung von Studiengebühren bzw die Befreiung von der Gebührenpflicht betroffen habe, habe durch einen am 20. April 2009 beim Verwaltungsgericht Karlsruhe geschlossenen Vergleich geendet, in dem sich die Universität H. verpflichtet habe, ihn von der Studiengebührenpflicht für das Sommersemester 2008 und das Wintersemester 2008/2009 zu befreien. Zur weiteren Begründung hat der Kläger ein Aktenkonvolut vorgelegt, das ua Zeugnisse der juristischen Fakultät der Universität H. über Leistungen des Klägers im Wintersemester 2007/2008 enthält.

Mit Urteil vom 26. Januar 2010 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, persönliche Gründe, die zu einer Versicherungspflicht in der KVdS nach Abschluss des 14. Fachsemesters oder nach Vollendung des 30. Lebensjahres führten, lägen nicht vor. Hinderungsgründe könnten bereits aus logischen Gründen die Überschreitung der genannten Grenzen nur dann rechtfertigen, wenn sie dafür kausal seien, dass der Student sein Studium nicht bis zum 14. Fachsemester bzw bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres habe abschließen können. Die vom Kläger angeführten persönlichen Gründe, die die Studierfähigkeit beeinträchtigten, müssten unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls dafür ursächlich sein, dass das Studium über das 30. Lebensjahr bzw das 14. Fachsemester hinaus fortgesetzt werden müsse. Dies unterliege einer strengen Prüfung, wobei eine enge Auslegung der Ausnahmevorschriften geboten sei. Aus dem Kausalitätserfordernis folge zwanglos, dass Hinderungszeiten, die erstmals nach Vollendung des 30. Lebensjahres bzw nach Abschluss des 14. Fachsemesters aufträten, keine Rolle spielen könnten. Denn solche Ereignisse bzw Zeiten könnten logischerweise keine Ursache dafür darstellen, dass das Studium nicht bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres bzw bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters habe abgeschlossen werden können. Nach Auffassung des Gerichts müsse diese Überlegung auch dann gelten, wenn schon während des Studiums (vor Erreichen der gesetzlichen Grenzen) Hinderungstatbestände vorgelegen hätten bzw eingetreten seien und diese auch nach Vollendung des 30. Lebensjahres bzw nach Abschluss des 14. Fachsemesters andauerten. Denn auch dann ergebe sich aus logischen Gründen ohne Weiteres, dass die Zeiten jenseits der genannten Grenze keine Ursache dafür darstellen könnten, dass das Studium nicht fristgerecht habe abgeschlossen werden können. Hinzu komme, dass die Überschreitung der Altersgrenze bzw der 14-semestrigen Fachstudiendauer durch die entsprechenden Hinderungsgründe gerechtfertigt sei. Somit verbiete es sich, selbst bei Vorliegen eines kausalen Hinderungsgrunds, die gesetzlichen Grenzen automatisch und ohne weitere Prüfung um diese Dauer aufzuschieben. Aus diesen Überlegungen folge, dass der Kläger unabhängig von seinen Erkrankungen bzw Behinderungen die Fortsetzung der Mitgliedschaft in der KVdS nicht mehr beanspruchen könne. Denn wenn unterstellt werde, dass der Kläger sein Studium nach dem Abitur mit dem 19. Lebensjahr aufgenommen habe und dass von Anfang an behinderungsbedingte Hinderungstatbestände vorgelegen hätten, könne insoweit wegen des Kausalitätserfordernisses allenfalls der Zeitraum bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres als Hinderungszeit anerkannt werden. Dies seien maximal 12 Jahre. Somit habe der Kläger die Fortsetzung seiner Mitgliedschaft in der KVdS selbst bei großzügiger Betrachtung lediglich bis zur Vollendung seines 41. Lebensjahres beanspruchen können. Vor diesem Hintergrund erübrige sich eine Auseinandersetzung mit der vom Kläger angeführten Entscheidung des Sozialgerichts Hildesheim zu der Frage, ob die Dauer der Hinderungszeiten von den Krankenkassen durch eine Verwaltungsvereinbarung pauschal auf einen bestimmten Zeitraum begrenzt werden könne. Denn selbst wenn diese Frage mit dem Kläger und dem Sozialgericht Hildesheim zu verneinen sei, könne hieraus für den Kläger aufgrund des eben Dargelegten kein günstigeres Ergebnis folgen. Es liege auch kein Verstoß gegen Art 3 Abs 3 Satz 2 GG vor. Durch die Regelung des § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V habe der Gesetzgeber behinderten Studenten ermöglicht, die hinsichtlich des Lebensalters bzw der Studiendauer gezogenen Grenzen deutlich zu überschreiten. Auch liege kein Verstoß gegen die UN-Behindertenrechts-Konvention vor. Die Auffassung des Klägers stelle im Ergebnis eine über einen schlichten Nachteilsausgleich hinausgehende und auch von der UN-Behindertenrechts-Konvention nicht vorgesehene Überkompensation dar. Denn Art 24 Abs 5 der Konvention fordere im Bereich der Bildung für behinderte Menschen lediglich eine angemessene Vorkehrung für einen behinderungsbezogenen Nachteilsausgleich. Zudem verpflichte Art 25 der Konvention die Vertragsstaaten nur, für behinderte Menschen eine erschwingliche Gesundheitsversorgung vorzuhalten. Diesen Vorgaben werde die Bundesrepublik Deutschland zweifelsohne gerecht.

Gegen das dem Kläger am 4. Februar 2010 zugestellte Urteil hat dieser am 1. März 2010 beim Landessozialgericht (LSG) Berufung eingelegt und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, das SG habe seine Ansicht auf eine Autorenmeinung (Peters in Kasseler Kommentar, § 5 SGB V Rdnr 101) gestützt. Dieser Autor habe ihm gegenüber jedoch seine Kommentierung selbst relativiert. Auf seine Nachfrage hin habe Peters von seiner Darstellung Abstand genommen und ihm zugesagt, dass er diese Stelle überarbeiten werde. Hinzuweisen sei, dass sein Studienverlauf sowohl durch die Beklagte als auch durch die Universitätsverwaltung engmaschig kontrolliert werde, sodass ihm ein Missbrauch der KVdS nicht vorgeworfen werden könne. Er könne das Insistieren des SG auf die Zeitgrenze "Vollendung des 30. Lebensjahres" nicht nachvollziehen. Aus dem Gesetzeswortlaut ergebe sich, dass es sich um zwei Alternativen handle (Abschluss des 14. Fachsemesters und Vollendung des 30. Lebensjahres), die nicht kumulativ vorliegen müssten. Sein Wiedereintritt in die KVdS mit Aufnahme seines Studiums der Rechtswissenschaft habe eine reguläre Dauer der Pflichtversicherung in Höhe von 14 Semestern neu in Lauf gesetzt. Ein Missbrauch seinerseits liege somit nicht vor. Dies habe er während der mündlichen Verhandlung nicht ausreichend darlegen können, sodass sein rechtliches Gehör verletzt sei. Es sei willkürlich und mit dem Gesetzeswortlaut unvereinbar, aus Hinderungs- und Verzögerungszeiten bis zum Erreichen der Zeitgrenzen des 30. Lebensjahres und/oder des 14. Fachsemesters eine Art "Zeitguthaben" bilden zu wollen, das dann eine endgültige, neue Zeitgrenze bilden solle. Ein Studienbeginn nach Vollendung des 30. Lebensjahres, der aufgrund anzuerkennender Hinderungsgründe nicht früher habe angetreten werden können, setze grundsätzlich eine Regeldauer der Pflichtversicherung von 14 Semestern in Lauf (Hinweis auf BSG, Urteil vom 30. September 1992 - 12 RK 3/91 = SozR 3-2500 § 5 Nr 8 Rdnr 17). Entscheidend sei, ob Hinderungs- bzw Verzögerungsgründe eine Überschreitung der Zeitgrenzen "rechtfertigten" und im Wesentlichen durchgängig bestünden bzw bestanden hätten. Der Gesetzeswortlaut sehe keine zeitliche Begrenzung vor. Solange Hinderungsgründe bestünden, bestehe daher eine unbefristete Mitgliedschaft in der KVdS. Derzeit finde eine kognitive Verhaltenstherapie und eine ambulante psychopharmakologische antidepressive Behandlung statt. Er erhoffe sich durch das nun streng leitliniengerechte Vorgehen eine Verbesserung seines momentanen Gesundheitszustandes. Zur weiteren Begründung hat der Kläger die Bescheinigung des Facharztes Dr. B. vom 30. März 2009 vorgelegt, wonach sich der Kläger seit 1996 in seiner psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung befinde. Aufgrund seiner Grunderkrankung sei es ihm nicht möglich, neben den Belastungen seines Studiums einer Arbeit nachzugehen, um die Finanzierung etwaiger Studiengebühren zu gewährleisten. Jegliche zusätzliche Arbeit bedeute eine Gefährdung seiner Studienleistungen, die jetzt in der Abschlussphase seines Studiums dringlich einer Konzentration bedürften.

Der Kläger beantragt - sachdienlich gefasst -,

das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 26. Januar 2010 sowie den Bescheid der Beklagten vom 9. Juni 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31. August 2009 aufzuheben und festzustellen, dass er über den 30. September 2009 hinaus als Student bei der Beklagten versicherungspflichtig geblieben ist.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und nimmt auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils Bezug. Auch die Bescheinigung des Dr. B. vom 30. März 2009 führe zu keiner anderen Beurteilung. Im Übrigen habe der MDK Mannheim bereits in seinem Gutachten vom 31. März 2009 festgestellt, dass der Kläger in der Lage sei, sein Studium zielgerichtet, wenn auch teilweise verzögert, durchzuführen. Mit Fortführung der ärztlichen Behandlung bestehe eine günstige Prognose für die Fortführung und auch für den Abschluss seines Studiums.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalt und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz (einschließlich des vom Kläger vorgelegten Aktenkonvoluts) und auf die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten Bezug genommen.