Zwischen den Beteiligten ist die Höhe der Vergütung einer Krankenhausbehandlung streitig.

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Krankenhauses. Der 1945 geborene M (zukünftig: Versicherter) war in der streitigen Zeit bei der beklagten Krankenkasse krankenversichert und bei der bei der Beklagten geführten Pflegekasse pflegeversichert. Der Versicherte bezog seitens der Pflegekasse zunächst Leistungen nach Pflegegrad 1, der ihm seit 14.03.2017 zuerkannt war. Am 12.02.2019 beantragte er bei der Pflegekasse die Höherstufung des Pflegegrades sowie Kombinationsleistungen. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) gelangte in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 27.02.2019 zu der Einschätzung, dass bei dem Versicherten seit 12.02.2019 Pflegegrad 4 vorliege. Nachdem der MDK sich nicht in der Lage sah, den konkreten Zeitpunkt des Eintritts der Pflegebedürftigkeit in der aktuellen Ausprägung zu bestimmen, legte er das Antragsdatum des Höherstufungsantrages zugrunde. Mit Schreiben vom 04.03.2019 informierte die Pflegekasse bei der Beklagten den Versicherten darüber, dass nach dem Gutachten des MDK die Voraussetzungen nach Pflegegrad 4 erfüllt seien, und forderte zur Entscheidung über den Höherstufungsantrag bei ihm weitere Unterlagen an. Mit Bescheid vom 04.04.2019 bewilligte die Pflegekasse bei der Beklagten dem Versicherten Kombinationsleistungen nach Pflegegrad 4 rückwirkend ab 12.02.2019.

Der Versicherte wurde vom 15.02.2019 bis 01.03.2019 wegen folgender Diagnosen im Krankenhaus der Klägerin stationär behandelt: Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit Gangrän (ICD10 I70.25), benigne essentielle Hypertonie: Ohne Angaben einer hypertensiven Krise (I10.00), chronische Nierenkrankheit, Stadium 5 (N18.5), Verlust des Fußes und des Knöchels einseitig (Z89.4), atherosklerotische Herzkrankheit: Ein-Gefäß-Erkrankung (I25.11), chronische obstruktive Lungenkrankheit, nicht näher bezeichnet: FEV1 nicht näher bezeichnet (J44.99), langzeitige Abhängigkeit von Dialyse bei Niereninsuffizienz (Z99.2), Isolierung als prophylaktische Maßnahme (Z29.0), Palliativbehandlung (Z51.5), Probleme mit Bezug auf Pflegebedürftigkeit: Notwendigkeit der Hilfestellung bei der Körperpflege (Z74.1) und Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung (R 63.3).

Die Klägerin stellte der Beklagten am 12.03.2019 unter Zugrundelegung der Diagnosis-Related-Group (DRG) F65A (periphere Gefäßkrankheiten mit komplexer Diagnose und äußerst schweren CC oder intensivmedizinische Komplexbehandlung> 196/184/184 Aufwandspunkte) sowie der Zusatzentgelte ZE 163 (erhöhter Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen Patienten) iHv 228,59 Euro und ZE 60.02 (Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens bis höchstens 20 Behandlungstage) den Gesamtbetrag iHv 8577,79 Euro in Rechnung. Dabei berücksichtigte sie ua den OPS 9-984.9 (Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 4).

Die Beklagte beauftragte den MDK am 19.03.2019 mit der Prüfung des DRG, der Nebendiagnosen sowie des OPS 8-982.2 (Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens bis höchstens 20 Behandlungstage). Der MDK informierte die Klägerin mit Schreiben vom 19.03.2019 über die Prüfung. Der MDK gelangte in seinem Gutachten vom 14.05.2019 zu dem Ergebnis, dass die Abrechnung der Klägerin korrekt sei. Er bestätigte die DRG im Konsens mit der Klägerin. Den OPS 9-984.9 prüfte der MDK nicht ("nicht abrechnungsrelevant").

Bis auf das Zusatzentgelt ZE 163 (228,59 Euro) beglich die Beklagte die Rechnung der Klägerin am 11.04.2019. Mit Schreiben vom 23.10.2019 erläuterte die Beklagte der Klägerin, streitig sei allein die Frage, ob die Klägerin die OPS-Prozedur 9-984.9 (Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 4) und das Zusatzentgelt ZE 163 (erhöhter Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen Patienten) in Rechnung habe stellen dürfen. Dies sei nicht der Fall, weil der Pflegegrad 4 erst nach dem Ende des stationären Aufenthalts festgestellt worden sei.

Am 18.12.2019 hat die Klägerin Klage auf Zahlung iHv 228,59 Euro zum Sozialgericht Ulm (SG) erhoben. Ihre Abrechnung sei richtig. Sie habe die Diagnosen medizinisch richtig und leitliniengerecht bestimmt. Unter Anwendung der Deutschen Kodier-Richtlinien seien die Diagnosen und Prozeduren richtig verschlüsselt. Es ergebe sich die DRG F65A. Im Übrigen habe über die gesamte Behandlungsdauer eine Behandlungsnotwendigkeit unter Anwendung der besonderen Mittel eines Akutkrankenhauses bestanden. Die Auffassung der Beklagten, es komme darauf an, dass der Bewilligungsverwaltungsakt der Pflegekasse über Leistungen nach Pflegegrad 4 erst am 04.04.2017 erlassen worden sei, überzeuge nicht. Der MDK habe am 27.02.2019 festgestellt, dass bei dem Versicherten seit dem 12.02.2019 Pflegegrad 4 bestehe. In dem ausführenden Verwaltungsakt der Pflegekasse sei dann auch Pflegegrad 4 ab 12.02.2019 festgestellt worden. In den Hinweisen zu der OPS-Prozedur 9-984.* heiße es, dass grundsätzlich der Pflegegrad anzugeben sei, wenn eine Pflegebedürftigkeit bestehe und der Patient zu einem Pflegegrad zugeordnet sei. Wenn der Pflegegrad während des stationären Aufenthalts wechsle, sei der Kode für die höhere Pflegebedürftigkeit anzugeben. Dies habe die Klägerin getan. Möglicherweise hätte die Klägerin zusätzlich den OPS-Kode 9-984.b verschlüsseln können. Dies sei jedoch für den vorliegenden Rechtstreit irrelevant, da dieser nicht vergütungsrelevant sei.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Die abrechnungsrelevante Kodierung durch die Klägerin sei nicht ordnungsgemäß erfolgt. Das Zusatzentgelt ZE 163 bzw der OPS 9-984.9 (Pflegebedürftig nach Pflegegrad 4) habe nicht in Ansatz gebracht werden dürfen. Denn der Bescheid gegenüber dem Versicherten sei erst am 04.04.2019 erlassen worden. Erst mit diesem Bescheid sei ein entsprechender Sachleistungsanspruch gegenüber der Pflegekasse begründet worden. Da der Versicherte während des stationären Aufenthalts noch keinen Anspruch auf Leistungen entsprechend dem Pflegegrad 4 gehabt habe, dürfe der OPS 9-984.9 nicht kodiert werden.

Das SG hat mit Urteil vom 04.03.2021 die Klage abgewiesen und die Berufung zugelassen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf die Vergütung der streitgegenständlichen Behandlung mit ZE 163. Das ZE 163 sei nur nach Anlage 2 des Fallpauschalen-Katalogs 2019 mit 228,59 Euro zu kodieren, wenn ein erhöhter Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen Patienten (DRG-Tabelle 2) vorliege. Dies setze nach Anlage 5 (Zusatzentgelt-Katalog-Definition und differenzierte Beträge) die Prozedur nach OPS (2019) 9-984.8 (Pflegebedürftig nach Pflegegrad 3), 9-984.9 (Pflegebedürftig nach Pflegegrad 4) oder 9-984.a (Pflegebedürftig nach Pflegegrad 5) voraus. Die Kodes seien für Patienten anzugeben, die im Sinne des § 14 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) pflegebedürftig und gemäß § 15 SGB XI einem Pflegegrad zugeordnet seien. Wechsele während des stationären Aufenthalts der Pflegegrad, sei der Kode für die höhere Pflegebedürftigkeit anzugeben. Liege noch keine Einstufung in einen Pflegegrad vor, sei dieser aber bereits beantragt, sei der Kode 9-984.e anzugeben. Werde bei vorliegendem Pflegegrad eine Höherstufung beantragt, sei neben dem zutreffenden Kode als 9-984.6 bis 9-984.9 zusätzlich der Kode 9-984.b anzugeben. Der Versicherte sei unstreitig pflegebedürftig, ihm sei zunächst eine Leistung nach Pflegegrad 1 bewilligt worden und anschließend rückwirkend Leistungen nach Pflegegrad 4. Streitig sei, ob der vorliegende Sachverhalt nur zum Ansatz eines Höherstufungsantrags führe, der kein ZE auslöse, oder schon zu dem Krankenhausaufenthalt der später festgestellte höhere Pflegegrad angesetzt werden könne. Satz 1 des Hinweises setze nach dem Wortlaut zunächst gerade keine Zuerkennung im Sinne eines Bescheiderlasses voraus. Dies könne einerseits mit dem Sinn und Zweck, tatsächlich aufwendige Pflege zu vergüten, begründet werden. Allein der Pflegegrad werde in der sozialen Pflegeversicherung in Regel auch nicht festgestellt, sondern diesem folgend ein Anspruch auf Leistungen in einer bestimmten Höhe. Werde nur Satz 1 des Hinweises gelesen, ergebe sich demnach ein Anspruch der Klägerin, da in Satz 1 nicht Voraussetzung sei, dass die Zuordnung schon während des streitigen Aufenthalts erfolgt sei. Damit könne tatsächlich aufwendige Pflege vergütet werden. Allerdings sei der Beklagten zuzugeben, dass bei der Definition des OPS erkannt worden sei, dass ein Wechsel des Pflegegrades während einer stationären Behandlung möglich sei. Mit Satz 2 sei eine Regelung getroffen worden für den Fall eines Wechsels des Pflegegrades während des stationären Aufenthalts. Zwar lasse auch dieser Wortlaut noch offen, wann dieser Wechsel bescheidmäßig umgesetzt werden müsse. Allerdings ergebe sich dies mittelbar aus den beiden folgenden Sätzen, die sich zum erstmaligen und zum Höherstufungsantrag verhielten. Denn diese beiden Sätze ergäben zumindest im Zusammenhang mit ZE 163 nur Sinn, wenn ein Bescheiderlass erst nach dem streitigen Aufenthalt erfolge. Würde jeweils ein Bescheiderlass schon während des stationären Aufenthalts vorliegen, wären die Sätze überflüssig, da schon nach Satz 2 des Hinweises der höhere Pflegegrad anzugeben wäre. Demzufolge bezögen sich die Sätze 3 und 4 des Hinweises gerade auf die Situation, dass erst nach dem streitigen Aufenthalt eine bescheidmäßige Zuerkennung durch die Pflegekasse, ob nun rückwirkend oder nicht, erfolge. Damit sei mit dem Wortlaut der Hinweissätze geklärt, dass eine rückwirkende Zuordnung zu einem höheren Pflegegrad nur mit 9.984.e zusätzlich zum bislang vergebenen Pflegerad - hier 1 - zu kodieren sei. Dies führe nicht zu ZE 163.

Gegen das ihr am 15.03.2021 zugestellte Urteil wendet sich die Klägerin mit ihrer am 12.04.2021 beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegten Berufung, mit der sie ihr Zahlungsbegehren weiterverfolgt. Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass bereits bei stationärer Aufnahme tatsächlich ein höherer Pflegegrad bestanden habe. Dieser höhere Pflegegrad sei zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme noch nicht bescheidmäßig festgesetzt gewesen. Bereits vor dem stationären Aufenthalt sei ein Antrag des Versicherten auf Festsetzung eines höheren Pflegrades gestellt worden. Während des Klinikaufenthalts habe der MDK das Gutachten zur Höhe des Pflegegrades erstellt und diesen mit 4 festgesetzt. Mit Bescheid vom 04.04.2019 habe die Pflegekasse bei der Beklagten rückwirkend den Pflegegrad auf 4 ab 12.02.2019 erhöht, mithin habe de facto bei der Aufnahme ein Pflegegrad 4 bestanden. Dass der ursprüngliche Antrag des Versicherten unvollständig gewesen sei, bestreite die Klägerin. Die Beklagte verweise letztlich auf § 15 SGB XI. § 15 SGB XI knüpfe die Gewährung von Pflegeleistungen nicht an die Festsetzung des Grades der Pflegebedürftigkeit, sondern an die tatsächliche Pflegebedürftigkeit, weswegen zutreffender Weise auch hier eine rückwirkende Festsetzung für das Antragsdatum erfolgt sei. Nach dem OPS-Kode 9-984 sei maßgeblich für den Wechsel der Eintritt bzw der Umfang der Pflegebedürftigkeit. Denn die Regelung knüpfe an § 15 SGB XI und nicht an eine bescheidmäßige Feststellung. Soweit das SG auf den Satz 4 des Hinweises verweise, so verkenne es, dass dort zwar zutreffender Weise zusätzlich der OPS-Kode 9-984.b anzugeben sei, allerdings stehe dort nicht, welcher weitere Kode hinzuzufügen sei. Dort sei lediglich geregelt, dass neben dem zutreffenden Kode aus dem Bereich 9-984.6 bis 9-984.9, über den ja gerade gestritten werde, zusätzlich der Kode 9-984.b anzugeben sei. Das SG unterstelle ohne nähere Begründung, dass der zutreffende Kode derjenige der ursprünglichen Festsetzung des Pflegegrades sei. Dies sei unzutreffend. Mit dem zutreffenden Kode sei der beantragte Pflegegrad gemeint. Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass die OPS-Prozedur 9-984 den tatsächlichen Pflegeaufwand aus den Fallpauschalen auskoppeln und zusätzlich vergüten solle. Dies sei nur möglich, wenn auch der tatsächliche Pflegaufwand vergütet werde. Die Vergütung eines rein fiktiven Pflegeaufwandes, der schon lange überholt sei, werde dem nicht gerecht. Für dieses Auslegungsergebnis spreche auch die Festsetzung der Schiedsstelle nach § 18a Abs 6 Krankenhausgesetz (KHG) zu dem Az 1 K 15-21 zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275c Abs 1 SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung <PrüfvV> 2022). Dort heiße es in § 11 Abs 2g PrüfvV 2022, dass eine Korrektur der Abrechnung des Krankenhauses innerhalb von vier Wochen "zur Berücksichtigung aller nachträglichen Veränderungen des Pflegegrades" zu erfolgen habe und zwar entgegen dem eigentlich statuierten Ausschluss einer Rechnungskorrektur nach § 17c Abs 2a KHG. Ginge man davon aus, dass eine Berücksichtigung eines geänderten Pflegebedarfes nicht erfolgen dürfe, so würde § 11 Abs 2g PrüfvV 2022 die Problematik ad absurdum führen. Offenbar sei die Schiedsstelle auch davon ausgegangen, dass eine nachträgliche Veränderung des Pflegegrades in jedem Fall zur Änderung der Rechnung des Krankenhauses führe, sodass eine Korrektur bzw eine erstmalige Abrechnung des höheren Pflegegrades durchzuführen sei. Letztlich sei auch nur vor diesem Hintergrund die Regelung in § 301 Abs 2a Satz 2 SGB V sinnvoll, wonach die Krankenkasse dem Krankenhaus die Änderung eines bestehenden Pflegegrades oder eine beantragte Einstufung in einen Pflegegrad durch den Patienten zu übermitteln habe. Es wäre völlig unnötig, dass die Krankenkassen dem Krankenhaus eine entsprechende Mitteilung übersenden müssten, wenn dies für die Einstufung des OPS völlig irrelevant wäre. Schließlich könne der Verwaltungsakte der Beklagten keine Leistungsentscheidung nach § 8 PrüfvV entnommen werden.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 04.03.2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag iHv 228,59 Euro mit Zinsen hieraus iHv 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 12.04.2019 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Maßgeblich für die Zulässigkeit der Kodierung des OPS 9-984.9 sei allein sein Wortlaut. Dessen Satz 2 sei hier einschlägig. Danach sei der Kode für die höhere Pflegestufe anzugeben, wenn während des stationären Aufenthalts der Pflegegrad wechsele. Diese Voraussetzungen seien nicht erfüllt. Die Bewilligung der Leistungen nach dem Pflegegrad 4 sei erst mit Bescheid vom 04.04.2019 erteilt worden, mithin nach Beendigung des stationären Aufenthalts. Selbst wenn auf die formlose Mitteilung des höheren Pflegegrades mit Schreiben vom 04.03.2019 abgestellt würde, ergäbe sich kein anderes Ergebnis. Der Schiedsstellenbeschluss vom 22.06.2021 dürfe für die Auslegung des Wortlautes des OPS 9-984.9 (2019) nicht herangezogen werden. Der Hinweis auf die angeblich fehlende Leistungsentscheidung nach § 8 PrüfvV gehe fehl. Eine solche sei in Gestalt einer KAIN-Nachricht per Datenaustausch am 18.03.2019 an die Klägerin übermittelt worden.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten, die Patientenakte der Klägerin sowie die Verfahrensakten des SG und des Senats Bezug genommen.