Im Streit steht die Erstattung der Kosten für eine stationäre Krankenhausbehandlung in der Schweiz.

Die 1960 geborene Klägerin war im streitgegenständlichen Zeitraum Mitglied der Beklagten und lebt in R. (Landkreis W.) nahe Bad S.. Neben der gesetzlichen Krankenversicherung verfügt die Klägerin über eine private Zusatzkrankenversicherung. Im Juni 2010 diagnostizierte ihr langjähriger Gynäkologe Dr. N. eine gutartige Uterusvergrößerung mit beginnender Blutungsproblematik sowie eine Ovarialzyste. Dr. N. ist Belegarzt sowohl am Krankenhaus Bad S. als auch in der E.-Klinik im schweizerischen L.

Am 28.06.2010 ging bei der Beklagten ein "Kostengutsprachegesuch" für eine stationäre Behandlung der Klägerin in der E.-Klinik ab dem 13.07.2010 ein. Die Beklagte lehnte daraufhin eine Kostenübernahme gegenüber der Klägerin im Schreiben vom 29.06.2010 ab. Eine Rechtsbehelfsbelehrung enthielt das Schreiben nicht. Zur Begründung ihrer Entscheidung gab die Beklagte an, eine Kostenzusage könne nur erfolgen, wenn die Behandlung in Deutschland nicht möglich sei. Die vorgesehene gynäkologische Behandlung könne auch in Deutschland, beispielsweise in der Region F., durchgeführt werden. Prof. Dr. So. von der E.-Klinik schrieb der Beklagten daraufhin unter dem 06.07.2010, sie sei die einzige Krankenkasse, die eine Übernahme der Kosten für eine Behandlung in der E.-Klinik ablehne. Folge sei, dass diese Patienten auch von ihrer privaten Zusatzkrankenversicherung keine Erstattung erhielten. Im Fall der Klägerin sei aufgrund der Blutungen eine rasche Operation erforderlich. Der Eingriff sei für den 14.07.2010 geplant. In dieser Zeit lasse sich aufgrund der Ferien kein geeignetes Alternativkrankenhaus in Deutschland finden, welches bereit wäre diesen Eingriff durchzuführen. Aufgrund der Zusatzversicherung verlange die Klägerin die Operation durch einen erfahrenen Chefarzt oder Belegarzt. Mit Schreiben vom 08.07.2010 hat die Beklagte Prof. Dr. So. mitgeteilt, dass weiterhin keine Möglichkeit einer Kostenübernahme gesehen werde.

Vom 13. bis 17.07.2010 befand sich die Klägerin sodann in stationärer Behandlung in der E.-Klinik in L.. Mit Rechnung vom 12.08.2010 forderte die Klinik von der Klägerin einen Betrag in Höhe von insgesamt 19.465,20 CHF (= 16.159,60 €).

Mit Schreiben ihres Prozessbevollmächtigten vom 09.09.2010 beantragte die Klägerin gegenüber der Beklagten die Rücknahme der ablehnenden Entscheidung nach § 44 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Der Kostenerstattungsanspruch dürfe nicht allein mit dem Argument abgelehnt werden, die Leistung könne im Inland bezogen werden. Neben medizinischen Aspekten seien insbesondere individuelle Bedürfnisse der Versicherten, die die Behandlung positiv beeinflussten, zu berücksichtigen. Die operative Maßnahme sei vom Gynäkologen der Klägerin Dr. N. veranlasst und von diesem als Belegarzt der E.-Klinik durchgeführt worden. Hinsichtlich der Dringlichkeit der Behandlung werde auf das Schreiben der Klinik vom 06.07.2010 verwiesen. Mit Schreiben vom 22.09.2010 führte die Beklagte daraufhin aus, bei der durchgeführten Operation handele es sich um einen gynäkologischen Routineeingriff, der - insbesondere bei akuten Blutungen - im Rahmen der Notfallbehandlung in so gut wie jedem deutschen Krankenhaus sofort durchgeführt werde. Nach Ausübung ihres rechtlich gebundenen Ermessens dürfe eine Kostenübernahme nicht erfolgen. Da des Weiteren eine direkte Vertragsbeziehung zur E.-Klinik nicht bestehe, könne die geforderte Kostenübernahme auch nicht auf diesem Wege erfolgen. Die Voraussetzungen für eine Rücknahme nach § 44 SGB X lägen nicht vor.

Hiergegen legte die Klägerin am 30.09.2010 Widerspruch ein. Die Klägerin habe aufgrund der langjährigen Behandlung ein Vertrauensverhältnis zu Dr. N.. Solche individuellen Bedürfnisse müsse die Beklagte berücksichtigen. Mit Widerspruchsbescheid vom 03.11.2010 wies die Beklagte den Widerspruch gegen den Bescheid "vom 29.06.2010" zurück. Grundsätzlich bestehe die Möglichkeit, Leistungserbringer in der Schweiz auf Kosten der Beklagten in Anspruch zu nehmen. Eine Krankenhausbehandlung setze jedoch die vorherige Zustimmung voraus, die nach den gesetzlichen Bestimmungen nur dann versagt werden dürfe, wenn die gleiche oder eine ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung rechtzeitig im Inland erlangt werden könne. Bei der Erteilung der Zustimmung sei ihr Entscheidungsspielraum jedoch erheblich eingeschränkt, da ein Vorrang inländischer Leistungserbringer durch zugelassene Krankenhäuser bestehe. DiesesRegel-/Ausnahmeverhältnis müsse beachtet werden. Die Behandlung des gutartigen Uterustumors mit Ovarialzysten stelle einen Routineeingriff dar, der in nahezu jedem deutschen Krankenhaus durchgeführt werden könne. Unter medizinischen Gesichtspunkten habe keine Notwendigkeit bestanden, die Behandlung in der Schweiz durchzuführen. Auch persönliche Umstände hätten nicht vorgelegen. Auch wenn der Wunsch verständlich sei, die Operation vom vertrauten Arzt durchführen zu lassen, so könne eine solche Wunschbehandlung im Ausland nicht zulasten der Solidargemeinschaft übernommen werden.

Am 02.12.2010 hat die Klägerin beim Sozialgericht Freiburg (SG) Klage erhoben und beantragt, die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die Kosten der Krankenhausbehandlung in Höhe der Vergütung, die bei entsprechender Behandlung in Deutschland von der Beklagten an ein deutsches Krankenhaus zu zahlen wäre, zu erstatten. Zur Begründung hat die Klägerin vortragen lassen, aus der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) ergebe sich, dass neben den medizinischen Aspekten insbesondere individuelle Bedürfnisse der Versicherten, die die Behandlung positiv beeinflussen, zu berücksichtigen seien. Hierbei müsse das Vertrauensverhältnis der Klägerin zu Dr. N. Beachtung finden. Der Landesverband der Beklagten habe bestätigt, dass im Rahmen der Ermessensausübung die Möglichkeit der Zustimmung bestanden habe. Die medizinische Dringlichkeit der Behandlung sei von ärztlicher Seite bestätigt worden. Die private Zusatzkrankenversicherung übernehme die versicherten Kosten nur nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung.

Ergänzend hat die Klägerin auf die Stellungnahme von Dr. N. vom 23.02.2011 verwiesen, wonach im Juni 2010 eine deutliche Größenzunahme des Uterus mit beginnender Blutungsproblematik und Ausbildung einer Ovarialzyste festgestellt worden seien. Die Klägerin habe gewünscht, bald möglichst operiert zu werden. Da dies im Krankenhaus Bad S. erst in sechs bis sieben Wochen möglich gewesen wäre, habe die Klägerin die Inanspruchnahme ihrer Zusatzversicherung gewünscht, um die Behandlung in der nahegelegenen E.klinik durchführen zu lassen. Dort sei der Eingriff innerhalb von drei Wochen möglich gewesen.

Mit Urteil vom 23.03.2012 hat das SG den Bescheid vom 29.06.2010 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 03.11.2010 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über den Antrag der Klägerin, die Kosten der stationären Behandlung in der E.-Klinik L. (Schweiz) vom 13. bis 17.07.2010 in Höhe der Vergütung, die die Beklagte bei entsprechender Klinikbehandlung als Sachleistung in Deutschland hätte entrichten müssen, zu erstatten, erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, aus der Rechtsprechung des EuGH folge, dass die Beklagte im Rahmen ihrer Zustimmungsentscheidung nach § 13 Abs 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Ermessen auszuüben habe und dabei sämtliche Umstände des Einzelfalls beachten müsse. Die Beklagte habe ihr Ermessen nicht hinreichend ausgeübt, denn sie habe rechtsirrig angenommen, bei der Entscheidung über die vorab zu erteilende Zustimmung letztlich auf Grund des Vorrangs inländischer Leistungserbringer andere erwägenswerte Ermessensgesichtspunkte übergehen zu müssen. Der Bescheid vom 29.06.2010 sei daher rechtswidrig. Auf den Bescheid vom 22.09.2010 komme es nicht an, da der Antrag der Klägerin auf Erteilung eines Rücknahmebescheides zutreffend als Widerspruch gegen den Bescheid vom 29.06.2010 zu werten gewesen sei. Bei der von der Beklagten vorzunehmenden Neubescheidung werde sie berücksichtigen müssen, dass die Klägerin geltend mache zu Dr. N. ein besonderes Vertrauen zu haben, selbst wenn der Eingriff grundsätzlich auch in Deutschland - wenn nicht in der Region H., dann doch zumindest in der Region F. - rechtzeitig hätte durchgeführt werden können. Dr. N. habe die Möglichkeit gehabt, den Eingriff relativ schnell durchzuführen. Die Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung dürfe nicht als Argument gegen eine Wunschbehandlung beim Vertrauensarzt im Ausland herangezogen werden. Entscheidender Gesichtspunkt sei allein der Schutz des inländischen Krankenhaussystems. Dass dieses gefährdet sei, mache die Beklagte nicht geltend und sei auch nicht erkennbar. Die Beklagte müsse weiter berücksichtigen, dass die Klinik in L. für die Klägerin viel günstiger und angenehmer zu erreichen sei als die Kliniken im Großraum F. Die Klinik liege nur etwa 50 km vom Wohnort der Klägerin entfernt und sei über die Autobahn zu erreichen. Nach F. führten mehrere Gebirgspässe und kurvenreiche Gebirgsstraßen. Schließlich dürfe die Beklagte nicht ganz außer Betracht lassen, dass die Klägerin nur dann Zahlungen von ihrer privaten Zusatzversicherung erhalte, wenn die Beklagte vorleiste.

Gegen das der Beklagten am 02.04.2012 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 27.04.2012 beim Landessozialgericht (LSG) Berufung eingelegt und zur Begründung ausgeführt, sie habe im Rahmen der Ermessenentscheidung alle notwendigen Aspekte in die Abwägung einbezogen. Die durchgeführte Operation sei auch in Deutschland rechtzeitig möglich gewesen. Es hätten mehrere Krankenhäuser in einem zumutbaren Entfernungsradius von ca 100 Kilometern zur Verfügung gestanden. Im wohnortnahen Umfeld hätten neben der Klinik in Bad S. drei weitere Krankenhäuser zur Verfügung gestanden. Eine notfallmäßige Versorgung hätte jederzeit durchgeführt werden können. Da ein Zuwarten von drei Wochen möglich gewesen sei, sei ohnehin nicht von einem Fall der dringlichen Versorgung auszugehen. Die Gefährdung des deutschen Krankenhaussystems sei der Angelegenheit immanent und habe deshalb als Argument nicht angeführt werden müssen. Persönliche Umstände, welche für eine unbedingte Behandlung in der Schweiz gesprochen hätten, seien nicht gegeben gewesen. Die Ansprüche der Klägerin gegen ihre Privatversicherung könnten nicht von Belang sein, da andernfalls über den Abschluss einer solchen Versicherung eine Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung erzwungen werden könne. Allein der Wunsch der Klägerin, von ihrem Arzt operiert zu werden, sei zwar verständlich, könne aber eine Kostenübernahme zu Lasten der Solidargemeinschaft nicht rechtfertigen. Eine Kostenerstattung zugunsten der Beklagten im Rahmen des Morbi-RSA finde bei Auslandsbehandlungen nicht statt.

Die Beklagte beantragt - sachdienlich ausgelegt -,

das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 23.03.2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen

sowie die Anschlussberufung der Klägerin zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt - sachdienlich ausgelegt -,

die Beklagte unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts Freiburg vom 23.03.2012 zu verurteilen, an die Klägerin für die stationäre Behandlung in der E.-Klinik L. (Schweiz) vom 13. bis 17.07.2010 einen Betrag in Höhe von 3.649,79 € zu zahlen,

sowie die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Zur Begründung hat die Klägerin ihre Argumente aus dem Vorverfahren und dem Verfahren beim SG wiederholt. Ergänzend hat sie vorgetragen, eine pflichtgemäße Ermessensausübung sei nicht erfolgt. Die Beklagte sei aber zur Ermessensausübung unter Einbeziehung individueller Bedürfnisse verpflichtet. Dies ergebe sich aus den gesetzlichen Regelungen und der Rechtsprechung des EuGH und des Bundessozialgerichts (BSG). Außerdem wiesen auch der Spitzenverband der Krankenkassen und die Verbindungsstelle darauf hin, dass die Zustimmung auch dann möglich sei, wenn die Behandlung im Inland zu erlangen sei. Für die Entscheidung seien neben medizinischen Aspekten insbesondere individuelle Bedürfnisse der Versicherten, die die Behandlung positiv beeinflussten, zu berücksichtigen. Die Tatsache, dass die erforderliche Operation in der Schweiz schneller habe durchgeführt werden können, mache die Ablehnung der Kostenübernahme unmöglich. Die Finanzierung des Systems der deutschen Krankenversicherung werde dadurch nicht gefährdet. Dies zeige sich auch an grenzüberschreitenden Kooperationen. Einzelne deutsche Krankenkassen hätten Verträge mit schweizerischen Leistungserbringern nach § 140e SGB V geschlossen. Außerdem liefen binationale Pilotprojekte zur grenzüberschreitenden Zusammenarbeit im Gesundheitswesen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte sowie auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.