Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte verpflichtet ist, weitere Kosten einer im Dezember 2006 auf den Kanarischen Inseln durchgeführten Schulteroperation in Höhe von 529,38 € zu erstatten.

Die 1932 geborene Klägerin, die Altersrente bezieht und ihren gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland (BRD) hat, war in der Zeit vom 01.07.1998 bis 30.11.2010 als Familienangehörige bei der Beklagten versichert. Vor ihrer Privatreise nach Teneriffa erhielt die Klägerin von der Beklagten eine Auslandskrankenbescheinigung. Zudem schloss sie eine A.-Auslands-Krankenschutzversicherung ab. Während ihres Aufenthalts in Teneriffa stürzte sie am 09.12.2006 auf ihr rechtes Knie und die rechte Schulter. Sie erlitt hierbei einen offenen Riss über ihrer rechten Kniescheibe sowie eine Schulterfraktur. Aufgrund dessen wurde sie in der Zeit vom 09. bis 12.12.2006 auf der Privatstation des staatlichen Krankenhauses "H. S." stationär behandelt. Es wurde ua eine Schulteroperation durchgeführt. Nachstationäre Nachuntersuchungen fanden am 18. und 27.12.2006 sowie am 09.01.2007 statt. Hierfür stellte das Krankenhaus folgende Rechnungen aus: Nr 580217701 in Höhe von 2.133,31 € (2.245,59 € ./. 112,28 € Skonto), Nr 490345409 in Höhe von 268,13 € (282,24 € ./. 14,11 € Skonto), Nr 590345461 in Höhe von 2.064,99 €, Nr 590355552 in Höhe von 17,63 €, Nr 580224234 in Höhe von 135,30 €, Nr 580219346 in Höhe von 132,00 €, Nr 590350886 in Höhe von 55,34 € und Nr 580221468 in Höhe von 132,00 €. Die Begleichung der Rechnungen Nr 580217701 und 590345409 lehnte der A. M. - nachdem er zunächst Kosten in Höhe von 2.528,00 € garantiert hatte (Schuldanerkenntnis vom 10.12.2006) - ab, da für den Krankheitsfall in Teneriffa kein Versicherungsschutz mehr über den Auslandskrankenschutz bestanden habe. Denn die Einreise sei bereits über 45 Tage vorher erfolgt. Der Ehemann der Klägerin wurde daher um Rücküberweisung eines Betrags in Höhe von 2.401,44 € gebeten.

Nach ihrer Rückkehr in die BRD beantragte die Klägerin am 28.03.2007 bei der Beklagten die Erstattung der ihr in Teneriffa entstandenen Kosten. Hierfür reichte sie die Rechnung Nr 580217701 (2.133,31 €) und Nr 590345409 (268,13 €) ein. Daraufhin erstattete die Beklagte der Klägerin (ohne schriftlichen Verwaltungsakt) 1.143,60 €. Mit Bescheid vom 29.01.2007 teilte die Beklagte dem Ehemann der Klägerin mit, dass die Kostenerstattung des Krankenaufenthaltes seiner Ehefrau in Teneriffa überprüft worden sei. Eine weitere Erstattung komme bisher nicht in Betracht. Die Kostenerstattung im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum bestimme ihre Satzung (§ 24a Abs 3 der Satzung; vgl hierzu Bl 17 ff der Verwaltungsakte der Beklagten). Erstattet würden höchstens die Kosten, die bei Erbringung als Dienst- oder Sachleistungen im Inland entstanden wären. Der Erstattungsbetrag werde um die gesetzlichen Zuzahlungen gekürzt, wenn die Verpflichtung zur Zuzahlung bestehe. Als Tagessatz nehme man einen durchschnittlichen Pflegesatz je behandelten Tag in Höhe von 381,20 € an. Für den Entlassungstag sei keine Erstattung möglich. Für die ambulanten Kosten überweise man 121,90 €. Nachdem die Klägerin die Rechnung Nr 590345461 (2.064,99 €) bei der Beklagten eingereicht hatte, lehnte diese mit Bescheid vom 13.03.2007 eine weitere Kostenerstattung über den bereits geleisteten Betrag von 1.143,60 € ab. Mit diesem Erstattungsbetrag seien alle stationären Leistungen für den Zeitraum vom 09. bis 12.12.2006 abgegolten. Die Kosten für eine stationäre Behandlung im europäischen Ausland könnten nur dann von der gesetzlichen Krankenkasse vollständig übernommen werden, wenn die Abrechnung direkt über den ausländischen Krankenversicherungsträger erfolge. Es würden dann lediglich die im jeweiligen Abkommensstaat fälligen Eigenbeteiligungen erhoben. Leider sei der spanische Krankenversicherungsträger nicht in der Lage, die dort üblichen Erstattungssätze mitzuteilen, sodass vorliegend diese Möglichkeit der Erstattungsweise nicht möglich sei.

Gegen den Bescheid vom 13.03.2007 legte die Klägerin durch ihren Ehemann am 28.03.2007 Widerspruch ein. Zur Begründung wurde vorgetragen, durch den Unfall seien ihnen Kosten in Höhe von ca 5.000,00 € entstanden. Bevor sie nach Teneriffa aufgebrochen seien, damit die Klägerin bezüglich ihres Weichteilrheumas Linderung erfahre, habe man die Geschäftsstelle der Beklagten in Pforzheim besucht. Dort habe man ihnen eine Bescheinigung als provisorischen Ersatz für die europäische Krankenversicherungskarte ausgehändigt, die sie im Notfall im Krankenhaus oder beim Arzt zur Kostenübernahme vorlegen hätten sollen. Dieser Ernstfall sei eingetroffen. Die Bescheinigung sei vorgelegt, aber nicht akzeptiert worden. Mit einem komplizierten Schulterbruch und einem 8 cm langen Riss am rechten Knie sei die Klägerin nicht transportfähig gewesen, sondern habe sofort behandelt und operiert werden müssen. Ansonsten wären sie selbstverständlich sofort nach Deutschland zurückgeflogen. Unverständlich sei, dass die zuletzt eingereichte Rechnung in Höhe von ca. 2.400,00 € nicht erstattet werde, obwohl erst auf dieser Rechnung die eigentliche Schulteroperation vermerkt sei. Nach eigener Recherche koste eine vergleichbare Behandlung in Deutschland mindestens die gleiche Summe bzw eher mehr. Der Widerspruchsausschuss der Beklagten wies den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 27.06.2007 zurück. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, Ansprüche auf Leistungen ruhten, solange Versicherte sich außerhalb der BRD aufhielten, es sei denn, etwas anderes ergebe sich aus zwischen- oder überstaatlichem Recht. Nach den EWG-VO Nr 1401/71 und 574/72 könnten Versicherte bei einem Krankheitsfall während eines vorübergehenden Aufenthaltes in Spanien als Staat der Europäischen Union (EU) Sach- und Dienstleistungen nach dortigem Recht in Anspruch nehmen. Könnten Leistungen während des vorübergehenden Aufenthaltes in Spanien - aus welchen Gründen auch immer - nicht über die Krankenversicherungskarte in Anspruch genommen werden, erstatte die deutsche Krankenkasse die Kosten in Anwendung der spanischen Rechtsvorschriften, höchstens jedoch in vergleichbarer Höhe deutscher Sätze. Eine Auskunft des spanischen Krankenversicherungsträgers über die Höhe der dort üblichen Kosten ihrer Behandlung habe nicht eingeholt werden können, sodass die Beklagte eine Erstattung in Höhe der vergleichbaren Vertragssätze einer stationären Krankenhausbehandlung in Deutschland vorgenommen habe. Bei einem dreitägigen Krankenhausaufenthalt ergebe dies unter Zugrundelegung eines durchschnittlichen Krankenhauspflegesatzes in Höhe von 381,20 ein Betrag von insgesamt 1.142,60 €. Schließlich sei es ihr auch nicht möglich, auf ein rechtstreues Verhalten ausländischer Leistungserbringer hinzuwirken. Es falle daher nicht in ihre Verantwortlichkeit, wenn ein spanisches Krankenhaus zu Unrecht die Anerkennung der europäischen Krankenversicherungskarte verweigere.

Hiergegen hat die Klägerin am 20.07.2007 Klage beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben und im Wesentlichen vorgetragen, die provisorische Krankenversicherungskarte sei durch das spanische Krankenhaus nicht akzeptiert worden. Damit seien ihr Kosten in Höhe von 4.466,43 € entstanden, die sie privat an das Krankenhaus entrichtet habe. Es sei schon fraglich, wie sich der von der Beklagten zugrunde gelegte Pauschalsatz zusammensetze. Ihre Recherche habe ergeben, dass die Versorgung einer Schulterfraktur mit Nagelfixierung unter Vollnarkose im Klinikum P. ca. 2.900,00 € und im Krankenhaus S. ca 2.500,00 € an Kosten verursache. Bei den Nachuntersuchungen habe es sich um eine traumatologische Nachsorge gehandelt. Es sei jeweils eine röntgenologische Frakturüberprüfung durchgeführt worden. Zur weiteren Begründung hat die Klägerin eine Auflistung von Diagnosen und Medikamenten des Facharztes für Allgemeinmedizin H. vom 09.09.2007 vorgelegt.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat mitgeteilt, dass unter Zugrundelegung der für die Operation einschlägigen Diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG I75B) mit einer Bewertungsrelation von 0,615 eine Erstattungssumme von 1.752,98 € ergebe. Dies deshalb, weil sich der Landesbasisfallwert in Baden-Württemberg für das Jahr 2006 auf 2.850,38 € belaufen habe. Bei einer Erstattung auf dieser Grundlage seien der Klägerin über die bereits gezahlten 1.142,60 € hinaus weitere 609,28 € zu erstatten. Eine Grundlage hierfür läge jedoch nicht vor.

Das SG hat den Rechtsstreit mit den Beteiligten am 27.03.2008 und 19.04.2011 erörtert. Im Termin am 19.04.2011 hat die Klägerin den von ihr verfolgten Klageanspruch auf die Zahlung einer weiteren Summe in Höhe von 609,38 € reduziert, die der Differenz zwischen der bereits erstatteten Summe der Beklagten und den von ihr ermittelten deutschen Vertragssätzen entspreche. Im Übrigen hat die Klägerin die Klage zurückgenommen. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf die jeweilige Niederschrift (Bl 39 bis 41 und Bl 67 bis 70 der SG-Akte) Bezug genommen.

Mit Urteil vom 11.04.2011 hat das SG die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 13.03.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.06.2007 verurteilt, der Klägerin für die stationäre Krankenhausbehandlung in Teneriffa vom 09. bis 12.12.2006 weitere Kosten in Höhe von 529,38 € zu erstatten. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen und die Berufung zugelassen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, Anspruchsgrundlage für den weiteren Kostenerstattungsanspruch sei § 13 Abs 4 und 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die Klägerin unterfalle nicht dem Personenkreis, für den Behandlungen in Spanien auf der Grundlage eines Pauschbetrags zu erstatten seien oder dessen Behandlung aufgrund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung unterliege. Denn sie zähle nicht zu den Residenten. Sie wohne weder in Spanien noch habe sie dort ihren ständigen Aufenthalt. Die spanische Klinik, in der die Klägerin behandelt worden sei, sei auch eine zulässige Leistungserbringerin. Die Einbindung des ausländischen Leistungserbringers in ein Sachleistungssystem sei keine notwendige Anspruchsvoraussetzung. Die Klägerin habe im Sinne von § 13 Abs 5 Satz 1 SGB X Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V in Spanien in Anspruch genommen, da sie dort vollstationär behandelt worden sei. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 30.06.2009 (B 1 KR 22/08 R) wäre es unverhältnismäßig und daher EG-rechtswidrig, die nachträglich zu erteilende Genehmigung einer Krankenkasse nicht ausreichen zu lassen, wenn der Berechtigte aus Krankheitsgründen gehindert gewesen sei, eine vorherige Zustimmung seiner Krankenkasse zur Krankenhausbehandlung einzuholen und diese Genehmigung an sich der Sache nach zu erteilen gewesen wäre. Vorliegend habe sich die Klägerin vom 09. bis 12.12.2006 (Samstag bis Dienstag) im Krankenhaus befunden. Die förmliche Zustimmung zur Krankenhausbehandlung durch die Beklagte habe nach Auskunft des Beklagtenvertreters im Erörterungstermin vom 19.04.2011 frühestens am Montag, den 11.12.2006, und damit einen Tag nach Durchführung der Operation, die am 10.12.2006 stattgefunden habe, erteilt werden können, da am Wochenende für Versicherte nur ein Callcenter erreichbar sei. Die Zustimmung hätte vorliegend auch erteilt werden müssen, da die erforderliche Behandlung der Klägerin im Inland hätte nicht rechtzeitig erlangt werden können. Aufgrund der erlittenen Schulterfraktur habe die Klägerin operativ behandelt werden müssen. Aus der von der Beklagten bereits vorgenommenen Kostenerstattung sei zu schließen, dass auch sie der Auffassung sei, dass die operative Behandlung der Klägerin nicht zu beanstanden sei. Schließlich sei die Klägerin nach Auskunft der behandelnden Ärzte zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Klinik nicht transportfähig gewesen. Ein Rücktransport in die BRD habe daher nicht durchgeführt werden können. Dem Umstand, dass die Beklagte eine Kostenerstattung nach § 24a ihrer Satzung vorgenommen habe, lasse sich entnehmen, dass auch sie davon ausgehe, dass von medizinischer Seite her keine Bedenken gegen die Notwendigkeit einer sofortigen operativen Behandlung vor Ort und eine daraus resultierende grundsätzliche Erstattungspflicht bestanden habe. Im Hinblick auf die Höhe der zu erstattenden Kosten schließe sich das Gericht der Auffassung des BSG im genannten Urteil an, wonach die Kriterien des § 13 Abs 2 Satz 9 ff SGB V heranzuziehen seien. Dem stehe nicht entgegen, dass das BSG an anderer Stelle ausgeführt habe, dass das europäische Recht neben dem Anspruch gegen den ausländischen Träger nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften keinen zusätzlichen Anspruch des Leistungsberechtigten gegen den Träger seines Heimatstaates begründe, es sei denn, dieser habe von der Befugnis Gebrauch gemacht, seine Leistungspflicht in diese Richtung zu erweitern. Diese Ausführungen seien im Zusammenhang mit der Ablehnung eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGBV gemacht worden, da diese Norm lediglich für Sachverhalte in Deutschland anwendbar sei. Das BSG habe lediglich deutlich machen wollen, dass das europäische Recht keine Möglichkeit einräumt, nationale Ansprüche (§ 13 Abs 3 SGB V) ins Ausland zu exportieren. Nach alledem sei vorliegend Kostenerstattung in Höhe der Vertragssätze zu leisten, wie sie bei einer Behandlung der Erkrankung der Klägerin in Deutschland angefallen wären. Dies umfasse nach Auskunft der Beklagten einen Betrag von 1.752,98 €. Hiervon seien gemäß § 13 Abs 2 Satz 11 SGB V Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Diese beliefen sich nach § 24 Abs 3 der Satzung der Beklagten auf 10 %, mindestens jedoch 5,00 €, höchstens 50,00 €. Vorliegend fielen mithin 50,00 € an. Des Weiteren sei der Kostenerstattungsbetrag noch um die gesetzlichen Zuzahlungen für drei Krankenhaustage in Höhe von 30,00 € zu kürzen. Insgesamt ergebe sich damit ein Erstattungsbetrag von 1.672,98 €. Abzüglich der bereits von der Beklagten geleisteten 1.143,60 € verblieben noch 529,38 €, die von der Beklagten zu erstatten seien. Da die Klägerin ihren Klageanspruch auf die Erstattung der deutschen Vertragssätze beschränkt und die Klage im Übrigen zurückgenommen habe, sei nicht mehr zu ermitteln gewesen, ob und in welcher Höhe in Spanien sachleistungsersetzende Kostenerstattungsansprüche existierten sowie ob die Voraussetzungen der jeweiligen Anspruchsnormen (Art 31 Abs 1a EWG-VO 1408/71 bzw Art 34 Abs 1 EWG-VO 574/72) analog erfüllt seien.

Gegen das der Beklagten am 09.06.2011 mit Empfangsbekenntnis zugestellte Urteil hat diese am 06.07.2011 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Zur Begründung wird vorgetragen, das SG habe den Regelungsgehalt der EWG-VO Nr 1408/71 iVm § 13 Abs 5 SGB V verkannt. Nach dem in den genannten Vorschriften normierten System hätten gesetzlich krankenversicherte Deutsche während eines Auslandsaufenthaltes grundsätzlich keinen Anspruch auf Leistungen der deutschen Krankenkasse. Der Versicherte werde in das nationale Krankenversicherungssystem des Aufenthaltsortes aufgenommen. Das bedeute, der deutsche Krankenversicherte werde in Spanien so behandelt, als sei er in der spanischen gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Entsprechend habe er auch nur Anspruch auf die Behandlung, respektive auf die Behandlungskosten, welche der spanische Krankenversicherungsträger für einen spanischen Krankenversicherten in Spanien zu erbringen bzw zu zahlen hätte. Der spanische Krankenversicherungsträger habe dann die entstandenen Behandlungskosten mit der zuständigen deutschen Krankenkasse unmittelbar abzurechnen. Scheitere dieser Weg, so habe der Versicherte einen sachleistungsersetzenden Kostenerstattungsanspruch gegen seine deutsche Krankenkasse. Hierdurch werde jedoch das Prinzip, dass der deutsche Krankenversicherte dem Grunde nach in das nationale spanische Krankenversicherungssystem aufgenommen worden sei, nicht berührt. Daraus folge, dass ein in Spanien behandelter Deutscher einen Kostenerstattungsanspruch gegen seine deutsche Krankenkasse nur in der Höhe geltend machen könne, in der diese bei Behandlung durch den nationalen spanischen Krankenversicherungsträger entstanden seien. Diese seien hingegen wiederum auf jene Vergütung begrenzt, die die deutsche Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen habe. Dass der Versicherte in einer Privatklinik behandelt worden sei, falle dabei in seine Risikosphäre. Ein über den Kostenumfang der nationalen spanischen Behandlungsansätze hinausgehender Kostenerstattungsanspruch sei hingegen eine ungerechtfertigte Privilegierung Deutscher im Ausland gegenüber Deutscher im Inland. Während gesetzlich Krankenversicherte, die sich im Inland in einer Privatklinik behandeln ließen, grundsätzlich überhaupt keinen Kostenerstattungsanspruch hätten, bestünde für Deutsche im Ausland ein Anspruch auf Erstattung auch solcher Behandlungskosten, die in einer Privatklinik entstanden seien. Das SG habe daher in rechtsfehlerhafter Weise versäumt zu ermitteln, in welcher Höhe der spanische Krankenversicherungsträger Kosten übernommen hätte, wenn die streitgegenständliche Behandlung für einen spanischen Versicherten in Spanien erbracht worden wäre. Erst dann hätte das SG beurteilen können, ob sie ihre Leistungs-/Erstattungspflicht bereits vollständig erfüllt habe. Es sei daher rechtsfehlerhaft, unter Umgehung dieser Ermittlungserfordernisse eine Erstattungspflicht ohne Weiteres aus § 13 Abs 5 SGB V herzuleiten. Das BSG habe in der bereits genannten Entscheidung klar zum Ausdruck gebracht, dass allenfalls dann, wenn ein Anspruch nach den einschlägigen europarechtlichen Vorschriften nicht gegeben sei, ein solcher subsidiär nach § 13 SGB V in Frage kommen könnte. Zu beachten sei in diesem Zusammenhang, dass die Klägerin weiterhin beweisbelastet bleibe, sofern sie wie vorliegend eine über die geleistete Erstattungsleistung hinausgehende Zahlung begehre. Darüber hinaus habe das SG auch ohne nähere Erläuterungen das Vorliegen der Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs aus § 13 Abs 4 und 5 SGB V bejaht. Es sei völlig unklar, was genau das BSG unter dem Tatbestandsmerkmal der Verhinderung der rechtzeitigen Einholung der Zustimmung gemeint habe.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 11.04.2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch den Senat einverstanden erklärt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen.