Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines (Plan-)Krankenhauses nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) für die Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. Dort wurde in der Zeit vom 09.09.2013 bis 25.09.2013 die bei der beklagten Krankenkassen Versicherte F (geboren 1941; im Folgenden Versicherte) stationär behandelt. Die stationäre Aufnahme der Versicherten erfolgte um 0.25 Uhr notfallmäßig wegen einer Fraktur des Femur (Oberschenkelknochen), subtrochantären Fraktur (Fraktur zwischen den beiden Rollhügeln) (ICD10 S72.2 L) sowie einer offenen Wunde der Hüfte und des Oberschenkels, offenen Wunde sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Beckengürtels (S71.84). Während des stationären Aufenthalts erfolgten 10 Therapieeinheiten Physiotherapie, 11 Therapieeinheiten Ergotherapie und 1 Therapieeinheit Logopädie, jeweils im Umfang von je 20 Minuten. Der K, verfasste während des Aufenthalts der Versicherten unter dem 10.09.2013 und 17.09.2013 handschriftlich Teambesprechungsprotokolle zu den Rubriken "Bisher erreicht:" und "Ziele" für die Bereiche Pflege, Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie. In den Protokollen wurde nicht festgehalten, wer außer K teilgenommen hat.

Die Klägerin stellte der Beklagten mit Rechnung vom 10.10.2013 unter Zugrundelegung der Diagnosis-Related-Group (DRG) I34 Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) einen Gesamtbetrag in Höhe von 11.717,64 € abzüglich Selbstbeteiligung für 17 Tage 170 €, mithin insgesamt 11.547,64 € in Rechnung. Sie verschlüsselte als Hauptdiagnosen S72.2 und S71.84 L und berücksichtigte die OPS-Schlüssel 5-794.bf (offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: durch Marknagel - Femur proximal), 5-794.1 f (offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: durch Draht und Zuggurtung/Cerclage: Femur proximal), 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten), 8-800.c0 (Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat: Elektrozythenkonzentrat: 1 TE bis unter 6 TE) und 8-903 (Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des pulmonal Arterien Druckes und des zentralen Venendrucks).

Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag zunächst vollständig. Sie leitete ein Prüfverfahren ein und teilte dies der Klägerin mit. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) gelangte in seinem Gutachten vom 25.02.2014 (durch K1) auf Grundlage der durch den MDK vom 30.10.2013 bei der Klägerin angeforderten und von der Klägerin am 15.11.2013 vorgelegten Unterlagen zu der Beurteilung, dass als Hauptdiagnose S72.2 (subtochantäre Fraktur) zu verschlüsseln sei. Der OPS 8 -550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) stelle keine im Sinne der Kodier-Richtlinien relevante Prozedur dar und sei aus den vorliegenden Unterlagen nicht ersichtlich. Dies führe zur DRG I08 E (andere Eingriffe am Hüftgelenk und Femur mit komplexem Eingriff oder äußerst schweren CC, ohne Osteotomie oder Muskel-/Gelenkplastik, oder ohne komplexen Eingriff, ohne äußerst schwere CC, mit Osteotomie oder Muskel-/Gelenksplastik, oh. best. Beckenrepositionen). Die Beklagte informierte die Klägerin über das Ergebnis der Begutachtung und verrechnete den Betrag von 4.859,04 € am 21.03.2014 mit unstreitigen Forderungen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen.

Die Klägerin hat am 19.12.2018 Klage zum Sozialgericht Freiburg (SG) erhoben und den Differenzbetrag in Höhe von 4.859,04 € nebst Zinsen geltend gemacht. Die Versicherte habe einen Anspruch auf eine vollstationäre Behandlung im Sinne des § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V während des gesamten stationären Aufenthalts gehabt. Auch die Kodierung des Behandlungsfalls sei nicht zu beanstanden.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Die abrechnungsrelevante Kodierung durch die Klägerin sei nicht ordnungsgemäß erfolgt. Insbesondere komme es hier auf die Kodierfähigkeit der Hauptdiagnose S72.3 sowie den OPS 8-550.1 an. Aufgrund der Änderung der Kodierung resultiere die DRG I08E anstelle der DRG I34Z. Allein die Streichung des OPS 8-550.1 führe zu einer Rechnungskürzung in der streitgegenständlichen Höhe von 4.859,04 €. Der OPS fordere ua eine wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung. Zu den Berufsgruppen gehöre auch der Bereich der Psychologie, für den in den Teambesprechungsprotokollen gar kein Feld vorgesehen sei. Die Berufsgruppe Psychologie habe somit dokumentiert nicht an den Teambesprechungen teilgenommen. Es könne daher dahinstehen, ob die angegebenen Behandlungsziele und -ergebnisse im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ausreichend seien.

Die Klägerin hat erwidert, dass im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG eine Klarstellung des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI, nunmehr Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) erfolgt sei. Aufgrund dieser Rechtsprechung habe der Gesetzgeber die zwischenzeitlich bekannte Modifizierung des SGB V, des Krankenhausgesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes in Form des Pflegepersonalstärkungsgesetzes zum 01.01.2019 umgesetzt. Insoweit seien §§ 295 Abs 1 und 301 Abs 2 SGB V ergänzt worden. Danach könne das DIMDI bei Auslegungsfragen zu den Diagnoseschlüsseln nach Satz 2 und im Prozedurenschlüssel nach Satz 4 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit dies nicht zu erweiternden Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führe. Der Gesetzgeber habe in der Begründung ua auf das Urteil des BSG vom 19.12.2017 zur geriatrisch frührehabilitativen Komplexbehandlung (OPS 8-550) Bezug genommen und vermeiden wollen, das aufgrund derartiger Auslegungsunsicherheiten eine Vielzahl von zurückliegenden Abrechnungsverfahren erneut aufgegriffen und abgerechnet würden. Der Gesetzgeber habe klarstellen wollen, dass das DIMDI Klarstellungen und Änderungen der Formulierung auch mit Wirkung für die Vergangenheit vornehmen könne. Am 03.12.2018 habe das DIMDI unter ausdrücklicher Berufung auf die durch das Pflegepersonalstärkungsgesetz bestehende Ermächtigung nochmals expliziert als Klarstellung gemäß §§ 301 Abs 2 Satz 4 und 295 Abs 1 Satz 6 SGB V neuer Fassung eine "Corrigenda zum OPS 2019" formuliert, der als neuer Anhang zum OPS 2019 ab 01.01.2009 gültig geworden sei. Dort habe das DIMDI festgestellt, dass die OPS 2019 bei dem Code 8-550 vorgenommenen und unten aufgeführten Änderungen der Mindestmerkmale entsprechend den mit der Einführung der bisherigen Formulierung in den OPS 2013 intendierten inhaltlichen Anforderungen entspreche. Die Textänderung sei rückwirkend gültig ab dem 01.01.2013. Das DIMDI habe hinsichtlich des OPS 8-550 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) dahingehend klargestellt, dass die für diesen Code erforderliche wochenbezogene Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele erfüllt sei, wenn sie die Ergebnisse der bisherigen Behandlung und die weiteren Behandlungsziele umfasse. Hierfür seien die Beiträge der patientenbezogenen beteiligten Berufsgruppen ausreichend. Über die in diesem Code genannten Berufsgruppen hinaus sei eine Beteiligung weiterer Berufsgruppen, insbesondere des Sozialdienstes, nicht erforderlich. Weitere Nachweise zur Durchführung der Teambesprechung seien nicht erforderlich. Diese Klarstellung sei rückwirkend gültig ab dem 01.01.2013 und sei auch für die jeweils aktuelle Version des OPS gültig. Dadurch trete eindeutig die Intention des Gesetzgebers zu Tage, die Rechtsprechung des BSG rückwirkend zu beseitigen und den für die Erstellung der OPS-Codes zuständigen DIMDI rückwirkende Klarstellungsmöglichkeiten an die Hand zu geben, um die rechtlichen Voraussetzungen und insbesondere die Versorgungsrealitäten sicherstellen zu können. Dieses habe das DIMDI durch die benannten Klarstellungen sichergestellt. Die Rückwirkung greife im Wege des Rechtsschlusses auch für den hier stattgehabten Behandlungsfall. Nach der Struktur im Hause der Klägerin seien die Vorgaben des Prozedurenschlüssels erfüllt. Der an der Teamsitzung teilnehmende ärztliche Leiter K sei zugleich ausgebildeter Psychologe und Facharzt für Neurologie. Er erfülle somit in Personalunion sowohl die ärztliche Behandlungsleitung als auch den Bereich der Psychologie/Neuropsychologie. Die Teilnahme an den Teamsitzungen sei nachgewiesen. Beiträge seien nur von den patientenbezogenen beteiligten Berufsgruppen gefordert. Eine Beteiligung des Sozialdienstes sei nicht erforderlich.

Die Beklagte hat erwidert, dass in den Teambesprechungsprotokollen bisherige Behandlungsergebnisse und -ziele dokumentiert werden müssten. Die diesbezüglichen Eintragungen seien kaum lesbar und stellten definitiv keine qualifizierte Handlungsanweisung dar.

Das SG hat mit Urteil vom 21.09.2020 die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 4.859,04 € zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über den jeweiligen Basiszinssatz seit dem 22.03.2014 zu zahlen und der Beklagten die Kosten des Verfahrens auferlegt. Die Beklagte habe nicht wirksam aufrechnen können. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausleistungen für die anderen Versicherten sei nicht erloschen, weil die Beklagte keinen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung in dem streitigen Behandlungsfall habe. Die Vergütungsforderung der Klägerin sei begründet. Im Streit stehe allein die Kodierfähigkeit des Operations- und Prozedurenschlüssels OPS 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung; mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten). Voraussetzung seien nach DIMDI 2019 ein teamintegrativer Einsatz von mindestens zwei der folgenden vier Therapiebereiche: Physiotherapie/Physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie/fazioorale Therapie, Psychologie/Neuropsychologie. Die wöchentliche Teambesprechung erfolge unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung. Die für diesen Code erforderliche wochenbezogene Dokumentation sei erfüllt, wenn sie die Ergebnisse der bisherigen Behandlung und die weiteren Behandlungsziele umfasse. Hierfür seien die Beiträge der patientenbezogenen beteiligten Berufsgruppen ausreichend. Über die in diesem Code genannten Berufsgruppen hinaus sei eine Beteiligung weiterer Berufsgruppen, insbesondere des Sozialdienstes, nicht erforderlich. Weitere Nachweise zur Durchführung der Teambesprechung seien nicht erforderlich. Diese Klarstellung gelte rückwirkend ab 01.01.2013. Die Patientenakte dokumentiere als erbrachte Leistungen 10 Einheiten Physiotherapie, 10 Einheiten Ergotherapie und eine Einheit Logopädie. Es seien zwei Team-Sitzungen am 10.09.2013 und 17.09.2013 dokumentiert, in denen der aktuelle Stand von Pflege, Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie sowie die Ziele von Pflege, Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie und Sozialarbeit wiedergegeben würden. Unterzeichnet seien diese vom Ärztlichen Leiter, K. Beteiligt gewesen seien die Berufsgruppen Ärzte, Pfleger und nichtärztliche Therapeuten. Da K zugleich ausgebildeter Psychologe sei, sei die Anwesenheit eines weiteren Psychologen nicht erforderlich gewesen. Die weitergehenden Anforderungen, die das BSG im Urteil vom 19.12.2017 (B 1 KR 19/17 R) aufgestellt habe, die personenbezogene Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen, sei jedenfalls nach der Klarstellung des DIMDI 2019 obsolet. Weitere Nachweise zur Durchführung der Teambesprechung seien ausdrücklich nicht erforderlich. Das DIMDI sei zu dieser Klarstellung auch mit Rückwirkung befugt gewesen. Nach §§ 295 Abs 1, 301 Abs 2 SGB V in der ab 01.01.2019 gültigen Fassung könne das DIMDI bei Auslegungsfragen zu den dort genannten Diagnoseschlüsseln und den Prozedurenschlüsseln Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu erweiternden Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führten. In der Gesetzesbegründung werde dazu ausgeführt, dass mit der Ermächtigung zur rückwirkenden Klarstellung/Änderung vermieden werden solle, dass aufgrund von Auslegungsunsicherheiten ua betreffend die geriatrisch frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS 8-550) eine Vielzahl zurückliegender Abrechnungsfragen erneut aufgegriffen und abgerechnet werde (BT-Drs 19/5593, 123). Eine unzulässige Rückwirkung sei darin nicht zu sehen. Ein schutzwürdiges Vertrauen auf den Fortbestand einer bestimmten Rechtsprechung sei nicht ersichtlich.

Gegen das am 21.09.2020 zur Post gegebene Urteil hat die Beklagte am 06.10.2020 Berufung eingelegt. Das Urteil des SG sei fehlerhaft, weil das Gericht den Sachverhalt nicht richtig erfasst habe. Die Teambesprechungsprotokolle vom 10.09.2013 und 17.09.2013 seien augenscheinlich in derselben Handschrift verfasst und ausschließlich vom ärztlichen Leiter unterzeichnet. Es sei zu vermuten, dass der ärztliche Leiter die Protokolle vollständig selbst ausgefüllt habe. Einen Nachweis, dass auch ein Physiotherapeut, Logopäde, Ergotherapeut oder Pfleger an der Teambesprechung teilgenommen habe, fehle vollständig. Für einen derartigen Nachweis seien Einträge zu den jeweiligen Behandlungsergebnissen und -zielen nicht ausreichend. Erforderlich wäre zumindest ein Handzeichen oder eine Anwesenheitsliste. Die Ausführungen des SG, nach den Klarstellungen des DIMDI sei eine personenbezogene Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen obsolet, gehe komplett an der Sache vorbei, da hier nicht die personenbezogene Benennung der teilnehmenden Berufsgruppen streitig sei, sondern vielmehr jeglicher Nachweis fehle, dass diese überhaupt an den Teambesprechungen teilgenommen hätten. Bereits aus diesem Grund könne der OPS 8-550.1 nicht kordiert werden. Auch verlange der OPS 8-550.1 eine wochenbezogene Dokumentation der Behandlungsergebnisse und -ziele. Die diesbezügliche Rechtsprechung des BSG vom 19.12.2017 (B 1 KR 19/17 R) sei keinesfalls obsolet. Danach seien konkret wochenbezogen jeweils Behandlungsergebnisse und eigenständige Behandlungsziele je Therapiebereich aufgrund der wöchentlich stattfindenden gemeinsamen Teambesprechung einschließlich der personenbezogenen Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen nach ihren Vertretern und der fachärztlichen Behandlungsleitung zu dokumentieren. Dies erfordere eine planvolle, geordnete und zielgerichtete Zusammenfassung. Es gehe um die konzentrierte Darstellung eines strukturierten Dialogs (der wöchentlichen Teambesprechung) nach fachärztlicher Behandlungsleitung, teilnehmenden Berufsgruppen, Ausgangspunkt (bisherige Behandlungsergebnisse) und Ergebnis der Besprechung (weitere Behandlungsziele). Inhalte hätten alle Berufsgruppen (ärztliche Behandlung, die vier benannten Therapiebereiche, Pflege, Sozialdienst), nicht nur die bislang tätig gewordenen Therapiebereiche beizusteuern. Die Therapiebereiche, die in der vergangenen Woche seit der letzten Teambesprechung den jeweiligen Versicherten behandelt hätten, hätten erreichte und damit zugleich ggf noch nicht erreichte, aber schon angestrebte konkrete Behandlungsergebnisse mitzuteilen. Dies schließe ein, dass die bislang nicht tätig gewordenen Berufsgruppen ihrerseits ihren Sachverstand mit einbringen, Vorschläge in ihren Bereichen unterbreiten und sich an der Festlegung der Behandlungsziele für die jeweils nächste Woche diskursiv beteiligen müssten. Die Behandlungsziele seien angesichts des Teamgedankens das Ergebnis der gemeinsamen Beratung von Vertretern aller Berufsgruppen unter dokumentierter fachärztlicher Behandlungsleitung. Dem zu bezeichnenden Facharzt mit Zusatz Weiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich klinische Geriatrie komme dabei die Moderation und Gesamtverantwortung zu. Die Wochenbezogenheit und der organisatorische Rahmen für die Einbindung des gesamten Teams in die Umsetzung der Behandlungsziele, auch wenn nicht alle Teammitglieder an der wöchentlichen Teambesprechung teilnehmen könnten, erfordere eine möglichst konkrete, für alle Teammitglieder nachvollziehbare Beschreibung des Istzustandes und der weiteren Behandlungsmaßnahmen. Dies entspreche auch dem Gedanken der Komplexbehandlung. Sie gehe über den Bedarf eines Patienten in einem geriatrischen Alter hinaus, der nur in einzelnen in OPS 8-550 angesprochenen Bereichen auf Therapie und/oder Pflege durch besonders geschultes Personal angewiesen sei. Er müsse zur erforderlichen Frührehabilitation einer spezifischen, konkreten mehrstimmigen, aber konzertierten Therapieantwort des aus verschiedenen Berufsgruppen bestehenden Teams bedürfen. Hierzu zählten die Ärzte, die vier Therapiebereiche und jedenfalls auch das Pflegepersonal und der Sozialdienst. Insbesondere müsse erkennbar sein, welcher jeweils eigenständige Beitrag von jedem der vier genannten Therapiebereiche (Physiotherapie/physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie/faszoorale Therapie, Psychologie/Neuropsychologie) für den einzelnen Patienten in Abstimmung mit den anderen Therapiebereichen zur Erreichung des Therapieziels im Rahmen des teamintegrierten Einsatzes erbracht werden könne und noch zu erbringen sei. Vertreter aller Berufsgruppen müssten dokumentiert bei der wöchentlichen Teambesprechung anwesend sein. Hierzu seien alle Teilnehmer individuell und nach ihrer Berufsgruppe zu bezeichnen. Die Teamabstimmung müsse aus der Dokumentation als qualifizierter konkreter Handlungsanleitung klar ersichtlich hervorgehen. Allgemeine Formulierungen, die Bezeichnung bloßer Globalziele genügten nicht. Dementsprechend fordere der OPS bei etlichen Komplexbehandlungen nach seinem Regelungssystem eine wochenbezogene Dokumentation, wenn sich die Komplexität auch aus der Unterschiedlichkeit der Therapiebereiche ergebe und deswegen ein erhöhter Abstimmungsbedarf bestehe. Die Dokumentation könne orientiert an dem professionellen Horizont der Therapeuten adressatengerecht knapp und abgekürzt erfolgen. Danach seien die Dokumentationen zu den Behandlungsergebnissen und -zielen vollkommen unzureichend. Die Eintragungen seien kaum lesbar und nur sehr rudimentär. Eine qualifizierte konkrete Handlungsanleitung fehle gänzlich. Allgemeine Formulierung, die Bezeichnung bloßer Globalziele (zB Steigerung der Selbständigkeit, Mobilität) genügten nicht. Die Beklagte ist der Auffassung, dass weiterhin mindestens die Teilnahme der Leistungserbringer sowie die Behandlungsergebnisse und -ziele zu dokumentieren seien. Schon aufgrund der allgemeinen Dokumentationspflichten müsse die Teilnahme aller Leistungserbringer auch belegt sein. Der Wortlaut des OPS 8-550 sei hinsichtlich der Teilnahme der Leistungserbringer im Wesentlichen nach den Klarstellungen des DIMDI unverändert. Tatsache sei, dass an keiner Stelle dokumentiert sei, wer überhaupt an den Teamsitzungen am 10.09.2013 und 17.09.2013 teilgenommen habe. Diese seien ausschließlich vom ärztlichen Leiter unterschrieben und von diesem verfasst.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 21.09.2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin wiederholt ihren erstinstanzlichen Vortrag und vertritt die Auffassung, dass die Dokumentation der Klägerin nicht zu beanstanden sei. Nach entsprechender DIMDI-Klarstellung formuliere der OPS 8-550 als Mindestmerkmale, dass die wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung erfolge. Die für diesen Code erforderliche wochenbezogene Dokumentation sei erfüllt, wenn sie die Ergebnisse der bisherigen Behandlung und die weiteren Behandlungsziele umfasse. Hierfür seien die Beiträge der patientenbezogen beteiligen Berufsgruppen ausreichend. Nach dem eindeutigen Wortlaut des seitens des DIMDI klargestellten OPS gelte die wochenbezogene Dokumentation als erfüllt, wenn die Beiträge der patientenbezogenen beteiligten Berufsgruppen dokumentiert würden. Das sei vorliegend nachweislich erfüllt. Eine namentliche Nennung der Teilnehmer und deren Handzeichen im Besprechungsprotokoll werde nicht verlangt. Das DIMDI habe ausdrücklich klargestellt, dass weitere Nachweise zur Durchführung der Teambesprechung nicht erforderlich seien. Ebenso wenig sei zu beanstanden, dass die Dokumentation handschriftlich durch eine Person geführt worden sei, sozusagen als "Protokollführer". Der Prozedurenschlüssel sehe nicht vor, dass die Ergebnisse der Behandlung und die weiteren Behandlungsziele von jedem Teilnehmer handschriftlich niedergelegt werden müssten. Die vorbeschriebene Dokumentation beziehe sich nicht auf die Besprechung als solche, sondern lediglich auf die bisherigen Behandlungsergebnisse und weiteren Behandlungsziele. Hierfür reiche eine kurze und stichpunktartige Zusammenstellung aus.

Die Beteiligten haben einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten, die Patientenakten der Klägerin sowie die Verfahrensakten des SG und des Senats Bezug genommen.